血流动力学监测技术ppt课件

血流动力学监测2013/8/30 47709丁 海 涵 97Y： 褥 疮 1月 ， 全 身 浮 肿 10天 ， 加 重 伴 神 志 模 糊 4天 1月 前 患 者 因 “ 前 列 腺 增 生 、 泄 泻 ” 出 现 “ 褥 疮 ” 至 沈 荡 医 院 就 诊 ， 予 “ 复 方 新 诺 明 ” 口 服 ， 具 体不 详 。 10天 前 出 现 全 身 浮 肿 ， 纳 差 乏 力 ， 4天 前 上 述 症 状 加 重 ， 伴 神 志 模 糊 ， 尿 量 少 ， 大 便 三 天 未解 ， 无 畏 寒 发 热 ， 无 恶 心 呕 吐 ， 无 咳 嗽 咳 痰 ， 无 腹 痛 腹 胀 ， 无 肢 体 抽 搐 等 不 适 。 T: 35.5 P:96次 /分 R:25次 /分 BP: 75/45mmHg 神 志 模 糊 ， 精 神 软 ， 气 促 貌 ， 脸 色 苍 白 ， 查 体 欠 合 作 ， 全 身 浅 表 淋 巴 结 未 及 肿 大 ， 巩 膜 不 黄 ， 双 侧瞳 孔 等 大 等 圆 ， 对 光 反 射 灵 敏 ， 颈 软 无 抵 抗 ， 颈 静 脉 无 怒 张 ， 双 肺 呼 吸 音 粗 ， 双 肺 可 及 湿 罗 音 ， 心率 96次 /分 ， 心 律 齐 ， 未 及 早 搏 ， 各 瓣 膜 听 诊 区 未 闻 及 病 理 性 杂 音 ， 腹 平 软 ， 压 痛 及 反 跳 痛 不 能 配合 ， 肝 脾 肋 下 未 及 ， 移 浊 （ -） ， 双 肾 区 无 叩 击 痛 不 能 配 合 ， 全 身 重 度 浮 肿 ， 全 身 多 处 压 疮 ， 腰 背部 见 20*15cm溃 疡 面 ， 脓 性 渗 出 ， 病 理 征 未 引 出 ， 舌 质 红 ， 脉 细 数 。 辅 助 检 查 ： 2013-08-26血 气 分 析 ： PH 7.49 PCO2 21mmHg PO2 208mmHg BE -7.3mmol/l HCO3 19.8mmol/l Na 121 mmol/l K 4.0mmol/l iCa 0.92mmol/l HCT 18% Hb 6.3g/dl 血 糖 5.0mmol/l 乳 酸 （ LAC） 4.9mmol/l 血 常 规 ： 白 细 胞 计 数 20.81*109/L 红 细 胞 计 数 2.2*1012/L 血 红 蛋 白 62g/L N% 94.4% 生 化 全 套 ： 总 胆 汁 酸 22.5umol/L 谷 草 转 氨 酶 64U/L 总 胆 红 素 16.35umol/L 直 接 胆 红 素10.71umol/L 总 蛋 白 38.1g/L 白 蛋 白 16.5g/L 球 蛋 白 21.6 白 球 蛋 白 比 0.8 尿 素 10.25mmol/L 尿酸 213.8umol/L 乳 酸 脱 氢 酶 298U/L 肌 酸 激 酶 833U/L CKMB 33U/L CRP 75.5mg/L 类 风 湿 因 子22.4IU/ml 胆 碱 酯 酶 747U/L 钠 123.3mmol/L 氯 88.9mmol/L 钙 1.63mmol/L 降 钙 素 原 2.35ng/ml BNP 851.0pg/ml 2013-08-26 尿 分 析 ： 白 细 胞 2+ 尿 胆 原 3+ 胆 红 素 1+ 蛋 白 质 2+ 潜 血 2+ 尿 红 细 胞 计 数 2177/ul 细菌 5705.8/ul 镜 检 红 细 胞 4+ 尿 液 结 晶 2+ 杆 菌 3+； B超 ： 双 侧 胸 腔 积 液 (1/4 CM)， 以 左 侧 为 显 著 ， 腹 腔 未 见 积 液 。 47707冯 大 宝 因 “ 腹 痛 一 个 月 ， 加 重 72小 时 ” 入 院 查 体 ： T 36 P 134次 /分 R 28次 /分 BP 65/40mmHg 神 清 ， 精 神 软 ， 抬 入病 房 ， 查 体 合 作 ， 皮 肤 巩 膜 稍 黄 染 ， 浅 表 淋 巴 结 未 及 肿 大 ， 双 肺 呼 吸 音 粗 ，左 下 肺 可 闻 及 湿 罗 音 。 心 律 齐 ， 各 瓣 膜 区 未 闻 及 病 理 性 杂 音 。 腹 部 平 坦 ， 腹肌 紧 张 呈 板 样 ， 全 腹 压 痛 明 显 。 腹 中 部 见 一 约 8cm纵 行 手 术 疤 痕 ， 疤 痕 处 质 硬， 未 见 肠 形 及 蠕 动 波 。 肝 剑 突 下 2指 ， 质 中 ， 有 压 痛 ， 反 跳 痛 。 双 肾 区 无 叩 痛， 移 动 性 浊 音 阴 性 ， 肠 鸣 音 正 常 ， 双 下 肢 无 浮 肿 ， NS（ -） 。 CT平 扫 示 ： 1.老 年 脑 改 变 2.右 侧 胸 腔 积 液 3.腹 腔 积 液 4.双 侧 慢 性 肾 炎 5.左 肾 囊 肿 6.右 半 结 肠 至 横 解 结 肠 异 常 ， 不 全 性 肠 梗 阻 。 床 边 腹 部 B超 示 ： 1.血 吸 虫 性 肝 硬 化 伴 肝 内 脂 肪 浸 润 2.胆 囊 结 石 3.左 肾 囊肿 4.右 肾 轻 度 积 水 5.腹 腔 积 液 6.脾 已 切 除 7.胰 腺 显 示 不 清 ， 膀 胱 显 示 不清 。 血 常 规 ： 白 细 胞 11.6*109/L 红 细 胞 3.50*1012/L 红 细 胞 压 积 32.8% 中 性 粒 细 胞 百 分 率 94.20% 中 性 粒 细 胞 绝 度 值 10.99*109/L 。 血 气 分 析 ： PH 7.49 PCO2 23mmHg PO2 99mmHg BE -3.5mmol/L HCO3 22.2mmol/L Na 127 mmol/L K 3.9mmol/L Ca 0.94mmol/L Hct 0.470 乳 酸 （ LAC） 11.7mmol/L。 47655陈 金 英 反 复 胸 闷 气 促 4月 余 ， 加 重 伴 呼 吸 困 难 4小 时 余 患 者 4月 前 起 在 家 中 劳 累 后 出 现 胸 闷 气 急 ， 阵 发 性 发 作 ， 伴 有 心 窝 部 不 适 ， 感 心 悸 ， 高 枕 位 休 息 ， 偶 有 呼 吸 急 促 ，无 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难 ， 无 咯 吐 粉 红 色 泡 沫 样 痰 ， 无 发 热 畏 寒 ， 无 明 显 尿 量 减 少 ， 多 次 在 我 院 普 通 内 科 住 院 治 疗 ，于 2013-05-06至 2013-05-13赴 上 海 远 大 心 胸 医 院 住 院 治 疗 ， 诊 断 为 “ 左 冠 脉 -肺 动 脉 漏 ” ， 相 关 治 疗 后 好 转 出 院 ，具 体 不 详 。 今 4小 时 余 前 出 现 胸 闷 气 促 加 重 ， 伴 有 呼 吸 困 难 ， 端 坐 卧 位 呼 吸 ， 伴 心 悸 ， 全 身 汗 出 ， 肢 体 冰 凉 ， 无 神志 不 清 ， 无 焦 躁 不 安 ， 无 二 便 失 禁 ， 由 家 属 急 送 我 院 急 诊 ， 拟 上 “ 先 天 性 心 脏 病 心 源 性 休 克 ” 收 治 入 院 。 既 往 史 ： 患 者 幼 年 时 曾 在 上 海 检 查 诊 断 为 “ 先 天 性 心 脏 病 ” ， 具 体 不 详 ， 未 正 规 诊 治 ， 有 “ 甲 状 腺 疾 病 ” 病 史 ， 具体 不 详 。 T： 35.5 P： 193次 分 R： 38次 分 BP： 63/48mmHg 神 志 尚 清 ， 面 色 少 华 ， 全 身 冰 冷 ， 大 汗 淋 漓 ， 气 促 貌 ， 端 坐 呼 吸 ， 轮 椅 入 病 房 ， 体 型 中 等 ， 查 体 合 作 ， 口 唇 紫 绀 ，颜 面 部 略 浮 肿 ， 双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆 ， 对 光 反 应 存 在 ， 项 软 ， 颈 静 脉 怒 张 ， 胸 廓 无 畸 形 ， 胸 腹 联 合 呼 吸 ， 双 肺 呼 吸 音低 ， 两 肺 未 及 明 显 干 湿 性 罗 音 ， 心 音 增 强 ， 心 律 绝 对 不 规 则 ， 约 193次 /分 ， 可 及 心 尖 区 搏 动 ， 主 动 脉 瓣 第 一 听 诊 区 可 及 响 亮 双 向 吹 风 样 杂 音 ， 腹 平 软 ， 肝 脏 触 诊 左 大 ， 剑 突 下 可 及 ， 肝 区 叩 击 痛 阳 性 ， 剑 突 下 压 之 不 适 ， 双 肾 区 无 叩痛 ， 肠 鸣 音 减 弱 ， 移 浊 （ -） ， 双 下 肢 中 度 浮 肿 ， 四 肢 肌 力 正 常 ， 双 侧 病 理 征 阴 性 。 舌 质 淡 ， 苔 白 ， 脉 细 微 欲 绝 。 辅 助 检 查 ： 2013-05-10 上 海 远 大 心 胸 医 院 心 超 ： 右 冠 状 动 脉 瘤 样 扩 张 （ 待 除 外 川 崎 病 ） ， 全 心 扩 大 ， 心 包 积 液 ，肺 动 脉 高 压 （ 中 度 ） ， 二 三 尖 瓣 大 量 返 流 ， 左 室 收 缩 及 舒 张 功 能 减 退 。 冠 脉 造 影 ： LM无 明 显 异 常 ； LAD全 程 迂 曲 ， 近 段 发 出 一 分 支 较 粗 大 与 肺 动 脉 交 通 ， 形 成 LAD-肺 动 脉 漏 ； LCX细 小 ， 无明 显 狭 窄 ； RCA右 冠 状 窦 呈 瘤 样 扩 张 ， RCA开 口 位 于 右 冠 窦 侧 后 壁 ， 造 影 导 管 难 以 到 达 ， RCA未 见 明 显 狭 窄 。 2013-8-22 入 科 血 气 分 析 ： PH 7.22 PCO2 16mmhg， HCO3 6.5mmol/l， BE -21.2mmol/l,NA 131mmol/l， 乳 酸 15.0mmol/l， 失 代 偿 性 代 酸 合 并 呼 碱 ， 高 乳 酸 血 症 。 2013-8-22生 化 示 ： ALT 52U/L,AST 80u/l， 尿 素 氮 10.29mmol/l， 肌 酐 132.6umol/l， 尿 酸 714umol/l， 抗 O 223.9iu/ml。 凝 血 酶 原 时 间 29.2s， APTT 55.1S,D-2聚 体 1.095mg/l， 纤 维 蛋 白 原 1.588g/l， BNP 18465pg/ml， 肌钙 蛋 白 130 mm Hg) n Septic shock n Severe anemia （ 二 ） 超 声 心 动 图 超声心动图是指利用超声波回声反射的形式记录心脏信息的检查方法，通过观察心脏和大血管的结构和动态，了解心房、心室收缩及舒张情况与瓣膜关闭、开放的规律为临床诊断提供信息和有关资料，对某些心脏疾病诊断的准确性较高，还能测量主动脉及各瓣膜口的直径，而且对病人无痛苦，因此是当前心血管疾病和血流动力学重要的诊断检查方法。 Echocardiography:SeeingwithSound Echocardiogram 临床上有M型超声心动图、二维超声心动图及多普勒超声心动图及经食管超声心动图。可监测每搏输出量，左室射血分数（EF）、左室周径向心缩短速率（VCF）、舒张末期面积（ EDA）、心室壁运动异常（RWMA）等。 transthoracic echocardiogram, TTE transesophageal echocardiogram, TEE EchocardiogramAn echocardiogram is a test in which ultrasound is used to examine the heart. Echocardiograms can evaluate: n the presence of any abnormal fluid collection in the sac around the heart (pericardium). n the chamber size, thickness of the heart muscle wall and how well it is functioning. n the function of the heart valves - whether they are obstructing blood flow or leaking. n any abnormal connections between chambers and vessels that may exist in congenital heart disease. n wall motion abnormalities that occur when the heart muscle is not receiving enough blood. n the presence of aneurysms, clots, tumors, vegetations (bacterial growths) on the valves. （ 三 ） 多 普 勒 心 排 血 量 监 测 所谓多普勒原理是指声源与接收器之间的相对运动而引起接收频率与发射频率之间的差别。 多普勒心排血量监测正是利用这一原理，根据红细胞移动的速度和已知频率超声波的反射频率，测定红细胞移动的速度来推算主动脉血流以及CO。 CO = Vavg Area ao Tei HR area ao升主动脉横截面的面积值 HR心率 Vavg每搏的平均流速 Tei射血时间 由 于 降 主 动 脉 的 血 流 量 是 CO 的 70%(降 主 动 脉血 流 与 CO 的 相 关 系 数 是 0.92), 故 其 计 算 公 式也 为 : CO=降 主 动 脉 血 流 量 降 主 动 脉 的 横 截 面 积 70% 多 数 研 究 结 果 显 示 它 与 热 稀 释 法 高 度 相 关 。 Both SV and CO can be reliably determined from the spectral flow profile as a product of the velocity time integral (vti) and the flow cross sectional area (CSA), and, for CO, times heart rate (HR).This method has been in use for over 20 years in clinical practice and is probably considered the clinical haemodynamic gold standard. 多 普 勒 超 声 技 术 操 作 水 平 要 求 高 , 多 种 因 素 影 响 可 造成 误 差 , 操 作 者 及 结 果 分 析 者 要 有 超 声 检 查 技 术 、 图形 分 析 基 本 理 论 知 识 、 心 血 管 疾 病 知 识 , 而 且 要 经 过严 格 培 训 才 能 避 免 错 误 。 此 外 设 备 、 检 查 费 用 昂 贵 , 所 以 此 技 术 尚 未 推 广 。 （ 四 ） 二 氧 化 碳 无 创 心 排 血 量 测 定 二氧化碳无创心排血量测定是利用二氧化碳弥散能力强的特点，以CO2作为指示剂，根据Fick原理来测定心排血量，其测定方法很多，常用的方法有平衡法、指数法、单次或多次法、三次呼吸法及不测定PvCO2 的测定方法。不管采用何种方法，其计算心输出量的基本公式如下： CO=VCO2/(CvCO2CaCO2) CO2 部 分 重 吸 收 法 监 测 (NICO) NICO无 创 心 肺 功 能 监 测 仪NICO心 肺 功 能 管 理 系 统 为 美 国伟 康 公 司 （ Respironics Novametrix Inc.） 生 产 ， 采 用 经典 的 Fick 部 分 CO2重 复 呼 吸 原 理 ，通 过 CAPNOSTAT 主 流 式 CO2传 感器 ， 无 创 、 连 续 、 精 确 、 实 时 地监 测 心 排 出 量 （ C.O.） ， 并 同 时显 示 12个 心 功 能 参 数 、 30个 呼 吸力 学 参 数 和 20余 个 可 自 行 选 择 的参 数 趋 势 图 ， 更 专 业 地 指 导 临 床进 行 液 体 治 疗 、 帮 助 机 械 通 气 参数 的 调 节 及 对 撤 机 的 管 理 。 同 时 ， NICO心 肺 功 能 管 理 系 统 可 储 存一 个 或 多 个 病 人 共 72小 时 的 监 测数 据 ， 并 直 接 下 载 、 输 出 可 自 行修 改 的 中 文 报 告 CO2 部 分 重 吸 收 法 监 测 (NICO) 通过大量的动物实验及临床实践证实, NICO与温度稀释法有良好的相关关系。 但Nielsson等将NICO 监测系统和热稀释法测量心输出量进行研究发现, 两者之间缺乏一致性, 他们认为NICO 监测的是有通气部分的肺毛细血管血流量, 若所测量患者的通气血流比例不匹配将会导致两种测量方法所导致的CO 出现差异。 Gama 等研究了不同血流动力学状态和不同通气血流比条件下CO2 部分重吸收法的准确性。他们的结论为: 在高心输出量状态和肺泡死腔增加的情况下测得CO偏低。 此外由于该种监测方法仅限气管插管的机械通气的病人。 二 、 创 伤 性 血 流 动 力 学 监 测 中心静脉导管 肺动脉导管/Swan-Ganz导管 连续心输出量测定（CCOPACs） 脉搏轮廓连续心输出量测定( PiCCO ) 中 心 静 脉 压 （ CVP） 中心静脉压（CVP）是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心对排出回心血量能力的指标。 中 心 静 脉 压 的 意 义 中心静脉压的高低取决于心功能、血容量、静脉血管张力、胸内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素，其中尤以静脉回流与右心室排血量之间的平衡关系最为重要。 在容量输注过程中，中心静脉压不高，表明右心室尚能排出回心脏的血量，可作为判断心脏对液体负荷的安全指标。 中心静脉压与动脉压不同，不应强调所谓正常值，更不要强求输液以维持所谓的正常值而引起输液过负荷。作为血流动力学的指标连续测定观察其动态变化，比单次的绝对值更有指导意义。 心脏泵血功能依赖于中心静脉压。心排血量和中心静脉压二者之间的关系可描绘成心功能曲线。在一定限度内，心排血量随中心静脉压升高而增加，形成心功能曲线的上升支，超过一定限度，进一步增加中心静脉压就引起心排血量不变或下降，形成心功能曲线的下降支，正常或大多数病理情况下，心脏是在曲线的上升支工作，监测中心静脉压的目的是提供适当的充盈压以保证心排血量。 临床工作中常依据动脉压的高低、脉压大小、尿量及临床症状、体征结合中心静脉压变化对病情作出判断，指导治疗。 中 心 静 脉 压 与 血 压 同 时 监 测 更 有 意 义 n 中 心 静 脉 压 下 降 ， 血 压 低 下 ， 提 示 有 效 血 容 量 不 足 。 n 中 心 静 脉 压 升 高 ， 血 压 低 下 ， 提 示 心 功 能 不 全 。 n 中 心 静 脉 压 升 高 ， 血 压 正 常 ， 提 示 容 量 负 荷 过 重 。n 中 心 静 脉 压 进 行 性 升 高 ， 血 压 进 行 性 降 低 ， 提 示 严 重 心 功 能不 全 ， 或 心 包 填 塞 。 n 中 心 静 脉 压 正 常 ， 血 压 低 下 ， 提 示 心 功 能 不 全 或 血 容 量 不 足 ，可 予 补 液 试 验 。 CVP低 CVP正 常 CVP高BP低 有 效 血 容 量 不 足 心 功 能 不 全 或 血 容量 不 足 ， 可 予 补 液试 验 心 功 能 不 全 或 心 包填 塞BP正 常 容 量 负 荷 过 重 BP高 肺 动 脉 压 监 测 30年来临床监测方面主要的进展是肺动脉压的测定，特别是带气囊的飘浮导管的广泛应用。飘浮导管可迅速、方便地在床旁作各种血流动力学监测，对于了解左心室功能、估计疾病的进程、研究心脏对药物的效应、评价新的治疗方法、以及诊断和治疗心律失常、鉴别各种原因的休克、帮助诊断右心室心肌梗死、心包填塞、肺梗死和急性二尖瓣返流等，均可提供较可靠的依据。 肺 毛 细 血 管 楔 压 （ PAWP）左 心 房 与 肺 循 环 之 间 不 存 在 瓣 膜 ， 当 导 管 的 气 囊 充气 后 所 形 成 约 11 13mm的 球 囊 随 血 流 嵌 闭 肺 动 脉 分支 阻 断 血 流 ， 管 端 所 测 得 的 压 力 是 从 左 房 逆 流 经 肺静 脉 和 肺 毛 细 血 管 所 传 递 的 压 力 。PADP PAWP LAP LVEDP LVEDV Figure 2: With the balloon inflated the PAC floats and wedges into a capillary of the pulmonary artery. When wedged the PAC creates an unrestricted channel from the catheter tip to the left ventricle, thus allowing the distal lumen to indirectly measure left ventricle pressure. 肺 动 脉 导 管 测 压 当左心室和二尖瓣功能正常时，肺毛细血管楔压力仅较左房压高12mmHg，因此肺毛细血管楔压可用于估计肺循环状态和左心室功能，特别是对左心室的前负荷提供有用和可靠的指标。 在无肺血管病变时，肺动脉舒张末期压仅较肺毛细血管楔压高13mmHg，且与左心室舒张末期压（LVEDP）和左心房压有很好的一致性，故可以用肺动脉舒张末期压表示上述各部位的压力。 肺 动 脉 导 管 的 临 床 应 用 （一）测压 （二）测量心排血量（CO） （三）记录心腔内心电图和心室内临时起搏 （四）采取混合静脉血标本 近年，肺动脉导管不断得到改进，用途有所增加。含有光导纤维的飘浮导管可持续测定混合静脉血氧饱和度（SvO2）；而带有快反应热敏电阻的飘浮导管可测定右心室射血分数（RVEF）；在离肺动脉导管的顶端1425cm处加上热电热丝，通过血液热稀释法，可连续监测心排血量。如在飘浮导管上安装超声探头，还可连续地测定肺动脉血流。 CCOmboVolumetricsPulmonaryArteryCatheter Continuous Right Ventricular End Diastolic Volume (RVEDV) and Right Ventricular Ejection Fraction (RVEF) measurements.Swan-GanzCCOmboPulmonaryArteryCatheter Swan-Ganz Continuous Cardiac Output, Mixed Venous Oxygen Saturation monitoring (CCO/SVO2)pulmonary artery catheter ThermodilutionCatheterandIntroFlexSheathwithNoLatexComponents Swan-Ganz Catheter with Non Latex components for assessment of right heart pressures, cardiac output Right atrium: a, c and v waves, 0-8mmHgRight ventricle: increase in systolic pressure, 15-30/0 mmHgPulmonary artery: increase in diastolic pressure, 15-30/10mmHgPulmonary artery wedge: 5-15mmHg Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP) Figure 3-28 Normal course of a Swan-Ganz catheter. A Swan-Ganz catheter inserted on the right g o e s i n t o t h e subclavian vein (Sc), into the superior vena cava (SVC), right atrium (RA), right ventricle (RV), main pulmonary artery (MPA), and in this case, the right lower lobe pulmonary artery (RLL PA). 肺 动 脉 的 收 缩 压 和 舒 张 压 均 增 高 ， 而 PCWP正 常 或 反降 低 ： 肺 栓 塞 、 慢 性 弥 散 性 肺 纤 维 化 、 以 及 其 他 任 何 原 因 引 起 肺 血 管 阻 力 增 加 肺 动 脉 舒 张 压 和 PCWP之 间 的 压 差 达 到 6mmHg以 上 ： 有 原 发 性 肺 部 病 变 存 在 。 若 再 结 合 动 静 脉 血 氧 差 ， 就 可 鉴 别 呼 吸 衰 竭 的原 因 是 心 源 性 抑 或 肺 源 性 。 测得的PCWP数值实际左心室舒张末期压力 慢阻肺（COPD）、二尖瓣狭窄、梗阻或返流及心内有左向右分流 测得的PCWP数值实际左心室舒张末期压力 主 动 脉 瓣 反 流 、 肺 栓 塞 及 肺 切 除 ， 左 心 室 功 能 显 著 不 全 ， 心 室 壁 的 顺应 性 降 低 和 房 室 收 缩 不 同 步 超 过 10mmHg时 由 PCWP或 肺 动 脉 舒 张 末 期 压 表 示 左 心 室 舒 张 期 末 压 就 未必 恰 当 。 在 间 歇 正 压 或 呼 气 末 正 压 通 气 时 ， 胸 内 压和 肺 泡 压 改 变 对 PCWP的 影 响 ： 当 肺 泡 压 低 于 左 房 压 时 ， 测 出 的 PCWP才 能 准 确 地 反 映 左 心房 压 。 如 呼 气 末 正 压 超 过 10cmH2O， 就 有 可 能 造 成 肺 泡 压大 于 左 心 房 压 ， 使 测 出 的 肺 毛 细 血 管 楔 压 仅 反 映 了 肺 泡 内压 。 Swan-Ganz导 管 心 输 出 量 监 测 心输出量（ cardiac output,CO）是反映心泵功能的重要指标，受心率、心肌收缩性、前负荷和后负荷等因素影响 。 心输出量监测不仅可反映整个循环系统的状况，而且通过计算出有关血流动力学指标，绘制心功能曲线，能指导对心血管系统的各种治疗。 温度稀释法（Thermodilution method） 采用室温（1525C）或冷（05C）的生理盐水，常用量成人10ml,小儿5 ml左右。将溶液从Swan-Ganz导管离导管头端30cm开口于右心房的管腔内快速注入，溶液随之被血液稀释，同时温度随即由低而升高，经离导管顶端4cm处的热敏电阻连续监测，记录温度 时间曲线，同时在仪器中输入常数，以及中心静脉压，肺动脉压，平均动脉压，身高体重（体表面积，BAS）,由仪器实测或计算出心输出量及其他血流动力学指标，一般连续做3次，取其平均值。 Cardiac Output CO计 算 的 公 式 CO =V(T b T I) DISI60(L/min) A D b S b 1000 V = 注入生理盐水量（ml） Tb = 肺动脉血温度 T I = 注入生理盐水温度 Db、DI = 血和生理盐水的密度 S b、SI = 血和生理盐水的比热 A = 稀释曲线所包含的面积 Swan-Ganz导管主要用于： 1.区别心源性和非心源性肺水肿； 2.指导正性肌力药和血管活性药治疗； 3.诊断肺高压； 4.估计左心前负荷； 5.指导体液治疗； 6.帮助评估氧供需平衡。 连 续 心 输 出 量 测 定 连续心输出量测定（ continous cardiac output, CCO）采用与Swan-Ganz相似的导管（CCOPACs）置于肺动脉内，在心房及心室这一段（10cm）有一加温系统，可使周围血温度升高，然后由热敏电阻测定血液温度变化，加热时间断进行的，每30秒一次，故可获得温度-时间曲线来测定心输出量。开机后35min即可报出心排出量，以后每30秒报出以前所采集的36min的平均数据，成为连续监测。 The monitor takes readings from the truCATH catheter 7.5 times per second with screen updates every second, providing real-time, second-by-second measurements of cardiac output, continuously. Continuous cardiac outputpulse indicator continuous cardiac output PiCCO PiCCO连 续 动 脉 波 形心 排 量 监 护 .n 以 容 量 监 测 反 映 前 负 荷 以 及 全 心 情 况 ,并 且 可 以 测 得 血 管 外 肺 水 值 n 连 续 实 时 的 心 排 量 监 测 PICCO Picco PiCCO监测仪，通过整合计算脉搏曲线下面积的积分值而获得心搏出量，这个面积与左心搏出量在比例上相近似，计算公式： CO =A HR cal (A：脉搏曲线下面积，HR：心率，cal：标准值) PiCCO使用热稀释法测量最初的CO标准值：由一条中央静脉导管快速注入一定量的冰生理盐水或葡萄糖水（水温510C约15cc左右），再由另一条动脉热稀释导管（置于股动脉，不置入肺动脉导管）测得热稀释的波形，此步骤重复三次，PiCCO仪器将自行记录这几次的结果并算出一个标准值，PiCCO以此标准值，再根据病人的脉搏、心率通过上述公式而持续算出心搏出量。 PiCCO技 术 是 经 肺 热 稀 释 技 术 和 脉 搏 波 型 轮 廓 分 析技 术 的 综 合 ， 用 于 测 量 血 液 动 力 监 测 和 容 量 管 理 ，并 使 病 人 不 再 需 要 放 置 肺 动 脉 导 管 ： 脉 搏 轮 廓 分 析 技 术 校 正 经 肺 热 稀 释 技 术 注 射 tT P t Tb injection t dtT KV)T(TCO b iibTDa Stewart-Hamilton methodTb = Blood temperatureTi = Injectate temperatureVi = Injectate volume Tb . dt = Area under the thermodilution curveK = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate 采 用 热 稀 释 方 法 连 续 测 量 三 次 的 心 输 出 量（ CO） ,得 到 平 均 值 用 来 确 定 校 正 值 . Step 1 在 压 力 之下 的 区 域面 积 压 力 的 形状 曲 线PCCO = cal HR Systole P(t)SVR + C(p) dPdt( ) dt主 动 脉 的顺 应 性心 率温 度 稀 释校 正 因 子 ts P 毫 米 Hg PCCO 显 示 最 后 12s的 平 均 值 Step 2 连 续 心 输 出 的 计 算 模 式 PiCCO plus 连接示意图中 心 静 脉 导 管 注射液温度探头容纳管（T型管） 动 脉 热 稀 释 导 管 注 射 液 温 度 电 缆 PULSION 一 次 性 压 力 传 感 器 PCCIAP 13.03 16.28TB37.0 AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625温 度 测 量 电 缆 压 力 电 缆 热 稀 释 参 数 心 输 出 量 CO 全 心 舒 张 末 期 容 积 GEDV 胸 腔 内 血 容 积 ITBV 血 管 外 肺 水 EVLW 肺 血 管 通 透 性 指 数 PVPI 心 功 能 指 数 CFI 全 心 射 血 分 数 GEFPiCCO测 量 下 列 参 数 ： 脉 搏 轮 廓 参 数 脉 搏 连 续 心 输 出 量 PCCO 每 搏 量 SV 心 率 HR 每 搏 量 变 异 SVV 脉 压 变 异 PPV 动 脉 压 力 AP 系 统 血 管 阻 力 SVR 左 心 室 收 缩 指 数 dPmx Picco机器可提供如下监测参数Parameter Range Unit CI 3.0 5.0 l/min/m2 ITBVI 850 1000 ml/m2 EVLWI 3.0 7.0 ml/kg CFI 4.5 6.5 1/min HR 60 90 1/min MAP 70 90 mmHg SVRI 1200 2000 dyn*s*cm -5*m2 SVI 40 60 ml/m2 SVV 10 % dP/dtmax 12002000 mmHg/s GEDVI 600750 ml/m2 我 国 通 行 标 准 为 ： CI:2.25.0 L/min ; CVP:515mmHg ; SVR:9001500 dyn/s/cm2 . Picco适 应 症 凡是需要心血管功能和循环容量状态监测的病人，诸如外科、内科、心脏、烧伤,小儿,麻醉以及需要中心静脉和动脉插管监测的病人，均可采用Picco。 休克 急性呼吸窘迫综合症（ARDS） 急性心功能不全 肺动脉高压 心脏及腹部、骨科大手术 严重创伤 脏器移植手术 Picco禁 忌 症 出血性疾病 主动脉瘤 体外循环期间 严重心率紊乱 严重气胸，心肺压缩性疾患。 不能和IABP同时使用 Picco和 Swan-Ganz监 测 前 负 荷 的 对 比肺 动 脉 阻 力 升 高左 室 的 功 能 异 常 Swan-GanzPCWP 平 均 左 房 压 LVEDP preload N Y近 似近 似 无 法 准 确映 射 前 负 荷 PiccoITBVpreload注 ： ITBV 全 胸 血 液 容 量LVEDV ? PICCO vs Swan-Ganz比 较 项 目 Swan-Ganz监 测 导 管 PICCO置 管 操 作 需 经 心 脏 置 管 于 肺 动 脉 ， 过程 复 杂 ， 操 作 要 求 高 ， 损伤 大 。 只 需 中 心 静 脉 和 动 脉 置 管 ，无 需 胸 部 X线 定 位 ， 简 便、 安 全 。评 价 血 管 容 量 和 心脏 前 负 荷 的 指标 PAP、 PAWP及 CVP等 ， 易 受 到多 种 因 素 影 响 。 ITBV及 EVLW， 稳 定 、 准 确 、直 观 。留 置 时 间 不 宜 超 过 5天 。 可 达 10天 。并 发 症 较 多 ， 除 中 心 静 脉 置 管 的 并发 症 以 外 ， 尚 有 心 律 失 常、 肺 及 肺 动 脉 损 伤 等 。 中 心 静 脉 和 动 脉 置 管 的 并 发症 ， 严 重 并 发 症 少 。 费 用 2000-3200元 /次 不 等 。 后 续治 疗 费 较 高 ， 有 时 需 重 复置 管 。 约 2900元 /次 。 后 续 费 用 较低 。 血 流 动 力 学 监 测 的 评 价 目前创伤性血流力学监测已经广泛应用于各种危重病人的抢救和各类大手术特别是心血管手术，所获得的参数能及时帮助判定临床上诊疗方面的疑难，为制定正确的治疗方案提供依据。 在 现 有 的 创 伤 性 监 测 项 目 中 ， 直 接 动 脉 内 测 压 应 用 最 广， 其 原 因 主 要 是 创 伤 小 ， 严 重 并 发 症 少 ， 提 供 的 数 据 确切 可 靠 ， 且 操 作 简 便 ， 适 用 于 各 种 大 手 术 及 ICU中 多 数危 重 病 人 的 监 测 ， 一 般 中 、 小 医 院 均 可 实 施 。 中 心 静 脉 压 监 测 尽 管 中 心 静 脉 压 监 测 对 左 心 室 功 能 判断 会 失 实 ， 但 对 右 心 功 能 不 全 监 测 有 肯 定 价 值 ， 在 心 功能 正 常 或 基 本 正 常 的 病 人 ， 中 心 静 脉 压 对 监 测 、 估 计 病人 的 血 容 量 有 着 重 要 的 作 用 。 多 数 病 人 中 心 静 脉 压 变 化与 肺 毛 细 血 管 楔 压 变 化 之 间 存 在 一 定 相 关 ， 因 此 在 没 有条 件 监 测 肺 毛 细 血 管 楔 压 时 ， 中 心 静 脉 压 的 监 测 仍 有 相当 重 要 的 意 义 。 自1970年Swan和Ganz首次介绍利用5F的双腔导管测定肺毛细血管压以来，已有30多年过去了，Swan-Ganz导管作用已由原来单一测压和抽取血标本，发展到利用Swan-Ganz导管进行心脏起搏及心输出量、混合静脉血氧饱和度、右心射血分数、连续心排血量测定等多种功能。 在美国每年有100200万人应用Swan-Ganz导管，其费用高达20亿美元，在临床诊断和治疗中应用十分广泛，起着重要作用。 随着医学电子计算机、影像及生物技术的迅猛发展，使原来需借助Swan-Ganz 导管获得的数据和资料，现可通过无创和微创的方法同样获得，如经食管多普勒超声心动图（TEE）测定舒张末期面积从而测定CO、通过多普勒变化获得基本数据及通过脉搏波形连续测定心输出量。 回 顾 性 研 究 表 明 应 用 肺 动 脉 导 管 会 增 加 病 人 在 ICU逗 留 的 时 间 、 死 亡 率 及 费 用 ， 虽 然 许 多 学 者 对 该研 究 结 果 有 分 歧 并 指 出 该 研 究 的 局 限 性 ， 但 面 对日 新 月 异 的 医 学 时 代 ， 在 临 床 上 迫 切 需 要 对 肺 动脉 导 管 的 应 用 进 行 重 新 评 估 。 Lancet 2005 , 366(9484): 472 N=1041 P=0.39 l目 前 循 环 监 测 手 法 丰 富 , 各 有 特 点 。 血 流动 力 学 监 测 在 实 施 过 程 中 需 要 结 合 既 有 的设 备 和 技 术 条 件 ， 原 则 上 要 少 而 精 。 一方面得按病情需要能及时、迅速地进行各项监测，不贻误时机。 另一方面防止盲目追求不必要或过多的参数收集，和不切实际而繁琐的难度较高的操作。 同时也必须牢记，无论是有创或无创监测，都能为临床医生提供最大的方便，但决不能代替临床医生认真、细致的观察，和全面、准确及时的判断与处理，千万不能为了进行监测而影响临床对危重病员的紧急救治。