慢性乙肝规范化诊治与管理慢性肝病健康教育讲座月日PPT课件

Viral Hepatitis 病 毒 性 肝 炎 乙 肝 病 毒 (HBV)： 引 起 慢 乙 肝 的 HBV直 径 只 有 42纳 米 ， 大 约 是 一个 普 通 鸡 蛋 的 百 万 分 之 一 HBV虽 然 很 小 ， 但 持 续 存 在 于 体内 会 造 成 肝 脏 的 损 伤 ， 部 分 患 者甚 至 产 生 严 重 后 果一 、 概 述 ： 乙 型 肝 炎 是 由 乙 型 肝 炎 病 毒 （ HBV）侵 袭 肝 脏 而 引 起 的 一 种 传 染 性 疾 病 乙 型 肝 炎 是 严 重 危 害 人 类 健 康 的 传 染 病 慢 性 HBV携 带 者 ： 3.5亿 (中 国 : 近 1亿 )慢 性 乙 肝 患 者 ： 3千 万 10 20% 肝 硬 化 1 5 肝 癌全 球 死 于 HBV感 染 相 关 疾 病 : 100万 人 /每 年中 国 ： 28万 人 /每 年 知 识 就 是 健 康规 范 化 诊 断规 范 化 治 疗规 范 化 管 理 “ 保 肝 ” “ 降 酶 ” 的 作 用 到 底 有 多大 ？l 各 种 “ 保 肝 ” 、 “ 降 酶 ” 治 疗 措 施 ， 仅 起 到 恢 复肝 功 能 的 作 用 ， 但 不 能 抑 制 乙 肝 病 毒 的 复 制 治 “ 标 ” 不 治 “ 本 ”v慢 性 乙 肝 是 乙 肝 病 毒 （ HBV） 感 染 引 起的 ， 感 染 后 HBV会 在 体 内 不 断 进 行 复 制 ，导 致 疾 病 发 生 ， 所 以 抗 病 毒 才 是 治 疗乙 肝 的 关 键 。 抗 病 毒 治 疗 免 疫 调 节 治 疗 抗 炎 保 肝 降 酶 治 疗 抗 纤 维 化 治 疗 对 症 治 疗 中 国 慢 性 乙 肝 防 治 指 南 指 出 ）抗 病 毒 治 疗 是 关 键只 要 有 适 应 证 且 条 件 允 许就 应 进 行 规 范 的 抗 病 毒 治 疗 最 大 限 度 地 长 期 抑 制 HBV 减 轻 肝 细 胞 炎 症 坏 死 及 肝 纤 维 化 延 缓 和 阻 止 疾 病 进 展 减 少 和 防 止 肝 脏 失 代 偿 、 肝 硬 化 、 HCC及 其 并 发 症 的 发 生 改 善 生 活 质 量 和 延 长 存 活 时 间 尽 管 目 前 的 治 疗 手 段 只 能 达 成 长 期 抑 制 病 毒 复 制但 临 床 结 局 仍 优 于 不 治 疗 是 不 是不 治 之 症 ？ 会 不 会传 染 给 家 人？ 了 解 乙 肝 ， 建 立 必 胜 信 心 乙 肝 并 非 不 治 之 症 ,合 理 的 抗 HBV治 疗 ： 有 效 阻 止 疾 病 进 展 预 防 和 延 缓 肝 硬 化 的 发 生 降 低 肝 癌 发 生 率 提 高 生 活 质 量 抛 却 包 袱 ， 轻 松 投 入 生 活 2005年 中 国 慢 性 乙 型 肝 炎 防 治 指 南 乙 肝 妈 妈 ， 同 样 可 以 拥 有 健 康 宝 宝 怀 孕 期 间 ： 尽 量 不 用 药 B级 药 物 HBV DNA高 者 ， 用 LdT 生 产 时 ： 你 的 宝 宝 出 生 时 除 了 接 种 第 一 针 乙 肝 疫 苗外 ， 还 需 要 注 射 一 针 乙 肝 免 疫 球 蛋 白时 间 乙 肝 妈 妈 对 宝 宝 需 做 的 事 情出 生 那 一 刻 注 射 第 一 针 乙 肝 疫 苗 和 免 疫 球 蛋 白1个 月 注 射 第 二 针 乙 肝 疫 苗6个 月 注 射 第 三 针 乙 肝 疫 苗918个 月 验 血 以 检 查 宝 宝 的 乙 肝 抗 原 和 表 面 抗 体 ， 看 是 否 产 生 抗 体 或 已 被感 染 2005年 中 国 慢 性 乙 型 肝 炎 防 治 指 南 健 康 心 理 ， 快 乐 每 一 天 注 意 观 察日 常 生 活的 美 丽 ，学 会 享 受时 光 学 习 过 程中 的 挑 战和 成 就 感会 带 来 乐趣 及 自 信 适 度 运 动 ， 培 养 爱 好 ，可 促 进 身体 的 灵 活性 和 身 心健 康 与 家 人 、朋 友 和 邻居 发 展 良好 的 关 系 ，可 以 丰 富你 的 生 活 游 医 的 谎 言 真 相祖 传 秘 方 ， 可 以 彻 底 治愈 乙 肝 “彻 底 清 除 乙 肝 病 毒 ” 是 不 切 实 际 的 ， 目前 乙 肝 尚 无 法 治 愈 ， 其 治 疗 目 标 只 能 是通 过 药 物 来 长 期 抑 制 病 毒 ， 延 缓 疾 病 发展 成 肝 硬 化 、 肝 癌中 草 药 配 方 ， 杀 灭 病 毒更 护 肝 迄 今 为 止 ， 中 草 药 对 病 毒 性 肝 炎 患 者 的疗 效 和 安 全 性 尚 不 能 确 定 ， 部 分 中 草 药不 但 影 响 处 方 药 物 的 疗 效 ， 甚 至 对 肝 脏有 损 害护 肝 药 物 越 多 越 好 大 部 分 药 物 在 肝 脏 代 谢 ， 部 分 药 物 服 用后 会 引 起 肝 脏 不 同 程 度 的 损 害 ， 滥 用 药反 而 会 加 重 肝 脏 的 负 担基 因 、 靶 向 治 疗 ， 最 新科 技 ， 权 威 认 证 基 因 、 靶 向 治 疗 等 探 索 性 研 究 仅 仅 处 在动 物 实 验 阶 段 ， 目 前 为 止 仍 然 没 有 获 得 任 何 有 效 性 的 证 明 ， 短 期 内 根 本 不 可 能用 于 临 床 治 疗 端 正 态 度 ， 科 学 面 对 乙 肝 注 意 饮 食 ： 戒 烟 ： 戒 酒 ： 适 当 运 动 ： 勿 滥 用 药 物 ： 接 受 正 规 抗 HBV治 疗 ： 寻 求 专 业 意 见 ， 接 受目 前 获 得 全 球 公 认 的 抗 乙 肝 病 毒 治 疗 药 物 ： 干 扰 素 ： 核 苷 (酸 )类 似 物 ： 拉 米 夫 定 阿 德 福 韦 酯 替 比 夫 定 替 诺 福 韦 2005年 中 国 慢 性 乙 型 肝 炎 防 治 指 南Lok. AS. McMahon BJ. Hepatologh.2009;50(3):1-36 我 该 选 择 价 格 贵的 还 是 便 宜 的抗 乙 肝 药 物 呢 ？只 要 可 以 降 酶就 是 好 药 ？ 其 他 药 物价 格 初 始 治 疗 的 “ 三 原 则 ”要 有 适 应 症 定 时遵 医 嘱 用 药选 择合 适 的 药 物 是 药 三 分 毒 ，长 期 治 疗 有害 转 阴 =万 事 大 吉 停 药 =最 终 目 标 转 阴 万 事 大 吉个 体 化 治 疗 病 情恶 化 停 药 导 致 病 情 反 弹 ，会 更 易 发 生 肝 纤 维化 、 肝 硬 化 甚 至 肝癌 ， 前 功 尽 弃 ！产 生耐 药 擅 自 停 药 、 换 药 会增 加 耐 药 发 生 率 ，前 途 堪 忧 ！ 抗 击 乙 肝 的 “ 两 个 坚 持 ”坚 持 按 时 服 药 坚 持 定 期 随 访 坚 持 按 时 服 药 抑 制 病 毒 复制 ， 使 血 中的 乙 肝 病 毒DNA检 测 不到 第 一 个 目 标 肝 功 能 恢 复 正常 ， 肝 脏 组 织学 得 到 改 善第 二 目 标 e抗 原 血 清 学转 换/H BVDNA持续 转 阴第 三 目 标 彻底清除乙肝病毒，表面抗原转阴最 高 目 标坚 持 按 时 服 药 ， 才 能 一 步 步 地 向 更 高 的 目 标 前 进 乙 肝 预 防新 生 儿 接 种 乙 肝 疫 苗 是 预 防 乙 肝 的 关 键 新 生 儿 出 生 后 要 及 时 并 全 程 接 种 三 针 乙 肝 疫 苗新 生 儿 乙 肝 疫 苗 接 种 已 经 纳 入 国 家 免 疫 规 划 管理 ， 免 费 接 种 。推 广 其 他 重 点 高 危 人 群 接 种 乙 肝 疫 苗 。 避 免 不 必 要 的 注 射避 免 不 必 要 的 输 血避 免 不 必 要 使 用 血 液 制 品 善 于 控 制 病 情 的 “ 好 榜 样 ”娱 乐 有 度 ， 避 免 过 度 疲 劳按 时 休 息 ， 保 持 平 时 的 生 活 节 奏定 期 检 查 吉 林 大 学 第 一 医 院 二 部 消 化 科 刘 元 元 饮 酒 量 越 多 ， 危 险 越 大1倍 2倍 2.5倍 3.5倍6倍 26倍 病 因1、 饮 酒 量 与 持 续 时 间2、 营 养 因 素3、 肝 炎 病 毒4、 遗 传 因 素 饮 酒 量 与 持 续 时 间 酒 精 性 肝 病 的 损 害 程 度 与 饮 酒 量 、 饮 酒 时 间 和 方 式 有 密 切 关系 。 每 天 饮 酒 比 间 断 饮 酒 危 害 大 ， 但 一 次 大 量 饮 酒 比 一 日 饮 酒 危害 性 更 大 ， 一 般 认 为 男 性 日 平 均 饮 酒 折 合 乙 醇 量 40克 ， 女性 20克 ， 连 续 5年 或 2周 内 有 大 于 80克 /天 的 大 量 饮 酒 史 即 可发 病 。 乙 醇 计 算 公 式 ： g=饮 酒 量 （ ml） x酒 精 含 量 （ %） x0.8（ 乙 醇比 重 ） 酒 精 摄 入 平 均 安 全 阈 值 因 性 别 而 异 。 女 性 较 男 性 更 易 产 生 酒 精 性 肝 损 害 ， 性 别 差 异 的 根 本 原 因 在于 男 性 胃 肠 道 乙 醇 脱 氢 酶 活 性 高 于 女 性 ， 酒 精 在 胃 肠 道 的 代谢 女 性 较 男 性 低 ， 因 而 女 性 血 液 中 酒 精 浓 度 偏 高 ， 使 得 酒 精性 肝 病 易 于 发 生 。 营 养 因 素酒 精 和 营 养 不 良 的 共 同 作 用 是 引 起 酒 精 性肝 病 的 主 要 原 因 ， 前 者 是 肝 损 害 的 基 本 原因 ， 大 量 饮 酒 者 的 胰 腺 和 小 肠 功 能 减 弱 ，引 起 食 物 消 化 吸 收 障 碍 ， 最 终 导 致 营 养 缺乏 而 进 一 步 加 重 酒 精 对 肝 细 胞 的 毒 性 作 用 . 肝 炎 病 毒酒 精 性 肝 病 增 加 了 对 HBV、 HCV的 易 感 性 ，而 慢 性 病 毒 性 肝 炎 对 酒 精 性 敏 感 ， 容 易 合并 酒 精 中 毒 和 酒 精 性 肝 病 ， 又 使 酒 肝 慢 性肝 炎 加 重 。 酒 精 性 肝 病 患 者 HBV、 HCV感 染率 明 显 高 于 普 通 人 群 遗 传 因 素在 酒 精 性 肝 病 的 病 因 中 ， 遗 传 因 素 对 酒 精 中毒 的 易 感 性 也 是 不 能 忽 略 的 ， 尤 其 是 妇 女 对后 代 的 影 响 更 甚 。酒 精 代 谢 率 的 个 体 差 异 与 基 因 调 控 有 关 ， 酒精 性 肝 病 的 严 重 程 度 也 可 能 受 基 因 影 响 。 对孪 生 子 的 研 究 发 现 ， 单 卵 双 生 者 的 酒 精 中 毒和 肝 硬 化 的 发 生 率 高 于 双 卵 双 生 者 。 酒 精 在 胃 的 代 谢胃 肠 道 中 也 有 乙 醇 脱 氢 酶 (ADH)同 功 酶 可 氧 化 乙 醇 ， 其亚 单 位 与 肝 内 ADH不 同 。女 性 胃 ADH活 性 比 男 性 低 ， 嗜 酒 者 胃 ADH浓 度 降 低 ， 阿 司匹 林 、 H2受 体 阻 滞 剂 等 药 物 也 能 抑 制 胃 ADH的 活 性 。当 胃 ADH活 性 降 低 ， 酒 精 摄 入 可 导 致 乙 醇 浓 度 增 高 。 THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 6 可 编 辑 酒 精 对 肝 脏 的 毒 性 作 用 还 原 型 辅 酶 A(NADH)/NAD比 率 改 变 和 脂 肪 积 蓄酒 精 在 肝 分 解 代 谢 途 径 之 一 是 酒 精 在 肝 细 胞 浆 内 ADH（ 乙 醇 脱 氢 酶 ） 作 用 下 ， 先 转 变 为 乙 醛 ， 然 后 在 ALDH（ 乙 醛 脱 氢 酶 ） 的 作 用 下 代 谢 为 乙 酸 。 产 生 的 乙 酸 主 要 进 入 血 液 ， 在 肝 外 组 织 中 进 行 三 羧 酸循 环 ， 代 谢 生 成 CO2和 能 量 ， 少 量 在 肝 内 形 成 乙 酰 辅 酶 A和 酮 体 。 乙 酰 COA可 进 入 三 羧 酸 循 环 或 被 合 成 脂 肪 酸 。酒 精 在 肝 内 的 代 谢 过 程 中 使 2个 分 子 的 NAD转 化 为 NADH，于 是 NAD下 降 ， NADH增 多 。 NADH/NAD比 值 升 高 ， 这 就抑 制 了 肝 细 胞 的 三 羧 酸 循 环 ， 柠 檬 酸 合 成 酶 、 异 柠 檬 酸 脱 氢 酶和 -酮 戊 二 酸 氧 化 等 步 骤 ， 从 而 使 脂 肪 酸 的 氧 化 减 少 。 合 成 三 酰 甘 油 （ TG） 的 前 驱 物 是 脂 肪 酸 和 磷 酸 甘 油 ， 酒 精 可 使 肝 内 脂 肪 酸 氧 化 减少 ， 导 致 脂 肪 酸 蓄 积 ， 同 时 肝 内 NADH的 增加 使 磷 酸 二 羟 丙 酮 变 为 磷 酸 甘 油 ， 于 是三 酰 甘 油 合 成 增 加 。酒 精 还 通 过 抑 制 线 粒 体 蛋 白 质 的 合 成 使 线粒 体 氧 化 脂 肪 的 能 力 下 降 ， 能 量 产 生 不 足， 故 少 量 严 重 酗 酒 者 常 有 能 量 缺 乏 。 其 途 径 之 二 是 在 肝 细 胞 微 粒 体 的 乙 醇 氧 化 系 统 （ MEOS） 的 作 用 下 ， 使 乙 醇 变 成 乙 醛 。 肝 细 胞 微 粒 体 氧 化 酶 系 统 的 功 能 依 赖 于 细 胞 色 素 P450IIE， 该 酶 是 微 粒 体 乙 醇 氧 化 系 统 的 重 要 成 分 ， 在 O2和 NADPH（ 辅 酶 2） 存 在 下 ， 与 游 离 Fe协 同 作 用 ， 将 乙 醇 氧 化 成 乙 醛 ， 进 而 氧 化 成 乙 酸 。 当 循 环 中 乙 醇 浓 度 较 高 时 ， 主 要 通 过 该 途 径 代 谢 。 长 期 饮 酒 患 者 体 内 CYP2E1水 平 较 正 常 人 高 5-10倍 ， 而 具 有 抗 氧 化 防 御 功 能 的 谷 胱 甘 肽 水 平 下 降 。 高 水 平 的 CYP2E1通 过 诱 发 氧 化 应 激 而 使 反 应 性 氧 中 间 产 物 和 脂 质 过 氧 化 终 产 物 形 成 增 多 ， 致 使 抗 氧 化 防 御 能 力 下 降 的 肝 细 胞 出 现 坏 死 和 凋 亡 。 由 于 CYP2E1及 ADH在 肝 小 叶 中 央 区 肝 细 胞 内 的 水 平 较 高 ， 而 且 该 区 血 液 供 应 相 对 较 低 ， 故 酒 精 性 肝 病 的 病 理 损 伤 易 出 现 在 肝 小 叶 中 央 区 。 乙 醛 对 肝 脏 毒 性 作 用慢 性 酒 精 中 毒 时 ， 乙 醛 毒 性 作 用 具 有 决 定 意 义 ， 它 比 乙醇 本 身 对 肝 细 胞 和 其 它 脏 器 具 有 更 大 毒 性 ， 是 造 成 慢 性肝 损 伤 的 主 要 因 素 。 酒 精 性 脑 萎 缩 :在 中 国 精 神 疾 病 分 类 与 诊 断 标 准 将 此 称 为 “ 酒 精 所 致 精 神 障 碍 ” 。本 病 由 饮 酒 所 致 ， 可 在 一 次 饮 酒 后 发 生 ， 也 可 由 长 期 饮 酒 形 成 依 赖后 逐 渐 出 现 ， 或 突 然 停 饮 后 急 剧 产 生 。 除 精 神 症 状 外 ， 往 往 伴 有 躯体 症 状 和 体 征 。 酒 精 所 致 精 神 障 碍 包 括 单 纯 醉 酒 、 复 杂 醉 酒 、 酒 依赖 、 震 颤 谵 妄 、 酒 中 毒 性 幻 觉 症 、 酒 中 毒 性 妄 想 症 、 酒 中 毒 性 脑 病等 ， 其 中 最 常 见 的 是 单 纯 醉 酒 和 酒 依 赖 。 临 床 分 型酒 精 性 脂 肪 肝 （ AFL）酒 精 性 肝 炎 （ AH）酒 精 性 肝 硬 化 （ AC） 五 型 分 类轻 症 酒 精 性 肝 病 （ AML）酒 精 性 脂 肪 肝 （ AFL）酒 精 性 肝 炎 （ AH）酒 精 性 肝 纤 维 化 （ AF）酒 精 性 肝 硬 化 （ AC） 酒 精 性 脂 肪 肝是 最 常 见 最 早 的 反 应 。1/3无 症 状部 分 病 人 乏 力 、 腹 胀 、 恶 心 ， 不 同 程 度 肝 肿 大 ， 肝 功ALT、 AST轻 度 中 度 升 高 ， AST ALT。15%ALP增 高 。半 数 凝 血 酶 原 时 间 延 长 。 酒 精 性 肝 病 诊 疗 指 南 酒 精 性 肝 病 临 床 诊 断 标 准 影 像 学 诊 断 组 织 病 理 学 诊 断 酒 精 性 肝 病 的 治 疗 酒 精 性 肝 病 临 床 诊 断 标 准 1.有 长 期 饮 酒 史 ， 一 般 超 过 5年 ， 折 合 酒 精 量 男 性 40g/d，女 性 20g/d； 或 2周 内 有 大 量 饮 酒 史 ， 折 合 酒 精 量 80g/d。但 应 注 惫 性 别 、 遗 传 易 感 性 等 因 素 的 影 响 。 酒 精 量 换 算 公 式为 ： g 饮 酒 （ ml） 酒 精 含 量 （ ） 0.8。 2.临 床 症 状 为 非 特 异 性 ， 可 无 症 状 ， 或 有 右 上 腹 胀 痛 ， 食 欲不 振 、 乏 力 、 体 重 减 轻 、 黄 疽 等 。 随 着 病 情 加 重 ， 可 有 神 经精 神 、 蜘 蛛 痣 、 肝 掌 等 症 状 和 体 征 。 3.血 清 天 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (AST)、 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (ALT)、 谷 氨 酞 转 肤 酶 (GGT)、 总 胆 红 素 (TBil)、 凝 血 酶 原 时 间(PT)和 平 均 红 细 胞 容 积 (MCV)等 指 标 升 高 ， 禁 酒 后 这 些 指 标 可明 显 下 降 ， 通 常 4周 内 基 本 恢 复 正 常 ， AST/ALT 2， 有 助 于 诊断 . 4.肝 脏 B超 或 CT检 查 有 典 型 表 现 。 5.排 除 嗜 肝 病 毒 的 感 染 、 药 物 和 中 毒 性 肝 损 伤 等 。 符 合 第 1, 2, 3项 和 第 5项 或 第 1, 2, 4项 和 第 5项 可 诊 断 酒 精性 肝 病 。 仅 符 合 第 1, 2项 和 第 5项 可 疑 诊 酒 精 性 肝 病 。 酒 精 性 肝 病 的 治 疗 1.戒 酒 ： 戒 酒 是 治 疗 酒 精 性 肝 病 的 最 主 要 措 施 。 戒 酒过 程 中 应 注 意 戒 断 综 合 征 （ 包 括 酒 精 依 赖 者 、 神 经 精神 症 状 的 出 现 与 戒 酒 有 关 ， 多 呈 急 性 发 作 过 程 ， 常 有四 肢 抖 动 及 出 汗 等 症 状 ， 严 重 者 有 戒 酒 性 抽 搐 或 癫 痫样 痉 挛 发 作 )的 发 生 2.营 养 支 持 ： 酒 精 性 肝 病 患 者 需 良 好 的 营 养 支 持 ， 在戒 酒 的 基 础 上 应 提 供 高 蛋 白 、 低 脂 饮 食 ， 并 注 惫 补 充维 生 素 B、 C、 K及 叶 酸 3.药 物 治 疗 (1)糖 皮 质 类 固 醇 可 改 善 重 症 酒 精 性 肝 炎 患 者 的 生 存 率 (2)美 他 多 辛 可 加 速 酒 精 从 血 清 中 清 除 ， 有 助 于 改 善 酒精 中 毒 症 状 和 行 为 异 常 酒 精 性 肝 病 的 治 疗(3)多 烯 磷 脂 酸 胆 碱 对 酒 精 性 肝 病 患 者 有 防 止 组 织 学 恶 化的 趋 势 。 甘 草 酸 制 剂 、 水 飞 蓟 素 类 和 多 烯 磷 脂 酞 胆 碱 等 药物 有 不 同 程 度 的 抗 氧 化 、 抗 炎 、 保 护 肝 细 胞 膜 及 细 胞 器 等作 用 ， 临 床 应 用 可 改 善 肝 脏 生 化 学 指 标 （ 2、 3） 。但 不 宜 同 时 应 用 多 种 抗 炎 保 肝 药 物 ， 以 免 加 重 肝 脏 负 担 及因 药 物 间 相 互 作 用 而 引 起 不 良 反 应 。(4)酒 精 性 肝 病 患 者 肝 脏 常 伴 有 肝 纤 维 化 的 病 理 改 变 ， 应重 视 抗 肝 纤 维 化 治 疗 ( )。 对 现 有 多 个 抗 肝 纤 维 化 中 成 药或 方 剂 ， 今 后 应 根 据 循 证 医 学 原 理 ， 按 照 新 药 临 床 研 究 规范 (GCP)进 行 大 样 本 、 随 机 、 双 盲 临 床 试 验 ， 并 重 视 肝 组 织学 检 查 结 果 ， 以 客 观 评 估 其 疗 效 和 安 全 性 。(5)积 极 处 理 酒 精 性 肝 硬 化 的 并 发 症 (如 门 静 脉 高 压 、 食 管胃 底 静 脉 曲 张 、 自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎 、 肝 性 脑 病 和 肝 细 胞肝 癌 等 ) (6)严 重 酒 精 性 肝 硬 化 患 者 可 考 虑 肝 移 植 ， 要 求 患 者 肝 移植 前 戒 酒 3 6个 月 药 物 性 肝 损 伤 （ drug-induced liver injury， DILI）是 指 由 各 类 处 方 或 非 处 方 的 化 学 药 物 、 生 物 制 剂 、 传 统 中 药（ TCM） 、 天 然 药 （ NM） 、 保 健 品 （ HP） 、 膳 食 补 充 剂（ DS） 及 其 代 谢 产 物 乃 至 辅 料 等 所 诱 发 的 肝 损 伤 。 TCM 是指 在 我 国 中 医 等 传 统 民 族 医 药 学 理 论 指 导 下 生 产 和 使 用 的 各种 草 药 和 非 草 药 类 的 中 药 材 、 饮 片 和 复 方 中 成 药 ， NM 是 指应 用 现 代 医 药 理 论 和 技 术 制 备 的 天 然 药 用 物 质 及 其 制 剂 。 （ 1） 宿 主 因 素 包 括 遗 传 学 因 素 和 非 遗 传 学 因 素 。 遗 传 学 因 素 主 要 是指 药 物 代 谢 酶 、 药 物 转 运 蛋 白 和 人 类 白 细 胞 抗 原 系 统 （ HLA） 等 的 基 因多 态 性 与 DILI 相 关 。 不 同 种 族 的 患 者 对 DILI 的 易 感 性 可 能 存 在 差异 。 非 遗 传 学 风 险 因 素 众 多 （ 如 下 ） ， 但 尚 未 发 现 其 中 任 何 一 种 是 所有 DILI 的 主 要 风 险 因 素 。 年 龄 ： 高 龄 可 能 是 DILI 的 重 要 易 感 因 素 。 但 冰 岛 前 瞻 性 研 究 提 示， 高 龄 患 者 的 处 方 量 增 加 可 能 是 其 DILI 发 生 率 相 对 较 高 的 一 个 因 素。 性 别 ： 女 性 可 能 对 某 些 药 物 ， 如 米 诺 环 素 、 甲 基 多 巴 等 表 现 出 更 高的 易 感 性 ， 且 易 于 呈 现 慢 性 自 身 免 疫 性 肝 炎 （ AIH） 的 特 点 。 TCM- NM-HP-DS 引 起 的 肝 损 伤 在 女 性 中 也 更 多 见 。 妊 娠 ： 妊 娠 期 DILI 常 见 可 疑 药 物 有 甲 基 多 巴 、 肼 苯 达 嗪 、 抗 生 素、 丙 基 硫 氧 嘧 啶 （ PTU） 及 抗 逆 转 录 病 毒 药 物 （ ART） 等 。 PTU 可 致 孕妇 暴 发 性 肝 炎 ， 病 死 率 高 ， FDA 已 给 予 黑 框 警 示 。 基 础 疾 病 ： 有 慢 性 肝 病 基 础 的 患 者 更 易 发 生 DILI 的 证 据 有 限 。 但一 旦 发 生 ， 出 现 肝 功 能 衰 竭 甚 至 死 亡 的 风 险 更 高 。 有 研 究 提 示 ， 乙 型肝 炎 病 毒 （ HBV） 或 丙 型 肝 炎 病 毒 （ HCV） 感 染 可 增 加 ART 或 抗 结 核 药发 生 DILI 的 风 险 。 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 （ HIV） 感 染 是 某 些 DILI 的 易 感 因 素 ， 也 是 影 响 HIV 感 染 者 DILI 发 病 率 和 病 死 率 的 重 要 因 素 。 危 险 因 素 急 性 DILI 和 慢 性 DILI 是 基 于 病 程 的 分 型 。 指 南采 用 的 慢 性 DILI 定 义 为 ： DILI 发 生 6 个 月 后 ，血 清 ALT、 AST、 ALP 及 TBil 仍 持 续 异 常 ， 或 存在 门 静 脉 高 压 或 慢 性 肝 损 伤 的 影 像 学 和 组 织 学 证 据。 在 临 床 上 ， 急 性 DILI 占 绝 大 多 数 ， 其 中 6%20% 可 发 展 为 慢 性 。 有 研 究 显 示 ， 急 性 DILI 发 病 3 个 月 后 约 42% 的 患 者 仍 存 在 肝 脏 生 化 指 标 异 常， 随 访 1 年 约 17% 的 患 者 仍 存 在 肝 生 化 指 标 异 常。 胆 汁 淤 积 型 DILI 相 对 易 于 进 展 为 慢 性 。 脂 肪 肝fatty liver 改 变 生 活 方 式 ， 药 物 治 疗 补 充 维 生 素 ， 患 肝 病 时 肝 脏 贮 存 维 生 素 能 力 降 低 ， 如 不 及 时 补充 ， 就 会 引 起 体 内 维 生 素 缺 乏 ， 为 了 保 护 肝 细 胞 核 防 治 毒 素 对肝 细 胞 的 损 害 ， 脂 肪 肝 患 者 应 多 食 用 各 种 富 含 维 生 素 的 食 物 ，如 新 鲜 蔬 菜 ， 水 果 ， 菌 藻 类 等 补 充 微 量 元 素 硒 ， 硒 与 维 生 素 E合 用 ， 有 调 节 血 脂 代 谢 ， 阻 止 脂肪 肝 形 成 及 提 高 机 体 氧 化 能 力 的 作 用 ， 对 高 血 脂 症 也 有 一 定 的防 治 作 用 误 区 一 ： 吃 素 不 担 心 患 脂 肪 肝 脂 肪 长 期 堆 积 于 肝 脏 ， 超 过 肝 脏 湿 重 的 5%时 即 为 脂 肪 肝 。 脂 肪 肝 的 产 生 除 了 与 胖 瘦 有关 外 ， 与 个 人 的 代 谢 也 有 关 系 。有 的 人 选 择 吃 素 来 减 肥 ， 但 素 食 的 营 养 成分 缺 少 蛋 白 质 和 维 生 素 ， 并 不 能 满 足 机 能 的需 要 ， 使 糖 皮 质 类 固 醇 分 泌 增 多 ， 大 量 游 离脂 肪 释 放 到 血 液 中 ， 超 过 脂 蛋 白 运 输 能 力 而沉 淀 在 肝 脏 中 ， 从 而 引 发 营 养 不 良 性 脂 肪 肝 。 误 区 二 ： 脂 肪 肝 患 者 多 吃 水 果 有 益 新 鲜 水 果 富 含 水 分 、 维 生 素 、 纤 维 素 和 矿 物 质 ，经 常 食 用 无 疑 有 益 于 健 康 。 然 而 ， 水 果 的 保 健 作 用 并非 越 多 越 好 。 因 为 水 果 含 有 一 定 的 糖 类 ， 长 期 过 多 进食 可 导 致 血 糖 、 血 脂 升 高 ， 甚 至 诱 发 肥 胖 ， 因 此 肥 胖 、糖 尿 病 、 高 脂 血 症 和 脂 肪 肝 患 者 不 宜 多 吃 水 果 。当 前 我 们 应 时 刻 考 虑 膳 食 热 量 过 剩 可 能 对 健 康 带 来的 危 害 ， 应 尽 可 能 选 用 苹 果 、 梨 等 含 糖 量 低 的 水 果 ，且 量 不 能 太 多 ， 必 要 时 以 萝 卜 、 黄 瓜 、 西 红 柿 等 蔬 菜代 替 水 果 ； 尽 量 在 餐 前 或 两 餐 之 间 饥 饿 时 进 食 水 果 ，以 减 少 正 餐 进 食 量 。 同 理 ， 富 含 蛋 白 质 和 钙 的 牛 奶 适量 饮 用 有 益 于 健 康 ， 但 是 睡 前 一 杯 牛 奶 因 易 导 致 热 量过 剩 ， 对 于 肥 胖 性 脂 肪 肝 患 者 可 能 就 不 合 适 。 误 区 三 ： 快 速 减 肥 可 以 治 疗 脂 肪 肝 在 人 体 的 能 量 来 源 中 ， 碳 水 化 合 物 占 了 55%-65%， 是 供 能 的 主 力 军 。 若 不 吃 主 食 ， 则 会 导 致 碳水 化 合 物 供 能 不 足 ， 这 时 就 要 靠 蛋 白 质 和 脂 肪 来 救场 。 身 体 中 蛋 白 质 和 脂 肪 分 解 转 化 为 能 量 的 场 所 在肝 脏 ， 于 是 大 量 的 脂 肪 酸 进 入 肝 脏 。肝 脏 代 谢 脂 肪 需 要 酶 、 维 生 素 和 脂 蛋 白 为 原 料 。 而对 于 节 食 的 人 来 说 ， 这 些 原 料 是 供 应 不 全 的 ， 这 样就 导 致 了 脂 肪 的 过 剩 ， 并 在 肝 脏 中 积 压 了 下 来 。 误 区 四 ： 脂 肪 肝 仅 仅 是 肝 病 肝 脏 作 为 人 体 最 大 的 内 脏 器 官 ， 具有 物 质 代 谢 、 胆 汁 合 成 与 排 泄 、 解 毒 、 免 疫 、凝 血 等 诸 多 功 能 ， 拥 有 很 强 的 代 偿 和 再 生 能 力。 当 如 此 强 大 的 一 个 器 官 都 出 现 问 题 时 ， 其 他器 官 的 损 伤 早 已 经 开 始 了 。 因 此 ， 当 您 发 现 患有 脂 肪 肝 时 ， 除 了 检 查 肝 功 能 外 ， 您 还 要 进 行血 压 、 血 脂 、 血 糖 等 方 面 的 检 查 。 误 区 五 ： 无 症 状 脂 肪 肝 不 需 治 疗 肝 脏 是 个 很 神 奇 的 器 官 ， 如 此 大 的 一 个 实 质 性脏 器 内 部 没 有 神 经 支 配 ， 只 有 包 膜 上 存 在 感 觉神 经 。 而 只 有 当 脂 肪 在 肝 脏 细 胞 中 堆 积 到 一 定程 度 ， 肝 脏 体 积 膨 胀 ， 肝 脏 包 膜 受 到 牵 拉 时 ，才 会 出 现 肝 区 胀 痛 、 隐 痛 等 不 适 。 由 于 个 体 敏感 性 的 差 异 ， 每 个 人 出 现 症 状 的 时 间 、 程 度 都会 不 同 ， 即 使 有 些 人 没 有 任 何 不 适 ， 可 能 脂 肪肝 已 经 中 重 度 了 。 因 此 ， 脂 肪 肝 的 治 疗 应 该 尽早 ， 与 有 无 症 状 无 关 ， 早 期 轻 度 脂 肪 肝 通 过 生活 方 式 的 改 变 、 饮 食 结 构 调 整 以 及 适 当 运 动 完全 可 以 恢 复 正 常 。 误 区 六 ： 脂 肪 肝 治 疗 必 需 服 用 药 物 保 肝 药 物 只 在 肝 功 能 有 明 显 异 常 时 酌 情 使 用 ， 而 降脂 药 物 是 否 可 以 治 疗 脂 肪 肝 还 存 在 争 议 。 需 要 注 意的 是 ， 多 数 药 物 的 代 谢 都 在 肝 脏 ， 滥 用 药 物 可 能 会加 重 肝 损 伤 。 因 此 ， 脂 肪 肝 最 安 全 也 是 最 基 本 的 治疗 仍 然 是 改 变 生 活 方 式 ， 调 整 饮 食 结 构 ， 少 坐 多 动。 误 区 七 ： 运 动 项 目 越 多 越 好 以 锻 炼 全 身 体 力 和 耐 力 为 目 标 的 全 身 性 低 强 度 的 动 态 运 动 ， 即 有 氧 运 动 ， 如 慢 跑 、 中 快 速 步 行 （ 115-125/分 钟 ） 、 骑 自 行 车 、 上 下 楼 梯 、 爬 坡 、 打 羽 毛 球、 踢 毽 子 、 拍 皮 球 、 跳 舞 、 广 播 体 操 、 跳 绳 和 游 泳 等， 可 使 交 感 神 经 兴 奋 ， 血 浆 胰 岛 素 减 少 ， 而 儿 茶 酚 胺、 胰 高 血 糖 素 和 生 长 激 素 分 泌 增 加 ， 抑 制 甘 油 三 酯 的合 成 ， 并 促 进 脂 肪 分 解 。 脂 肪 肝 患 者 的 运 动 项 目 应 以 低 强 度 、 长 时 间 的 有 氧 运动 为 主 ， 但 关 键 是 适 合 自 身 的 情 况 。 如 果 选 择 了 自 身无 法 承 受 的 运 动 或 过 于 轻 松 的 项 目 也 是 打 不 到 理 想 的治 疗 效 果 的 。 误 区 八 ： 运 动 量 越 重 越 好 脂 肪 肝 患 者 应 根 据 运 动 后 劳 累 程 度 和脉 搏 选 择 适 当 的 运 动 量 ， 以 运 动 时 脉 搏 加 快 ，运 动 后 疲 劳 感 于 10-20分 钟 内 消 失 为 宜 。 锻 炼后 如 果 有 轻 度 疲 劳 感 ， 但 是 精 神 状 态 良 好 ， 体力 充 沛 ， 睡 眠 好 ， 食 欲 佳 ， 说 明 运 动 量 是 合 适的 。 如 果 锻 炼 后 感 到 十 分 疲 乏 ， 四 肢 酸 软 沉 重， 头 晕 ， 周 身 无 力 ， 食 欲 欠 佳 ， 睡 眠 不 好 ， 第二 天 早 晨 还 很 疲 劳 ， 对 运 动 有 厌 倦 的 感 觉 ， 说明 运 动 量 过 大 ， 需 要 及 时 调 整 。 锻 炼 过 程 中 如果 出 现 呼 吸 困 难 、 面 色 苍 白 、 恶 心 呕 吐 等 情 况， 应 是 不 是 只 有 胖 人 才 得 脂 肪 肝 呢 ？不 可 否 认 ， 肥 胖 人 群 确 实 是 脂 肪肝 的 高 发 人 群 。 约 有 50%的 肥 胖 症患 者 合 并 有 脂 肪 肝 （ 一 般 人 群 脂肪 肝 的 发 病 率 约 为 10%） 。 主 要 原因 是 肥 胖 者 血 液 中 含 有 大 量 游 离脂 肪 酸 ， 源 源 不 断 地 运 往 肝 脏 ，超 过 了 肝 脏 的 代 谢 能 力 ， 便 会 引起 肝 脏 脂 肪 堆 积 ， 造 成 肥 胖 性 脂肪 肝 。 但 是 ， 也 并 不 是 只 有 胖 人才 得 脂 肪 肝 ， 肥 胖 只 是 诱 发 脂 肪肝 的 因 素 之 一 。 血 脂 异 常 与 我 国 心 血 管 病 发 病 增 加 有 密 切 的 关 系 近 30年 来 ， 中 国 人 群 的 血 脂 水 平 逐 步 升 高 ， 血 脂 异 常 患 病率 明 显 增 加 。 中 国 成 人 血 脂 异 常 总 体 患 病 率 高 达 40.4 。 人 群血 清 胆 固 醇 水 平 的 升 高 将 导 致 2010年 2030年 期 间 我 国 心 血 管病 事 件 约 增 加 920万 。 2012年 全 国 调 查 结 果 显 示 ， 高 胆 固 醇 血症 的 患 病 率 4.9 ； 高 甘 油 三 酯 （ TG） 血 症 的 患 病 率 13.1 ；低 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 （ HDL-C） 血 症 的 患 病 率 33.9 。 监 测 血 脂 水 平 变 化 ， 是 预 防 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 血 管 病 的重 要 措 施 。 （ 1） 2040 岁 成 年 人 至 少 每 5 年 测 量 1 次 血 脂 （ 包 括 总 胆固 醇 、 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 、 甘 油 三 酯 和 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇） ； （ 2） 建 议 40岁 以 上 男 性 和 绝 经 期 后 女 性 每 年 检 测 血 脂 ； （ 3） 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 血 管 病 患 者 及 其 高 危 人 群 ， 应 每 36个月 测 定 1次 血 脂 。 （ 4） 因 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 血 管 病 住 院 的 患 者 ， 应 在 入 院 时 或 入院 24小 时 内 检 测 血 脂 。 生 活 方 式 改 变 控 制 体 重 ： BMI ： 20-23.9 身 体 活 动 ： 建 议 ： 每 周 5-7天 、 每 次 30min中 等强 度 戒 烟 限 制 饮 酒 2016 版 膳 食 指 南 核 心 推 荐 一 、 食 物 多 样 ， 谷 物 为 主 二 、 吃 动 平 衡 ， 健 康 体 重 三 、 多 吃 蔬 果 、 奶 类 、 大 豆 四 、 适 宜 吃 鱼 、 禽 、 蛋 、 瘦 肉 五 、 少 盐 少 油 ， 控 糖 限 酒 六 、 杜 绝 浪 费 ， 兴 新 食 尚 吃 动 平 衡 、 健 康 体 重 各 年 龄 段 人 群 都 应 天 天 运 动 、 保 持健 康 体 重 。 食 不 过 量 ， 控 制 总 能 量 摄 入 ，保 持 能 量 平 衡 。 坚 持 日 常 身 体 活 动 ， 每周 至 少 进 行 5 天 中 等 强 度 身 体 活 动 ， 累计 150 分 钟 以 上 ； 主 动 身 体 活 动 最 好 每天 6000 步 。 减 少 久 坐 时 间 ， 每 小 时 起来 动 一 动 。 多 吃 蔬 果 、 奶 类 、 大 豆 蔬 菜 水 果 奶 类 富 含 钙 ， 大 豆 富 含 优 质 蛋 白 质 。 餐 餐有 蔬 菜 ， 保 证 每 天 摄 入 300 500 克 蔬 菜 ， 深 色 蔬菜 应 占 1 / 2。 天 天 吃 水 果 ， 保 证 每 天 摄 入 200350 克 新 鲜 水 果 ， 果 汁 不 能 代 替 鲜 果 。 吃 各 种 各 样的 奶 制 品 ， 相 当 于 每 天 液 态 奶 300 克 。 经 常 吃 豆制 品 ， 适 量 吃 坚 果 。 适 宜 吃 鱼 、 禽 、 蛋 、 瘦 肉 鱼 、 禽 、 蛋和 瘦 肉 摄 入 要 适 量 。 每 周 吃 鱼 280 525 克 ， 畜 禽 肉 280 525 克 ， 蛋 类 280 350 克 ， 平 均 每天 摄 入 总 量 120 200 克 。 优 先 选 择 鱼 和禽 。 吃 鸡 蛋 不 弃 蛋 黄 。 少 吃 肥 肉 、 烟 熏和 腌 制 肉 制 品 。 少 盐 少 油 ， 控 糖 限 酒 培 养 清 淡 饮 食 习 惯 ， 少 吃 高 盐和 油 炸 食 品 。 成 人 每 天 食 盐 不 超 过 6 克 ，每 天 烹 调 油 25 30 克 。 控 制 添 加 糖 的 摄入 量 ， 每 天 摄 入 不 超 过 50 克 ， 最 好 控 制在 25 克 以 下 。 每 日 反 式 脂 肪 酸 摄 入 量 不超 过 2 克 。 足 量 饮 水 ， 成 年 人 每 天 7 8 杯 （ 1500 1700 ml） ， 提 倡 饮 用 白 开 水 和茶 水 ； 不 喝 或 少 喝 含 糖 饮 料 。 儿 童 少 年 、孕 妇 、 乳 母 不 应 饮 酒 。 成 人 如 饮 酒 ， 男 性一 天 饮 用 酒 的 酒 精 量 不 超 过 25 克 ， 女 性不 超 过 15 克 。 祝 大 家 生 活 幸 福 THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 6 可 编 辑