临床症状和诊断及鉴别诊断

疟疾症状、诊断治疗 及监测 夷陵区疾病预防控制中心 内 容 1、疟疾症状 2、诊断治疗 3、监测 感染疟疾的途径 按蚊叮刺； 输血 一些低原虫血症者虽常规血片检查阴 性，但输血后仍可使受血者感染发病。此 种感染者无红细胞外期，受染后潜伏期短， 抗红细胞内期药物疗效好，与蚊叮咬感染 有所不同 胎盘 带虫或患疟孕妇的疟原虫可通过有损 伤的胎盘进入胎儿，或在围产期通过羊水、 产道损伤进入有损伤的胎儿体内，引起早 产，流产，死产或新生儿疟疾 一、临床症状 潜伏期 疟疾的潜伏期一般为 9 30天。 潜伏期患者一般不表现症状。 前驱期 1 3天，患者自觉畏寒，发热伴疲劳、 头痛、头昏、畏寒、低热、四肢酸痛、全 身不适等。 发作期 典型的疟疾发作包括周期性的寒颤、发 热和出汗退热三个连续的阶段，整个发作历时 610小时，发作多见于午后和傍晚。 。 发作的基本动因是患者血液中的疟原虫 需达到一定数量，即发热阈值。 发热阈值因疟原虫种、株、患者的免疫 力的差异而不同。 一般而言，间日疟原虫（ Pv）为 10500 个原虫 /l 血，恶性疟原虫（ Pf）为 5001 300个原虫 /l 血。 寒颤期 常延续数分种至 2小时不等。患者始感 四肢和背部发冷，轻者畏寒，重者寒颤。 面色苍白、口唇等发绀，同时伴剧烈头痛、 肌肉和关节酸痛，恶心、呕吐常见，体温 开始迅速上升。 发热期 发冷、寒颤消失，口唇等发绀亦随之 消退，脸色潮红，周身燥热，结膜充血， 口渴，头痛加剧，常伴恶心、呕吐，呼吸 急促，脉宏大，体温常可达 40 以上。患 儿，特别是 5岁以下的患儿甚至出现谵妄， 惊厥等症。此期一般持续 24小时。 出汗期 患者大汗淋漓。始为面颊部和双手微 汗，继而波及全身，衣被尽湿，体温迅速 下降，甚至有降至 35 者。发热时的各种 症状随之消失，患者顿感通体舒适，惟乏 力疲劳，常安然入睡。此期一般持续 14小 时。 反复发作患者 症状较轻，发作二、三次后症状趋重， 但在多次、反复发作后症状又渐次减轻， 甚至仅出现周期性的微寒、低热伴头痛、 四肢酸痛等症状。 间歇期 前一次发作结束至后一次发作开始之 间的时期为间歇期，其长短主要取决于所 感染的疟原虫种完成一次裂体增殖周期所 需时间。 此外，双重或多重感染、患者的免疫 力等亦可影响间歇期的长短。在间歇期中， 患者自感良好，体温常在正常范围内，偶 见低热者。 复燃 患者在经一定的治疗或机体免疫作用下， 发作停止，体内仍存少量红细胞内期疟原 虫，在无新感染且条件适宜时，残存的疟 原虫再次大量增殖，一旦原虫数量超过发 热阈值，又可出现疟疾发作，称为复燃。 感染人体的四种疟原虫均可出现复燃。 复发 患者在适当治疗后，停止发作，症状消失， 外周血中亦已检不出原虫，在并无新感染的 情况下，经过一段潜隐期（ latency）后，再 次出现疟疾发作，称为复发。 复发见于间日疟或卵形疟患者，恶性疟或 三日症患者并无复发。 目前，多数学者认为复发是由于存在迟发 型子孢子之故。 潜隐期的长短取于所感染的疟原虫虫株。 由于 Pv存在三型不同生物学特性的地理株， 因而其复发的表现型可有较大区别。一般而 言，在初发后 810周出现复发者称为近期复 发， 3040周出现复发者称为远期复发。 间日疟 恶性疟 三日疟 蛋型疟 潜伏期 (天 ) I型 1230 II型 1230 III型 69个月 727 平均 11天 1840 平均 28天 1116 发作周期 48h 2448 72h 48h 主要症状 冷、热（间歇热）、汗 冷、热（驰 张热）、汗 冷、热（间 歇热） 、 汗 冷、热（间 歇热） 、 汗 复发 I型 有潜隐期甚短的频繁复发 II型 近期复发（ 3个月内）者 约占 8%，远期复发（ 8 10个月） 约占 90%以上 III型 有潜隐期短和长的复发 无复发 无复发 有复发 预后 极少发生脑型疟，一般预后好 易发生脑 型疟，不 及时治疗 而死亡 预后好 预后颇佳 四种疟疾临床特点比较 二、诊断 在全球因病死亡的患者中，约有 5%是 由疟疾所造成的； 在罹患各种疾病的儿童中，约有 5%是 疟疾患者； 在赴疟区旅游回国的因疟疾死亡者中， 约有 2/3是因延误治疗或仅因未明确诊断而 造成的。 因而，在疟疾的控制策略中，早期诊断 是其中降低发病率，死亡率的关键之一。 诊断依据、原则、标准和方法 1. 诊断依据 1.1 流行病学史 曾于疟疾传播季节在疟疾流行区 住宿、夜间停留或近二周内有输血史。 1.2 临床表现 1.2.1 典型的临床表现呈周期性发作，每天或隔天 或隔两天发作一次。发作时有发冷、发热、出汗 等症状。发作多次后可出现脾大和贫血。重症病 例出现昏迷等症状。 1.2.2 具有发冷、发热、出汗等症状，但热型和发 作周期不规律。 1.3 假定性治疗 用抗疟药作假定性治疗， 3天内症状得到控制。 1.4 实验室检查 1.4.1 显微镜检查血涂片查见疟原虫。其 虫种有间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟 原虫和卵形疟原虫等 4种。 1.4.2 疟原虫抗原检测阳性。 2. 诊断原则 根据流行病学史、临床表现以及实验室 检查结果，予以诊断。 3. 诊断标准 3.1 带虫者 无临床症状，同时符合 1.4.1。 3.2 疑似病例 应同时符合 1.1和 1.2.2。 3.3 临床诊断病例 具备下列之一者： 3.3.1 应同时符合 1.1和 1.2.1； 3.3.2 应同时符合 1.1、 1.2.2和 1.3。 3.4 确诊病例 具备下列之一者 ： 3.4.1 应同时符合 1.1、 1.2.1和 1.4.1； 3.4.2 应同时符合 1.1、 1.2.1和 1.4.2； 3.4.3 应同时符合 1.1、 1.2.2和 1.4.1； 3.4.4 应同时符合 1.1、 1.2.2和 1.4.2。 诊断方法 病原学检查 镜检疟原虫是我国疟疾病例确诊的金标。 免疫学检测 检测抗体：主要用于评估疟疾的传播强度 和地方性流行水平等流行病学调查和监测。 检测抗原：是确诊疟疾的方法之一。 分子生物学检测 应用 PCR方法检测疟原虫 DNA。 鉴别诊断 临床表现不典型患者约有 1/3以上，需与以 发热为主要症状的其他疾病相鉴别，以免贻误 治疗，或忽视了可能与疟疾并存的其他疾病。 日本血吸虫病 早期日本血吸虫病患者常见发热，呈弛张热 或间歇热，少数呈稽留热。发热前有畏寒，甚 至寒颤，体温下降时大量出汗，有肝、脾大， 易与疟疾混淆。鉴别要点如下： （ 1） 发病前数周在流行区有疫水接触史。 接触疫水后短期内出现皮肤瘙痒，红色丘疹等 症状和体征，常在数天内自行消失； （ 2）肝大多见，时可见脾大； （ 3）血常规可见白细胞总数增加，常超过 1.0 1010/L血，嗜酸性粒细胞总数增加； （ 4）粪检可查见日本血吸虫虫卵，多次粪检可 提高阳性检出率； （ 5）血清环卵沉淀试验阳性，免疫吸附试验检 测日本血吸虫循环抗原阳性。 急性上呼吸道感染 由病毒引起的急性上呼吸道感染，包括 感冒、咽炎等综合征。在疟疾流行区，门 诊急性上呼吸道感染的患儿有可能误诊为 疟疾。下列要点有助于鉴别： （ 1）常在各类季节发病，时可呈明显的 突发性和群体性； （ 2）发热伴咳嗽、有痰或无痰、鼻塞和 流涕等上呼吸道感染症状； （ 3）多次血涂片镜检疟原虫均呈阴性。 假性急腹症 在恶性疟患者或间日疟患者中 ，因腹腔神经 丛受累所致腹痛并不少见。此类患者以腹痛为主 诉而就诊，易与阑尾炎、胆囊炎、胃穿孔等急腹 症混淆。 鉴别要点为： 血涂片镜检疟原虫阳性，白细胞正常或偏低； 腹痛呈弥漫性且与疟疾发作相关，在以抗疟药 进行假定性治疗后腹痛消失。 对于多次血检阴性或虽检出疟原虫但抗疟药治 疗后腹痛仍不见减轻者，宜进一步进行外科学检 查。 伤寒 在部分恶性疟患者中，脉象相对缓慢， 与热型不成比例，易与伤寒混淆。 惟伤寒热型常呈稽留热，血清肥达氏反 应阳性，且抗体滴度渐次增高，而血涂片 镜检疟原虫阴性。 回归热 常骤然发病，发热与无热期交替出现。 发热时常伴寒颤、出汗、关节酸痛和肝脾 大等临床表现，易与疟疾混淆。 惟本病的高热呈持续性，较少波动， 可持续约 1周，继而进入间歇期，高热骤降， 大量出汗，患者可呈虚脱状，约 1周后又回 复高热状态。 血涂片或暗视野检查可检出螺旋体， 但疟原虫呈阴性。 败血症 因高热伴寒颤，大汗和头痛，部分患 者甚至出现谵妄、昏迷等症状，易与脑型 疟混淆。 惟本病的发热无规律，常可在一天内波 动数次，临床体检往往可查见炎症的原发 灶或感染原因。 血培养可发现病原体，以化脓性细菌 多见，血常规中白细胞总数和嗜中性粒细 胞显著增高 .但血涂片镜检疟原虫始终阴性。 钩端螺旋体病 一般发病较急，寒颤后高热，呈持续 性或弛张热，伴乏力、出汗、剧烈头痛等 症状。 诊断主要依据为疫水接触史，尤其在 多雨的夏、秋季；眼结膜充血、腓肠肌痛 和淋巴结肿痛。 血、脑脊液，尿和眼前房液培养可检 出病原体，青霉素类抗生素有良好效果。 血涂片镜检疟原虫阴性。 急性粟粒型结核 常呈高热，可出现贫血，白细胞下降， 肝、脾大、剧烈头痛或嗜睡、神志不清等 全身衰竭症状。 X-线检查可见两肺均匀布满小米粒状 阴影，抗结核治疗有效。 多次血涂片镜检疟原虫均呈阴性。 阿米巴性肝脓肿 为阿米巴病最常见的并发症。 主要症状为发热和肝区痛。早期常仅有发热， 且热型欠规则，继而始有肝区痛伴多汗，食欲下 降，体重减轻等中毒症状。 肝区痛、压痛、肝大、右侧横膈升高、活动 度减弱等为本病的主要临床表现。 实验室检查白细胞总数显著增高，以嗜中性 粒细胞增高尤为明显， B-型超声检查可见肝区液 平面或占位性病变，在肝穿刺物中可查见溶组织 内阿米巴滋养体。 多次血涂片镜检疟原虫均呈阴性。 病毒性肝炎 发病初期临床表现为发热、恶心、厌 食、肝区疼痛及压痛，可有黄疸或仅有发 热、全身不适、头痛等不典型症状而与疟 疾相混淆。 主要靠血涂片镜检疟原虫或检查肝功 能试验加以区别。 登革热 起病急骤，体温迅速上升，有畏寒， 但少有寒颤，热型呈双峰型，常伴剧烈头 痛及骨、关节、肌肉疼痛尤以大关节如腰、 髋、膝等处为著，行动受阻，故名 “ 碎骨 症 ” 。 由于其发病季节和流行地区与疟疾者 交叉，应注意与疟疾相鉴别。 艾滋病（ AIDS） 以进行性 CD4+T淋巴细胞的消耗、日趋加重且 不可逆的免疫功能缺损为特征。 在感染的初期，可见头痛、发热、出汗、全 身关节酸痛及一过性皮疹等症状和体征。由于 AIDS病流行区常与疟区交叉，因而时可与疟疾混 淆。 对血检疟原虫阴性，在病史中发现存在 HIV感 染可能的患者宜进一步密切注意跟踪病情发展， 以 ELISA等方法检测抗 HIV抗体或用聚合酶链反应 （ polymerase chain reaction, PCR）法检测 HIV 的前病毒序列，或用逆转录（ RT） -PCR法检测 HIV 的核糖核酸（ RNA），以明确诊断。 丝虫病 在我国南方多个省区流行，常与疟区 交叉。早期有发热、乏力、肌肉酸痛及过 敏反应等症状，即 “ 丝虫热 ” 。 惟少见高热、贫血及肝脾肿大。体征 有特征性离心性淋巴管炎，夜间采血查血 片可检出微丝蚴。 黑热病 起病缓慢，早期症状主要表现为发热、 畏寒及脾大。 热型呈多样性，如弛张热、稽留热及间 歇热等，伴白细胞下降、淋巴结肿大，常 可通过骨髓穿刺检出利杜体而确诊。 巴贝西虫病 巴贝西虫与疟原虫均寄生于红细胞， 其临床表现极为相似，但人体感染巴贝西 虫少见。 罹患本病时，原虫血症颇高，可达 49%85%；同一红细胞可同时寄生 48个发 育不同步的虫体，但虫体胞质中无色素沉 积，且亦无配子体。 疟疾治疗 凡能杀灭或抑制寄生于人体的疟 原虫 , 达到预防发病或使症状改善和消失 的药物 , 均称为抗疟药。在疟疾的防治工 作中 , 抗疟药可以起到预防发病、保护人 群、治疗病人、抑制或杀灭病原体以及减 少或阻断传播的作用，也是控制流行、降 低发病率的重要武器。 红内期裂殖体杀灭剂 红内期裂殖体杀灭剂在临床上可控制症状， 用以治疗现症病人 , 称治疗药。如氯喹 (chloroquine)、奎宁 (quinine)、甲氟喹 (mefloquine)、哌喹 (piperaquine)、咯萘啶 (malaridine或 pyronaridine)以及青蒿素类 (artemisinins)等。在这类药物浓度的存在下 , 进入红细胞的疟原虫，其发育与繁殖受到抑制 , 使患者免于发病，所以此类药物，特别是其中半 衰期较长的药物，这种作用又称为抑制性治疗或 抑制性预防。 作用机理 氯喹 （红内期裂殖体杀灭剂 ） 1、氯喹与核蛋白结合 DNA与 RNA合成，而干扰疟原虫的 繁殖。 2、氯喹大量积聚在受感染的红细胞内，并浓集于原虫 的食物泡和溶酶体内，使血红蛋白酶受损失，疟原虫 不能消化所摄取的血红蛋白，导致疟原虫生长发育所 必需的氨基酸缺乏，并引起核糖核酸崩解。 3、氯喹还能干扰脂肪酸进入磷脂，控制谷氨酸脱氢酶 和己糖激酶等。近年来有人认为氯喹对疟原虫的早期 作用是引起疟色素的凝集。 4、经氯喹作用的疟原虫核碎裂，细胞浆出现空泡，疟 色素聚成团块。 青蒿素类： 青蒿素类抗疟药对疟原虫的作用机理 还不十分清楚，认为青蒿素是干扰疟原虫 的表膜 线粒体的功能，通过影响疟原 虫红内期的超微结构，使膜系结构发生变 化。由于对食物泡膜的作用，阻断了疟原 虫的营养摄取，疟原虫损失了大量胞浆和 营养物质，而又得不到补充，因而很快死 亡。 红前期裂殖体杀灭剂 红前期裂殖体杀灭剂可以阻断红前期 裂殖体发育，使疟原虫进入红细胞前就已 受到抑制 , 用以保护人群 ,称病因性预防药。 如乙胺嘧啶 (pyrimethamine)等对各种疟原 虫配子体虽无直接杀灭作用 ,却可影响配子 体在蚊体内发育 ,起到防止传播的作用 ,也 是孢子增殖抑制剂，或称孢子体杀灭剂。 作用机理 乙胺嘧啶 乙胺嘧啶是二氢叶酸还原酶抑制剂，使二氢 叶酸不能还原成四氢叶酸，最后使核酸合成减少， 通过抑制细胞核的分裂而使疟原虫的繁殖受到抑 制。 组织期裂殖体杀灭剂 组织期裂殖体杀灭剂作用于潜隐体和 休眠体 , 与杀灭血内裂殖体药物配合应用， 可根治间日疟和卵型疟，也用为间日疟的 抗复发治疗，通称间日疟根治药。如伯氨 喹 (primaquine)。该药同时又能杀灭配子 体 , 常用于杀灭恶性疟原虫配子体 ,也是配 子体杀灭剂。 作用机理 伯喹 伯喹对疟原虫的作用机理还不十分清 楚，但动物试验显示该药是作用于疟原虫 的线粒体，由于伯喹对二氢乳清酸脱氢酶 竞争作用，该酶在嘧啶合成中起重要作用。 抗疟药的副作用 氯喹 一般有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、 头昏、视力模糊、头痛、耳鸣、皮疹、皮 炎、皮肤瘙痒 , 个别病例出现颜面急性水 肿等。 通常服用治疗量的副反应较轻，停药 后可自行消失。 氯喹偶有引起急性心原性脑缺氧综合 征 , 抑制心肌兴奋和房室传导 , 剂量过大 或患者伴有心脏病时 , 可产生异位节律 , 甚至引起室颤，对心脏病患者给药时宜加 小心。 咯萘啶 口服后有头昏、头痛、恶心、呕吐、 上腹不适、腹泻等； 偶见皮疹、左心室高 电压、窦性心动过缓，个别的为窦性心律 不齐；停药后均可恢复。 蒿甲醚 口服后有呕吐、皮肤烧灼感、心动过 缓或窦性心动过速、网织红细胞数下降等。 少数病例在疟疾退热后仍有体温短暂上升 现象。 孕妇慎用，严重呕吐者及怀孕 3个月内 的孕妇禁用。 青蒿琥酯 用药后外周血液可出现嗜中性粒细胞数 减少，偶见网织红细胞数下降 , 尿素氮及 谷丙转氨酶升高。 鉴于青蒿素类抗疟药在 鼠致畸试验中 ,即使在很低剂量下，也呈现 对胎儿的毒性。有骨骼发育迟化现象，主 要表现在胸骨与肋骨骨化迟缓，还有不同 程度胸骨缺损和脐疝畸形。可发现死胎及 胚胎吸收。 故孕妇慎用，怀孕 3个月内的孕 妇禁用。 双氢青蒿素 用药后有腹痛、恶心、腹泻等 , 偶有皮疹、 网织红细胞下降、尿素氮及谷丙转氨酶升高、窦 性心动过缓、心律不齐或室性早搏等 , 14天后可 消失。孕妇慎用，怀孕 3个月内的孕妇禁用。 乙胺嘧啶 口服乙胺嘧啶的推荐剂量是安全的，副反应轻 微。如果儿童或幼儿误服成人剂量或成人服用过 量乙胺嘧啶时 , 均可引起急性中毒，出现食欲减 退、呕吐、腹痛、腹泻、贫血、白细胞和血小板 减少等不良反应。 伯氨喹 一般为胃肠道反应 , 如厌食、上腹部难 受、呕吐、腹痛、痉挛，头晕等 , 偶有腹绞痛 等。 对骨髓有抑制作用，出现嗜中性粒细胞减少等。 对缺乏 G6PD的患者 , 受伯氨喹氧化作用 , 呈现高铁血红蛋白症 , 临床上即发生口唇和皮 肤发绀、胸闷等缺氧症状 , 直至引起溶血等毒 副反应 ,若不及时停药和采取急救措施 ,可造成 死亡。 故在缺乏 G6PD的人群中使用伯氨喹，应在 医护人员的监护下进行。孕妇禁用 ,因为有的胎 儿与 G6PD缺乏有关。 二、治疗疟疾的原则与疗法 治疗原则 对疟疾病人必须及早发现 , 经确诊后 , 立即进行正规治疗 ,特别是对无 免疫力的恶性疟患者 , 更应及时处理 , 以 免转为重症疟疾。进行正规治疗 , 可以较 彻底地杀灭疟原虫、治愈病人和阻断疟原 虫传播。所以 及早发现 病人、 及早治疗 , 是控制疟疾、减少死亡的重要措施。 1. 间日疟治疗 氯喹加服伯氨喹啉 8天疗法 1.1磷酸氯喹 口服总剂量 1.5g或 1.2g(基质 )， 首日顿服 0.6g ，第 2及第 3天每日各服一次， 每次服 0.45g或 0.3g。上述总剂量 1.5g一般 用于恶性疟流行地区以及恶性疟和间日疟 混合感染地区，在间日疟流行地区，较多 采用总剂量 1.2g的疗法。 1.2磷酸伯氨喹 口服总剂量 180mg（基质）， 在服氯喹的第 1天即加服伯氨喹，每天 1次， 每次服 22.5mg，连服 8天。 恶性疟的治疗 敏感性和低度耐药性恶性疟的治疗（任选下列一 种） 磷酸氯喹 口服总剂量 1.5g(基质 )3天疗法， 首日服 2次，每次服 0.3g ，间隔 6 8小时；第 2 和第 3天每日各服一次，每次服 0.45g。同时加服 伯氨喹 45mg,（基质），分 2次服，每天 1次，每 次服 22. 5mg，连服 2天。 磷酸喹哌 口服总剂量 1.5g(基质 )3天疗法， 首剂 0 .6g第 2和第 3天每天 1次，每次服 0.45g。 同时加服伯氨喹 45mg,，分 2次服，每天 1次，每 次服 22. 5mg，连服 2天。 抗药性恶性疟的治疗 （任选下列一种） 蒿甲醚 口服总剂量克 600mg，每天 1 次，每次 100 mg，连服 5天，首剂加倍；肌 注总剂量克 480mg，每天 1次，每次 80 mg， 连注 5天，首剂加倍。 青蒿琥酯 口服总剂量克 600mg。每 天 1次，每次 100 mg，连服 5天，首剂加倍。 双氢青蒿素 口服总剂量克 640mg， 7 天疗程。每天一次，每次服 80 mg ，连服 7天，首剂加倍。 磷酸咯萘啶 口服总剂量 1.2g(基质 )， 3天疗程。首日服 2次，第 2、 3天各服一次，每次 0.3g。 目前能彻底杀灭恶性疟原虫配子体的药物， 仅伯氨喹一种，所以在治疗恶性疟和抗药性恶 性疟时，仍需加服伯氨喹（ 45mg,分 2次服，每 天 1次，每次服 22. 5mg，连服 2天）杀灭恶性疟 原虫配子体，才能有效地阻断传播。 孕妇疟疾的治疗 孕妇疟疾反复发作，对孕妇和胎儿均不 利。必须用药时 ,可降低剂量或延长服药时 间。 孕妇若患间日疟，采用口服氯喹三天疗 法 ,待分娩恢复后 , 再进行伯氨喹根治。 孕妇患抗药性恶性疟，一般可选择无胚 胎毒的抗疟药的联合应用。 对有胚胎毒的抗疟药，应用要慎重。 婴幼儿疟疾的治疗 婴幼儿疟疾发作，特别是抗药性恶性 疟 ,往往发作迅猛，治疗时应考虑应用青蒿 素类药物为主的抗疟药的联合用药，也可 选用抗药性恶性疟的治疗药物。婴幼儿间 日疟，选用氯喹三天疗法，一般不宜加服 伯氨喹，若要防止反复发作 , 必要时，对 无家族溶血史者 , 应在医生监护下，将要 加服的伯氨喹延长原有的疗程进行根治。 应注意儿童用药的剂量。 15岁及 15岁 以下儿童剂量 , 应将成人 (成人体重一般按 50kg计 )剂量折算成每 kg体重的剂量后 ,再 按儿童实际体重的剂量给药 ;或按儿童年龄 的不同剂量给药 1岁以下 : 1/10 1/8成人剂量 ; 1岁 3岁 : 1/6 1/4成人剂量 ; 4岁 6岁 : 1/3成人剂量 ; 7岁 12岁 : 1/2成人剂量 ; 13岁 15岁 : 3/4成人剂量 ; 16岁及以上 : 成人剂量。 重症疟疾的治疗 重症疟疾的各种重症表现，都可见于脑 型疟 , 脑型疟是重症疟疾的主要致死原因。 要降低脑型疟或重症疟疾的病死率，必须 采取综合性的治疗措施。 因此，重症疟疾的治疗，包括 抗疟治 疗、支持治疗、对症处理、并发症治疗 以 及加强护理，防止合并感染。 抗疟治疗 青蒿素类药物杀虫速度快， 明显超过其它抗疟药，是治疗重症疟疾的 首选药。其次是咯萘啶，也能获得很好疗 效。 支持治疗 适量输液，补充足量的葡 萄糖 ,纠正代谢性酸中毒和水电解质平衡。 红细胞 250万 /l 者给予输血。第 1天使用 肾上腺皮质激素 (地塞米松 10mg 20mg或氢 化可的松 100mg 300mg), 对控制高热，促 进病情恢复颇佳，但不必每天使用。 对症处理和并发症防治 尽快控制高 热和抽搐，促进病人清醒，这是预防并发 症的基本措施。及早发现及时处理并发症 , 则是提高治愈率的关键。 退热镇静 可用氯丙嗪和异丙嗪各 0.5mg/kg 1mg/kg,安乃近 10mg/kg 15mg/kg肌内注射。隔 6小时可反复使用 , 务求把体温控制在 38 以下。在反复使用 退热药时，应慎重，要密切注意观察。 脑水肿 使用脱水剂甘露醇 , 体温降至 37 以下 , 液体维持负平衡。 中枢性呼吸衰竭 使用脱水剂 , 使用呼吸 中枢兴奋剂 , 超高热并呼吸衰竭者，必须快速 物理降温 , 保持呼吸道畅通，氧气吸入。 心力衰竭 减轻心脏负荷 , 使用强心药洋 地黄丙甙 , 防止肺水肿。 休克 补充血容量 , 注意纠正酸中毒和心 功能不全 , 酌情选用血管活性药物多巴胺、阿 拉明等。 代谢性酸中毒 用 5%碳酸氢钠溶液 5ml/kg静 滴，时隔 4 6小时后以半量给予。 溶血 停止使用可能引起溶血的药物，如 奎宁、伯氨喹、砜类或退热药等 , 使用肾上腺皮 质激素 , 输入 5%碳酸氢钠 5ml/kg,以后酌情以半 量重复给 1 2次 , 充足输液和利尿 , 严重贫血 者输血。 肾功能衰竭 早期少尿而怀疑肾衰时，可 使用甘露醇 20g静注 , 确诊肾衰后，应严格限制 液体入量 , 透析疗法。 重度贫血 病人未清醒而红细胞数在 200万个 /l 以下者 ,应予以输血。 抗疟药中毒的处理 目前所用抗疟药的治疗剂量都比较安 全 , 治疗中常见的头昏、头痛、恶心、呕 吐、轻度腹泻或胃区不适等均为一般反应， 在疟疾发病期间，也会出现以上某些症状， 所以无需停药 , 治后可自行消失。 对于一些有神经毒的或对心脏有作用 的或引起过敏性反应的新药 ,治疗中应注意 观察这方面的副反应。抗疟药中毒 ,多数是 误服过量所致。现用的我国创制的抗疟新 药 , 至今尚未见有中毒处理的报道。 抗疟药中毒的一般处理 当发现服用过量抗疟 药中毒时 , 应立即停药 , 并作以下处理。 催吐 可用皮下注射催吐剂盐酸阿朴吗啡 5mg。 洗胃 用高锰酸钾溶液或温开水洗胃至洗出液 变清为止 ,并灌注适量导泻剂 , 尽可能排尽药物。 休息与补液 卧床休息，多饮糖水或静脉滴注 5%葡萄糖生理盐水 , 并加强护理。 氯喹中毒的处理 口服氯喹中毒时 , 约在药 后 1小时内即可引起头昏、心跳、气短、脸色苍白、 发绀、出冷汗、说话困难、失语、抽搐、昏迷、呼 吸抑制等中毒症状。还可检查到脉搏细弱、血压下 降、心音微弱、心律不齐、心率减慢以至停搏。对 氯喹的急性中毒目前尚无特效解毒剂 , 可酌情采用 以下措施对症处理。 异丙肾上腺素 异丙肾上腺素 1mg 2mg, 溶于 5%葡萄糖 250ml 500ml溶液中 ,静脉滴 注或舌下含 10mg, 每 2 4小时 1次。 阿托品 阿托品 0.5mg 1mg皮下注射 , 必要时 2小时重复应用。严重时可用 1mg 2mg溶于 10% 25%葡萄糖溶液中缓慢静脉注 射 ,每 0.5 1小时注射 1次 ,连给 2 3次。 普鲁卡因胺和氯化钾 如出现房室纤维 颤动 , 可静脉注射盐酸普鲁卡因胺和氯化 钾 ,注射时需注意患者的血压。 氢化可的松 氢化可的松 100mg溶于 5% 葡萄糖溶液中静脉滴注 , 每日 1 2次。 肾上腺素 若心音消失 , 立即进行心 脏复苏术 ,包括在心脏停搏后 1 2分钟内用 拳叩击心前区 , 并用 0.1%肾上腺素 1mg,注 射于心室腔内，进行心脏复苏 ,经 1 2分钟 不见效者 ,可重复注射 ,必要时可加大剂量 至 5 8mg。也可用异丙肾上腺素 , 每次 1mg 或阿托品每次 1mg，注射入心内 , 1 2分钟 无效者可重复应用。 起搏器 对出现急性心原性脑缺血综 合征者，应立即使用人工起搏器。 给氧及人工呼吸 人工呼吸、给氧和 其它对症治疗的措施可酌情应用 。 伯氨喹中毒的处理 伯氨喹可引起严重的毒性反应 ,如变性血红蛋白血 症 ,急性溶血。伯氨喹对骨髓有抑制作用 ,可引起嗜中性 粒细胞减少。伯氨喹与乙胺嘧啶合用 ,也会增加毒性。 美蓝 出现严重发绀或伴有头昏、胸闷、心悸及呼 吸急促等缺氧症状时 ,应立即停药，并给予美蓝 (亚甲 蓝 )1mg 2mg/kg,溶于葡萄糖溶液中静脉缓慢注入。也 可口服美蓝 ,每天服 150mg至 300mg。小儿每岁喂 10mg, 可使症状缓解 , 但尿液会出现暂时性呈蓝色。 氢化可的松 出现血红蛋白尿时 , 应立即停药，静 卧 , 采用皮质激素类药物 ,如氢化可的松 100mg 300mg 溶于葡萄糖溶液中静脉滴注 , 每 4 6小时 1次 ,以减轻溶 血反应和改善微循环。如溶血严重 , 必须输血。 维生素 C 可用补液、碱化尿液和防止肾功能衰竭 的对症疗法 , 并给予足量的维生素 C等。 乙胺嘧啶中毒的处理 口服乙胺嘧啶的中毒症状，常出现于服药后 0.5 6小时 , 轻者有恶心、呕吐、胃部烧灼感、胃痛、口渴 和烦躁不安，严重者可出现头昏、眩晕、视力模糊、心 悸、抽搐、昏迷、发热、呼吸困难 , 某些病例可出现心 动过速、过缓或心律不齐 , 可于 12小时内死亡。儿童对 乙胺嘧啶比成人敏感 , 5岁儿童的最低致死剂量为顿服 75mg; 3岁儿童为顿服 50mg。 全身抽搐时，可用 4mg/kg硫苯妥钠溶于生理盐水或 葡萄糖溶液中 ,使稀释成 1.25%或 2.5%溶液缓慢静脉注射。 必要时，每隔 30分钟注射 1次 ,直至不再抽搐为止。也可 采用阿米妥钠 300 500mg,用注射用水配制成 5 10%溶 液 , 以每分钟约注射 1ml的速度静脉注射。 应及早肌内注射四氢叶酸钙 ,每次肌注 2 4ml。若 中毒 4小时后才应用 , 则解毒作用减弱或无效。此外 , 还应补给大量的维生素 C或复合维生素 B。必要时给予可 拉明、咖啡因等呼吸兴奋剂。 奎宁中毒的处理 我国不再推荐奎宁用于治疗疟疾 , 如果因 未能正确应用 我国抗疟药使用原则和用药方 案 所推荐的抗疟药物或用药方案 ,而用了奎宁， 一旦引起中毒，仍需采取急救措施。 奎宁中毒，对心肌即可产生抑制作用。静 脉注射可致血压下降 ,注射过快或剂量过大 ,均 可导致死亡 ,因此奎宁一般不宜用作静脉注射。 高剂量奎宁可引起视网膜损害、听神经节细胞 或视神经的严重损害。中毒剂量可发生明显溶 血 , 出现血红蛋白尿 , G6PD缺乏的患者用治疗 量奎宁 , 即可导致血管内急性溶血和血红蛋白 尿 , 必须及时对症处理。 胃的液体中 ,加入高渗硫酸钠溶液 ,以加速 未吸收药物的排泄。 必须维持血压 , 保护肾功能和减少对中枢神 经的抑制。 呼吸衰竭时，可用呼吸兴奋剂，如用洛贝林 3 6mg静脉注射，或用可拉明 375mg，每 10 20分钟注射 1次，或回苏灵 8mg静脉注 射 1次，咖啡碱、麻黄碱和氧气吸入等均可 酌情应用。 如出现血管神经性水肿或气喘 ,可用肾上腺素、 抗组织胺药及激素等治疗。 一旦出现视觉障碍 ,用血管扩张剂可能有效。 如出现心搏骤停 , 可参考氯喹中毒的处 理。如出现血红蛋白尿 ,可参考伯氨喹的中 毒处理。视觉障碍者，用亚硝酸盐类及醋 甲胆碱等血管扩张剂可能有效。 三、监测 媒介监测 疟疾媒介按蚊监测的目的是了解 传疟按蚊的种类、生态习性和传疟作用， 判定传疟媒介，为制订疟疾防治措施提供 科学依据，并对媒介防制措施的效果做出 正确评价。其主要内容包括媒介按蚊的分 类鉴定、生态习性调查、传播机制确定和 防治原理制定。 病原监测 发热病人血检 血检三热病人（疟疾、疑似疟疾、不 明原因发热），疟疾流行季节开展逢热必 检。 病例监测 被动监测 疟疾就诊病例 主动监测 流行季节在监测区主动调查 搜索疟疾病例。 密度监测 成蚊密度 调查成蚊密度的目的，是为了掌握按 蚊种群量，预测疟疾流行动态，考核按蚊 防制措施和疟疾防治效果。 在正式调查前，要结合按蚊种类调查， 选择具有代表性、按蚊数量多且较稳定的 场所，如居民住室、牲畜棚圈、孳生地周 围等为调查点，还要根据调查的目的采取 不同的方法开展密度调查。 常用的成蚊密度调查方法有以下几种。 人工小时法 在有代表性的居民点，选 择 4所居民住室，于晨间一人每所住室中捕 蚊 15分钟。捕蚊总数即室内密度 (只 /人工 小时 )。也可以同样方法调查畜舍、空房或 其它场所的密度。 蚊帐内捕蚊法 在有代表性的居民点， 晨间捕捉 50 100顶夜晚有人睡觉蚊帐内的 全部按蚊，以平均每顶蚊帐内捕蚊数作为 密度 (只 /顶 )。 宿主诱捕法 傍晚或通宵以人或牲畜为 诱饵，在固定地点诱捕按蚊，以一定时间 内诱捕的按蚊数为密度 (只 /夜或小时 )。 人诱捕法 人诱捕法有多种形式，一是在居民区 与孳生地间，悬挂一顶不开口蚊帐，帐底边离地 35cm 高，一人坐于帐中，不停地捕捉飞入帐中按蚊；二是 悬挂一顶不开口蚊帐，底边着地，一人睡于其中，在 帐外挂一顶打开口的大蚊帐，一人定时进入大帐中捕 捉停落在大帐内之按蚊。三是不用蚊帐，一人坐在观 察点，裸露双腿，捕捉落在腿上吸血按蚊。 动物诱捕法 拴一动物 (牛、猪等 )于孳生地与居 民区间，一人不停地捕捉动物体上、周围墙壁或其它 物体上按蚊。也可挂一特制蚊帐，拴一动物于其中， 打开帐口，捕捉飞入帐中按蚊。 关于诱捕时间及其长短，可视密度高低和调查密度的 用途而定，一般在蚊虫吸血活动高峰时进行，如从日 落后半小时开始，通宵捕蚊或捕捉一定时间等。但每 次或每个调查点之间应一致，以便对比。 灯光诱捕法 利用蚊虫的趋光性，在一定场所安置 诱蚊灯，用电网触杀或风扇收集蚊虫，以一定时间内的 捕蚊数作为密度 (只 /小时或夜 )。 窗阱诱捕法 在人房或畜舍朝东的墙或窗上安置窗 阱，收集逸入按蚊做为密度 (只 /夜 )，也可根据需要分 别计算吸血和未吸血蚊密度。 叮人率 是指 1人 1个夜晚受到蚊虫叮咬的频率，它 不单是媒介按蚊传疟能量计算的一个重要参数，也可以 做为按蚊密度的指标。叮人率调查的方法可根据调查地 区居民夜间活动及睡觉的习惯而定。 在夏秋季居民普遍露宿的地区，可采用室外人诱； 如居民蚊帐使用率极低的地区，可根据居民的睡觉场所， 采用室内或室外人诱法；如居民上半夜在室外乘凉，下 半夜在室内蚊帐中睡觉，可采用上半夜室外人诱和翌晨 居民帐内捕蚊，以二者捕获的蚊数为其叮人率 (只 /人， 夜 )。 媒介能量的监测 密度监测： （只 /人工小时），（只 /帐） 叮人率： (只 /人 /夜 ) 吸人血比率： 全捕法（人、畜房全部按蚊） 吸血按蚊经蚊胃血鉴定吸人血比率 吸人血率 =吸人血按蚊 /共捕吸血按蚊 100 经产卵蚊比率 每天存活率 (p)及预期寿命 计算公式如下： 每天存活率 (p) M/x , 预期寿命 1/-lnp 式中 x表示蚊虫从羽化到第一次产卵的 天数 ,每天存活率 p=0.7291/3=0.9(90%)。 观察蚊数 已产卵蚊数M 根据上述两项结果即可计算预期寿命 (1/-lnp)， ln为自然对数。例如：解剖观 察某种按蚊 1000只，经产卵蚊 729只，假定 羽化到第一次产卵为 3天，那么经产卵蚊比 率 M=729/1000=0.729，预期寿命 1/- lnp=1/-ln0.9=9.5(天 ) 。 感染性按蚊的预期寿命 是指种群中已具有传播疟疾的按蚊的预期存 活天数。可根据预期寿命计算获得。首先计算蚊 群中有感染性蚊比率（ pn），这里的 n是指疟原 虫在蚊体内的孢子增殖期所需天数，然后再计算 感染性按蚊的预期寿命 (pn/-lnp)。 还以上述例子计算如下 : )(3 4 9.09.0 10 天感染性蚊比率 np )(31.39.0ln 9.0ln 10 天感染性蚊预期寿命 pp n 媒介能量的计算 媒介能量 (C)是叮人率 (ma)、叮人习性 (a)和感染性蚊的预期寿命 (pn/lnp) 三者的乘 p pma p pamaC n n lnln 1 2 1.平均叮人率 (ma) 5只； 2. 叮人习性 (a) 观察按蚊每 2天吸血 1次， 即每天吸 0.5次，测定人血指数为 0.5，故 a=0.5 0.5=0.25； 3. 每天存活率 (p) 观察计算经产卵蚊比率 (M)为 0.64，从羽化到第一次产卵 (x)为 2.8天；因 为 p=M1/x，所以 p=0.641/2.8=0.85； 4. 感染性蚊比率 (pn) 根据气温推算，间日 疟原虫孢子增殖期 (n)为 10天，因此 pn=0.8510=0.197； 5.预期寿命 (1/-lnp) 根据每天存活率 (p)值， 计算 1/-lnp=1/-ln0.85=6.15(天 )； 6. 人工感染率 (b) 当地调查按蚊对间日疟 的人工感染率 (b)为 0.5(50%)。 将上述各参数代入媒介能量公式： 自然感染率调查是判定媒介最直接最可靠的方法 在疟疾高发区捕获人房按蚊，不经过饲养立即解剖， 观察唾液腺有无子孢子，按以下公式计算按蚊的子孢 子感染率： 子孢子感染率（ s）子孢子阳性蚊数 /解剖蚊数 100 757.015.6197.05.05.05ln1 ppbamaC n 昆虫学接种率（ he） 用于多种媒介并存 地区各种媒介传疟能力的一个定量指标， 也可以此做为判定主要媒介和次要媒介的 标准。它是叮人率 (ma)和子孢子自然感染 率 (s)的乘积。计算公式为：昆虫学接种率 he=ma s