眩晕的诊断、鉴别诊断和治疗

主 要 内 容 一 、 前 言 和 概 述 二 、 解 剖 和 生 理 三 、 诊 断 方 法 和 流 程 四 、 眩 晕 疾 病 介 绍 五 、 眩 晕 治 疗 概 述 六 、 结 语 一 、 前 言 和 概 述 眩 晕 让 医 生 感 到 “ 头 晕 ” 眩 晕 让 医 生 “ 头 晕 ” 的 临 床 症状 患 者 主 诉 的 共 性 是 “ 头 晕 ” 或 “ 头 昏 ” ， 但 症 状 实 质存 在 差 异 ， 如 何 评 价 这 些 症 状 及 其 意 义 ？ 一 例 血 压 控 制 不 良 的 高 血 压 患 者 诉 反 复 出 现 头 昏 脑 胀 、昏 沉 不 清 醒 感 。 一 例 高 血 压 患 者 突 发 视 物 旋 转 ， 感 自 身 和 /或 外 物 在旋 转 、 浮 沉 或 翻 滚 。 一 例 高 血 压 患 者 只 是 感 到 自 身 摇 晃 不 稳 ， 但 无 旋 转 感 。 头 昏 、 头 晕 、 眩 晕 概 念 性 症 状 描 述症 状 概 念 性 描 述 临 床 意 义头 昏 头 昏 沉 和 不 清 醒 感 多 由 全 身 性 疾 病 或 神 经 症 等 所引 起 ， 临 床 很 常 见 ， 但 非 神 经科 关 注 重 点头 晕 头 重 脚 轻 和 摇 晃 不 稳 感 ，也 是 一 种 轻 微 的 运 动 幻觉 多 由 前 庭 系 统 、 视 觉 或 深 感 觉病 变 障 碍 所 引 起眩 晕 自 身 或 /和 外 物 按 一 定 方向 旋 转 、 翻 滚 、 移 动 或浮 沉 ， 为 运 动 幻 觉 ， 伴恶 心 、 呕 吐 、 倾 倒 等 多 由 前 庭 系 统 病 变 ， 且 以 前 庭系 统 末 梢 病 变 （ 内 耳 迷 路 的 半规 管 和 囊 斑 ） 所 致 头 昏 、 头 晕 、 眩 晕 概 念 性 症 状 描 述 头 昏 、 头 晕 和 眩 晕 既 有 区 别 也 有 联 系 ： 如 高血 压 患 者 （ 反 复 头 昏 ） 小 脑 出 血 急 性 期（ 突 发 眩 晕 ） 小 脑 出 血 恢 复 期 （ 头 晕 ） 。 本 课 件 只 讨 论 眩 晕 ， 部 分 涉 及 头 晕 。 二 、 眩 晕 的 相 关 解 剖 和 生 理 （ 一 ） 平 衡 四 联 系 统 （ 二 ） 前 庭 神 经 解 剖 概 述 （ 三 ） 前 庭 感 受 器 的 解 剖 和 生 理 （ 四 ） 前 庭 神 经 传 导 通 路 解 剖 （ 一 ） 平 衡 四 联 系 统 生 理 状 况 ： 人 体 在 空 间 中 的 自 身 定 向 和 平 衡 ，主 要 通 过 视 觉 系 统 、 肌 腱 关 节 本 体 感 觉 系 统 、前 庭 感 觉 系 统 和 小 脑 系 统 等 功 能 上 的 合 作 ， 并在 大 脑 皮 层 的 统 一 协 调 下 共 同 完 成 （ 见 后 图 ） 。 病 理 状 况 ： 上 述 四 者 中 的 任 一 系 统 或 /和 大 脑 皮层 感 觉 中 枢 发 生 病 变 时 ， 将 导 致 四 者 的 神 经 冲动 不 能 在 大 脑 协 调 一 致 ， 从 而 导 致 眩 晕 和 头 晕 。 （ 一 ） 平 衡 四 联 系 统前 庭 系 统 小 脑 系 统 视 觉 系 统 本 体 感 觉 系 统大 脑 （ 一 ） 平 衡 四 联 系 统 单 纯 视 觉 系 统 、 本 体 感 觉 系 统 、 小 脑 系 统 （ 绒 球 小 结 叶除 外 ） 病 变 患 者 ， 很 少 以 眩 晕 ， 而 多 为 头 晕 为 主 诉 就 诊 。 前 庭 系 统 病 变 所 致 眩 晕 最 常 见 、 最 显 著 和 最 重 要 。 是 本课 件 讨 论 重 点 。 前 庭 性 眩 晕前 庭 神 经 通 路 （ 二 ） 前 庭 神 经 的 解 剖 概 述 前 庭 神 经 起 自 内 耳 前 庭 神 经 节 的 双 极 细 胞 （ 一 级 神 经元 ） ， 其 周 围 突 分 布 于 三 个 半 规 管 的 壶 腹 、 椭 圆 囊 和球 囊 ， 感 受 身 体 和 头 部 的 空 间 移 动 。 中 枢 突 组 成 前 庭 神 经 ， 和 蜗 神 经 一 起 经 内 耳 孔 入 颅 腔 ，终 止 于 脑 桥 和 延 髓 的 前 庭 神 经 核 群 （ 二 级 神 经 元 ） 。 发 出 的 纤 维 一 小 部 分 经 过 小 脑 下 脚 止 于 小 脑 的 绒 球 及小 结 。 由 前 庭 外 侧 核 发 出 的 纤 维 构 成 前 庭 脊 髓 束 ， 止于 同 侧 前 角 细 胞 ， 调 节 躯 体 平 衡 。 来 自 其 他 前 庭 神 经 核 的 纤 维 加 入 内 侧 纵 束 ， 与 眼 球 运动 神 经 核 和 上 部 颈 髓 建 立 联 系 ， 调 节 眼 球 和 颈 肌 反 射性 活 动 。 前 庭 神 经 节 的 双 极 细 胞三 个 半 规 管 壶 腹 嵴 和 椭 圆 囊 、 球 囊 囊 斑 （ 前 庭 神 经 末 梢 感 受 器 ）前 庭 神 经 核 群小 脑 绒 球 及 小 结 前 庭 脊 髓 束前 庭 红 核 小 脑 脊 髓 束前 庭 网 状 脊 髓 束前 庭 迷 走 神 经 束 内 侧 纵 束（ 调 节 眼 球 和 颈 肌 反 射 性 活 动 ） 颞 上 回 前 庭 投 射 区调 节 身 体 平 衡植 物 神 经 症 状 前 庭 神 经 及 投 射 通 路 （ 三 ） 前 庭 感 受 器 的 解 剖 和 生 理 处 于 后 方 的 三 个 半 规 管 处 于 中 间 的 前 庭 （ 椭 圆 囊 和 球 囊 ） 处 于 前 方 的 耳 蜗外 耳 中 耳 半 规 管前 庭 耳 蜗内 耳右 耳 解 剖 内 耳 解 剖 前 庭 感 受 器 （ 三 ） 前 庭 感 受 器 的 解 剖 和 生 理 椭 圆 囊 和 球 囊 囊 斑 三 个 半 规 管 壶 腹 嵴 （ 三 ） 前 庭 感 受 器 的 解 剖 和 生 理 半 规 管 的 解 剖 三 个 相 互 垂 直 半 环 状 结 构 。据 所 在 空 间 位 置 分 为 ： 外（ 水 平 ） 半 规 管 、 上 （ 垂直 ） 半 规 管 和 后 （ 垂 直 ）半 规 管 。 每 个 半 规 管 的 一 端 膨 大 部分 为 壶 腹 ， 内 含 壶 腹 嵴 ,为前 庭 感 受 器 。 三 个 半 规 管前 庭 神 经 纤 维 壶 腹 （ 三 ） 前 庭 感 受 器 的 解 剖 和 生 理半 规 管 名 称 半 规 管 空 间 位 置 半 规 管 刺 激 角 度外 半 规 管 头 直 立 时 ， 外 半规 管 平 面 比 地 面后 仰 30度 头 前 倾 30度 作 转动 上 半 规 管 与 同 侧 颞 骨 岩 部长 轴 垂 直 。 头 向 肩 部 倾 斜 90度 作 转 动后 半 规 管 与 同 侧 颞 骨 岩 部长 轴 平 行 头 后 仰 60度 作 转动半 规 管 的 解 剖 三 个 半 规 管 空 间 相 互 垂 直30半 规 管 空 间 位 置 与 颞 骨 岩 部 关 系 （ 三 ） 前 庭 感 受 器 的 解 剖 和 生 理半 规 管 壶 腹 嵴 细 微 解 剖 每 个 壶 腹 内 有 一 个 嵴 状 隔 横 跨其 中 ， 即 壶 腹 嵴 。 壶 腹 嵴 由 含 支 柱 细 胞 和 感 觉 细胞 的 神 经 上 皮 组 成 ， 毛 细 胞 的纤 毛 较 长 并 突 入 嵴 帽 内 。 嵴 帽是 一 种 胶 质 膜 。 壶 腹 嵴 放 大 图半 规 管 -壶 腹 嵴 -毛 细 胞 -前 庭 神 经 纤 维 胶 质 的 嵴 帽毛 细 胞 （ 三 ） 前 庭 感 受 器 的 解 剖 和 生 理 半 规 管 壶 腹 嵴 生 理 功 能 三 个 半 规 管 相 互 垂 直 ， 头 或 身 体做 前 后 、 左 右 、 上 下 的 成 角 运 动时 半 规 管 内 内 淋 巴 液 发 生 流 动 ，刺 激 壶 腹 嵴 内 毛 细 胞 ， 通 过 前 庭神 经 传 入 通 路 使 大 脑 感 知 三 维 空间 的 运 动 。 三 个 半 规 管 司 理 人 体 的 成 角 运 动及 加 、 减 速 度 运 动 中 的 平 衡 功 能 。 毛 细 胞 刺 激 -动 作 电 位 产 生 -前 庭 神 经 传 导成 角 运 动 -内 淋 巴 流 动 -刺 激 壶 腹 嵴 （ 三 ） 前 庭 感 受 器 的 解 剖 和 生 理 椭 圆 囊 、 球 囊 的 囊 斑 是 人 体 重 力 和 直 线 运 动 平 衡 的 主要 末 梢 感 受 器 。椭 圆 囊 球 囊 囊 斑囊 斑 （ 耳 石 器 ） 的 解 剖 和 生 理 （ 三 ） 前 庭 感 受 器 的 解 剖 和 生 理（ 石 灰 质 颗 粒 ）（ 耳 石 膜 ） （ 毛 细 胞 ） （ 前 庭 神 经 末 梢 ）神 经 上 皮 （ 支 持 细 胞 +毛 细 胞 ）囊 斑 （ 耳 石 器 ） 微 细 解 剖 （ 三 ） 前 庭 感 受 器 的 解 剖 和 生 理囊 斑 名 称 位 置 耳 石 膜 与 纤 毛 关 系 耳 石 膜 与颅 底 关 系椭 圆 囊 囊 斑 囊 底 壁 外 侧 和 向 上 突 出 耳 石 膜 压 在 毛 细 胞 纤 毛 之 上 平 行球 囊 囊 斑 体 部 囊 内 侧 壁 和 向 外 突 出 耳 石 膜 悬 挂 在 毛 细 胞 纤 毛 末 端 垂 直球 囊 囊 斑 角 部 囊 前 侧 壁 和 向 后 突 出 耳 石 膜 悬 挂 在 毛 细 胞 纤 毛 末 端 垂 直球 囊 囊 斑 角 部 椭 圆 囊 囊 斑球 囊 囊 斑 体 部 右 耳 囊 斑 位 置 示 意 图 外 侧 前 侧背 侧 （ 三 ） 前 庭 感 受 器 的 解 剖 和 生 理凡 头 和 身 体 姿 势 的 任 何 改 变 ， 如 前 后 、 上 下和 左 右 的 直 线 运 动 和 重 力 作 用 均 可 牵 拉 /压 迫刺 激 囊 斑 （ 耳 石 器 ） ， 经 前 庭 神 经 传 入 中 枢 ， 使 大 脑 感 知 人 体 三 维 空 间 的 运 动 。 头 前 后 直 线 运 动体 位 改 变 耳 石 膜 压 迫 毛 细 胞三 者 耳 石 膜相 互 垂 直椭 圆 囊 囊 斑 球 囊 囊 斑 体 部 球 囊 囊 斑 角 部 头 部 静 止 头 前 倾 后 仰头 位 变 化 耳 石 膜 牵 拉 毛 细 胞 （ 三 ） 前 庭 感 受 器 的 解 剖 和 生 理前 庭 外 周 感 受 器成 角 运 动平 衡 外 周 感 受 器 重 力 及 直 线 运 动平 衡 外 周 感 受 器外 半 规 管 椭 圆 囊 囊 斑前 半 规 管 后 半 规 管 球 囊 囊 斑 体 部 球 囊 囊 斑 角 部 （ 四 ） 前 庭 神 经 传 导 通 路 解 剖 前 庭 神 经 节 解 剖 位 于 内 听 道 内 ， 为 双 极 神经 细 胞 （ 一 级 神 经 元 ） 。 其 周 围 突 分 布 于 三 个 半 规管 的 壶 腹 嵴 、 椭 圆 囊 和 球囊 的 囊 斑 ， 中 枢 突 组 成 前庭 神 经 。 周 围 突 前 庭 神 经 节(双 极 细 胞 )中 枢 突(前 庭 神 经 )前 庭 神 经 节 及 前 庭 神 经 （ 四 ） 前 庭 神 经 传 导 通 路 解 剖 前 庭 神 经 内 听 道 段 解 剖 前 庭 神 经 和 蜗 神 经 组 成 位听 神 经 (第 对 颅 神 经 ),经内 耳 孔 入 颅 腔 . 位 听 神 经 穿 过 内 听 道 内 听 道 内 前 庭 神 经 与 其 他 颅 神 经 关 系内 听 道 （ 四 ） 前 庭 神 经 传 导 通 路 解 剖 脑 干 前 庭 神 经 核 前 庭 神 经 终 止 于 脑 桥 和 延 髓 的 前 庭 神 经 核 群 （ 二 级 神经 元 ） 。 前 庭 神 经 核 群 发 出 上 、 下 行 纤 维 到 达 小 脑 、脊 髓 等 结 构 。 前 庭 神 经 上 核 前 庭 神 经 内 侧 核 前 庭 神 经 外 侧 核前 庭 神 经 下 核 （ 四 ） 前 庭 神 经 传 导 通 路 解 剖 同 侧 前 庭 神 经 核 纤 维 小 脑 下 脚 绒 球 小 结 叶 皮 质 。绒 球 小 结 叶 皮 质 小 脑 下 脚 投 射 到 同 侧 的 前 庭 神 经 核 前 庭 脊 髓 束 和 内 侧 纵 束 。 绒 球小 结 绒 球 小 结 叶 （ 前 庭 小 脑 ） （ 四 ） 前 庭 神 经 传 导 通 路 解 剖 内 侧 纵 束 ： 起 于 前 庭 神 经 核 ，止 于 运 动 眼 肌 的 核 团 、 副 神 经核 、 颈 髓 前 角 细 胞 。 功 能 ： 转头 、 转 眼 的 协 同 运 动 和 眼 肌的 前 庭 反 射 （ 如 眼 球 震 颤 ） 。 前 庭 脊 髓 束 、 前 庭 红 核 小 脑 脊髓 、 前 庭 网 状 脊 髓 束 、 前 庭 迷走 神 经 束 功 能 为 调 节 身 体 平 衡 。内 侧 纵 束 和 前 庭 脊 髓 束 （ 四 ） 前 庭 神 经 传 导 通 路 解 剖颞 上 回 前 庭 投 射 区前 庭 感 觉 皮 层 投 射 区 （ 四 ） 前 庭 神 经 传 导 通 路 解 剖 前 庭 神 经 系 统 功 能 总 结 凡 人 体 头 位 和 姿 势 的 改 变 均 可 刺 激 相 互 垂 直 的 三个 半 规 管 壶 腹 嵴 和 三 个 囊 斑 耳 石 器 ,毛 细 胞 受 刺 激 产 生的 神 经 冲 动 经 前 庭 神 经 传 入 脑 干 、 小 脑 、 大 脑 、 脊 髓等 神 经 结 构 ， 通 过 一 系 列 的 神 经 反 射 ， 引 起 反 射 性 的眼 球 、 颈 部 、 躯 干 和 肢 体 肌 张 力 变 化 以 维 持 平 衡 和 视力 清 晰 。 保 证 人 体 在 任 一 动 态 、 静 态 瞬 间 新 的 平 衡 和 任 一 体位 中 的 视 力 清 晰 。 三 、 诊 断 方 法 和 流 程 （ 一 ） 眩 晕 及 相 关 症 状 解 释 （ 二 ） 病 史 采 集 （ 三 ） 体 格 检 查 （ 四 ） 实 验 室 和 辅 助 检 查 （ 五 ） 定 位 和 定 性 诊 断 原 则 （ 一 ） 眩 晕 及 相 关 症 状 解 释当 前 庭 系 统 受 到 损 伤 、 人 为 强 烈 刺 激 或 两 侧 功 能 不平 衡 协 调 （ 尚 未 代 偿 ） 时 ， 常 引 起 下 列 症 状 ： 眩 晕 眼 球 震 颤 错 定 物 位 和 倾 倒 自 主 神 经 症 状原 发 反 应 症 状 ： 直 接 由 前 庭 反 射 引 起 ， 如 眼 震 的 慢相 、 躯 干 和 双 上 肢 的 同 向 偏 斜 、 恶 心 和 呕 吐 等 。继 发 反 应 症 状 ： 受 大 脑 继 发 纠 错 引 起 ， 如 眼 震 的 快相 、 眩 晕 、 错 定 物 位 和 躯 干 倾 倒 。 （ 一 ） 眩 晕 及 相 关 症 状 解 释 眩 晕 ： 表 现 为 自 身 或 /和 外 物 按 一 定 方 向 旋 转 、 翻 滚 、 左 右 移 动 或 上 下 浮 沉 ，是 典 型 的 运 动 幻 觉 。 周 围 性 眩 晕 中 枢 性 眩 晕病 变 位 置 内 耳 迷 路 、 前 庭 神 经 、 前 庭 神 经 核 小 脑 、 脑 干 、 大 脑眩 晕 特 点 严 重 、 发 作 性 、 病 程 短 ， 多 能 明 确 描 述 ，头 部 运 动 和 睁 眼 加 重 较 轻 、 持 续 性 、 病 程 长 ， 多 不 能 明 确描 述 ， 头 部 运 动 和 睁 眼 无 明 显 加 重 位 置 性 眼 震 210秒 潜 伏 期 、 短 暂 、 较 快 适 应 无 潜 伏 期 、 持 续 性 、 无 适 应听 力 检 查 多 有 异 常 和 耳 鸣 多 正 常 和 无 耳 鸣脊 髓 反 射 多 往 前 庭 功 能 低 下 侧 倾 倒 不 稳 定中 枢 症 状 体 征 无 常 有植 物 神 经 症 状 明 显 而 严 重 多 不 明 显 或 缺 如 （ 一 ） 眩 晕 及 相 关 症 状 解 释 前 庭 性 眼 球 震 颤 ： 不 自 主 的 一 种 节 律 性 眼 球 颤 动 ， 先向 一 侧 慢 慢 转 动 （ 慢 相 运 动 ） ， 然 后 急 速 转 回 （ 快 相运 动 ） 。 一 般 以 快 相 为 眼 震 方 向 。眼 球 震 颤 分 度一 度 眼 球 震 颤 仅 向 快 相 侧 注 视 才 有二 度 眼 球 震 颤 向 前 看 时 仍 有三 度 眼 球 震 颤 向 各 个 方 向 看 时 均 有Frenzel眼 镜 （ 20 D的 凸 透 镜 ） 用 于 眼 震 观 察 (一 )眩 晕 及 相 关 症 状 解 释 错 定 物 位 和 倾 倒 系 因 眩 晕 和 眼 球 震 颤 导 致 患 者 对 外 物 和 自 身 体 位 的错 觉 ,以 及 大 脑 受 此 错 觉 影 响 所 引 起 的 错 误 矫 正 所 致 。患 者 闭 目 指 物 偏 向 前 庭 功 能 低 下 一 侧 。 闭 目 站 立 或 行走 时 躯 干 向 前 庭 功 能 低 下 一 侧 倾 倒 。 自 主 神 经 症 状 为 前 庭 迷 走 功 能 亢 进 所 致 。 常 见 的 有 恶 心 、 呕 吐 、心 动 过 速 、 血 压 低 下 、 肠 蠕 动 亢 进 、 便 意 感 频 繁 。 （ 二 ） 眩 晕 的 病 史 采 集 完 整 的 病 史 是 获 得 正 确 诊 断 的 重 要 依 据 。 病 史 收 集 除 病 人 合 作 外 ， 更 取 决 于 医 生 对 眩 晕 病 了 解的 深 度 及 其 问 诊 技 巧 。 病 人 就 诊 时 眩 晕 发 作 大 多 已 停 止 ， 阳 性 体 征 不 多 ， 眩晕 的 诊 断 多 依 据 病 人 的 回 忆 或 旁 人 的 描 述 而 作 出 。 由 于 医 生 提 问 暗 示 性 、 旁 人 代 述 的 主 观 性 ， 对 病 史 中的 可 疑 或 矛 盾 处 需 要 反 复 加 以 核 实 。 严 重 眩 晕 正 发 作 的 病 人 常 无 法 询 问 ， 可 简 要 而 重 点 的病 史 询 问 后 先 对 症 处 理 ， 病 情 缓 解 后 再 作 常 规 的 病 史收 集 。 （ 二 ） 眩 晕 的 病 史 采 集 必 须 明 确 是 头 昏 、 头 晕 或 眩 晕 ， 否 则 一 开 始 就 将 诊 断引 入 歧 途 。 对 眩 晕 起 病 诱 因 、 起 病 形 式 、 进 展 情 况 必 须 清 楚 ， 有助 病 因 诊 断 。 眩 晕 相 伴 症 状 详 加 了 解 ， 有 无 耳 鸣 、 耳 聋 、 面 瘫 、 吞咽 困 难 、 感 觉 障 碍 和 肢 体 瘫 痪 等 ， 以 及 症 状 的 先 后 关系 。 对 既 往 的 检 查 、 治 疗 和 疗 效 情 况 详 加 分 析 ， 将 对 以 后的 检 查 和 诊 断 方 案 考 虑 十 分 有 利 。 既 往 有 无 血 管 疾 病 及 危 险 因 素 、 耳 病 、 颅 脑 外 伤 、 感染 、 中 毒 史 。 自 幼 有 无 晕 车 船 、 不 敢 自 身 转 圈 情 况 。有 无 眩 晕 或 耳 聋 家 族 史 （ 三 ） 体 格 检 查 内 科 、 神 经 科 、 耳 科 查 体 重 点 是 耳 和 乳 突 、 头 颈 部 动 脉 检 查 。 是 否 存 在 颅 神 经 、脑 干 、 小 脑 、 大 脑 定 位 体 征 。 特 殊 的 与 眩 晕 有 关 的 体 格 检 查 。 椎 动 脉 压 迫 试 验 ： 是 否 存 在 椎 动 脉 供 血 不 足 DixHallpike试 验 ： 半 规 管 耳 石 症 （ 三 ） 体 格 检 查 椎 动 脉 压 迫 试 验 ： 病 人 仰 卧 位 、 四肢 伸 直 ， 医 生 双 手 固 定 头 部 （ 避 免 转头 对 前 庭 迷 路 直 接 刺 激 而 致 眩 晕 ） 。 如 需 了 解 左 侧 椎 动 脉 是 否 供 血 不 足 ，向 左 侧 缓 慢 而 最 大 限 度 转 动 身 体 ， 以促 使 右 侧 颈 椎 的 环 枢 椎 关 节 向 前 下 方运 动 和 导 致 右 侧 椎 动 脉 受 压 ， 当 左 侧椎 动 脉 供 血 不 足 时 引 起 内 耳 迷 路 和 脑干 的 缺 血 ， 出 现 眩 晕 等 ， 即 椎 动 脉 压迫 试 验 阳 性 。 椎 动 脉环 枢 椎 关 节 （ 三 ） 体 格 检 查 Dix-Hallpike检 查 ： 是 确 定 后半 规 管 良 性 发 作 性 位 置 性 眩晕 的 常 用 方 法 。 如 图 所 示 （ 左 侧 后 半 规 管 耳石 症 ） 检 查 法 ： 患 者 坐 于 检查 床 ， 检 查 者 位 于 患 者 后 方 ，双 手 扶 头 ， 迅 速 移 动 头 位 至悬 头 位 （ 约 45度 ） 和 头 左 偏45度 。 观 察 眼 震 和 眩 晕 。 （ 三 ） 体 格 检 查 部 分 眩 晕 病 人 存 在 耳 蜗 病 变 ， 检 测 听 觉 有 无 异 常 和 确定 耳 聋 的 性 质 。 音 叉 试 验 常 用 ， 辅 以 电 测 听 和 听 觉 诱发 电 位 。 Rinne法 Weber法 Schwabach法正 常 居 中 与 正 常 人 相 等传 导 性 耳 聋 偏 向 患 侧 延 长神 经 性 耳 笼 短 偏 向 健 侧 缩 短混 合 性 耳 聋 短 或 短 不 定 缩 短听 觉 功 能 检 查 （ 三 ） 体 格 检 查 2 诱 发 现 象 的 观 察 （ 1） 旋 转 法 ： 患 者 端 坐 于 旋 转 椅 ， 头 保 持 一 定 角 度 和 头 位 ，目 的 是 相 应 的 半 规 管 处 于 水 平 位 ， 以 每 两 秒 钟 转 一 圈 的 速 度向 左 /右 旋 转 10圈 后 突 然 停 止 。 观 察 有 无 眼 震 、 倾 倒 和 错 定 物位 等 症 状 。 根 据 具 体 表 现 判 断 前 庭 功 能 减 退 、 消 失 或 亢 进 。 （ 2） 微 量 冰 水 法 （ 举 例 外 半 规 管 ） 半 规 管 内 淋 巴 液 受 到 温 度 刺 激 发 生 流 动 ， 刺 激 壶 腹 嵴 而 引 起前 庭 反 应 。 患 者 仰 卧 ， 头 后 仰 60度 ， 此 时 外 半 规 管 呈 垂 直 位（ 壶 腹 向 上 ） ， 以 空 针 吸 冰 水 24ml， 慢 慢 注 入 一 侧 外 耳 道 。使 冰 水 触 及 鼓 膜 20秒 。 观 察 眼 震 的 持 续 时 间 和 潜 伏 期 。 根 据具 体 表 现 判 断 前 庭 功 能 减 退 、 消 失 或 亢 进 。半 规 管 平 衡 功 能 检 查 （ 三 ） 体 格 检 查 1静 态 平 衡 功 能 检 查 （ 1） 伸 臂 试 验 ： 患 者 取 坐 位 或 立 位 ， 闭 眼 。 头 前 倾 30度 ，双 臂 水 平 前 伸 60秒 ， 观 察 伸 臂 有 无 偏 斜 、 上 抬 、 下 落 及 其 程度 和 潜 伏 期 。 根 据 具 体 表 现 可 判 断 椭 圆 囊 、 球 囊 囊 斑 的 功 能状 态 。 （ 2） 直 立 试 验 ： 患 者 直 立 、 闭 眼 、 头 前 倾 30度 ， 行 双 足 并拢 试 验 ， 直 立 时 间 应 在 60秒 ， 观 察 躯 干 有 无 倾 斜 及 其 方 向 、程 度 和 潜 伏 期 。 根 据 具 体 表 现 可 判 断 椭 圆 囊 、 球 囊 囊 斑 的 功能 状 态 。 囊 斑 耳 石 平 衡 功 能 检 查 （ 三 ） 体 格 检 查 1自 发 现 象 的 观 察 （ 1） 自 发 性 眼 球 震 颤 :检 查 者 将 食 指 伸 向 患 者 正 前 方 ,嘱 患 者头 固 定 不 动 ,两 眼 随 检 查 者 食 指 各 方 转 动 ， 如 出 现 眼 球 震 颤 ,应 注意 其 程 度 、 方 向 、 振 幅 、 速 度 和 持 续 时 间 。 （ 2） 错 定 物 位 患 者 以 其 一 侧 食 指 试 触 身 前 某 物 （ 如 检 查 者 的 食 指 ） ， 然 后闭 眼 再 触 该 物 数 次 。 前 庭 系 统 病 变 ， 闭 眼 后 再 触 该 物 即 可 偏 向 与眼 震 慢 相 一 致 的 一 侧 。 （ 3） 倾 倒 （ Romberg征 ） 患 者 直 立 、 两 脚 靠 拢 和 闭 目 ， 如 身 体 向 一 侧 摇 晃 和 倾 倒 即 为 阳性 。 倾 倒 方 向 与 眼 震 慢 相 （ 即 前 庭 功 能 低 下 侧 ） 一 致 。半 规 管 平 衡 功 能 检 查 （ 三 ） 体 格 检 查 2 动 态 平 衡 功 能 检 查 （ 1） 星 形 步 迹 试 验 （ 2） 指 鼻 试 验 、 指 指 试 验 3 眼 球 反 向 偏 转 试 验 4 眼 球 震 颤 试 验 5 Dandy试 验 囊 斑 耳 石 平 衡 功 能 检 查 （ 四 ） 实 验 室 和 辅 助 检 查 血 液 ： 红 、 白 细 胞 常 规 计 数 、 血 红 蛋 白 、 血 球 压 积 、 血 黏 度 ；血 糖 、 血 脂 、 纤 维 蛋 白 原 等 ， 以 及 有 关 的 抗 原 和 抗 体 检 查 。 脑 脊 液 ： 外 观 、 压 力 、 细 胞 学 、 生 化 以 及 有 关 的 抗 原 和 抗 体检 查 。 影 像 学 ： X片 ： 乳 突 、 颞 骨 岩 部 （ Stenvers位 ） 、 内 听 道 （ Towne位 ） 、头 颅 、 颅 底 、 颅 颈 侧 位 及 颈 椎 ， 现 已 少 用 。 （ 四 ） 实 验 室 和 辅 助 检 查CT： 特 别 是 HRCT（ 高 分 辨 率 CT） 显 示 颞 骨 岩 部 、 内 耳迷 路 解 剖 和 病 变 细 节 。 显 示 颞 骨 、 内 听 道 、 半 规 管 （ 四 ） 实 验 室 和 辅 助 检 查MRI： 与 CT相 比 对 脑 干 、 桥 小 脑 角 、 小 脑 病 变 显 示 更 具有 优 势 。膜 迷 路 的 内 淋 巴 液 ， 利 于 水 成 像 显 示 内 耳 结 构薄 层 扫 描 可 显 示 内 耳 结 构 ， 但 不 如 HRCT清 晰 。 后 颅 凹 解 剖 位 听 神 经 膜 迷 路 水 成 像 （ 五 ） 定 位 和 定 性 诊 断 原 则 1耳 源 性 2桥 小 脑 角 3脑 干 4 小 脑 5 大 脑 迷 路 中 毒胆 脂 瘤 梅 尼 埃 病 颅 底 骨 折 额 叶 肿 瘤 小 脑 脓 肿脑 干 型 多 发 性 硬 化听 神 经 瘤后 循 环 缺 血 内 耳 炎 症眩 晕 定 位 及 常 见 病 因 （ 五 ） 定 位 和 定 性 诊 断 原 则病 变 性 质 诱 因 、 起 病 、 进 展 形 式 伴 随 临 床 表 现 代 表 疾 病感 染 急 性 或 亚 急 性 起 病 ， 于数 日 或 数 周 内 达 到 高 峰 发 热 史 、 神 经 体 征较 广 泛 。 血 常 规 和CSF炎 性 反 应 迷 路 炎 、 脑 炎 、脑 膜 炎血 管 性 疾 病 起 病 急 骤 ， 于 数 分 钟 、数 小 时 或 数 天 达 到 高 峰 脑 血 管 病 多 重 危 险因 素 ， 相 应 临 床 表现 和 影 像 改 变 缺 血 性 迷 路 卒中 、 小 脑 后 下动 脉 闭 塞外 伤 明 显 颅 脑 /耳 部 外 伤 史 ，起 病 急 相 应 临 床 表 现 和 影像 改 变 颞 骨 骨 折 、 迷路 震 荡眩 晕 定 性 诊 断 原 则 （ 五 ） 定 位 和 定 性 诊 断 原 则病 变 性 质 诱 因 、 起 病 、 进 展 形 式 伴 随 临 床 表 现 代 表 疾 病肿 瘤 起 病 缓 慢 ， 进 行 性 加 重 相 应 颅 神 经 、 脑干 、 小 脑 、 大 脑病 变 表 现 桥 小 脑 、 脑 干 、小 脑 、 大 脑 肿瘤中 毒 明 确 毒 物 /药 物 使 用 史 。急 性 中 毒 起 病 急 骤 ， 慢性 中 毒 起 病 隐 袭 耳 蜗 /前 庭 损 伤 表现 耳 毒 药 物 中 毒性 迷 路 炎先 天 性 疾 病 起 病 缓 慢 ， 多 起 病 幼 年 ， 少 数 成 年 后 发 病 相 应 脑 干 、 小 脑受 压 迫 表 现 和 影像 改 变 扁 平 颅 底 、Arnold-Chiari 畸 形眩 晕 定 性 诊 断 原 则 四 、 眩 晕 疾 病 介 绍 这 是 一 个 小 测 试 ： 椎 基 底 动 脉 供 血 不 足 诊 断 被 “ 广 泛 ”用 于 老 年 眩 晕 患 者 ， 但 存 在 个 体 症 状 差 异 ， 如 何 诊 断 ？1 起 床 时 或 转 头 时 出 现 眩 晕 ， 几 十 秒 或 在 头 位 纠 正 后 可 缓解 ， 什 么 诊 断 ？2 整 天 都 有 眩 晕 感 伴 呕 吐 ， 逐 渐 加 重 1年 ， 什 么 病 ？3 1周 前 有 感 冒 ， 发 病 时 剧 烈 的 眩 晕 ， 无 耳 鸣 ， 什 么 病 ？4 眩 晕 伴 视 物 成 双 ， 吞 咽 障 碍 ， 5分 钟 后 缓 解 ， 什 么 诊 断 ？5 眩 晕 同 时 耳 鸣 ， 有 听 力 下 降 史 ， 什 么 病 ？ 四 、 眩 晕 疾 病 介 绍 结 合 病 位 和 病 因 介 绍 ：（ 一 ） 耳 源 性 病 因 ： 外 耳 、 中 耳 、 内 耳 疾 病（ 二 ） 神 经 源 性 病 因 ： 小 脑 脑 桥 角 、 脑 干 、 小 脑 、 大 脑 病 变 。（ 三 ） 眼 源 性 病 因（ 四 ） 本 体 源 性 病 因（ 五 ） 先 天 源 性 病 因（ 六 ） 其 它 躯 体 疾 病 源 性 病 因（ 七 ） 神 经 症 源 性 病 因 （ 一 ） 耳 源 性 病 因系 由 内 耳 前 庭 迷 路 受 刺 激 或 病 损 所 致 。 既 往 常 有 耳病 史 ， 临 床 仅 有 耳 病 症 状 ， 而 无 其 他 颅 神 经 和 脑 实 质 受损 表 现 。 外 耳 中 耳 内 耳 （ 一 ） 耳 源 性 病 因 外 耳 疾 病 ： 如 耵 聍 或 异 物 阻 塞 外 耳 道 可 导 致 眩 晕 。耵 聍 （ 一 ） 耳 源 性 病 因 中 耳 疾 病 ： 严 重 鼓 膜 内陷 或 钙 化 、 中 耳 炎 、 耳硬 化 症 、 耳 咽 管 堵 塞 等 。 鼓 膜 内 陷 鼓 室 硬 化 症耳 硬 化 海 绵 样 变 （ 一 ） 耳 源 性 病 因中 耳 炎 左 侧 胆 脂 瘤 性 中 耳 炎 鼓 膜 后 液 性 感 染 （ 一 ） 耳 源 性 病 因 鼓 室 负 压 性 眩 晕 ： 在 咽 部急 慢 性 炎 症 病 因 ， 咽 鼓 管或 /和 其 咽 口 的 肿 胀 、 通 气不 畅 或 完 全 梗 阻 ， 鼓 室 内空 气 吸 收 ， 时 间 稍 长 将 导致 鼓 膜 内 陷 、 内 耳 迷 路 水肿 而 出 现 眩 晕 等 症 状 。 咽 鼓 管 （ 一 ） 耳 源 性 病 因 内 耳 疾 病 ： 1 梅 尼 埃 病 2 Lermoyez（ 莱 莫 瓦 耶 ） 综 合 征 3 迷 路 炎 4 动 晕 病 5 丹 迪 综 合 征 6 良 性 发 作 性 位 置 性 眩 晕 7 缺 血 性 迷 路 卒 中 8 迷 路 外 伤 （ 含 空 气 震 荡 伤 ） 1梅 尼 埃 病 约 占 眩 晕 的 5.9%。 植 物 神 经 功 能 失 调 导 致 膜 迷 路积 水 ， 压 迫 和 刺 激 前 庭 神 经 末梢 而 产 生 眩 晕 等 前 庭 症 状 ； 压迫 和 刺 激 耳 蜗 神 经 末 梢 则 产 生耳 鸣 、 耳 聋 和 耳 闷 等 耳 蜗 症 状 。 具 有 突 发 性 、 反 复 性 特 点 ， 多持 续 数 分 钟 至 数 小 时 ， 发 作 后或 睡 醒 后 症 状 迅 速 消 失 。 耳 蜗耳 蜗 神 经 前 庭 部 分前 庭 神 经内 耳 膜 迷 路 及 前 庭 耳 蜗 神 经 2 Lermoyez（ 莱 莫 瓦 耶 ） 综 合 征 耳 蜗 、 半 规 管 、 前 庭 的 内 淋 巴 相通 。 联 合 管 调 节 蜗 管 和 球 囊 间 的内 淋 巴 压 。 联 合 管 受 阻 ： 蜗 管 内 内 淋 巴 压 升高 ， 出 现 耳 鸣 、 耳 聋 耳 蜗 症 状 。蜗 管 内 淋 巴 压 力 继 续 升 高 而 冲 开联 合 管 阻 塞 部 ， 耳 蜗 症 状 迅 速 缓解 。 随 后 流 入 前 庭 、 半 规 管 内 的内 淋 巴 压 力 骤 升 而 致 眩 晕 发 作 。 临 床 症 状 出 现 顺 序 恰 与 梅 尼 埃 病相 反 ， 有 其 病 理 解 剖 学 发 病 机 制 。 球 囊 蜗 管联 合 管 3 迷 路 炎 迷 路 炎 ： 细 菌 、 病 毒 、 药 物 等 多种 病 因 引 起 的 一 组 迷 路 炎 性 或 变性 疾 病 。 临 床 前 庭 和 耳 蜗 症 状 多较 严 重 。 迷 路 周 围 炎 ： 骨 迷 路 周 围 炎 性 过程 ， 多 因 附 近 中 耳 和 /或 乳 突 等部 位 的 炎 症 扩 展 所 致 ， 膜 迷 路 仅受 刺 激 而 无 病 理 变 化 。 若 炎 症 腐蚀 骨 迷 路 则 为 局 限 性 迷 路 炎 。 诊断 强 调 中 耳 感 染 史 和 局 部 病 灶 的影 像 学 异 常 。 正 常 乳 突 气 房半 规 管 骨 蜗 管中 耳 迷 路 （ 半 规 管 、 前 庭 、 耳 蜗 ）与 中 耳 、 乳 突 的 解 剖 和 病 理 相 关位 听 神 经 3 迷 路 炎 如 一 例 慢 性 中 耳 乳 突 炎 ， 病 理为 胆 脂 瘤 与 肉 芽 组 织 形 成 。 CT可 见 乳 突 气 房 减 少 或 消 失 、鼓 室 内 软 组 织 密 度 影 、 骨 组 织破 坏 ， 骨 迷 路 受 到 波 及 而 致 眩晕 ， 即 局 限 性 迷 路 炎 。 正 常 乳 突 气 房外 半 规 管 乳 突 气 房 减 少 或 消 失 骨 组 织 破 坏 3 迷 路 炎 耳 毒 药 物 中 毒 性 迷 路 炎 ： 迷 路 受 到 外 来 耳 毒 药 物 （ 经血 液 、 滴 耳 ） 侵 袭 致 中 毒 变 性 过 程 。 耳 毒 药 物 主 要 为 ：链 霉 素 、 新 霉 素 、 卡 拉 霉 素 、 庆 大 霉 素 、 万 古 霉 素 、水 杨 酸 、 速 尿 等 。 毛 细 胞 的 纤 维 消 失 ， 胞 体 肿 胀 、 萎 缩 、壶 腹 嵴 和 囊 斑 上 皮 空 泡 和 功 能 丧 失Corti器 坏 变 ， 外 毛 细 胞 首 先 受 损 双 耳 进 行 性 耳 鸣 和 耳 聋 ， 早 期 低 频 听 力 下 降逐 渐 高 频 听 力 下 降 ， 呈 神 经 性 耳 聋 眩 晕 多 出 现 在 用 药 数 日 或 数 月 后 3 迷 路 炎 弥 漫 性 浆 液 性 迷 路 炎 ： 多 因 中 耳 和 乳 突 部 位 的 急 性 感染 （ 非 化 脓 性 ） 或 细 菌 毒 素 侵 入 迷 路 所 致 。 弥 漫 性 化 脓 性 迷 路 炎 ： 多 因 溶 血 性 链 球 菌 或 肺 炎 球 菌置 急 性 化 脓 性 中 耳 炎 ， 感 染 侵 入 迷 路 产 生 化 脓 性 病 变 。 病 毒 性 迷 路 炎 ： 由 流 感 、 流 腮 、 麻 疹 、 水 痘 -带 疱 等 病毒 感 染 ， 因 与 内 淋 巴 较 强 亲 和 力 ， 导 致 耳 蜗 和 前 庭 神经 及 其 神 经 节 不 同 程 度 的 炎 症 、 变 性 和 坏 死 。 上 述 三 种 迷 路 炎 均 在 感 染 （ 特 别 是 中 耳 感 染 ） 后 急性 发 病 ， 前 庭 （ 眩 晕 、 恶 心 、 呕 吐 ） 和 耳 蜗 （ 听 力 障碍 ） 症 状 明 显 。 影 像 学 具 有 价 值 。 4 动 晕 病 系 指 人 体 随 车 、 船 和 飞 机 等 交 通 工 具 在 空 间 移 动 ， 由于 加 速 、 减 速 运 动 或 不 同 方 向 的 颠 簸 起 伏 运 动 ， 对 前庭 末 梢 感 受 器 （ 半 规 管 和 囊 斑 耳 石 ） 产 生 刺 激 ， 超 过了 个 体 所 能 耐 受 的 限 度 而 导 致 一 系 列 眩 晕 、 恶 心 、 呕吐 等 。 即 晕 车 、 晕 船 、 晕 机 。 其 实 患 者 前 庭 系 统 在 先 天 或 后 天 诸 多 病 因 作 用 下 已 遭受 了 功 能 损 伤 ， 部 分 病 人 自 小 就 有 不 敢 原 地 转 圈 史 。 5 Dandy（ 丹 迪 ） 综 合 征 即 前 庭 性 视 觉 障 碍 性 头 晕 综 合 征 ， 为 囊 斑 耳 石 膜 功 能障 碍 导 致 。 病 因 为 内 耳 终 末 动 脉 血 供 差 、 先 天 母 体 因 素 致 胎 儿 内耳 囊 斑 耳 石 膜 损 伤 。 后 天 脑 动 脉 硬 化 、 血 压 异 常 、 高粘 血 等 。 主 诉 以 头 位 、 体 位 变 动 中 突 现 头 晕 、 眩 晕 、 不 稳 和 视力 模 糊 等 症 状 ， 一 旦 活 动 停 止 症 状 即 消 失 。 5 Dandy（ 丹 迪 ） 综 合 征 病 理 机 制 一 ： 人 行 、 立 、 坐 、 蹲 而 不 倒 ， 系 双 侧 囊 斑 耳石 向 大 脑 、 小 脑 及 脊 髓 前 角 等 结 构 不 断 发出 神 经 冲 动 ， 促 使 头 颈 、 躯 干 和 四 肢 伸 屈 、内 收 和 外 展 肌 群 的 张 力 相 互 拮 抗 和 不 断 调整 而 维 持 平 衡 所 致 。 囊 斑 耳 石 膜 功 能 受 损 ， 前 庭 反 射 性 平 衡 功能 破 坏 ， 出 现 头 晕 ， 行 、 立 、 坐 、 蹲 不 稳 ，甚 至 倾 倒 等 平 衡 障 碍 。 体 位 变 化 与 囊 斑 耳 石 膜 改 变 5 Dandy（ 丹 迪 ） 综 合 征 病 理 机 制 二 ： 囊 斑 耳 石 膜 存 在 广 泛 纤 维 联 系 。 头 直 线 运 动时 ， 双 眼 球 将 反 方 向 同 向 斜 视 和 出 现 视 物 不清 ， 此 时 大 脑 皮 层 反 射 地 促 使 双 侧 眼 球 迅 速地 反 回 到 新 的 正 视 位 置 ， 以 保 证 头 动 中 能 及时 看 清 新 的 前 方 景 物 。 耳 石 膜 功 能 受 损 ， 前 庭 反 射 性 眼 动 减 弱 ， 视线 不 能 迅 速 对 准 前 方 新 的 景 物 ， 因 而 视 物 不清 。 三 个 眼 动 核 团 前 庭 眼 动 反 射 6 良 性 发 作 性 位 置 性 眩 晕 前 庭 周 围 性 眩 晕 中 最 常 见 的 ， 约 占 25 %， 但 长 期 未 得 到 应 有 的 重 视 。 病 理 机 制 ： 椭 圆 囊 和 球 囊 斑 内 耳 石 的变 性 与 脱 落 ， 漂 浮 在 内 淋 巴 液 中 的 耳石 随 着 头 或 体 位 改 变 ， 这 些 脱 落 的 耳石 颗 粒 撞 击 半 规 管 壶 腹 嵴 ， 刺 激 前 庭感 受 器 而 造 成 眩 晕 。 囊 斑 耳 石 膜 结 构耳 石 （ 碳 酸 钙 结 晶 ） 耳 石 （ 碳 酸 钙 结 晶 ） 电 镜 图 6 良 性 发 作 性 位 置 性 眩 晕 椭 圆 囊 是 耳 石 脱 落 的 最 常 见 部 位 ， 后 半 规管 因 位 置 最 低 而 最 容 易 受 到 影 响 。 椭 圆 囊 或 球 囊 囊 斑 斑 是 原 始 发 病 部 位 ， 并不 引 发 症 状 。 而 半 规 管 受 到 继 发 性 受 攻 击而 引 发 眩 晕 。 主 诉 为 头 位 /体 位 改 变 （ 如 起 床 、 翻 身 ） 后突 发 眩 晕 ， 持 续 时 间 绝 大 部 分 不 超 过 60秒 ，片 刻 消 失 。 间 歇 期 可 无 任 何 不 适 ， 或 有 头昏 ， 眩 晕 发 作 后 可 有 较 长 时 间 的 头 重 脚 轻及 漂 浮 感 （ 头 晕 ） 。 椭 圆 囊 斑 耳 石 脱 落 进 入 后 半 规 管 耳 石 碰 撞 壶 腹 嵴 电 镜 图 良 性 阵 发 性 位 置 性 眩 晕 诊 断 标 准 （ 2006年 ， 草 案 ） 一 、 定 义良 性 阵 发 性 位 置 性 眩 晕 ： 是 与 头 部 或 身 体 姿 势 变 动 相 关 的 短 暂 的 眩 晕 发 作 ，是 一 种 常 见 的 内 耳 自 限 性 疾 病 。 5070%属 于 原 发 性 ， 3050%属 于 继 发 性 ，常 继 发 或 并 发 于 迷 路 炎 ， 前 庭 神 经 炎 ， 头 外 伤 ， 偏 头 痛 ， 梅 尼 埃 病 发 作 期 ，突 发 性 耳 聋 ， 耳 及 耳 神 经 外 科 等 病 理 条 件 下 。 二 、 BPPV的 临 床 类 型后 半 规 管 BPPV 、 水 平 半 规 管 BPPV 、 前 半 规 管 BPPV。 以 上 3类 ， 均 可 双 侧 发病 。 三 、 诊 断 的 BPPV变 位 检 查（ 1） Dix-Hallpike检 查 ： 是 确 定 后 或 上 半 规 管 BPPV常 用 的 检 查 。 （ 2） 滚 转 检 查 (roll maneuver )： 是 确 定 水 平 半 规 管 最 常 用 的 检 查 。四 、 BPPV的 眼 震 特 点 ：眼 震 有 以 下 共 同 的 特 点 ： 短 潜 伏 期 （ 一 般 15秒 ） ； 反 复 置 于 诱 发 位 置 反 应 减弱 （ 眼 震 有 疲 劳 性 ） 6 良 性 发 作 性 位 置 性 眩 晕 Dix-Hallpike 试 验 （ 如 检 查 左 侧 后 半规 ） ： 让 患 者 端 坐 在 检 查 床 上 ， 检 查者 将 病 人 的 头 部 向 下 垂 于 床 边 45度 ，再 将 头 朝 向 检 查 耳 侧 旋 转 45度 ， 注 意观 察 眼 震 和 眩 晕 。 原 理 ： 后 半 规 管 的 壶 腹 处 在 各 个 半 规管 的 最 低 部 分 ， 随 头 后 垂 和 转 动 45度 ，内 淋 巴 液 以 及 耳 石 离 开 壶 腹 运 动 ， 对壶 腹 嵴 产 生 兴 奋 刺 激 ， 产 生 眼 震 和 眩晕 ， 多 持 续 数 秒 钟 。 可 以 确 认 朝 向 地面 的 耳 存 在 着 耳 石 脱 落 。 左 侧 后 半 规 Dix-H allpike 试 验 后 半 规 管 耳 石 随 头 位 改 变 而 变 动 7 缺 血 性 迷 路 卒 中 内 听 动 脉 解 剖 ： 起 自 基 底 动 脉 或 小 脑 前 下动 脉 ， 进 入 内 听 道 后 分 为 前 庭 支 和 耳 蜗 支 ，再 细 分 至 耳 蜗 、 半 规 管 、 椭 圆 囊 和 球 囊 等处 。 分 支 均 为 终 末 动 脉 ， 由 于 内 耳 血 供 存在 较 多 先 天 性 缺 陷 和 不 足 ， 故 易 遭 受 先 天和 后 天 诸 多 因 素 的 损 害 。 迷 路 缺 血 性 循 环 障 碍 导 致 的 一 种 迷 路 血 管性 疾 病 。 老 年 患 者 多 有 高 血 压 、 动 脉 硬 化 、微 栓 塞 等 病 因 所 致 。 年 轻 患 者 多 由 低 血 压和 贫 血 等 病 因 所 致 。 基 底 动 脉 小 脑 前 下 动 脉内 听 动 脉前 庭 支 耳 蜗 支 7 缺 血 性 迷 路 卒 中 迷 路 供 血 低 灌 注 压 和 灌 注 量不 足 ， 导 致 迷 路 缺 血 缺 氧 ，神 经 细 胞 病 变 ， 耳 蜗 和 前 庭功 能 受 损 而 产 生 相 应 临 床 表现 。 临 床 表 现 为 ： 短 暂 性 缺 血 发作 型 ； 进 行 性 卒 中 型 ； 完 全卒 中 型 。 内 听 动 脉耳 蜗 支 缺 血 ： 耳 鸣 、 耳 聋 前 庭 支 缺 血 ： 眩 晕 8 迷 路 外 伤 明 显 的 颅 脑 或 /和 耳 部 外 伤 史 ， 起病 急 ， 大 多 在 外 伤 后 立 即 或 稍 后出 现 眩 晕 发 作 。 发 病 机 制 ： 颞 骨 骨 折 ： 损 伤 内 耳 迷 路 ， 特 别是 横 行 骨 折 。 迷 路 震 荡 ： 外 力 作 用 和 内 淋 巴 强烈 运 动 ， 致 前 庭 迷 路 出 血 、 水 肿及 耳 石 脱 落 。 迷 路 窗 破 裂 ： 淋 巴 瘘 形 成 。 内 听 动 脉 正 常 颞 骨 与 内 耳 迷 路颞 骨 横 行 线 性 骨 折 损 伤 内 耳 迷 路 （ 二 ） 神 经 源 性 病 变 1小 脑 桥 脑 角 病 变 2 脑 干 病 变 3 小 脑 病 变 4 大 脑 病 变 12 344 1 小 脑 桥 脑 角 病 变 指 小 脑 桥 脑 角 部 位 的 前 庭 神 经 病 变 ， 以 占 位 （ 如 听 神经 瘤 、 脑 膜 瘤 等 ） 、 炎 症 （ 如 脑 膜 炎 、 前 庭 神 经 元 炎等 ） 和 外 伤 等 。 可 有 患 侧 的 耳 鸣 、 耳 聋 及 眩 晕 。 与 内 耳 迷 路 病 变 不 同 之 处 在 于 ： 眩 晕 症 状 持 续 时 间 较长 ， 伴 有 颅 神 经 、 脑 干 、 小 脑 病 变 体 征 （ 前 庭 神 经 元炎 除 外 ） 。 1 小 脑 桥 脑 角 病 变 听 神 经 鞘 发 生 的 肿 瘤 ， 绝 大 多 数 发 生 在 前 庭 部 分 ， 多数 单 侧 发 病 。 表 现 为 ： 单 侧 耳 鸣 或 耳 聋 ， 逐 渐 发 生 眩晕 ， 以 后 出 现 同 侧 三 叉 、 面 神 经 及 小 脑 受 累 体 征 。T1 T2 T1增 强 1 小 脑 桥 脑 角 病 变小 脑 桥 脑 角 脑 膜 瘤 小 脑 桥 脑 角 表 皮 样 囊 肿 1 小 脑 桥 脑 角 病 变 前 庭 神 经 元 炎 也 称 前 庭 神 经 炎 ， 与 病 毒 感 染 有 关 。病 理 学 提 示 前 庭 神 经 外 周 轴 突 及 神 经节 细 胞 萎 缩 、 变 性 。 因 仅 累 及 前 庭 神 经 ， 故 出 现 眩 晕 而 无耳 鸣 、 耳 聋 。 早 期 眩 晕 剧 烈 ， 呈 持 续性 发 作 和 伴 间 歇 性 加 重 ， 几 天 后 眩 晕发 作 逐 渐 减 轻 。 前 庭 神 经 节 及 轴 突 病 变耳 蜗 及 耳 蜗 神 经 正 常 2 脑 干 病 变 主 要 是 指 脑 干 中 的 前 庭 神 经 核 病 变 。 眩 晕 发 作 与 周 围 性 眩 晕 相 似 ， 但 以 疾 病 的 早 期 多 见 。一 般 无 听 觉 障 碍 ， 眼 震 持 续 时 间 较 长 ， 且 多 为 垂 直 性和 位 置 性 。 并 伴 有 颅 神 经 、 锥 体 束 和 感 觉 束 等 脑 实 质受 损 的 症 状 体 征 。 病 变 性 质 ： 炎 症 、 肿 瘤 、 血 管 性 （ 后 循 环 缺 血