相关感染预防与控制

相关感染预防与控制 滕州市中心人民医院 院感科 第一部分：导尿管相关尿路感染预防与控制 一、定义 导 尿 管 相 关 尿 路 感 染 主 要是 指 患 者 留 置 导 尿 管 后 ，或 者 拔 除 导 尿 管 48小 时 内发 生 的 泌 尿 系 统 感 染 。 一、导尿管相关尿路感染的定义临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等 尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩 痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞 男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视 野，插导尿管者应当结合尿培养。 二、导尿管相关尿路感染的定义病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：（一）清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数 104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数 105cfu/ml。(二)耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数 103cfu/ml。（三）新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。（四）经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数 10 4cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数 105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。 二、导尿管相关尿路感染的危险因素 患者方面：患者年龄、性别、基础疾病、 免疫力和其他健康状况等。导尿管置入与维护方面：导尿管留置时间、 导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌 药物临床使用等 。 特别危险因素 导 尿 管 留 置 时 间 导 尿 管 置 入 方 法 导 尿 管 护 理 质 量 抗 菌 药 物 临 床 使 用 三、导尿管相关尿路感染方式 主要为逆行性感染 各 科 医 务 人 员 应 当 针 对 危 险 因 素 ，加 强 导 尿 管 相 关 尿 路 感 染 的 预 防 与控 制 工 作 ！ 四、导尿管相关尿路感染预防要点 （一）管理要求医疗机构应当健全规章制度，制定并落实 预防 与控制导尿管相关尿路感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。 医务人员应当接受关于无菌技术、导尿操作、留 置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的 培训和教育，熟练掌握相关操作规程。 （一）管理要求医务人员应当评估患者发生导尿管相关尿 路感染的危险因素，实施预防和控制导尿 管相关尿路感染的工作措施。 医疗机构应当逐步开展导尿管相关尿路感 染的目标性监测，持续改进，有效降低感 染率。 （二）感染预防要点 置管前 （1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。 （二）感染预防要点置管时 （1）医务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。 （二）感染预防要点置管时（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。 （二）感染预防要点置管时 （5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10 15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。 （二）感染预防要点置管后 （1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。 （二）感染预防要点置管后 （4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。 （二）感染预防要点置管后 （7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。（9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。 （二）感染预防要点置管后 （10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。 导尿技术的选择导尿管的选择置管方法的选择尿道插入长度的选择 置管时机的选择留置导尿管和集尿袋更换时间的选择拔管时机的选择膀胱冲洗及放尿 第二部分导 管 相 关 血 流 感 染 预 防 与 控 制 一、定义 带 有 血 管 内 导 管 或 拔 除 血 管 内 导 管 48小 时 内 的 患者 出 现 菌 血 症 或 真 菌 血 症 ， 并 伴 有 发 热 、 寒 战 或低 血 压 等 感 染 表 现 ， 除 血 管 导 管 外 没 有 其 他 明 确的 感 染 源 。 实 验 室 微 生 物 学 检 查 显 示 ， 外 周 静 脉血 培 养 细 菌 或 真 菌 阳 性 ； 或 者 从 导 管 段 和 外 周 血培 养 出 相 同 种 类 、 相 同 药 敏 结 果 的 致 病 菌 。 预防和控制措施置 管 时 最 大 限 度 的 无 菌 屏 障 ；置 管 人 员 戴 口 罩 、 帽 子 、 无菌 手 套 ， 穿 无 菌 手 术 衣 。严 格 执 行 无 菌 操 作 规 程严 格 执 行 手 卫 生 洗 手 并 戴 手 套 ；破 损 或 污 染 立 即 更 换 ；尽 量 避 免 接 触 穿 刺 点 皮 肤 。置 管 使 用 的 器 械 、 器 具 和 辅 料 等 须 达 到 灭 菌 水 平选 择 合 适 的 静 脉 置 管 穿 刺 点 首 选 锁 骨 下 静 脉正 确 消 毒 穿 刺 点 皮 肤 2%洗 必 泰 或 安 尔 碘 ；自 穿 刺 点 由 内 向 外 以 同 心 圆 方 式 ；消 毒 范 围 大 于 敷 贴 ； 消 毒 后 穿 刺 点 皮 肤 避 免 再 次 接 触 ；消 毒 三 次 ， 待 干 后 再 行 置 管 。患 疖 肿 、 湿 疹 等 皮 肤 病 或 患 感 冒 、 流 感 等 呼 吸 道 疾 病 ， 以 及 携 带 或感 染 多 重 耐 药 菌 的 医 务 人 员 ， 在 未 治 愈 前 不 应 进 行 置 管 操 作 穿刺操作时采用最大无菌屏障 置 管 后 选 择 敷 料 穿 刺 点 覆 盖 无 菌 透 明 、 透 气 的 专 用 贴 膜 ；高 热 、 出 汗 、 穿 刺 点 出 血 、 渗 出 的 患 者选 择 无 菌 纱 布更 换 敷 料 无 菌 纱 布 1次 /2天 ， 无 菌 透 明 辅 料 1-2次 /周 ；纱 布 或 辅 料 出 现 潮 湿 、 松 动 或 可 见 污染 时 立 即 更 换接 触 穿 刺 点 或 更 换 敷 料 时 ， 严 格 执 行 手 卫 生接 触 穿 刺 点 或 更 换 敷 料 时 ， 严 格 执 行 手 卫 生保 持 三 通 锁 闭 的 清 洁 注 射 药 物 前 消 毒 接 口 ， 待干 后 注 射 药 物 ；如 有 血 迹 等 污 染 时 ， 立 即更 换 穿 刺 点 覆 盖 敷 贴 填 写 更 换 时 间 、 操 作 人 姓 名 保持三通锁闭的清洁 污 染 清 洁 置 管 后 u患 者 洗 澡 或 擦 身 时 ， 注 意 保 护 导 管 ， 以 防 浸 湿u输 液 管 不 宜 频 繁 更 换 ， 但 在 输 血 、 血 制 品 、 脂 肪 乳 后 24h内 或 停 止 输 液 后 及 时 更 换u严 格 保 证 输 注 液 体 的 无 菌u对 无 菌 操 作 不 严 的 紧 急 置 管 ， 48h内 更 换 导 管 ， 选 择 另 一 穿 刺 点u外 周 及 中 心 静 脉 置 管 后 ， 要 用 生 理 盐 水 或 肝 素 盐 水 进 行 常 规 冲 管 ， 预 防 导 管 内 血 栓 形 成u每 天 评 估 留 置 导 管 的 必 要 性 ， 尽 早 拔 除 导 管u导 管 不 宜 常 规 更 换 ， 更 不 应 当 为 预 防 感 染 而 定 期 更 换u怀 疑 导 管 相 关 感 染 、 患 者 出 现 静 脉 炎 、 导 管 故 障 时 ， 及 时 拔 除 ， 必 要 时 进 行 导 管 尖 端 的 微 生 物 培 养 第三部分呼吸机相关性肺炎的预防与控制 主要内容呼吸机相关性肺炎（VAP)的概念、诊断产生VAP的原因VAP的预防措施 呼吸机相关性肺炎(VAP)：患者使用呼吸机48h后出现的一种院内感染式的肺炎 诊断标准机 械 通 气 时 间 48h或 撤 机 后 48h出 现1 体 温 38.5 2345 白 细 胞 计 数 10 109/L X线 胸 片 示 肺 部 出 现 新 的 浸 润 性病 变呼 吸 道 出 现 大 量 脓 性 分 泌 物痰 培 养 至 少 有 一 种 致 病 菌 生 长 21 3 4呼 吸 道 防御 机 制 受损 胃 内 容物 的 反流 和 误吸 呼 吸 机管 道 的污 染 抗 生 素 的不 合 理 应用 呼吸道防御机制受损气 管 插 管 或 切 开 1 破 坏 生 理 防 御 功 能 2 削 弱 清 除 细 菌 能 力 3 抑 制 咳 嗽 反 射 4 “黏 液 湖 ” 胃内容物的反流和误吸 1机 械 通 气 患 者 9 % -70 % 误 吸 性 肺 炎 留 置 胃 管 刺 激 咽 部影 响 食 管 下 段 括 约肌 关 闭 食 道 括 约 肌 持 久 松弛 ， 胃 内 细 菌 沿 管壁 上 移 至 咽 ， 再 进入 下 呼 吸 道 呼吸机管道的污染1 呼 吸 机 管 道 密 闭 而潮 湿2 细 菌 移 行 定 植 重 要部 位3 随 气 流 进 入 气 道4 引 起 VAP重 要 因 素 抗生素的不合理应用菌 群失 调 口 咽 部细 菌 大 量繁 殖 下 移 肺 部感 染 呼吸机相关性肺炎 4个预防原则 减 少 口 咽 部 和上 消 化 道 的 定 植防 止 吸 入 口 咽 分 泌 物保 护 胃 粘 膜 的 完 整 性 减 少 外 源 性 污 染 口 腔 冲 洗 或 漱 口 需 长 时 间 通 气 者 ， 避 免 经 鼻 气 管 插 管选 择 性 消 化 道 去 污 染 ？患 者 取 半 卧 位 经 常 校 正 鼻 饲 管 位 置调 整 进 食 速 度 和 量 以 避 免 反 流使 用 超 过 幽 门 的 鼻 饲 管 如 鼻 十 二 指 肠 导 管尽 可 能 肠 内 营 养使 用 硫 糖 铝 ， 胃 粘 膜 保 护 剂预 防 应 激 性 溃 疡 ， 避 免 使 用 导 致 胃 液 pH升 高 的 药 物 治 疗 休 克 和 低 氧 血 症手 卫 生 气 管 腔 内 吸 引 时 保 持 远 端 无 菌密 闭 气 管 腔 内 吸 引 系 统 使 用 湿 鼻 替 代 加 热 的 湿 化 器 减 少 回 路 管 道 的 更 换 频 率 1. 严 格 掌 握 气 管 插 管 或 切 开 指 征 ， 优 先 考 虑 无 创 通 气 ； 2. 避 免 经 鼻 气 管 插 管 经 鼻 插 管 可 导 致 鼻 窦 炎 和 增 加 VAP风险 。 4. 每 天 评 估 是 否 可 以 撤 机 和 拔 管 ， 减 少 插 管 天 数 ； 5. 如 无 禁 忌 ， 将 床 头 抬 高 30-45 平 卧 位 增 加 声 门 下 口 咽 部分 泌 物 积 聚 如 有 可 能 ， ICU转 出 的 病 人 采 取 半 座 位 为 预 防 误吸 ， 肠 内 营 养 期 间 采 取 半 座 位 6. 洗 必 泰 漱 口 或 口 腔 冲 洗 ， 每 2 6小 时 一 次 ； 包 括 口 腔 护理 的 一 揽 子 措 施 可 降 低 57.6%的 VAP 7. 手卫生 洗手 接触病人前后 进行操作前后（吸痰、纤支 镜、口腔护理） 手套 接触接触隔离患者（如多重耐 菌感染/定植者）时 接触不同患者时，需更换手套 进行操作时 8. 使用可吸引的气管导管，声门下分泌物吸引； 9. 避免对气管内导管不必要的操作和触动将在声门下产生皱褶和缝隙，使分泌物落入肺。 10. 使用密闭吸引系统 密闭系统提供屏障，减少来自操作者和环境中的污染 11 尽量保持通路的密闭性，减少管道上沉积物落入肺中 12. 保持气管内声门下的适度压力 防止污染的分泌物通过声门下进入肺 13. 尽早胃肠道营养，使用鼻十二指肠导管； 14. 尽量减少使用或尽早停用抑酸剂； 15. 鼓励呼吸锻炼，恢复阶段进行咳嗽和早期活动以减少肺部并发症 16.每日评估镇静，并唤醒病人 17. 疫苗 季节性流感疫苗23价肺炎链球菌疫苗（高危人群和老人接种） 18. 隔离MDROs感染者。 核 心措 施 床头抬高 口腔护理 每日评估 尽早肠 内 营 养 减 少 抑 酸 剂 的 使 用 设备管理 1. 表面： 消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精或含氯制剂擦拭，每天1次 2. 通气管路 呼吸机螺纹管每周更换1次， 有明显分泌物污染时应及时更换。 每个新病人都要用新的呼吸机管路 螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不 可使冷凝水流向患者气道。 3.湿化器 湿化器可能不是预防VAP的主要环节 只要无禁忌症（如气道梗阻风险），建议使用湿热交换器（HME ） 而非加热湿化器（HH ） 湿化器不需要常规更换 HME使用48小时以上时应对其技术表现进行监测，特别是对于COPD 患者。如果怀疑或证实污染应更换湿化器 湿化器添加水应每天更换。 4. 其他设备雾化器：病人专人专用，每次用前要用灭菌水清洁，雾化管道应该 一次性使用。 过滤器：使用过滤器保护通气机环路免于细菌污染 吸引设备：不需每日更换吸引设备，而可每周更换 复苏设备：对所有重复使用复苏设备（如呼吸囊），在不同病人之 间用后均应按照厂家说明进行去污染。 5. 设备的消毒 耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。 不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌。 第四部分手术部位感染预防与控制 手术部位感染（SSI）是外科病房中常见的医院获得性感染，其对患者的安全、卫生、经济的影响巨大，对医院、医务人员可造成负面影响，可引起不必要的医疗纠纷。通过监测和分析发现，有相当部分SSI可以通过消毒措施的落实、围手术期抗菌药物的使用、血糖的控制以及合理引流、保温等措施进行预防， 从而减少其发生。 一、手术部位感染分类切口浅部组织感染切口深部组织感染器官/腔隙感染 二、手术部位感染的危险因素患者方面的主要因素手术方面的主要因素 1、患者方面的主要因素年龄营养状况免疫功能健康状况等 1、患者方面的主要因素 糖尿病、腹水、肥胖、围手术期低体温、术后贫血和术前营养不良等因素增加了SSI的危险性; 高龄、性别、吸烟、饮酒、使用激素、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、晚期肿瘤、肾功能不全、其他部位感染和术前的住院时间与SSI发生率有关，但并非独立相关因素。 鼻腔中携带高浓度金葡菌是SSI该菌惟一独立的危险因子。 2、手术方面的主要因素术前住院时间备皮方式及时间手术部位皮肤消毒手术室环境手术器械的灭菌手术过程的无菌操作手术技术手术持续的时间预防性抗菌药物使用情况等 三、外科手术部位感染预防要点（一）手术前感染预防要点：缩短患者术前住院时间，减少等候手术期间医院内固有致病菌定植于病人的机会。但须允许对病人进行足够的术前准备。择期的待手术部位以外感染治愈后再行手术围术期血糖控制正常水平重视术前患者的抵抗力， 纠正水电解质的不平衡、 贫血、低蛋白血症等 （一）手术前感染预防要点皮肤准备：彻底清除污染 包括手术部位和周围皮肤备皮时间：手术当日进行正确脱毛：禁止使用刀片刮除毛发 避免不必要的备皮 确需去除手术部位毛发时 应当使用不损伤皮肤的方法 （一）手术前感染预防要点预防用抗菌药物时机 患者皮肤切开前30分钟2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。 需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。 （一）手术前感染预防要点医务人员：有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病携带或感染多重耐药菌 在未治愈前不应当参加手术 医 务 人 员 严 格 执 行 外 科 手 消 毒您 的 双 手 合 格 吗 ？ （二）手术中感染预防要点通风，保持正压通风，最少每小时15 次空气交换，至少3 次是新鲜空气。保证手术门关闭环境表面清洁、消毒最大限度减少人员数量和流动手术器械、器具及物品达到灭菌水平 严格遵循无菌技术原则和手卫生规范 下列情况，手术中应当 追加合理剂量的抗菌药物手术时间3小时手术时间所用抗菌药物半衰期失血量1500毫升 手术中接触组织-尽量轻柔保持有效-止血最大限度-减少组织损伤彻底去除-坏死组织避免形成-死腔 有 利 于 减 少 组 织 损 伤 有 利 于 减 少 异 物 残 留 有 利 于 缩 短 手 术 时 间 有 利 于 减 少 术 中 输 血 手术中术中保持患者体温正常-防止低体温局部降温的特殊手术-执行专业要求 冲洗手术部位 -应当使用37的无菌生理盐水等液体。 手术中手术切口引流-首选密闭负压引流置管引流： 尽量选择远离手术切口 位置合适的部位进行 -确保引流充分 （ 三 ） 手 术 后 感 染 预 防 要 点接触患者手术部位更换手术切口敷料应 当 前 后 手 卫 生换 药 严 格 遵 守 无 菌 技 术 操 作换 药 流 程 手术后引流管：保持引流通畅根据病情尽早拔除 引流管 手术后外科医师、护士定时观察切口情况出现分泌物-微生物培养结合微生物报告+手术情况 -及时诊断、治疗和监测 SSI 预防综合措施外科无菌操作尽可能减少手术时间，外科的无菌操作尤其重要。操作时应尽可能减少组织损伤，及时清除坏死组织、血块和渗出物。术者的熟练程度、手术方式改进和操作的熟练程度也有利于SSI的控制。预防性使用抗生素外科预防性用药的目的是为了降低SSI的发生率和病死率，减少因手术后感染而延长的住院时间，节省医疗费用。预防用药的目的在于防止1-2种特殊细菌侵入伤口而发生感染，则可能获得相当效果;若预防目的在于防止多种细菌的侵人常常徒劳无功 。 SSI 预防综合措施主要是纠正异常的病理生理状态 ，营养支持，纠正低蛋白血症;控制血糖，使围手术期血糖控制在10mmol/L;保持正常的体温;纠正贫血和组织缺氧状态;避免大量输注全血等。 正确的备皮时间(术前30min内)和备皮方法(脱毛剂最佳)能预防浅表切口感染 。局部用温的（37 ）生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，有利于预防感染； 术中尽可能使用可吸收缝线。污秽伤口，亦可使用抗菌的可吸收缝线。 SSI 预防综合措施放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。但长时间放置引流物并不是持续应用预防性抗菌药物的指征(个别情况除外，如脑室外引流)。加强手术室环境监测和术后感染监测可降低SSI的发生率 。 谢 谢 !