《现代安全管理》PPT课件

事 故 系 统 要 素管 理 缺 陷人 的 不 安 全 行 为 物 的 不 安 全 状 态 不 良 环 境 现 代 安 全 理 论 认 为 ： 每 一 起 事 故 的 发 生 ， 都 是 由 于人的不安全行为、物的不安全状态、不良环境以 及管理缺陷所 致 。 安 全 系 统 要 素人 的 安 全 素质心 理 与 生 理 安 全 能 力 文 化 素 质 物设 备 与 环 境的 可 靠 性 ：设 计 安 全 性 制 造 安 全 性使 用 安 全 性 能 量 能 的 安 全 作 用 ： 能 的 有 效 控 制 信 息充 分 可 靠 的安 全 信 息 流 ：管 理 效 能 的充 分 发 挥根 据 安 全 系 统 科 学 原 理 ， 预 防 为 主 是 现 实 系 统 本 质安 全 化 的 必 由 之 路 阶 段 时 代 技 术 特 征 认 识 论 方 法 论 1 17世 纪 前 农 牧 业 与 手 工业 听 天 由 命 无 能 为 力 2 17世 纪 至 20世 纪 初 蒸 汽 机 时 代 局 部 安 全 亡 羊 补 牢 ,事后 型 3 20世 纪 初 至50年 代 电 气 化 时 代 系 统 安 全 综 合 对 策 及 系统 工 程 4 20世 纪 50年代 以 来 宇 航 技 术 与 核能 安 全 系 统 本 质 安 全 化 ，预 防 型人 类 安 全 哲 学 发 展 阶 段 3.安 全 管 理 的 基 本 原 理1 企 业 管 理 的 基 本 原 理 与 原 则 （ 1） 系 统 原 理 企 业 管 理 系 统 特 征 ： 集 合 性 ， 相 关 性 ， 目 的 性 ， 整体 性 ， 层 次 性 ， 适 应 性 。 运 用 系 统 原 理 的 原 则 ： 动 态 相 关 性 ， 整 合 分 原 则 ，反 馈 原 则 （ 成 功 高 效 的 管 理 ， 离 不 开 灵 敏 、 准 确 、 迅 速的 反 馈 ） ， 封 闭 原 则 。 3.安 全 管 理 的 基 本 原 理 3.1 企 业 管 理 的 基 本 原 理 与 原 则 （ 2） 人 本 原 理 以 人 为 本 ， 尊 重 人 的 存 在 运 用 人 本 管 理 的 原 则 ： 动 力 原 则 ， 能 级 原 则 （ 每个 人 和 单 位 有 不 同 的 能 量 、 按 能 量 大 小 安 排 其 地 位 和任 务 ， 做 到 才 职 相 称 ， 人 尽 其 才 ） ， 激 励 原 则 （ 满 足人 的 不 同 需 求 ） 。 3.安 全 管 理 的 基 本 原 理 3.1 企 业 管 理 的 基 本 原 理 与 原 则 （ 3） 弹 性 原 理 强 调 个 性 化 管 理 增 强 管 理 的 适 应 性 和 灵 活 性 。 弹 性 原 理 的 应 用 要 点 ： 正 确 处 理 整 体 与 局 部 的 关系 ； 严 格 分 清 积 极 弹 性 （ 在 制 定 目 标 时 留 有 余 地 ， 多几 套 方 案 ） 与 消 极 弹 性 （ 过 分 强 调 灵 活 ， 统 一 性 差 ）的 关 系 ； 企 业 弹 性 是 有 限 的 。 （ 4） 能 量 转 移 理 论 A 立 论 ： 事 故 本 质 是 能 量 的 不 正 常 转 移 B 理 论 ： 事 故 的 能 量 作 用 类 型 ： 机 械 能 ； 电 能 ； 化 学 能 ； 热 能 ；声 能 ； 辐 射 能 能 量 转 移 作 用 规 律 ： 能 级 ； 时 间 ； 空 间 能 量 转 移 控 制 ： 消 除 ； 限 值 ； 疏 导 ； 屏 蔽 ； 隔 离 ； 转 移 ；距 离 控 制 ； 时 间 控 制 ； 局 部 弱 化 ； 强 化 ； 闭 锁 。 （ 1） 综 合 管 理 体 系 安 全 机 构 设 置 合 理 ； 安 全 机 构 职 能 科 学 ； 科 学 管 理 能 力 ； 事 故 预防 决 策 ； 事 故 应 急 指 挥（ 2） 专 业 人 员 保 障 体 系 专 业 人 员 资 格 保 证 ； 兼 职 人 员 网 络 系 统（ 3） 安 全 经 济 投 资 保 障 体 系 安 全 措 施 投 资 政 策 和 立 法 （ 谁 需 要 ， 谁 受 益 ， 谁 投 资 的 原 则 ； 国家 、 企 业 、 个 人 协 调 的 投 资 保 障 系 统 ） ； 安 全 技 术 经 济 评 价 ； 风 险 辨识 及 控 制 ； 事 故 损 失 测 算 ； 保 险 与 事 故 预 防 机 制 ； 安 全 经 济 奖 励 与 惩罚 ； 安 全 经 济 风 险 抵 押 等 。 定项目、定标准、定指标，定性与定量相结合的科学检查方法。 对 “ 危 险 点 、 危 害 点 、 事 故 多 发 点 ” 采 取挂 牌 管 理 ， 落 实 责 任 。 全 员 从 厂 长 到 每 个 职 工 都 要 管 安 全全 面 从 生 产 、 经 营 、 基 建 、 科 研 、 后 勤 等 各 部 门 各 单 位 都 抓 安 全全 过 程 每 项 工 作 的 自 始 自 终 贯 穿 安 全全 天 候 一 年 365天 ， 每 天 24小 时 抓 安 全 总 之 ， 人 人 、 处 处 、 事 事 、 时 时 都 要 把 安 全放 在 首 位 。 5.1 安 全 管 理 模 式（ 2） 企 业 安 全 管 理 模 式 A 事 后 型 管 理 模 式 ： 事 故 发 生 -事 故 调 查 -分 析 原 因 -主 要 原 因 -提 出 整 改 -实 施 整 改 -效 果 评 价 B 预 防 型 管 理 模 式 ： 安 全 目 标 -分 析 问 题 -主 要 问 题 -提 出 对 策 -效 果 评 价 -新 的 目 标（ 3） 企 业 HSE管 理 模 式 健 康 安 全 环 保 综 合 管 理（ 4） 职 业 健 康 安 全 管 理 体 系 （ 1） 无 隐 患 管 理 法 的 立 论 ： 事 故 金 字 塔（ 2） 无 隐 患 管 理 理 论 ：定 义 一 ： 可 导 致 事 故 发 生 的 物 的 危 险 状 态 、 人 的 不 安 全 行 为 及 管 理 缺 陷 。定 义 二 ： 隐 患 是 人 、 机 、 环 境 系 统 安 全 品 质 的 缺 陷 。 (3) 隐 患 管 理 技 术 ： 政 府 管 理 ： 一 般 隐 患 县 管 ； 重 大 隐 患 市 管 ； 特 别 重 大 隐 患 省 管 行 业 管 理 ： 一 般 隐 患 厂 管 ； 重 大 隐 患 公 司 管 ； 特 别 重 大 集 团 管 企 业 管 理 ： 分 类 建 档 、 班 组 报 表 、 统 计 分 析 、 适 时 动 态 监 控 。 即 ： 隐 患 识 别 与 检 验 隐 患 评 估 易 发 性 分 级 隐 患 控 制 与 治 理 技术 （ 软 科 学 手 段 、 技 术 手 段 、 隐 患 应 急 技 术 ） 5.3 系 统 安 全 工 程采 用 事 故 树 、 事 件 树 、 故 障 类 型 及 影 响分 析 、 预 先 危 险 分 析 、 工 作 安 全 分 析 、 可靠 性 图 分 析 等 主 要 针 对 人 机 关 系 紧 密 的 系 统 ， 研 究 人机 界 面 设 计 和 控 制 的 理 论 、 方 法 和 技 术 。通 过 合 理 的 人 机 界 面 设 计 ， 使 人 操 作 方 便 、高 效 、 安 全 。 对 人 的 行 为 失 误 进 行 研 究 和 控 制 的 方 法 。 主要 应 用 概 率 统 计 、 正 态 分 布 、 大 数 法 则 、 随 机 原则 等 理 论 方 法 ， 进 行 行 为 的 抽 样 研 究 ， 从 而 达 到控 制 人 失 误 或 不 安 全 行 为 ， 最 终 避 免 人 为 事 故 的目 的 。 以 实 现 工 程 、 系 统 安 全 为 目 的 ， 应 用 安全 系 统 工 程 原 理 和 方 法 ， 对 系 统 中 存 在 的 危险 有 害 因 素 进 行 辨 识 ， 判 断 系 统 发 生 事 故 和职 业 危 害 的 可 能 性 和 严 重 程 度 ， 为 制 定 防 范措 施 和 管 理 决 策 提 供 科 学 依 据 。 6.1 安 全 文 化 的 概 念（ 1） 文 化 ： 人 类 社 会 历 史 实 践 中 所 创 造 的 物 质 财 富 和 精 神 财 富 （ 世 界观 、 价 值 观 ） ；（ 2） 企 业 文 化 ： 企 业 在 创 建 和 发 展 过 程 中 积 累 的 物 质 和 精 神 财 富 （ 世界 观 、 价 值 观 ） ；（ 3） 安 全 文 化 ： 人 们 关 于 生 产 生 活 安 全 的 认 识 、 态 度 。 不 同 的 种 族 、不 同 的 企 业 、 不 同 的 经 济 社 会 发 展 阶 段 有 不 同 的 安 全 文 化 。 （ 4） 安 全 文 化 层 次 ： 器 物 层 次 ； 制 度 层 次 ； 精 神 智 能 层 次 ； 价 值 规 范层 次 ； 6.2 关 于 安 全 的 认 识 安 全 是 一 种 仁 爱 之 心 -以 人 为 本 ， 关 爱 生 命 安 全 是 一 种 尊 严 -尊 严 是 生 命 的 价 值 所 在 安 全 是 一 种 文 明 -依 靠 科 技 、 文 化 ， 开 展 文 明 作 业 安 全 是 一 种 文 化 -文 化 是 人 们 普 遍 认 同 和 追 求 的 价 值 观 和 行 为 准 则 安 全 是 一 种 幸 福 -幸 福 是 一 种 美 好 状 态 安 全 是 一 种 挑 战 -事 故 不 会 杜 绝 ， 挑 战 永 远 存 在 安 全 是 一 笔 财 富 -安 全 投 入 增 加 ， 事 故 必 然 减 少 ， 生 产 成 本 降 低 ， 经济 效 益 提 高 安 全 是 权 利 也 是 义 务 -享 受 安 全 与 健 康 的 保 障 是 劳 动 者 的 基 本 权 利 ， 是 生 命 的 基 本 需 求 ； 保 障 安 全 同 时 也 是 每 个 劳 动 者 的 义 务 。 7. 案 例 渤 海 二 号 钻 井 船 翻 船 事 故（ 一 ） 事 故 慨 况 及 经 过 1979年 11月 25日 凌 晨 3时 30分 左 右 ， 某 局 渤 海 二 号 钻 井 船 ，在 渤 海 湾 迁 往 新 井 位 的 拖 航 中 翻 沉 。 当 时 船 上 74人 ， 72人 死 亡 ，直 接 经 济 损 失 3700万 元 。 渤 海 二 号 钻 井 船 自 原 井 位 迁 至 新 井 位 ， 航 距 117海 里 。 为 安排 “ 渤 二 ” 迁 移 的 拖 航 任 务 ， 该 局 于 11月 22日 上 午 由 总 调 度 室副 总 调 度 长 张 某 主 持 召 开 了 拖 航 会 议 。 会 上 读 了 “ 渤 二 ” 队 长于 20、 21日 自 海 上 发 来 的 3份 告 知 3号 潜 水 泵 落 水 ， 要 求 派 潜 水员 打 捞 和 要 求 卸 载 ， 并 派 3条 船 拖 的 电 报 。 经 讨 论 决 定 不 在 原 井 位 卸 载 和 捞 潜 水 泵 (为 避 免 潜 水 泵 将平 台 顶 破 ， 确 定 浮 力 舱 与 平 台 之 间 留 一 米 间 隙 )， 为 了 能 够 就位 ， 在 距 新 井 位 4海 里 处 设 过 渡 点 升 船 一 次 ， 捞 泵 卸 载 ， 如新 井 位 水 深 可 以 直 接 就 位 ， 就 不 再 设 过 渡 点 ， 不 再 捞 泵 卸 载 ；采 用 282一 条 拖 船 (84马 力 拖 航 ， 航 行 43小 时 ， 航 速 2 52 7节 )由 钻 井 处 副 处 长 、 总 调 技 师 、 282船 长 、 “ 渤 二 ” 队长 和 副 队 长 等 5人 组 成 领 导 小 组 ， 负 责 拖 航 作 业 现 场 指 挥 。 11月 23日 上 午 ， 在 282拖 轮 启 航 以 后 ， 在 局 长 马 某 主 持 ，副 局 长 王 某 、 副 总 工 程 师 谢 某 等 参 加 的 局 领 导 干 部 碰 头 会 上 ，副 总 调 度 长 李 某 简 要 地 汇 报 了 拖 航 会 议 决 定 的 事 项 ， 会 议 未经 讨 论 予 以 认 定 。 按 照 拖 航 会 议 的 规 定 ， 11月 23日 晨 ， 282拖 轮 离 港 ， 当 晚 驶 抵 “ 渤 二 ” 处 ， 抛 锚 待 拖 。 11月 24日 7时 30分 ， 局 副 总 调 度 长 李 某 向 值 班 员 了 解 各 气象 台 气 象 预 报 的 情 况 ， 被 告 知 天 津 、 河 北 、 山 东 三 台 均 发 布大 风 警 报 。 随 即 向 局 领 导 干 部 碰 头 会 上 做 了 汇 报 ， 并 提 出 估计 (“渤 二 ” )不 会 降 船 。 当 日 早 晨 8时 03分 ， 282拖 轮 靠 近 “ 渤 二 ” 准 备 带 缆 ， 但因 海 浪 大 ， 失 败 ； 8时 59分 ， 第 二 次 带 缆 成 功 ， 随 即 降 船 。10时 44分 开 拖 。 20时 以 后 ， 风 力 逐 步 增 强 ， 由 于 干 弦 低 ， 甲板 没 在 水 里 。 25日 晨 2时 10分 ， 通 风 筒 被 打 坏 ， 海 水 涌 进 泵舱 ， 3时 10分 至 20分 ， “ 渤 二 ” 用 明 码 报 局 电 台 “ 我 船 开 始下 沉 ” ， 几 分 钟 后 ， 又 用 内 部 频 率 发 出 “ SOS”(呼 救 信 号 )3次 ， 同 时 告 282拖 轮 救 人 ， 3时 35分 后 ， 282拖 轮 已 看 不 到“ 渤 二 ” 灯 光 ， “ 渤 二 ” 已 翻 没 海 中 。 （ 二 ） 事 故 原 因 分 析 1 没 有 排 出 压 载 水 。 按 规 定 ， 拖 航 作 业 应 排 出 4个 压 载舱 (亦 称 沉 淀 舱 )的 压 载 水 ， 总 重 约 2400多 吨 。 加 上 其 他 应 卸而 未 卸 的 载 荷 ， 使 总 载 荷 从 应 为 7700吨 而 增 至 11047吨 ， 从而 大 大 加 深 了 吃 水 ， 从 应 为 7 08米 而 实 达 10 86米 ， 加 深了 3米 多 ， 使 应 为 3米 以 上 的 干 舷 ， 实 际 上 才 达 1米 左 右 ， 这样 低 的 干 舷 稍 有 风 浪 便 经 不 起 袭 击 。 2 平 台 与 沉 垫 舱 没 有 贴 紧 。 因 没 有 打 捞 怀 疑 落 在 沉 垫 舱上 的 潜 水 泵 ， 就 无 法 做 到 平 台 与 沉 垫 紧 靠 ， 确 定 平 台 与 沉 垫舱 保 留 1米 间 距 的 违 章 错 误 做 法 ， 从 根 本 上 丧 失 了 排 出 压 载水 的 条 件 。 3 没 有 卸 载 。 根 据 该 局 事 后 测 算 ， “ 渤 二 ” 负 有 可 变 载荷 751吨 ， 按 已 知 规 定 超 载 将 近 1倍 。 虽 “ 渤 二 ” 队 长 刘 某 几次 电 报 要 求 卸 载 ， 但 未 被 接 受 ， 没 有 卸 载 ， 违 反 拖 船 安 全 要求 。还 有 拖 航 降 船 也 是 违 章 进 行 的 ， 且 航 速 又 不 符 合 规 定 ， 这 些条 件 尤 其 是 第 一 条 是 造 成 “ 渤 二 ” 翻 没 的 致 命 原 因 。 从 性 质 上 讲 ， 这 次 翻 船 属 一 起 严 重 违 章 造 成 的 重 大 责 任 事故 。 至 于 造 成 72人 死 亡 ， 则 不 仅 因 为 船 的 翻 没 还 同 抢 救 不 得力 有 关 ： 1 “ 渤 二 ” 临 危 和 翻 船 后 ， 282拖 轮 未 按 航 海 规 章 发 出国 际 求 救 信 号 (“渤 二 ” 已 发 出 ， 但 用 的 是 内 部 频 率 ， 港 监 、海 上 行 船 等 收 不 到 ， 局 收 到 后 也 未 指 示 282发 )。 如 按 规 章 发出 ， 距 “ 渤 二 ” 只 3海 里 左 右 的 大 庆 9号 油 轮 只 需 要 二 三 十 分钟 就 能 赶 到 现 场 抢 救 ， 必 将 会 减 少 死 亡 。 2 282备 有 救 生 艇 和 救 生 筏 ， 但 均 未 投 放 救 人 ， 使 现 场的 救 生 设 备 没 起 到 救 生 作 用 。 3 该 局 收 到 呼 救 信 号 后 ， 约 40分 钟 第 一 条 抢 救 船 才 离 开码 头 前 往 事 故 地 点 ， 到 达 现 场 已 过 7， 8个 小 时 ， 指 挥 船 在 事故 后 3个 小 时 左 右 才 离 岸 ， 故 到 达 现 场 就 更 晚 ， 实 际 上 只 能去 打 捞 尸 体 ， 根 本 起 不 到 救 生 作 用 了 。 （ 三 ） 对 事 故 责 任 者 的 处 理 国 务 院 于 1980年 8月 25日 作 出 关 于 处 理 “ 渤 海 2号 ” 事 故 的 决定 ： 1. 接 受 宋 振 明 同 志 的 请 求 ， 解 除 他 石 油 部 部 长 的 职 务 ， 提 请人 大 常 委 会 批 准 。 2. 国 务 院 主 管 石 油 工 业 的 副 总 理 康 世 恩 同 志 ， 对 这 一 事 故 没有 认 真 对 待 和 及 时 处 理 ， 在 国 务 院 领 导 工 作 中 负 有 重 要 责 任 ，决 定 给 予 记 大 过 的 处 分 。 天 津 市 中 级 人 民 法 院 于 1980年 9月 2日 公 开 审 判 “ 渤 二 ” 事 故直 接 责 任 者 。 判 处 犯 有 渎 职 罪 的 海 洋 石 油 勘 探 局 局 长 马 骥 祥 有期 徒 刑 四 年 ， 副 局 长 王 兆 诸 有 期 徒 刑 三 年 ， 局 副 总 调 度 长 张 德经 有 期 徒 刑 二 年 ， 缓 刑 二 年 ， 滨 海 282号 船 长 蔺 永 志 有 期 徒 刑 一年 ， 缓 刑 一 年 。 7.案 例 “ 7.13” 特 大 路 外 伤 亡 事 故7.1 事 故 概 况 2001年 7月 13日 20时 53分 ， 29008次 列 车 从 成 都 东 站 始 发 ， 运 行 至达 成 线 营 山 -小 桥 间 ， 机 后 第 11位 平 板 车 前 端 装 载 的 转 盘 传 动 装 置（ 石 油 钻 井 设 备 ） 的 输 出 传 动 箱 向 运 行 方 向 右 侧 转 动 倒 下 ， 最 外 方 超出 车 辆 边 梁 1800mm， 最 低 处 距 轨 面 高 440mm。 22时 14分 左 右 ， 倒 下 的部 件 开 始 打 坏 铁 路 设 备 ， 打 死 、 打 伤 沿 线 坐 卧 乘 凉 及 行 走 人 员 。 22时35分 ， 29008次 列 车 通 过 八 庙 站 时 ， 车 站 值 班 员 袁 会 益 接 车 发 现 异 常 ，立 即 用 对 讲 机 叫 司 机 停 车 。 从 第 一 打 击 点 到 停 下 ， 事 故 车 辆 共 行 走21.479km， 在 16.34km范 围 内 ， 的 5座 桥 和 线 路 上 ， 造 成 伤 亡 38人 ， 其中 ， 行 人 死 亡 1人 ， 行 人 轻 伤 2 人 ， 桥 上 坐 卧 乘 凉 村 民 死 亡 21人 ， 重伤 2人 、 轻 伤 12人 ； 造 成 货 物 和 铁 路 沿 线 工 务 、 电 务 设 备 损 坏 等 直 接 经 济 损 失 3461万 元 ， 构 成 重 大 路 外 伤 亡 事 故 。 7.2 事 故 原 因 经 过 事 故 调 查 组 对 现 场 勘 察 、 取 证 ， 对 事 故 车 辆 所 装 载 货 物 的 受 理 承 运 、捆 绑 加 固 和 列 车 运 行 有 关 环 节 进 行 了 认 真 调 查 分 析 ， 其 原 因 是 ： (1) 事 故 车 辆 所 载 货 物 基 本 情 况 ： 事 故 车 辆 始 发 站 成 都 东 站 ， 到 站 达 县站 ， 运 单 、 货 票 记 载 品 名 ： 旧 柴 油 机 ， 2件 ， 重 45吨 ； 托 运 人 ， 成 都 爱 普 利公 司 。 经 查 ， 货 物 实 际 品 名 为 钻 井 泵 （ 泥 浆 机 ） ， 1件 ， 重 23.4吨 ； 转 盘 传动 装 置 1件 ， 重 14.3吨 。 托 运 人 伪 报 了 货 物 名 称 。 (2) 托 运 经 过 ： 6月 底 ， 某 钻 井 公 司 生 产 协 调 部 黎 某 ， 委 托 成 都 东 站 货运 服 务 部 杨 某 为 其 货 物 运 输 代 理 。 7月 5日 ， 黎 、 杨 到 钻 井 公 司 新 津 、 邛 崃 工地 察 看 了 部 分 待 遇 运 设 备 。 并 于 7月 8日 签 订 了 铁 路 运 输 协 议 ， 协 议 中 明 确 规定 钻 井 公 司 负 责 货 物 的 吊 、 配 、 装 技 术 指 导 及 装 火 车 时 的 监 装 工 作 。 7月 6日 ， 杨 某 请 爱 普 利 公 司 代 办 钻 井 公 司 的 货 物 运 输 。 杨 某 根 据 自 己 在工 地 上 所 看 到 的 钻 井 设 备 自 行 确 定 了 货 物 名 称 ， 于 下 午 将 托 运 的 货 物 品 名 传 真 至 爱 普 利 公 司 。 杨 在 传 真 中 将 转 盘 传 动 装 置 伪 报 为 旧 柴 油 机 ， 没 有 提 供 该装 置 尺 寸 、 重 心 位 置 及 输 入 、 输 出 传 动 箱 为 活 动 部 件 装 载 加 固 方 面 的 重 要 情况 和 资 料 。 7月 10日 上 午 ， 爱 普 利 公 司 职 工 贾 某 到 成 都 东 站 计 划 室 申 请 装 车 计 划 17车 ， 其 中 ， 到 达 县 钻 井 设 备 平 板 车 9车 ， 分 别 为 金 属 制 箱 7车 、 柴 油 机 1车 、绞 车 1车 。 爱 普 利 公 司 在 品 名 为 柴 油 机 ， 2件 、 45吨 的 货 物 运 单 中 ， 应 该 提 供而 没 有 提 供 货 物 尺 寸 、 装 载 加 固 方 案 和 有 无 活 动 部 件 等 重 要 情 况 。 成 都 东 站整 车 计 划 货 运 员 在 审 查 时 ， 没 有 索 要 货 物 外 形 尺 寸 、 装 载 加 固 方 案 资 料 ， 就违 章 受 理 了 该 计 划 ， 并 将 计 划 报 分 局 调 度 所 请 求 装 车 。 下 午 14时 30 分 左 右 ，成 都 分 局 下 达 装 车 计 划 。 (3) 事 故 货 物 捆 绑 及 装 车 情 况 ： 4月 20日 ， 钻 井 公 司 在 新 津 邓 公 场 工 地将 该 设 备 维 修 后 ， 为 了 减 少 占 地 ， 该 公 司 职 工 陈 某 两 人 用 吊 车 将 转 盘 传 动 装置 输 入 、 输 出 传 动 箱 吊 起 搭 靠 在 转 盘 传 动 装 置 的 猫 头 轴 上 ， 用 直 径 3.5mm的铁 线 单 股 对 输 出 传 动 箱 进 行 临 时 捆 绑 固 定 。 7月 9日 ， 该 货 物 用 汽 车 运 至 成 都机 车 车 辆 厂 （ 属 南 方 机 车 车 辆 工 业 集 团 公 司 ） 专 用 线 5号 龙 门 吊 处 ， 由 爱 普利 公 司 负 责 监 装 工 作 的 运 输 员 李 某 接 收 验 货 。 7月 10日 下 午 14时 30分 左 右 ， 爱 普 利 公 司 经 理 助 理 张 某 通 知 李 某 可 以 装车 ， 由 机 车 车 辆 厂 运 输 车 间 作 业 人 员 用 龙 门 吊 将 转 盘 传 动 装 置 吊 上 平 板 车 。 7月 11日 上 午 ， 运 输 服 务 部 职 工 洪 某 雇 来 7名 工 人 只 对 转 盘 传 动 装 置 的整 体 与 车 辆 进 行 了 加 固 ， 没 有 对 活 动 部 件 输 入 、 输 出 传 动 箱 进 行 加 固 。 装 载 加 固 过 程 中 ， 运 输 员 李 某 一 直 在 现 场 清 点 、 监 督 ， 但 没 有 核 对 货 物品 名 ， 没 有 对 转 盘 传 动 装 置 的 活 动 部 件 提 出 加 固 要 求 。 钻 井 公 司 派 来 的 人 员只 对 每 车 货 物 的 品 名 进 行 了 登 记 ， 黎 某 没 有 按 协 议 规 定 安 排 人 员 进 行 装 载 技术 指 导 和 监 装 。 装 车 结 束 后 ， 张 某 到 装 车 现 场 ， 检 查 了 装 车 是 否 均 衡 、 拉 纤 角 度 是 否 合理 等 ， 认 为 无 问 题 ， 未 对 转 盘 传 动 装 置 的 输 入 、 输 出 传 动 箱 提 出 加 固 要 求 。 (4) 路 企 交 接 检 查 情 况 ： 7月 11日 17时 左 右 装 车 完 毕 ， 17时 30分 成 都 东站 职 工 刘 某 在 专 用 线 交 接 地 点 对 该 车 货 物 装 载 、 加 固 状 态 进 行 检 查 ， 但 未 认真 核 对 货 物 品 名 是 否 相 符 以 及 有 无 装 载 加 固 方 案 ， 检 查 完 毕 后 ， 其 只 凭 外 观印 象 就 认 定 ： 车 上 装 裸 体 柴 油 机 2件 ， 货 物 装 载 平 衡 ， 不 偏 离 重 心 、 不 超 限 ，外 观 无 异 状 ， 并 在 发 送 货 物 承 运 簿 上 进 行 了 登 记 ， 电 话 报 告 可 以 制 票 ，放 行 了 名 实 不 符 、 无 装 载 加 固 方 案 的 货 物 车 辆 。 7月 13日 ， 事 故 车 辆 于 17时30分 从 成 都 东 站 开 出 。 (5) 小 桥 车 站 接 车 情 况 ： 7 月 13日 22时 18分 ， 小 桥 车 站 值 班 员 杨 某 听 到 司 机 呼 叫 ， 指 示 助 理 值 班 员 林 某 出 务 接 车 ， 因 林 在 运 行 方 向 左 侧 ， 未 能 及时 发 现 列 车 右 侧 倒 下 的 活 动 部 件 。 列 车 通 过 后 ， 杨 某 发 现 操 作 台 沿 列 车 运 行路 径 上 5个 信 号 机 指 示 灯 闪 烁 、 下 行 接 近 区 段 和 进 站 方 无 岔 区 段 出 现 红 光 带 等 异 常 情 况 ， 但 其 没 有 呼 叫 司 机 停 车 ； 而 此 时 接 令 到 现 场 检 查 情 况 的 林 某 发现 信 号 机 被 打 断 后 ， 也 未 及 时 通 知 司 机 停 车 ， 二 人 均 对 此 突 发 问 题 处 置 不 当 ，错 过 了 防 止 事 故 扩 大 的 时 机 。 (6) 经 过 调 查 ， 这 起 重 大 路 外 伤 亡 事 故 排 除 人 为 破 坏 因 素 。 经 事 故 调 查 组 分 析 认 定 ， 本 事 故 中 一 严 重 的 责 任 事 故 。 7.3.对 责 任 人 的 处 理 意 见 根 据 国 家 有 关 法 律 法 规 的 规 定 ， 铁 道 部 提 出 了 对 “ 713” 事 故 有 关 责 任人 的 处 理 意 见 。 我 们 经 过 认 真 研 究 并 经 监 察 部 和 四 川 省 人 民 政 府 同 意 ， 认 为铁 道 部 提 出 的 处 理 意 见 是 严 肃 认 真 的 ， 体 现 了 国 务 院 第 302号 令 的 精 神 ， 拟同 意 对 各 责 任 人 （ 共 30人 ） 作 如 下 处 理 ： （ 1） 成 都 市 成 华 区 东 站 货 物 运 输 服 务 部 经 理 杨 忠 奎 ， 成 都 东 站 货 运 计 划 员 刘 文 、 专 用 线 货 运 员 刘 光 印 ， 成 都 爱 普 利 物 流 有 限 公 司 经 理 助 理 张 志 浩 、运 输 员 李 小 兵 5人 渎 职 、 失 职 ， 对 事 故 负 有 直 接 责 任 ， 涉 嫌 触 犯 重 大 责 任 事故 罪 ， 建 议 移 交 司 法 机 关 追 究 法 律 责 任 。 I 安 全 增 值F 安 全 产 出C 安 全 投 资E 安 全 效 益L 事 故 损 失安 全 性安 全 经 济 参 数（ +）（ -） 反 馈 原 理 未 满 足的 需 要 紧 张 驱 力 寻 求 行 为 满 足 需 要 紧 张 降 低 2. 需 要 : 使 特 定 的 结 果 具 有 吸 引 力 的 某 种 内 部 状 态 。 一种 未 需 要 的 需 要 会 带 来 紧 张 ， 进 而 在 躯 体 内 部 产 生 内 驱 力 。如 果 目 标 达 到 ， 需 要 就 会 满 足 ， 并 进 而 降 低 紧 张 程 度 。 自 我实 现 需 要尊 重 需 要社 会 需 要安 全 需 要生 理 需 要 尊 重 需 要 ： 内 部 尊 重 因 素 ，如 自 重 ， 自 主 和 成 就 ； 外 部 尊重 因 素 ， 如 地 位 ， 认 可 和 关 注 。自 我 实 现 需 要 ： 一 种 追 求 个人 能 力 极 限 的 内 驱 力 ， 包 括 成 长 、 发 挥 自 己 的 潜 能 和 自 我 实 现 。