中风病人的运动再学习方案

中 风 病 人 的 运 动 再 学 习 方 案A Motor Relearning Programme For Stroke 脑 卒 中 的 康 复 优 化 运 动技 巧 的 练 习 与 训 练 指 南Stroke Rehabilition-G uidelines for Exercise and Training to O ptimize Motor Skill河 南 中 医 学 院 第 一 附 属 医 院 康 复 中 心席 建 明 中 风 病 人 的 运 动 再 学 习 方 案 译 者 前 言 中 风 病 人 的 运 动 再 学 习 ， 它 是 把 中 枢神 经 系 统 损 伤 后 运 动 功 能 的 恢 复 视 为一 种 再 学 习 （ 对 病 人 而 言 ） 或 再 训 练（ 对 治 疗 人 员 而 言 ） 的 过 程 。 它 主 要以 神 经 生 理 学 、 运 动 科 学 、 生 物 力 学 、行 为 科 学 、 认 知 心 理 学 等 为 理 论 基 础 ，以 作 业 或 功 能 为 导 向 ， 在 强 调 病 人 主观 参 与 和 认 知 重 要 性 的 前 提 下 ， 按 照科 学 的 运 动 学 习 方 法 对 病 人 进 行 再 教育 以 恢 复 运 动 功 能 。 脑 卒 中 的 康 复 -优 化 运 动 技 巧 的 练 习 与 训 练 指 南 ； 译 者 前 言循 证 医 学 被 Sackett和 他 的 同 事 解 释 为 ： 认 真 、 明 确 而 审 慎地 应 用 现 时 最 好 的 证 据 来 决 定 患 者 的 个 性 化 医 疗 照 顾 ） 脑 卒 中 的 康 复 优 化 运 动 技 巧 的练 习 与 训 练 指 南 是 综 合 中 风 病 人的 运 动 再 学 习 方 案 一 书 中 ， 而 后 又作 者 立 足 于 循 证 医 学 ， 以 生 物 力 学 、运 动 学 习 、 运 动 科 学 及 大 脑 可 塑 性 大 脑 功 能 充 足 的 理 论 和 科 学 的 研 究成 果 为 依 据 ， 补 充 了 大 量 有 价 值 的 科学 资 料 ， 结 合 丰 富 的 实 践 经 验 ， 提 出的 一 套 以 关 键 性 的 动 作 和 优 化 运 动 技巧 的 训 练 指 南 与 测 评 的 方 案 。 中 风 病 人 的 运 动 再 学 习 该 书 作 者以 神 经 生 理 学 、 运 动 科 学 、 生 物 力 学 、行 为 科 学 、 认 知 心 理 学 等 为 理 论 基 础 ，结 合 临 床 实 践 经 验 ， 系 统 而 科 学 、 具体 地 介 绍 了 中 风 病 人 运 动 再 学 习 的 一套 完 整 的 方 法 。 中 风 病 人 的 运 动 再 学 习 ； 内 容 提 要 所 以 在 第 二 版 中 风 病 人 的 运 动 再学 习 前 言 中 提 到 基 于 ， 我 们 对 上 述学 科 方 面 知 识 的 不 断 增 长 ， 和 从 中 获得 临 床 启 示 ， 也 使 我 们 对 本 方 法 的 发展 提 供 了 科 学 的 依 据 。 脑 卒 中 的 康 复 -优 化 运 动 技 巧 的 练 习与 训 练 指 南 ； 译 者 前 言 脑 卒 中 康 复 要 根 据 现 代 康 复 的 理论 和 原 则 ， 针 对 患 者 的 情 况 ， 在训 练 中 去 各 家 之 长 ， 加 以 综 合 、灵 活 的 运 用 ， 才 能 取 得 最 佳 的 效果 。 行 为 科 学 、认 知 心 理 学 行 为 主 义 学 派 是 把 可 观 察 、 可 测量 的 行 为 作 为 研 究 对 象 作 为 主 要研 究 的 一 种 学 派 ， 它 的 主 要 代 表时 巴 甫 洛 夫 和 桑 代 克 。 后 期 对 本 学 科 产 生 主 要 影 响 的是 科 学 家 华 生 ， 他 建 立 了“ 刺 激 反 应 模 式 ” 。 R=f（ S） 广 义 的 学 习 包 括 了 从 低 等 动 物 到 人 类 在 后 天 生 活 过 程 中 ，通 过 活 动 、 练 习 ， 获 得 行 为 经 验 的 过 程华 生 认 为 ， 行 为 是 可 以 通 过 学习 和 训 练 加 以 控 制 的 ， 他 甚 至不 认 为 遗 传 因 素 在 其 中 起 到 的作 用 。 他 有 一 句 名 言 说 ： “ 给 我 一 打 健 康 的 婴 儿 ，并 在 我 设 置 的 特 定 环 境 中 教 育 他 们 ， 那 么 任意 挑 选 其 中 的 一 个 婴 儿 ， 不 管 他 的 才 能 、 嗜好 、 性 格 和 神 经 类 型 等 等 种 种 因 素 如 何 ， 我都 可 以 把 他 们 训 练 成 我 所 选 定 的 人 和 专 家 、医 生 、 律 师 、 艺 术 家 、 商 人 乃 至 乞 丐 和 小偷 ” 。 托 尔 曼 提 出 在 刺 激 和 反 应 之 间 ，存 在 中 间 变 量 ， 这 个 中 间 变 量 也就 是 机 体 内 部 的 因 素 。 B=f(S、 P、 H、 T、 A)。 其 中 ， B 为 行 为 ， P为 生 物 内 驱 力 ， S为 环境 刺 激 ， H为 遗 传 ， T为 训 练 方 式 ，A为 年 龄 斯 金 纳 “ 操 作 性 条 件 反 射 ” R=f（ S.A） A是 控 制 变 量 斯 金 纳 认 为 ， 塑 造 动 物 行 为 的 过 程 就是 动 物 学 习 的 过 程 ， 他 把 学 习 公 式 概括 为 ： 如 果 一 个 操 作 发 生 后 ， 接 着给 予 一 个 强 化 刺 激 ， 那 么 其 强 度 就 会增 加 。 这 里 所 说 的 强 度 的 增 加 并 不是 某 一 特 定 的 反 应 ， 而 是 使 这 些 反 应发 生 的 一 般 倾 向 。 他 认 为 使 条 件 作 用的 速 率 增 加 ， 关 键 的 变 量 是 强 化 ， 练习 不 会 使 反 应 速 率 上 升 ， 只 是 为 进 一步 强 化 的 发 生 提 供 机 会 而 已 随 着 行 为 学 派 的 发 展 ， 逐 渐 发 现对 行 为 的 直 接 治 疗 ， 并 不 承 认 求助 者 的 内 在 认 知 和 情 感 活 动 ， 因此 在 这 一 派 发 展 又 提 出 了 “ 认知 行 为 治 疗 ” 。 在 治 疗 前 、 治 疗 中 和 治 疗 后 ， 都应 该 找 到 可 观 察 、 可 量 化 的 “ 关键 行 为 ” ， 又 叫 作 “ 靶 行 为 ” 认 知 行 为 疗 法 ， 是 一 组 通 过改 变 思 维 和 行 为 的 方 法 来 改 变 不良 认 知 ， 达 到 消 除 不 良 情 绪 和 行为 的 短 程 的 治 疗 方 法 。 其 中 以 唐 纳 德 .梅 肯 鲍 姆 的 认 知 行 为矫 正 技 术 为 主 ， 他 提 出 “ 行 为 的 改 变是 要 经 过 一 系 列 的 中 介 过 程 的 ” 第 一 阶 段 ： 自 我 观 察 第 二 阶 段 ： 开 始 一 种 新 的 内 部 对 话 第 三 阶 段 ： 学 习 新 的 技 能 当 然 这 三 个 方 面 都 相 互 交 织 在 一 起 运 动 再 学 习 方 案 的 4个 步 骤 步 骤 1 分 析 作 业 观 察 比 较 分 析 步 骤 2 练 习 丧 失 的 成 分 解 释 认 清 目 的 指 示 练 习 +言 语 和 视 觉 反 馈 +手 法 指 导 步 骤 3 练 习 作 业 解 释 认 清 目 的 指 示 练 习 +言 语 和 视 觉 反 馈 +手 法 指 导 再 评 定 鼓 励 灵 活 性 步 骤 4 训 练 的 转 移 衔 接 性 练 习 的 机 会 坚 持 练 习 安 排 自 我 监 测 的 练 习 创 造 学 习 的 环 境 亲 属 和 工 作 人 员 的 参 与 行 为 治 疗 一 般 的 5个 步 骤 1”靶 行 为 ” 的 发 生 的 情 景 及 其 功能 分 析 。 2”靶 行 为 ” 量 化 与 标 定 。 3矫 正 目 标 的 制 定 。 4制 定 增 加 积 极 行 为 ， 减 少 消 极行 为 的 干 预 实 施 、 监 测 、 调 整 计划 。 5结 束 以 及 复 发 的 处 理 。 认 知 行 为 疗 法 已 经 超 越 了 行为 疗 法 的 经 典 定 义 ， 与 认 知 学 派有 了 某 些 融 合 。 认 知 理 论 学 派 认 为 ： 认 知 活 动 的 整 个流 程 ， 是 由 紧 密 衔 接 的 若 干 阶 段 组 成的 ， 首 先 是 刺 激 物 竞 感 觉 器 官 成 为 感觉 材 料 ， 在 经 过 以 往 经 验 和 人 格 结 构的 折 射 ， 赋 予 感 觉 材 料 具 体 意 义 ， 至此 ， 构 成 一 个 知 觉 过 程 。 通 过 这 一 知觉 过 程 ， 个 体 可 以 对 过 去 事 件 做 出 评价 ， 对 当 前 事 件 加 以 解 释 ， 或 对 未 来事 件 做 出 预 期 。 这 些 评 价 、 解 释 和 预期 进 一 步 激 活 了 情 绪 系 统 和 运 动 系 统 ，产 生 各 种 情 绪 和 行 为 动 机 。 2、 认 知 的 特 征 认 知 的 多 维 性 同 一 事 物 ， 从 不 同 角 度 看 ， 结 果 不一 样 。 反 映 了 个 体 的 认 知 的 局 限 性 和 片面 性 。 盲 人 摸 象 “ 横 看 成 岭 侧 成 峰 ， 远 近 高 低 各 不 同 ” 认 知 的 相 对 性 事 物 都 是 由 两 个 相 对 的 部 分组 成 一 个 整 体 。有 好 就 有 坏 ， 有 强 就 有 弱 乐 极 生 悲 塞 翁 失 马 ， 焉 知 非 福 ？ 认 知 的 联 想 性 个 体 的 认 知 不 一 定 真 实 地反 映 客 观 事 实 ， 总 是 与 既 往 经 验 ，并 渗 入 了 情 感 因 素 。 情 人 眼 里 出 西 施 认 知 的 整 合 性 对 事 物 的 认 识 往 往 是 综 合了 有 关 感 知 、 记 忆 、 思 维 、 想象 等 过 程 后 获 得 的 ， 表 现 出 对事 物 的 整 体 认 识 。 整 合 错 误 ，往 往 形 成 认 知 错 误 和 信 念 。 认 知 的 先 占 性 先 入 为 主 ， 第 一 印 象 。 认 知 先 占 与 个 体 的 经 历 和 个性 特 征 有 关 认 知 的 发 展 性 认 知 活 动 与 个 人 的 知 识 结构 、 文 化 程 度 和 所 处 的 社 会 文化 环 境 等 因 素 有 关 。 认 知 的 发 展 性 为 转 变 个 体的 不 良 认 知 提 供 了 可 能 。 3、 认 知 对 心 理 和 行 为 的 影 响 情 绪 反 应环 境 刺 激 生 理 反 应认 知 评 价行 为 变 化 个 体 以 自 己 的 方 式 来 理 解 和 解释 世 界 ； 个 体 赋 予 事 物 不 同 的 意 义 与 解释 ， 使 得 人 们 对 同 样 的 事 件 出现 了 完 全 不 同 的 描 述 和 不 同 的情 感 体 验 与 行 为 反 应 ； 认 知 结 构 或 图 式 （ schema） 指导 着 人 们 的 信 息 加 工 过 程 ， 决 定着 人 们 对 事 物 的 评 价 、 推 理 和 解决 问 题 的 过 程 ； 改 变 自 己 惯 常 的 认 知 模 式 ， 就 能把 握 生 活 的 真 实 ； 改 变 人 们 的 态度 和 行 为 ， 解 决 人 们 的 心 理 问 题 。 优 化 技 巧 脑 卒 中 的 康 复 -优 化 运 动 技 巧 的 练 习 与 训 练 指 南 第 一 篇 绪 论 脑 卒 中 的 康 复 -优 化 运 动 技 巧 的 练 习 与 训 练 指 南 第 一 篇 绪论 技 巧 的 定 义 是 “ 通 过 练 习 可 以 得到 更 好 的 整 合 和 变 得 更 有 效 的 任何 活 动 ” 也 可 以 解 释 为 “ 用 较 节省 的 体 力 而 持 久 的 达 到 某 一 目 的的 能 力 ” 脑 卒 中 的 康 复 -优 化 运 动 技 巧 的 练 习 与 训 练 指 南 第一 篇 绪 论 复 杂 的 活 动 ， 是 由 多 个 阶 段 的 动作 在 适 当 的 空 间 和 时 间 顺 序 下 组合 而 成 的 。 神 经 系 统 损 伤 的 患 者 存 在 运 动 损 伤 ， 他 们 需要 重 新 学 习 如 何 控 制 节 段 的 运 动 ， 以 使 身 体的 运 动 在 空 间 组 合 和 时 间 顺 序 上 效 率 很 高 ，以 很 小 的 能 耗 达 到 患 者 的 运 动 目 标 。 要 获 得对 动 作 必 要 的 控 制 ， 关 键 是 要 进 行 以 任 务 为导 向 的 训 练 。 脑 卒 中 的 康 复 -优 化 运 动 技 巧 的 练 习 与 训 练 指 南 第一 篇 绪 论 在 相 互 交 叠 得 阶 段 进 行 学 习 似 乎 是 获得 技 巧 的 一 个 重 要 特 征 。 一 个 早 期 的 研 究 将 学 习 描 述 成 三 个 阶段 ： 即 早 期 或 认 知 阶 段 ， 中 期 或 联 系阶 段 和 后 期 或 自 主 阶 段 。 学 习 的 过 程 还 被 描 述 为 首 先 理 解 动 作的 含 义 和 要 领 ， 然 后 掌 握 适 应 满 足 环境 需 求 的 活 动 模 式 的 能 力 。 这 两 种 模式 最 初 都 是 认 知 。 脑 卒 中 的 康 复 -优 化 运 动 技 巧 的 练 习 与 训 练 指 南 第一 篇 绪 论 卒 中 早 期 ， 患 者 带 着 受 损 的 肢 体 为 生存 而 努 力 的 重 新 学 习 怎 样 去 完 成 即 使是 简 单 的 动 作 和 日 常 生 活 活 动 。 他 们需 要 反 复 的 进 行 练 习 ， 这 样 做 有 两 个目 的 ， 首 先 是 为 了 更 好 的 理 解 他 们 重新 学 习 的 动 作 的 要 领 ， 其 次 是 训 练 神经 支 配 的 协 调 性 以 得 到 有 效 的 活 动 ，当 她 们 的 肌 力 和 对 动 作 的 控 制 能 力 逐渐 增 强 时 ， 集 中 在 完 成 动 作 的 注 意 力就 会 减 少 而 更 多 的 用 到 关 注 动 作 的 目标 和 有 关 的 环 境 要 求 上 。 大 脑 对 低 级 中 枢 的 调 解 有 5种 方 式 1.接 触 抑 制 或 抑 制 脊 髓 上 的 抑 制 ，使 脊 髓 反 射 活 动 释 放 出 来 而 产 生运 动 。 2.抑 制 脊 髓 上 兴 奋 ， 减 弱 脊 髓 反射 活 动 而 使 运 动 减 弱 。 3.兴 奋 脊 髓 上 的 抑 制 ， 减 弱 脊 髓反 射 活 动 而 使 运 动 减 弱 。 4.兴 奋 脊 髓 上 的 兴 奋 ， 加 强 脊 髓反 射 活 动 而 使 运 动 增 强 。 以 上 四 种 调 节 方 式 都 通 过 锥 体 歪西 德 基 底 神 经 节 和 脑 干 核 团 进 行整 合 ， 形 成 活 动 印 迹 ， 或 称 兴 奋痕 迹 ， 经 过 多 次 重 复 而 发 展 成 为自 动 活 动 ， 不 需 要 有 意 识 控 制 。 5.由 运 动 皮 质 经 皮 质 脊 髓 束 直 接下 性 质 脊 髓 前 角 运 动 神 经 元 的 锥体 通 路 ， 通 过 反 复 兴 奋 后 转 到 锥体 外 系 产 生 自 动 的 印 迹 ， 成 为 自动 活 动 。 一 些 非 常 熟 练 的 动 作 技 能 ， 往 往 会 自 动 地 进行 而 不 在 我 们 的 意 识 控 制 。 例 如 ， 骑 车 是 一种 熟 练 的 动 作 ， 天 天 骑 ， 已 经 顺 利 的 完 成 着 ，车 子 会 正 常 的 行 驶 ， 我 们 完 全 不 必 注 意 自 己脚 下 怎 么 蹬 ， 怎 么 扶 车 把 ， 这 些 动 作 都 在 顺利 的 完 成 ， 也 就 是 骑 自 行 车 的 动 作 是 在 意 识控 制 之 外 的 。 当 然 不 在 意 识 控 制 之 下 ， 只 是不 需 要 意 识 的 控 制 就 能 正 常 的 进 行 下 去 ， 而不 是 说 意 识 就 不 能 控 制 。 因 为 当 路 况 发 生 改变 时 ， 人 们 会 及 时 地 把 注 意 力 转 移 到 对 车 子的 控 制 上 ， 以 适 应 路 况 的 变 化 。 全 面 了 解 病 人 ， “ 没 有 疾 病 ， 只 有 病 人 。 ” 应 用 心 理 治 疗 和 心 理 护 理 ， 是 高医 疗 质 量 的 重 要 措 施 马 克 思 ： “ 一 种 美 好 的 心 情 ，比 十 服 良 药 更 能 解 除 生 理 上 的 疲 惫 和 痛 苦 。 ” 明 代 ： 杨 继 洲 针 灸 大 成 治 法 因 乎 人 ， 不 因 乎 术 ； 变 通 随 乎 症 ， 不 随 乎 法 。