呼吸系统肺结核ppt课件

内科护理学 第五版 内科护理学 第五版 呼吸系统疾病病人护理第七节 肺结核护理学教研室 怀素丽内科护理学 第五版 一 .概 念 是 由 结 核 分支 杆 菌 引 起 的 肺 部 慢性 传 染 病 。 排 菌 的 肺结 核 病 人 为 重 要 的 传染 源 。 结 核 分 枝 杆 菌可 侵 及 全 身 多 个 脏 器但 以 肺 部 最 为 常 见 。 内科护理学 第二章 第七节 流 行 概 况F结 核 病 是 全 球 流 行 的 传 染 病 性 疾 病 之 一 ， 是 全球 关 注 的 公 共 卫 生 和 社 会 问 题 ， 也 是 我 国 重 点控 制 的 主 要 疾 病 之 一 。FWHO1993年 宣 布 :“ 全 球 结 核 病 处 于 紧 急 状 态 ” F1998年 再 次 提 出 :“ 遏 制 结 核 病 行 动 刻 不 容 缓 ” F据 WHO报 告 ： 全 球 约 有 20亿 人 曾 经 受 到 结 核 分 枝杆 菌 感 染 ， 现 有 结 核 病 人 约 2000万 ， 每 年 新 发病 例 800 1000万 ， 每 年 死 于 肺 结 核 的 约 300万。内科护理学 第二章 第七节 内科护理学 第二章 第七节 内科护理学 第二章 第七节 我 国 TB病 现 状l中 国 是 全 球 TB病 疫 情 负 担 最 重 的 22个 国 家 之 一 。l疫 情 呈 “ 三 高 一 低 ” ： 患 病 率 高 、 死 亡 率 高 、 耐药 率 高 、 年 递 减 率 低 。l全 国 近 5.5亿 人 口 曾 受 TB感 染 ， 现 有 结 核 病 人 约600万 人 ， 占 全 球 TB病 人 总 数 的 1/4。l每 年 因 TB病 死 亡 人 数 达 13万 。 是 各 种 传 染 病 死 亡人 数 的 2倍 。l由 于 一 些 地 区 对 TB病 的 诊 断 不 规 范 ， 治 疗 不 彻 底， 致 使 我 国 TB病 患 者 中 耐 药 所 占 比 例 高 达 24 41%， 出 现 大 量 复 治 者 。内科护理学 第二章 第七节 二 .病 因 与 发 病 机 制内科护理学 第二章 第七节 （ 一 ） TB菌 人 型 ：肺 结 核 的 致 病 菌 90%以 上 为 人 型牛 型 ：目 前 少 见 ， 主 要 通过 饮 用 未 消 毒 的 牛乳 引 起 肠 道 结 核 。内科护理学 第二章 第七节 （ 一 ） TB菌1.结 核 分 枝 杆 菌 ：|结 核 杆 菌 耐 酸 染 色呈 红 色 ， 可 抵 抗 盐酸 酒 精 的 脱 色 作 用故 称 抗 酸 杆 菌 抗 酸 杆 菌内科护理学 第二章 第七节 （ 一 ） TB菌2.生 长 条 件 与 速 度 ： 需 氧 适 宜 温 度 ： 37 左 右 ； 合 适 酸 碱 度 ： 6.8 7.2 生 长 缓 慢 生 成 1mm可 见 菌 落 ： 需 4 6周 增 殖 一 代 ： 需 14 20小 时内科护理学 第二章 第七节 （ 一 ） TB菌3.抵 抗 力 ： 对 干 燥 、 冷 、 酸 、 碱 等 抵 抗 力 强 ：干 燥 环 境 中 可 存 活 数 月 或 数 年室 内 阴 暗 潮 湿 处 能 数 月 不 死 （ 5个 月 ）低 温 条 件 下 （ -40 ） 仍 能 存 活 数 年 。 对 阳 光 、 紫 外 线 比 较 敏 感 ：阳 光 曝 晒 2 7 h 病 房 紫 外 线 灯 消 毒 30min 内科护理学 第二章 第七节 （ 一 ） TB菌 .湿 热 对 结 核 杆 菌 杀 伤 力 强 ： 85 5分 钟 95 1分 钟 煮 沸 5 min 内科护理学 第二章 第七节 （ 一 ） TB菌4.菌 体 结 构 复 杂 ， 主 要 含 有 ： 类 脂 质 ： 与 结 核 病 的 组 织 坏 死 、 干 酪 液 化、 空 洞 发 生 以 及 结 核 变 态 反 应 有 关 。蛋 白 质 ： 菌 体 蛋 白 质 以 结 合 形 式 存 在 ， 是结 核 菌 素 的 主 要 成 分 ， 可 诱 发 皮 肤 变 态 反 应。 多 糖 类 ： 与 血 清 反 应 等 免 疫 应 答 有 关 。内科护理学 第二章 第七节 （ 二 ） 感 染 途 径 1.传 染 源 ： 痰 中 带 菌 的 肺 结 核 病 人2.传 播 途 径 :内科护理学 第二章 第七节 （ 二 ） 感 染 途 径 2.传 播 途 径 :内科护理学 第二章 第七节 （ 三 ）TB分 枝 杆 菌 感 染 和 肺 TB发生 与 发 展内科护理学 第二章 第七节 1.结 核 菌 原 发 感 染 ：原 发 感 染 ： 首 次 吸 入 结 核 分 枝 杆 菌 微 粒 的 人感 染 结 核 杆 菌 后 是 否 会 发 病 ？内科护理学 第二章 第七节 1.结 核 菌 原 发 感 染 ： .原 发 综 合 征 （ 原 发 性 结 核 ） ：肺 结 核 原 发 病 灶 、 引 流 淋 巴 管 炎 和 肿 大 的 肺门 淋 巴 结 ， 合 称 为 原 发 综 合 征 。 .结 核 菌 感 染 ：绝 大 多 数 人 因 免 疫 机 制 健 全 终 生 不 发 病 ， 称结 核 菌 感 染 。内科护理学 第二章 第七节 1.结 核 菌 原 发 感 染 ： .结 局 ： .大 多 数 病 灶 可 自 行 吸 收 或 钙 化 。 .有 少 量 TB分 枝 杆 菌 进 入 血 循 并 播 散 至 全 身 各 脏 器 ： .部 分 长 期 处 于 休 眠 期 具 有 形 成 继 发 性 结 核 灶 .少 数 因 机 体 免 疫 反 应 强 烈 或 低 下 ： 原 发 病 灶 扩 大干 酪 样 坏 死 形 成 空 洞 或 干 酪 样 肺 炎 。干 酪 样 坏 死 组 织 沿 支 气 管 播 散 引 起 支 气 管 结 核 。结 核 菌 经 淋 巴 、 血 行 播 散 引 起 播 散 型 肺 结 核 。内科护理学 第二章 第七节 内科护理学 第二章 第七节 2.TB病 的 免 疫 和 持 发 变 态 反 应 非 特 异 性 （ 先 天 或 自 然 ） 特 异 性 （ 接 种 卡 介 苗 或 感 染 TB） 两 种 免 疫 力 对 防 治 结 核 病 的 保 护 作 用 都 是 相对 的 。 ： 属 型 （ 迟 发 型 ） 通 过 PPD试 验来 测 定 。 变 态 反 应 获 得 性 免 疫内科护理学 第二章 第七节 2.TB病 的 免 疫 和 持 发 变 态 反 应1014天再 感 染 23天 机 体 对 结 核 杆 菌 再 感 染 和 初 感 染 表 现 出 不 同 反 应 的 现 象 。 局 部 红 肿 、 溃疡 ， 周 身 血 行播 散 而 死 亡局 部 红 肿 、 浅表 溃 疡 ， 然 后愈 合 结 痂内科护理学 第二章 第七节 3.继 发 性 肺 结 核 ：内 源 性 复 发 ：指 原 发 性 肺 结 核 感 染 时 期 遗 留 下 来 的 浅 在病 灶 中 的 结 核 分 枝 杆 菌 重 新 活 动 而 发 生 的肺 结 核 。外 源 性 重 染 ：由 于 受 到 结 核 分 枝 杆 菌 的 再 感 染 而 发 病 。内科护理学 第二章 第七节 内科护理学 第二章 第七节 3.继 发 性 肺 结 核 ：发 病 方 式 有 两 种 ：发 病 慢 ： 临 床 症 状 少 而 轻 ， 多 发 生 在 肺 尖 或 锁 骨 下 ， 痰 涂 片 检 查 阴 性 ， 预 后 良 好发 病 快 ： 几 周 时 间 即 出 现 广 泛 的 病 变 、 空 洞 和 播 散 ， 痰 涂 片 检 查 阳 性内科护理学 第二章 第七节 4.结 核 的 基 本 病 理 改 变 ： 炎 性 渗 出 增 生 和 干 酪 样 坏 死 破 坏 与 修 复 同 时 存 在 一 个 病 灶 或 以 某 种 变 化 为 主 而 且 相 互 转 化 TB分 枝 杆 菌 的 感 染 数 量 毒 力 大 小 及 机 体 抵 抗 力 变 态 反 应 状 态内科护理学 第二章 第七节 4.结 核 的 基 本 病 理 改 变 ： .渗 出 性 改 变 ： 组 织 充 血 、 水 肿 和 白 细 胞 浸 润 ， 其中 有 结 核 菌 ， 经 及 时 治 疗 ， 可 完 全 消 散 吸 收 。 .增 生 性 改 变 ： 结 核 结 节 形 成 ， 为 结 核 的 特 征 性 病变 ， “ 结 核 ” 也 因 此 而 得 名 ， 在 结 核 结 节 中 通 常 不易 找 到 TB杆 菌 。 .变 质 性 改 变 ： （ 干 酪 样 坏 死 ） 多 在 入 侵 菌 量 多 ，机 体 抵 抗 力 、 而 变 态 反 应 过 于 强 烈 时 发 生 ， 坏 死组 织 发 生 液 化 经 支 气 管 排 出 形 成 空 洞 ， 其 内 含 大 量结 核 菌 ， 传 染 性 强 。内科护理学 第二章 第七节 三 .临 床 表 现内科护理学 第二章 第七节 （ 一 ） 症 状1.结 核 中 毒 症 状内科护理学 第二章 第七节 .咳 嗽 、 咳 痰 ：多 为 干 咳 或 少 量 粘 液 痰 ；有 空 洞 形 成 时 ： 痰 量 增 多合 并 细 菌 感 染 ： 痰 呈 粘 液 脓 性 且 量 多合 并 厌 氧 菌 感 染 ： 有 大 量 脓 臭 痰合 并 支 气 管 结 核 ： 刺 激 性 咳 嗽内科护理学 第二章 第七节 炎 性 病 灶 毛 细 血 管 扩 张 痰 中 带 血 或 小 量 咯血 （ 100ml/L） 小 血 管 损 伤 或 来 自 空 洞 内 的 血 管 破 裂 中 等量 出 血 硬 结 钙 化 机 械 损 伤 血 管 ， 因 机 械 损 伤 血 管 或合 并 支 气 管 扩 张 咯 血 重 症 可 致 大 量 咯 血 ： 量 500ml24h或 300ml/次 失 血 性 休 克 ； 若 血 块 阻 塞 大 气 道 窒 息 .咯 血 原 因 及 表 现内科护理学 第二章 第七节 .胸 痛 ： 病 变 累 及 壁 层 胸 膜 时 ， 有 胸 壁 刺 痛 ，并 随 呼 吸 和 咳 嗽 加 重 。 是 结 核 性 胸 膜 炎 首 发 或 主 要 症 状 。 大 量 胸 腔 积 液 （ 结 核 性 胸 膜 炎 ） 慢 性 纤 维 空 洞 性 肺 结 核 干 酪 样 肺 炎 并 发 肺 心 病 、 呼 吸 衰 竭 、 心 衰内科护理学 第二章 第七节 病 变 范 围 小 、 深 无 体 征 病 变 范 围 大 ,浸 润 性 肺 结 核 或 干 酪 样 坏 死 实 变 征 慢 性 纤 维 空 洞 性 肺 结 核 类 似 实 变 征 （ 实 变征 +胸 廓 畸 形 +气 管 移 位 ） 多 在 上 肺 部 （ 好 发 于 双 上 肺 尖 后 段 、 下 叶 背段 ） 锁 骨 上 下 、 肩 胛 区 ： 湿 啰 音 、 扣 浊 音支 气 管 结 核 ： 局 限 性 哮 鸣 音 。（ 二 ） 体 征内科护理学 第二章 第七节 （ 三 ） 并 发 症F自 发 性 气 胸F脓 气 胸F支 扩F肺 心 病结 核 菌 血 行 播 散 可 继 发 肺 外 TB。 F脑 膜F心 包F骨 骼 及 泌 尿 生 殖 系 统内科护理学 第二章 第七节 四 .实 验 室 及 其 他 检 查内科护理学 第二章 第七节 1.痰 结 核 菌 检 查 直 接 涂 片 24h痰 集 菌 厚 涂 片 .痰 培 养 ： 能 了 解 TB菌 繁 殖 能 力 ， 可 做 药 敏试 验 和 菌 型 鉴 定 。 .基 因 诊 断 ： 对 检 测 TB菌 更 敏 感 、 快 速 ， 少量 TB菌 即 可 有 阳 性 结 果 。 痰 菌 （ +） 病 灶 开 放 ， 具 有 传 染 性 。 内科护理学 第二章 第七节 2.影 像 学 检 查 .X线 胸 片 ： 肺 结 核 病 灶 通 常 在 ： 肺 上 叶 、 单 侧 或 双 侧， 存 在 时 间 较 长 。 原 发 综 合 征 ： 呈 哑 铃 状 阴 影纤 维 钙 化 的 硬 结 病 灶 ： 密 度 较 高 边 缘 清 晰斑 点 条 索 或 结 节 干 酪 样 病 灶 ： 密 度 较 高 ， 浓 淡 不 一 ， 有 环形 边 界 的 不 规 则 透 光 区 或 空 洞 形 成 。 .胸 部 CT：可 发 现 微 小 或 隐 蔽 性 病 灶 ， 了 解 病 变 范 围内科护理学 第二章 第七节 3.结 核 菌 素 试 验有 两 种旧 结 素 （ OT） :是 结 核 菌 的 代 谢 产 物 ， 由 结核 菌 培 养 滤 液 制 成 ， 主 要 含 结 核 蛋 白 。 纯 结 素 （ PPD ） ： 是 结 核 菌 纯 蛋 白 的 衍 生物 ， 从 旧 结 素 滤 液 中 提 取 的 结 核 蛋 白 精 制而 成 。 是 WHO、 国 际 防 痨 和 肺 病 联 合 会 推 荐使 用 ， 便 于 国 际 间 结 核 感 染 率 的 比 较 。 常 用 浓 度 ： 2IU/0.1ml 5IU/0.1ml 内科护理学 第二章 第七节 3.结 核 菌 素 试 验 ： 取 0.1ml结 素 稀 释 液 （ 5IU） 在 左 前 臂曲 侧 中 部 作 皮 内 注 射 ， 分 别 于 注 射 后 48-72小时 测 皮 肤 硬 结 直 径 。 4mm（ ） 5 9mm弱 阳 性 （ ） 10 19mm阳 性 （ +） 20mm或 皮 肤 水 泡 强 阳 性 （ +）临 床 意 义 ： 了 解 结 核 感 染 率 ， 指 导 卡 介 苗 注 射 3.结 核 菌 素 试 验 ：临 床 意 义 ： |5IU阳 性 ， 成 年 人 表 示 曾 受 结 核 菌 感 染 , 不一 定 患 病 ， （ 我 国 成 年 人 70+%阳 性 ）| 3岁 儿 童 , 提 示 有 活 动 性 结 核 |高 稀 释 度 （ 1IU） 强 阳 性 （ +） 代 表 有 活 动结 核 |5IU（ ） ， 一 周 后 增 强 试 验 仍 （）或10IU（）大 多 可 排 除 结 核 感 染 。内科护理学 第二章 第七节 3.结 核 菌 素 试 验 ：临 床 意 义 ： 下 列 情 况 可 出 现 结 核 菌 素 试 验 阴 性 .说 明 机 体 从 未 感 染 结 核 菌 .受 结 核 菌 感 染 后 4 8周 内 .重 症 结 核 病 或 严 重 营 养 不 良 .使 用 免 疫 抑 制 剂 或 糖 皮 质 激 素 时 .免 疫 缺 陷 （ 淋 巴 廇 、 白 血 病 ， HIV） .麻 疹 、 百 日 咳 感 染 。内科护理学 第二章 第七节 4.其 他 检 查 ： .血 常 规 ： 急 性 活 动 性 肺 TB： WBC正 常 或 轻 度 急 性 粟 粒 型 肺 结 核 ： WBC计 数 或 出 现 类 白血 病 反 应 。ERS严 重 病 例 ： 继 发 性 贫 血 .纤 维 支 气 管 镜 检 查 ： 用 于 支 气 管 TB的 确 诊 .结 核 抗 体 检 测 （ TB-IgG、 IgM）内科护理学 第二章 第七节 五 .诊 断内科护理学 第二章 第七节 (一 ) 诊 断 方 法 ：1.根 据 病 史 ： 2.结 合 临 床 表 现 ：3.X线 检 查 :有 典 型 征 象4.痰 结 核 菌 检 查 :阳 性 痰注 意 ： 因 肺 结 核 病 人 咳 痰 有 时 呈 间 歇 性 排 菌 需 连 续 多 次 查 。痰 中 有 抗 酸 杆 菌 作 为 确 诊 肺 结 核 主 要 依 据内科护理学 第二章 第七节 （ 二 ） 诊 断 程 序（ 1） 可 疑 症 状 者 筛 选 ： 痰 菌 及 X线 检 查 （ 2） X线 异 常 阴 影 ： 系 统 检 查 ， 确 定 是 否 为 肺 结 核 （ 3） 确 定 有 无 活 动 性 结 核 ： X线 是 否 有 炎 性 成 分 ， 有 无 症 状 （ 4） 是 否 排 菌 ： 查 痰内科护理学 第二章 第七节 （ 三 ）肺 结 核 分 类 标 准 及 诊 断 要点内科护理学 第二章 第七节 2004年 我 国 制 定 新 的 肺 结 核 分 类 标 准肺 结 核 病 分 类 及 诊 断 ： 1.原 发 型 肺 结 核 2.血 行 播 散 型 肺 结 核 3.继 发 型 肺 结 核 4.结 核 性 胸 膜 炎 5.肺 外 结 核6.菌 阴 肺 结 核内科护理学 第二章 第七节 1.原 发 型 肺 结 核 （ Primary tuberculosis）l是 指 初 次 感 染 结 核 菌 所 致 的结 核 病 。 TB菌 可 经 淋 巴 、 血液 引 起 全 身 播 散 。 哑 铃 征内科护理学 第二章 第七节 .好 发 年 龄 ： 儿 童 及 初 次 进 大 城 市 的 成 年 人 .病 变 范 围 ： 肺 上 叶 底 部 ， 中 叶 和 下 叶 部 。 .症 状 ： 轻 微 而 短 暂 、 类 似 感 冒 .有 结 核 病 家 庭 接 触 史 ， 结 核 菌 素 试 验 强 阳性 （ +） .预 后 ：|少 数 经 血 行 播 散 具 有 形 成 继 发 性 TB病 灶|多 数 病 灶 可 自 行 吸 收 或 钙 化 。1.原 发 型 肺 结 核 （ Primary tuberculosis）内科护理学 第二章 第七节 l常 由 原 发 型 肺 结 核 发 展 而 来 ， 是 各 型 结 核中 最 严 重 者 。 急 性 粟 粒 性 肺 结 核 亚 急 性 血 行 播 散 性 肺 结 核 慢 性 血 行 播 散 性 肺 结 核2.血 行 播 散 型 肺 结 核 内科护理学 第二章 第七节 2.血 行 播 散 型 肺 结 核 内科护理学 第二章 第七节 亚 急 性 或 慢 性 血 播 型 肺 结 核 .多 见 于 成 人 .症 状 ： 病 情 发 展 缓 慢 ， 临 床 症 状 轻 ， 常 无明 显 中 毒 症 状 ， 偶 遇 X线 检 查 发 现 ； .X线 显 示 ： 病 灶 大 小 不 均 匀 ， 新 旧 不 等 ， 双肺 上 中 部 呈 对 成 性 分 布 。 2.血 行 播 散 型 肺 结 核 内科护理学 第二章 第七节 l受 过 TB菌 感 染 的 成 年 人 。 结 核 杆 菌 一 般 不 引起 血 行 播 散 。 3.继 发 性 肺 结 核 ： 内科护理学 第二章 第七节 .浸 润 型 肺 结 核 ： .包 括 ： 浸 润 渗 出 性 结 核 病 变 和 纤 维 干 酪 增殖 病 变 .症 状 ： 起 病 缓 慢 ， 病 变 逐 渐 进 展 ， 可 有 低热 、 盗 汗 。 .病 灶 部 位 ： 多 在 肺 尖 和 锁 骨 上 下 。 .X线 显 示 ： 片 状 、 絮 状 阴 影 ， 边 缘 模 糊 ， 可融 合 形 成 空 洞 。3.继 发 型 肺 结 核 （ Post primary tuberculosis ）内科护理学 第二章 第七节 .空 洞 性 肺 结 核 ： .原 因 ： 由 于 干 酪 渗 出病 变 溶 解 形 成 。 .症 状 ： 发 热 、 咳 嗽 、咳 痰 、 咯 血 、 呼 困 、痰 中 经 常 排 菌 。 3.继 发 型 肺 结 核 （ Post primary tuberculosis ）右 上 肺 空 洞 性 肺 结 核内科护理学 第二章 第七节 .结 核 球 ：干 酪 样 坏 死 灶 部 分 消 散 后 ， 周 围 形 成 纤 维包 膜 ；或 空 洞 的 引 流 支 气 管 阻 塞 ， 空 洞 内 干 酪 物质 不 能 排 出 ， 凝 成 球 形 病 灶 。 X线 显 示 ：3.继 发 型 肺 结 核 （ Post primary tuberculosis ）内科护理学 第二章 第七节 .干 酪 样 肺 炎 ： 免 疫 功 能 低 下 、 体 质 虚 弱 大 量 结 核 分 枝 杆 菌 感 染 的 患 者 有 淋 巴 结 支 气 管 瘘 .表 现 ： 病 情 呈 急 性 进 展 出 现 高 热 、 呼 吸 困难 等 严 重 毒 血 症 状 。 .痰 菌 检 查 ： 检 出 结 核 分 枝 杆 菌 。 .X线 胸 片 ：3.继 发 型 肺 结 核 （ Post primary tuberculosis ） 121 内科护理学 第二章 第七节 .纤 维 空 洞 性 肺 结 核 ： .原 因 ： 由 于 失 治 或 误 治 治 疗 不 当 ， 随 机 体免 疫 力 的 高 低 起 伏 ， 病 灶 吸 收 、 修 复 、 恶 化、 进 展 交 替 发 生 而 形 成 。 .症 状 ： 起 伏 ， 慢 性 咳 嗽 、 咳 痰 、 反 复 咯 血、 呼 吸 困 难 、 发 绀 、 肺 部 湿 啰 音 。 痰 中 常 有结 核 杆 菌 ， 为 结 核 病 的 重 要 传 染 源 ； .X线 显 示 ：3.继 发 型 肺 结 核 （ Post primary tuberculosis ） 121 内科护理学 第二章 第七节 .多 见 于 青 少 年含 干 性 胸 膜 炎 、 渗 出 性 胸 膜 炎 、 结 核 性 脓 胸 。 .原 因 ： 机 体 处 于 高 敏 状 态 时 ， TB杆 菌 侵 入 胸膜 腔 引 起 的 渗 出 性 胸 膜 炎 。 .表 现 ： 全 身 中 毒 症 状 、 胸 痛 、 呼 困 、 早 期 有胸 膜 摩 擦 音 ， 随 积 液 增 多 ， 有 胸 腔 积 液 体 征 胸 水 性 质 ： 渗 出 液 、 呈 草 绿 色 ， Pr含 量 高 在体 外 易 凝 固 。 X线 显 示 ：4. 结 核 性 胸 膜 炎 （ Tuberculous Pleurisy ）内科护理学 第二章 第七节 5. 肺 外 结 核以 感 染 器 官 命 名肠 结 核肝 结 核肾 结 核骨 结 核脑 膜 结 核内科护理学 第二章 第七节 6.菌 阴 肺 结 核 典 型 结 核 症 状 X线 表 现 ； 抗 结 核 治 疗 有 效 ； 临 床 排 除 其 它 非 结 核 疾 患 ； PPD强 （ ） TB-抗 体 （ ） PCR和 探 针 检 测 （ ） 肺 外 组 织 病 理 证 实 TB病 变 ； BAC液 检 出 抗 酸 分 枝 杆 菌 ； 支 气 管 或 肺 组 织 病 检 （ ） 或- 项中一项可确诊。 具备-项中三项，内科护理学 第二章 第七节 内科护理学 第二章 第七节 阳 性 （ +） 表 示 ， 阴 性 （ ） 表 示痰 菌 结 果涂 （ +） （ ）集 （ +） （ ）培 （ +） （ ）未 查 ， 无 痰3.痰 结 核 分 枝 杆 菌 检 查 记 录 格 式内科护理学 第二章 第七节 .未 开 始 抗 结 核 治 疗 的 患 者 .正 进 行 标 准 化 疗 而 未 满 疗 程 者 .不 规 则 化 疗 未 满 1个 月 的 患 者符 合 1条 即 为 初 治 .初 治 失 败 的 患 者 .规 则 用 药 满 疗 程 后 痰 菌 又 复 阳 性 者 .不 规 律 化 疗 超 过 1个 月 的 患 者 .慢 性 排 菌 患 者符 合 1条 即 为 复 治4.治 疗 状 况 记 录内科护理学 第二章 第七节 记 录 举 例 ：内科护理学 第二章 第七节 六 .治 疗 要 点化 学 治 疗对 症 治 疗手 术 治 疗内科护理学 第二章 第七节 （ 一 ） 化 学 药 物 治 疗化 疗 适 应 症 ： 活 动 性 肺 结 核化 疗 作 用 及 目 的 ： 杀 菌 、 灭 菌 、 防 止 耐 药 菌 产 生 ； 缩 短 传 染期 、 降 低 死 亡 率 、 感 染 率 和 患 病 率 ， 达 到临 床 治 愈 和 生 物 学 治 愈 。 1.化 疗 原 则 ： 早 期 、 联 合 、 适 量 、 规 律 和 全 程 治 疗 。内科护理学 第二章 第七节 2.常 用 抗 结 核 药 物|杀 菌 剂 ： 血 药 浓 度 在 常 规 剂 量 下 ， 达 到 试 管 内最 低 抑 菌 浓 度 的 10倍 以 上 时 才 能 起 到 杀 菌 作 用 INH、 RFP： 对 细 胞 内 外 、 生 长 或 近 乎 静 止 TB菌 均可 杀 灭 。SM（ 链 霉 素 ） ： 对 细 胞 外 TB菌 有 杀 灭 作 用 PZA（ 吡 嗪 酰 胺 ） ： 对 细 胞 内 TB菌 有 杀 灭 作 用 |抑 菌 剂 ： EMB（ 乙 胺 丁 醇 ） 、 PSA（ 对 氨 基 水 杨酸 钠 ）内科护理学 第二章 第七节 2.常 用 抗 结 核 药 物 副作用 内科护理学 第二章 第七节 药名（缩写）每日剂量（克）杀/抑菌主要不良反应异烟肼（H，INH）0.3杀细胞内、外肝损害周围神经炎利福平（R，RFP）0.45杀细胞内、外肝损害过敏反应链霉素(S，SM) 0.751.0杀细胞外肾功能损害听力障碍过敏、眩晕吡嗪酰胺(Z，PZA) 1.5杀细胞内、酸性环境下肝损害高尿酸血症乙胺丁醇(E，EMB) 0.75抑菌视神经炎对氨水杨酸钠 (P,PAS) 812抑菌肝损害过敏反应胃肠道反应 常 用 化 疗 药 物 剂 量 和 不 良 反 应内科护理学 第二章 第七节 内科护理学 第二章 第七节 .作 用 ： 结 核 分 枝 杆 菌 根 据 代 谢 状 态 分 四 群 ： A群 快 速 繁 殖 量 多 INH、 RFP、 SM有 效 （ INH SM RFP EMB） B群 细 胞 内 处 于 半 静 止 状 态 PZA易 杀 灭 （ PZA RFP INH） C群 半 静 止 ， 偶 然 繁 殖 （ 短 暂 间 歇 ） RFP可 杀 灭 （ RFP INH） D群 休 眠 菌 ， 量 少 ， 无 致 病 力 细 胞 逐 渐 吞 噬 杀 死 ， 抗 结 核 药 物 无 效 3.化 疗 的 生 物 学 机 制内科护理学 第二章 第七节 3.化 疗 的 生 物 学 机 制.耐 药 性 ： .先 天 性 耐 药 ：l结 核 菌 在 自 然 繁 殖 过 程 中 ， 由 于 染 色 体 基 因突 变 而 出 现 的 极 少 量 的 耐 药 菌 。 .继 发 性 耐 药 ：l长 期 不 合 理 用 药 或 诱 导 机 制 出 现 耐 药 菌 。 .原 始 耐 药 菌 感 染 ：l病 人 以 往 未 用 过 某 药 ， 但 其 痰 菌 对 该 药 产 生耐 药 。内科护理学 第二章 第七节 4.化 疗 方 法 .顿 服 ：每 天 1次 顿 服 比 每 天 2 3次 服 用 所 产 生 的 高峰 血 药 浓 度 高 3倍 。 .常 规 疗 法 （ 标 准 疗 法 ） ： 每 日 用 药 ， 疗 程 12 18月 。 .短 程 疗 法 ：联 合 用 异 烟 肼 、 利 福 平 两 种 杀 菌 药 物 ， 疗程 6 9月 。内科护理学 第二章 第七节 4.化 疗 方 法 .间 歇 疗 法有 规 律 地 每 周 用 药 2 3次 ， 能 达 到 每 天 用 药的 同 样 效 果 ， 可 全 程 采 用 。 9H2R2Z2优 点 ： 减 少 投 药 次 数 ， 节 省 费 用 ， 减 轻 督 导治 疗 工 作 量 和 药 物 的 毒 副 作 用 。 .两 阶 段 疗 法 ：强 化 阶 段 ： 开 始 化 疗 1 3个 月 内 每 天 用 药 ；巩 固 阶 段 ： 以 后 每 周 3次 间 歇 给 药 。 把 疗 程 分 成 两 个阶 段 （ 基 于 间 歇疗 法 基 础 上 提 出内科护理学 第二章 第七节 5.化 疗 的 方 案 目 前 我 国 规 划 的 全 程 督 导 化 疗 方 案 每 日 用 药 间 歇 用 药 初 治 涂 （ ） 2HRZE/4HR 2H3R3Z3E3/4H3R3 初 治 涂 （ ） 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 复 治 涂 （ ） 2HRZSE/4-6HRE 2H3R3Z3S3E3/ 4H3R3E3 内科护理学 第二章 第七节 （ 二 ） 对 症 治 疗1.毒 血 症 状 处 理 ： 激 素 治 疗 ： 病 情 严 重 ， 病 变 范 围 大 ； 严 重 毒 血 症 状 的 血 行 播 散 型 肺 结 核 结 核 性 胸 膜 炎 （ 大 量 胸 腔 积 液 ） 心 包 炎内科护理学 第二章 第七节 （ 二 ） 对 症 治 疗1.毒 血 症 状 处 理 ： 激 素 治 疗 ： 减 轻 炎 症 和 过 敏 反 应 促 进 渗 液 吸 收 减 少 纤 维 组 织 形 成 和 胸 膜 粘 连 。 在 使 用 有 效 抗 结 核 药 基 础 上 加 用 泼 尼 松 ： 20mg/天 ， 顿 服 症 状 减 轻 后 剂 量 递 减 疗 程 ： 1个 月 以 内 。 .目 的 ： .措 施 ：内科护理学 第二章 第七节 （ 二 ） 对 症 治 疗2.咯 血 处 理 ：镇 静 、 止 血 、 患 侧 卧 位 ， 预 防 和 抢 救 因 咯血 所 致 的 窒 息 并 防 止 肺 结 核 播 散 。 .小 量 咯 血 ： 对 症 治 疗 ： 休 息 、 避 免 紧 张 ， 小 剂 量 镇 静止 咳 剂 （ 可 待 因 ）注 意 ： 对 年 老 、 体 弱 、 肺 功 能 不 全 者 ， 慎用 强 镇 咳 剂 。内科护理学 第二章 第七节 （ 二 ） 对 症 治 疗2.咯 血 处 理 ： .中 等 或 大 量 咯 血 量 时 ： .严 格 卧 床 休 息 ： 取 患 侧 卧 位 ， 轻 轻 将 气 管内 积 血 咯 出 ； .止 血 剂 ：|垂 体 后 叶 素 ： 先 推 注 ， 后 tt 维 持|止 血 三 联 ： 抗 纤 、 止 血 敏 、 VitK1 tt，|安 络 血 ， 出 血 量 多 应 予 输 血内科护理学 第二章 第七节 （ 二 ） 对 症 治 疗2.咯 血 处 理 ： .必 要 时 经 纤 支 镜 局 部 止 血 、 或 插 入 球 囊 导 管压 迫 止 血 。 .窒 息 ： 是 咯 血 致 死 的 主 要 原 因 。咯 血 窒 息 的 原 因 ： .大 量 血 液 阻 塞 呼 吸 道 ； .病 人 体 弱 ， 咳 嗽 反 射 差 ， 无 力 将 血 液 咳 出 ； .病 人 极 度 紧 张 诱 发 喉 头 痉 挛 。抢 救 措 施 ： 解 除 气 道 阻 塞 ， 体 位 引 流 或 抽 吸 、 气管 插 管 、 气 管 切 开 等 。 内科护理学 第二章 第七节 （ 三 ） 手 术 治 疗 适 应 症 ： v化 疗 无 效v多 重 耐 药 厚 壁 空 洞v大 块 干 酪 灶v结 核 性 脓 胸v支 气 管 胸 膜 瘘 v大 咯 血 不 止 v大 于 3cm的 结 核 球 ， 与 肺 癌 难 以 鉴 别 时内科护理学 第二章 第七节 七 .常 用 护 理 诊 断措 施 及 依 据内科护理学 第二章 第七节 （ 一 ） 知 识 缺 乏 ：缺 乏 结 核 病 的 治 疗 、 传 染 与 预 防 知 识 ，1.评 估 ： 病 人 及 家 属 对 结 核 病 及 其 药 物 治 疗 的 认识 程 度 和 接 受 的 能 力 。2.指 导 活 动 与 休 息 ： .卧 床 休 息 ： .恢 复 期 适 当 增 加 户 外 活 动 ；内科护理学 第二章 第七节 （ 一 ） 知 识 缺 乏 ： .轻 症 病 人 ： 在 坚 持 化 疗 的 同 时 ， 可 进 行 正常 工 作 做 到 劳 逸 结 合 。 .鼓 励 患 者 过 正 常 的 家 庭 和 社 会 活 动 ： .保 持 环 境 安 静 、 整 洁 、 舒 适 ： 使 病 人 心 境愉 悦 ， 以 最 佳 的 心 理 状 态 接 受 治 疗 。内科护理学 第二章 第七节 3.药 物 治 疗 知 识 指 导 ： .有 计 划 、 有 目 的 的 介 绍 结 核 病 治 疗 知 识 .强 调 化 疗 原 则 的 重 要 性 .强 调 药 物 的 治 疗 效 果 ， 解 释 药 物 的 副 作用 及 应 对 措 施 。 告 知 病 人 一 旦 出 现 不 良 反应 ， 及 时 与 医 生 沟 通 不 可 自 行 停 药 （ 一 ） 知 识 缺 乏 ：内科护理学 第二章 第七节 （ 二 ） 营 养 失 调 ： 低 于 机 体 需 要 ， 与 机 体 消 耗 ， 食 欲 减 退 有 关 。1.营 养 与 饮 食 的 评 估 ：2.宣 传 饮 食 营 养 的 重 要 性 ： 3.制 定 较 全 面 的 饮 食 营 养 摄 入 计 划 ： .蛋 白 质 ： 如 鱼 、 肉 、 蛋 、 奶 、 豆 制 品 .维 生 素 ： VitC： 有 减 轻 血 管 渗 透 压 ， 促 进 渗 透 病 灶 吸 收 ；VitB： 对 神 经 系 统 及 胃 肠 神 经 有 一 定 调 节 作 用 ；内科护理学 第二章 第七节 .注 意 饮 食 合 理 搭 配 ：4.保 持 体 内 水 、 电 解 质 平 衡 ：鼓 励 多 饮 水 ， 每 天 不 少 于 1500 2000ml， 以 保 证 机 体 代 谢 的 需 要 和 体 内 毒 素 排 泄 。5.体 重 监 测 ：每 周 测 体 重 一 次 并 记 录 ， 以 判 断 病 人 营 养状 况 是 否 改 善 。 （ 二 ） 营 养 失 调 ：内科护理学 第二章 第七节 其 他 护 理 诊 断 ：F体 温 过 高 ： 与 结 核 菌 感 染 有 关F焦 虑 ： 与 不 了 解 疾 病 的 预 后 有 关F有 孤 独 感 ： 与 呼 吸 道 隔 离 （ 周 围 人 群 隔 离 ）F活 动 无 耐 力 ： 与 结 核 毒 性 症 状 有 关F潜 在 并 发 症 ： 呼 吸 衰 竭 、 肺 源 性 心 脏 病 、 气胸 大 咯 血 窒 息 等 。内科护理学 第二章 第七节 八 .健 康 指 导内科护理学 第二章 第七节 1.做 好 结 核 病 的 预 防 工 作 ： .控 制 传 染 源 ： .早 期 发 现 病 人 ： 并 登 记 管 理 .适 当 呼 吸 道 隔 离 并 合 理 化 疗 ， 以 控 制 传 染源 及 改 善 疫 情 。 .长 期 随 访 ： 掌 握 从 发 病 ， 治 疗 到 治 愈 的 全过 程 。控 制 肺 结 核 的 传 播 的 关 键 措 施 是 ： 早 期 发现 病 人 和 合 理 化 疗 。内科护理学 第二章 第七节 .切 断 传 播 途 径 ： .病 人 住 单 间 ， 进 行 呼 吸 道 隔 离 ： 室 内 保 持良 好 通 风 ， 每 日 紫 外 线 照 射 消 毒 。 .注 意 个 人 卫 生 ： 严 禁 随 地 吐 痰 ， 不 可 面 对他 人 打 喷 嚏 或 咳 嗽 。 .痰 菌 阳 性 病 人 所 用 的 痰 具 、 食 具 ： 应 煮 沸或 消 毒 液 浸 泡 消 毒 ； .同 桌 共 餐 ,使 用 公 筷 ， 接 触 痰 液 用 流 动 水冲 洗 双 手 ；1.做 好 结 核 病 的 预 防 工 作 ：内科护理学 第二章 第七节 .不 饮 用 未 经 消 毒 的 牛 奶 和 进 食 病 人 剩 饭 菜 .病 人 被 褥 ， 书 籍 、 烈 日 下 暴 晒 6小 时 以 上 .病 人 外 出 检 查 、 治 疗 时 应 带 口 罩 ； .督 促 密 切 接 触 者 去 医 院 进 行 有 关 检 查 ， 督促 病 人 按 时 服 药 ； .在 为 未 进 行 规 则 抗 结 核 化 疗 或 化 疗 不 足 3周 病 人 治 疗 护 理 操 作 时 ， 应 带 口 罩 。1.做 好 结 核 病 的 预 防 工 作 ：内科护理学 第二章 第七节 .保 护 易 感 人 群 ： .接 种 卡 介 苗 ：对 未 受 过 TB菌 感 染 的 新 生 儿 、 儿 童 及 青少 年 进 行 预 防 接 种 .密 切 接 触 者 ： 定 期 到 医 院 进 行 有 关 检 查 .预 防 性 化 疗 ：异 烟 肼 5mg/kg/d 口 服 ： 0.5 1年 1.做 好 结 核 病 的 预 防 工 作 ：内科护理学 第二章 第七节 .保 护 易 感 人 群 ：预 防 性 化 疗 的 适 应 人 群 ： .与 开 放 性 肺 TB病 人 密 切 接 触 者 ， 结 核 菌素 试 验 阳 性 的 儿 童 ； .非 活 动 性 TB（ 结 核 球 ） ： 正 在 接 受 长 期大 剂 量 激 素 或 免 疫 抑 制 剂 治 疗 者 。 .结 核 菌 感 染 易 发 病 的 高 危 人 群 ： HIV感 染者 、 硅 沉 着 病 、 糖 尿 病 等 。1.做 好 结 核 病 的 预 防 工 作 ：内科护理学 第二章 第七节 .日 常 生 活 调 理 ： .有 烟 酒 嗜 好 的 应 戒 烟 酒 .维 持 营 养 ： 保 持 营 养 补 充 ； .活 动 期 病 人 :应 合 理 安 排 休 息 ， 避 免 劳 累 ； .保 持 乐 观 情 绪 ： 避 免 情 绪 激 动 ； .环 境 选 择 ： 住 处 尽 量 保 持 通 风 、 干 燥 、 空气 新 鲜 、 气 候 温 和 。内科护理学 第二章 第七节 .用 药 指 导 ： .介 绍 结 核 病 常 用 治 疗 方 法 及 持 续 用 药 时 间 .说 明 用 药 过 程 中 可 能 出 现 的 不 良 反 应 ， 注意 事 项 ， 一 旦 出 现 不 良 反 应 需 随 时 就 医 。 .指 导 病 人 定 期 复 查 ：胸 片 、 肝 肾 功 能 ， 以 了 解 治 疗 效 果 和 病 情变 化 ， 及 时 调 整 治 疗 方 案 。内科护理学 第二章 第七节 九 .预 后|肺 结 核 的 临 床 治 愈 或 痊 愈 具 有 不 同 的 含 义 ：愈 合 方 式 有 ：吸 收 （ 消 散 ） 、 纤 维 化 、 钙 化 、 形 成 纤 维 干 酪灶 、 空 洞 愈 合 临 床 愈 合 ：是 指 通 过 愈 合 的 方 式 ， 使 病 灶 稳 定 ， 并 停 止 排菌 ， TB菌 毒 性 症 状 可 完 全 消 失 ， 但 病 灶 内 仍 可能 有 TB菌 存 活 ， 并 有 再 次 活 跃 繁 殖 而 播 散 的 可能 。内科护理学 第二章 第七节 痊 愈 ：是 指 病 灶 彻 底 消 除 ， 包 括 完 全 吸 收 或 手 术切 除 ， 病 灶 中 已 无 TB菌 存 活 。 预 后 ：结 核 病 的 病 因 明 确 ， 防 有 措 施 、 治 有 办 法， 只 要 认 真 做 好 治 疗 管 理 、 预 防 和 检 查 各环 节 的 工 作 ， 查 出 必 治 、 治 必 彻 底 ， 大 部分 可 获 得 临 床 治 愈 或 痊 愈 。九 .预 后内科护理学 第二章 第七节 重 点 难 点1.肺 结 核 的 病 因 、 主 要 传 播 途 径2.结 核 分 枝 杆 菌 感 染 和 肺 结 核 的 发 生 与 发 展3.结 核 的 基 本 病 理 改 变4.肺 结 核 的 临 床 表 现5.肺 结 核 PPD检 查 的 方 法 、 判 断 标 准 及 临 床 意 义6.肺 结 核 的 分 类 标 准 及 诊 断 要 点7.肺 结 核 化 学 治 疗 原 则8.大 咯 血 的 护 理 措 施9.肺 结 核 的 健 康 指 导内科护理学 第二章 第七节 内 容 小 节 ： 肺 结 核 病 因 、 实 验 室 检 查 的 意 义 、 诊 断 要 点 、 熟 悉 肺 结 核 的 临 床 类 型 （ 五 型 ） 、 肺 结 核 感 染 途 径 （ 呼 吸道 、 消 化 道 ） 主 要 临 床 表 现 （ 全 身 中 毒 症 状 、 呼 吸 系 统 症状 ） 。 结 核 菌 素 试 验 的 方 法 、 结 果 判 断 。 治 疗 原 则 及 主 要 依 据 （ 早 期 、 联 合 、 适 量 、 规 律 、 全 程 ） 常 用 化 疗 药 物 作 用 与 副 作 用 （ 异 烟 肼 、 利 福 平 、 链 霉 素 、乙 胺 丁 醇 、 吡 嗪 酰 胺 ） 短 程 疗 法 定 义 、 时 间 、 常 用 药 ； 常 用 护 理 诊 断 ： 知 识 缺 乏 、 营 养 失 调 、 潜 在 并 发 症 ： 咯 血 药 物 治 疗 护 理 、 痰 菌 阳 性 病 人 的 消 毒 隔 离 护 理 。 健 康 指 导（ 结 核 病 的 预 防 工 作 ）内科护理学 第二章 第七节 病 例 分 析 题 患 者 ， 男 性 ， 20岁 ， 学 生 。 因 低 热 、 乏 力 1个 月 、气 短 2周 入 院 。 查 体 ： 体 温 37 ， 气 管 偏 左 ， 右 侧 呼吸 运 动 减 弱 ， 叩 诊 浊 音 ， 听 诊 呼 吸 音 减 弱 。 未 闻 及啰 音 ， 心 腹 （） 。 X胸 片 示 ： 右 侧 中 下 肺 野 呈 现 大片 均 匀 致 密 的 阴 影 ， 弧 形 向 上 ， PPD试 验 5IU， 硬 结1.5cm。 病 后 患 者 乐 观 ， 已 开 始 用 HRE联 合 化 疗 ， 认为 自 己 年 轻 ， 病 情 会 很 快 恢 复 ， 用 12月 药 已 足 够 。问 题 ： .该 患 者 最 可 能 的 医 疗 诊 断 及 诊 断 依 据 。 .找 出 2个 最 主 要 的 护 理 诊 断 。 .针 对 所 提 的 2个 护 理 诊 断 ， 护 士 应 采 取 的 护 理 措 施 ？ 内科护理学 第二章 第七节 1.原 发 型 肺 结 核 （ Primary tuberculosis）哑铃征内科护理学 第二章 第七节 48 CT急 性 血 播 型 肺 结核内科护理学 第二章 第七节 49 亚 急 性 或 慢 性 血 行 播 散 型 肺 结 核 内科护理学 第二章 第七节 内科护理学 第二章 第七节 52 内科护理学 第二章 第七节 干 酪 样 肺 炎 ：内科护理学 第二章 第七节 肺 结 核 球 54 内科护理学 第二章 第七节 55 内科护理学 第二章 第七节 慢 性 纤 维 空 洞 性 肺 结 核 56 内科护理学 第二章 第七节 .结 核 性 胸 膜 炎X线 显 示 ： 中 下 肺 野 呈 现 一 片 均 匀 致 密 阴 影 中 等 量 积 液 ： 上 缘 呈 弧 形 向 上 ， 外 侧 升 高 ； 积 液 可 随 体 位 变 动 。内科护理学 第二章 第七节 内科护理学 第二章 第七节 .早 期 ： 对 所 有 检 出 和 确 诊 患 者 均 应 早 期 化 学 药 物 治 疗， 有 利 于 迅 速 发 挥 早 期 杀 菌 作 用 ， 促 使 病 变 吸 收 ， 有 利于 迅 速 控 制 病 情 ， 减 少 传 播 。 .联 合 ： 根 据 病 情 及 抗 结 核 药 作 用 特 点 ， 同 时 采 用 多 种抗 结 核 药 物 治 疗 可 提 高 疗 效 ， 同 时 通 过 交 叉 杀 菌 作 用 减少 或 防 止 耐 药 性 产 生 。 .适 量 ： 严 格 遵 照 适 当 药 物 剂 量 用 药 。 .规 律 ： 严 格 按 照 化 疗 方 案 规 定 用 药 方 法 ， 按 时 服 药 。不 遗 漏 、 不 中 断 ， 直 至 疗 程 结 束 。 .全 程 ： 患 者 必 须 按 医 嘱 的 治 疗 方 案 ， 坚 持 治 满 疗 程 ，是 提 高 治 愈 率 和 减 少 复 发 率 的 重 要 措 施 。 内科护理学 第二章 第七节 2.常 用 抗 结 核 药 物毒 副 作 用 INH（ 周 围 神 经 炎 ）EMB（ 视 神 经 炎 ）肾 脏 损 害 ： SM内科护理学 第二章 第七节 内科护理学 第二章 第七节