以人为中心的健康照顾.pptx

第 四 章 以 人 为 中 心 的 健 康 照 顾（ Patient-centered Care ） 学习提要 以 人 为 中 心 的 健 康 照 顾 是 全 科 医 学的 ， 全 科 医 生 应 当 采 用来 开 展 全 科 的 医 疗 、 预防 、 保 健 、 康 复 等 卫 生 服 务 ， 全 科 医 师在 诊 疗 工 作 中 首 先 要 确 认 和 解 决 病 人 的现 患 问 题 ， 同 时 管 理 病 人 连 续 性 的 健 康照 顾 问 题 ， 并 为 病 人 及 家 庭 提 供 健 康 及预 防 疾 病 方 面 的 建 议 ， 从 而 改 变 病 人 的求 医 遵 医 行 为 。 person-centered care专 科 医 疗全 科 医 疗 案 例 1 某 患 者 的 身 体 本 来 很 壮 实 ， 退 休 后 打 球 、 游 泳 、跳 舞 、 爬 山 、 骑 车 远 游 ， 十 分 活 跃 ， 亲 友 们 都 叫 他老 小 伙 子 。 去 年 春 天 他 突 然 皮 肤 瘙 痒 ， 去 医 院 看 皮 肤 科 ，医 生 说 是 老 年 皮 肤 瘙 痒 症 ， 治 疗 了 三 个 多 月 也 没 见效 ， 痒 得 钻 心 ， 抓 得 全 身 都 是 血 道 道 。 紧 接 着 右 肩 胛 阵 阵 酸 痛 ， 痛 得 胳 膊 都 抬 不 起 来 ，就 又 去 看 骨 科 ， 医 生 诊 断 为 肩 周 炎 。 该 患 者 只 当 是 人 老 了 零 件 都 不 行 了 ， 没 大 往 心里 去 ， 就 谨 遵 医 嘱 ， 理 疗 、 按 摩 、 吃 药 、 敷 药 一 晃 又 过 去 几 个 月 ， 可 不 但 无 济 于 事 ， 人 也 日 渐 虚弱 。 随 后 开 始 咳 嗽 ， 内 科 医 生 说 是 上 感 ， 吃 药 打 针 好 好 坏坏 又 是 几 个 月 ， 痰 中 就 出 现 血 丝 了 。 最 后 ， 化 验 单 子 开 了一 大 把 ， 抽 血 、 照 CT、 验 痰 楼 上 楼 下 跑 了 一 溜 够 ， 检查 结 果 出 来 了 肺 癌 晚 期 。 住 院 后 ， 总 算 有 幸 遇 到 一 位 经 验 丰 富 、 见 多 识 广 的 医生 ， 她 询 问 患 者 病 情 ， 患 者 有 气 无 力 地 说 一 开 始 是 久 治 不愈 的 皮 肤 瘙 痒 ， 她 马 上 说 就 应 该 想 到 是 某 些 恶 性 肿 瘤 的 早期 信 号 ； 患 者 说 后 来 肩 胛 痛 ， 她 又 说 有 时 肺 部 的 病 痛 会 反射 到 后 背 ； 患 者 说 后 来 就 开 始 咳 嗽 了 ， 她 说 应 该 马 上 照 透视 呀 听 完 了 病 史 ， 她 长 叹 一 声 说 ， 有 些 人 就 是 不 会 看 病 ， 比如 您 ， 看 皮 肤 科 看 骨 科 看 内 科 ， 为 什 么 就 想 不 到 肿 瘤 科 呢 ？ 作 为 医 生 ， 按 说 除 了 熟 知 自 己 的 专 科 外 ， 还 应具 有 较 全 面 的 医 疗 知 识 ， 不 能 头 痛 医 头 脚 痛 医 脚 。 该 名 患 者 遇 到 这 些 各 管 一 段 式 的 医 生 ， 导 致 疾病 没 有 被 及 时 发 现 、 治 疗 那 么 这 个 责 任 由 谁 来 负 责 呢 ？ 皮 肤 科 医 生 ？ 骨科 医 生 ？ 内 科 医 生 ？全 科 : 熟 悉 病 人 历 史 与 危 险 因 素 了 解 肿 瘤 早 期 症 状 善 于 进 行 一 、 二 、 三 级 预 防 案 例 2 7 p某 男 性 45岁 ,患 糖 尿 病 5年 ,一 直 在 大 医 院 的内 分 泌 科 门 诊 进 行 治 疗 。p数 种 口 服 降 糖 药 物 同 时 合 用 ， 用 至 最 大 剂 量 ，血 糖 控 制 仍 不 理 想 ， 专 科 医 师 建 议 患 者 改 用胰 岛 素 治 疗 。p患 者 不 仅 不 愿 接 受 ， 并 出 现 焦 虑 和 抑 郁 情 绪 ，血 糖 控 制 更 加 不 理 想 。 8 p经 人 介 绍 全 科 医 生 ， 该 医 师 在 了 解 了 他 的糖 尿 病 治 疗 情 况 和 血 糖 水 平 后 ， 同 意 专 科 医师 的 意 见 ， 认 为 患 者 应 当 使 用 胰 岛 素 治 疗 。p但 同 时 全 科 医 生 鼓 励 患 者 讲 述 糖 尿 病 对 他的 生 活 、 工 作 和 心 理 方 面 的 影 响 ， 以 及 他 对胰 岛 素 治 疗 的 看 法 。 患 者 的 社 会 背 景 及 心 理 9 p原 来 这 位 患 者 自 幼 家 境 贫 寒 ， 靠 自 己 的奋 斗 现 已 成 为 一 家 外 企 的 管 理 人 员 ， 事业 颇 有 成 就 ， 患 者 自 己 也 十 分 珍 惜 。p患 糖 尿 病 对 他 的 打 击 很 大 ， 他 担 心 会 影响 自 己 的 前 途 ， 而 医 师 建 议 胰 岛 素 治 疗使 他 觉 得 自 己 病 情 严 重 ， 可 能 无 法 胜 任目 前 的 工 作 ， 因 此 感 到 恐 惧 和 焦 虑 。 10 p全 科 医 生 向 患 者 耐 心 分 析 了 他 的 病 情 以及 使 用 胰 岛 素 的 利 弊 及 其 对 患 者 生 活 和工 作 可 能 产 生 的 影 响 ， 经 过 数 次 交 流 ，患 者 消 除 了 对 自 己 病 情 和 胰 岛 素 治 疗 的消 极 观 念 ， 并 与 医 师 商 讨 了 胰 岛 素 治 疗方 案p最 后 选 择 了 白 天 服 药 ， 睡 前 皮 下 注 射 中效 胰 岛 素 的 方 法 ， 使 血 糖 得 到 较 好 的 控制 ， 也 恢 复 了 患 者 的 自 信 。 11 p从 案 例 中 我 们 可 以 发 现 那 位 专 科 医 师只 注 重 了 患 者 的 血 糖 控 制 ， 而 忽 略 了患 者 本 人 的 心 理 、 存 在 的 社 会 问 题 等情 况 ， 导 致 治 疗 失 败 。p而 那 位 全 科 医 生 除 了 患 者 的 血 糖 外 ，还 关 注 患 者 的 经 历 ， 意 愿 、 心 理 和 社会 环 境 等 因 素 ， 因 而 治 疗 获 得 成 功 。 12 p疾 病 和 病 人 是两 个 完 全 不 同而 又 密 切 相 关的 概 念 ， 是 医师 职 责 的 两 个中 心 范 畴 。 13 全科医疗病人第一，疾病第二p病 人 是 疾 病 的 载 体 ， 但 病 人 不 仅 仅 是 疾 病 的载 体 ， 病 人 除 了 有 疾 病 的 生 物 学 特 征 外 ， 还具 有 人 的 心 理 和 社 会 学 特 征 。 一 、 医 师 的 关 注 中 心 医 生 关 注 中 心 的 转 移 过 程 ： （ 古 代 ） （ 近 代 ） （ 现 代 ） 病 人 疾 病 病 人 14 “ 了 解 你 的 病 人 是 什 么 样 的人 ， 比 了 解 他 们 患 了 什 么 病重 要 得 多 ” H ippocrates1.古 代 医 学 的 整 体 观 15 西 医 ： 籍 贯 、 经 历 、 体 质 状 况 、 生 活 方 式 、职 业 、 经 济中 医 ： 整 体 观 认 为 人 体 是 一 个 多 层 次 的 整 体 ，人 的 各 部 分 结 构 上 不 可 分 割 ， 功 能 上 相互 协 调 ， 病 理 上 相 互 影 响 。 注 重 人 与 周围 环 境 的 统 一 16 p 中 医 的 阴 阳 五 行 学 说（ 金 、 木 、 水 、 火 、 土 ）p印 度 的 三 体 液 学 说 （ 气 、 粘 液 、 胆 汁 ）p希 腊 的 四 体 液 学 说 （ 血 液 、 粘 液 、 黑 胆汁 、 黄 胆 汁 ）认 为 阴 阳 和 体 质 的 平 衡 就 构 成 了 健 康 17 18 古 代 医 生 关 注 中 心调 治 关 注 病 人真 正 职 责 是 照 顾 病 人情 感 安 慰用 语 言 和 手 法 帮 助 病 人重 视 病 人 的 经 历 、 体 质 状 况生 活 方 式 、 家 庭 与 社 会 环 境 、 职 业 与 经 济 情 况 等相 互 信 任 、 相 互 理 解 的 朋 友 式 的 关 系 19 p医 学 发 展 的 初 期 ， 人 类 对 疾 病 并 不 了 解 ， 也 无法 对 疾 病 原 因 做 出 明 确 诊 断 ， 因 而 ， 最 初 主 要 从 认识 症 状 和 对 症 状 治 疗 着 手 ， 即 解 除 痛 苦 ， 并 在 长 期的 医 学 实 践 中 逐 步 学 会 了 从 认 识 疾 病 现 象 到 把 握 疾病 本 质 的 各 种 方 法 。p因 此 ， 准 确 地 发 现 症 状 ， 对 症 状 进 行 辨 别 分 析 ， 了解 其 产 生 的 原 因 ， 探 讨 其 所 反 映 的 内 在 病 理 本 质 ，对 于 诊 断 来 说 具 有 极 为 重 要 的 意 义 。 20 医师们用大量的临床研究和科学实验去探索疾病的微观机制，使医学的分支越分越细（人 体解 剖 学 （ 将 人 体 分 成 不 同 的 组 成 部 分 ） ， 发 明 了显 微 镜 细 菌 学 理 论 、 生 理 学 、 组 织 学 、 胚 胎 学 、病 理 学 、 免 疫 学 、 遗 传 学 、 分 子 生 物 学 等），医师的关注中心也自然而然地从病人转移到了疾病 21 2.生 物 医 学 模 式biomedical model 22 23 医 学 模 式 的 定 义指 医 学 整 体 思 维 方 式 ， 即 解 释 和 处 理 医学 问 题 的 方 式 。反 映 某 一 特 定 历 史 时 期 对 健 康 和 疾 病 的认 识 24 p把 人 作 为 生 物 体 进 行 解 剖 分 析 ， 力 图 寻 求 每一 种 疾 病 特 定 的 生 理 、 病 理 变 化 ， 研 究 相 应的 生 物 学 治 疗 方 法生 物 医 学 模 式 25 以 疾 病 为 中 心 的 诊 疗 过 程 p（ 1） 搜 集 资 料 p（ 2） 提 出 诊 断 假 设 p（ 3） 检 验 诊 断 假 设 p（ 4） 制 订 处 理 计 划 ， 进 行 实 验 性 治 疗 p（ 5） 追 踪 观 察 这 种 生 物 医 学 模 式 依 靠 强 大 的 科 学 实 力 ，在 特 定 的 历 史 阶 段 对 防 治 疾 病 、 促 进 人 类 健康 做 出 了 巨 大 贡 献 26 大 叶 性 肺 炎 p该 模 式 以 疾 病 为 中 心 来 解 释 病 人 的 健 康 问题 ， 视 疾 病 为 独 立 于 社 会 行 为 的 实 体 ， 将疾 病 从 病 人 的 社 会 文 化 环 境 中 抽 离 出 来 ，形 成 了 该 模 式 的 重 要 缺 陷 。 27 对 人 体 和 疾 病 的 本 质 从p系 统p器 官p组 织p细 胞p分 子等 不 同 层 次 加 以 认 识 28 研 究 病 因 、 症 状 、 体 征及 高 科 技 的 医 疗 手 段病 理 生 理 学理 论 实 验 室 检 查影 像 学 检 查 病 理 检 查 尸 体 解 剖 治 疗 或 控 制 疾 病以 疾 病 为 中 心 29 优越性：p以 生 物 科 学 为 基 础 ， 具 有 客 观 性 和 科学 性p理 论 和 方 法 简 单 、 直 观 、 易 于 掌 握p资 料 如 实 验 室 检 查 、 活 体 或 尸 体 检 查结 果 可 以 得 到 科 学 方 法 的 确 认p可 使 医 师 治 愈 许 多 原 来 是 致 命 的 疾 病 ，并 控 制 许 多 尚 不 能 治 愈 的 疾 患 30 缺点： 以 疾 病 为 中 心 ， 把 人 作 为 生 物 体 进 行 解剖 分 析 ， 忽 视 病 人 的 需 求 ； 医 生 致 力 于 搜 索 各 种 资 料 作 为 疾 病 证据 ， 来 解 释 就 诊 者 的 症 状 和 体 征 ， 作 为 评 价 病 人 健 康 状 况 的 标 准 ， 而 对 于 病 人 心 理 和 社 会方 面 的 问 题 ， 如 生 命 质 量 ， 不 予 评 价 。 医 生 忽略 了 病 人 的 主 观 感 受 和 需 求 ， 致 使 诊 疗 过 程 机械 化 和 失 人 性 化 。 31 医 患 关 系 疏 远 、 病 人 依 从 性 差 ； 病 人 被 动 接 受 医 生 的 检 查 和 处 理 ，医 生 关 注 的 重 点 在 于 疾 病 的 病 理 生 理 变 化 ，对 疾 病 的 热 衷 和 对 病 人 的 冷 漠 ， 致 使 病 患 关系 疏 远 ， 必 然 导 致 病 人 的 依 从 性 降 低 。 32 医 师 的 思 维 局 限 和 封 闭 强 调 症 状 、 体 征 和 实 验 室 检 查 的客 观 意 义 ， 而 忽 略 了 与 病 人 密 切 相 关 的人 格 、 个 人 经 历 、 经 济 状 况 、 家 庭 和 社会 支 持 等 因 素 ， 导 致 促 进 健 康 的 措 施 收效 甚 微 。 33 生物-心理-社会医学模式Bio-psycho-social medical model 34 以人为中心 20世 纪 中 期 以 前 ， 主 要 疾 病 仍 是 各 种 传 染病 和 营 养 不 良 。 随 着 生 物 医 学 防 治 手 段 及 公 共 卫生 的 普 及 ， 慢 性 非 传 染 性 疾 病 愈 来 愈 流 行 。 社 会变 化 ， 心 理 和 社 会 压 力 便 成 为 疾 病 和 要 求 诊 治 的主 要 原 因 ， 生 活 方 式 和 行 为 疾 病 成 为 人 类 健 康 的突 出 问 题 。 35 公害、交通事故、自杀、吸毒、酗酒、饮食过度、犯罪率升高和“家庭瓦解”，是许多心因性疾病的心理社会因素。 36 必 须 把 人 作 为 包 括 自 然 环 境 和 社 会 环 境在 内 的 生 态 系 统 的 组 成 部 分 ， 从 生 物 的 、心 理 的 、 社 会 的 水 平 来 综 合 考 察 人 类 的健 康 和 疾 病 ， 并 采 取 综 合 的 措 施 来 防 治疾 病 ， 增 进 人 类 健 康 。 37 n 疾 病 谱 转 变n 健 康 需 求 提 高 和 多 样 化n 医 学 的 社 会 化n 医 学 学 科 的 内 部 融 合 与 外 部 交 叉 发 展生 物 心 理 社 会 医 学 模 式 的 产 生 背 景 38 生 物 -心 理 -社 会 医 学 模 式 -以 人 为 中 心恩 格 尔 ： （ 美 国 1977） 生 物 -心 理 -社 会 医 学 模 式 既 把 人 看 作“ 自 然 人 ” ， 又 把 人 看 成 是 社 会 人 ， 既 把 疾 病的 发 生 发 展 看 作 是 一 种 生 物 学 状 态 的 变 化 ， 更看 作 是 心 理 状 态 和 社 会 适 应 的 变 化 。 39 bio-psycho-social medical model :p是 人 类 发 展 的 必 然 趋 势 ；p是 生 物 医 学 模 式 的 延 伸 ；p强 调 健 康 与 疾 病 同 人 的 关 系 ；p用 三 维 或 多 维 的 思 维 方 式 去 观 察 和 解 决 人类 健 康 问 题p健 康 观 :健 康 的 整 体 观 40 p病 人 不 仅 仅 是 指 患 某 种 疾 病 的 人 ， 还 包 括 有 健康 问 题 而 需 要 医 务 人 员 帮 助 的 社 会 成 员 。p病 人 首 先 是 人 ， 是 在 特 定 环 境 中 从 事 物 质 生 产活 动 和 精 神 文 化 活 动 并 能 表 现 自 己 独 特 个 性 的 存在 物 。p人 有 自 然 性 和 社 会 性 。p人 首 先 具 有 自 然 特 性 ， 是 由 自 然 物 质 ， 如 蛋 白质 、 脂 肪 、 碳 水 化 合 物 、 矿 物 质 等 分 子 组 成 的 细胞 、 组 织 、 器 官 和 系 统 等 构 成 。 最 终 人 又 分 解 成这 些 物 质 回 归 自 然 。 这 些 自 然 物 质 构 成 了 人 的 微观 世 界 （ microcosmic world） ， 是 生 物 医 学 可以 采 用 自 然 科 学 的 方 法 加 以 研 究 、 量 化 和 精 确 测定 的 41 其 次 ， 人 有 其 社 会 性 ， 具 有 特 定 的 背 景 ， 包括 个 人 背 景 、 家 庭 背 景 、 社 区 背 景 乃 至 社 会 背 景等 ； 每 个 人 还 有 特 定 的 社 会 关 系 ， 包 括 人 与 人 、人 与 家 庭 、 社 区 、 社 会 、 国 家 ， 人 与 生 态 环 境 等诸 多 关 系 。 人 的 社 会 性 受 到 法 律 、 道 德 、 文 化 、 宗 教 、经 济 等 众 多 因 素 的 影 响 。 人 的 特 定 的 背 景 和 各 种关 系 构 成 了 人 的 宏 观 世 界 （ magnificent world） ，是 属 于 心 理 学 、 社 会 学 、 经 济 学 、 伦 理 学 、 法 学和 人 类 学 等 许 多 社 会 科 学 的 研 究 范 畴 ， 是 一 个 复杂 的 、 多 元 的 、 难 以 量 化 的 世 界 42 43 人 存 在 于 自 然 和 社 会 所 组 成 的 生 态 系 统 中 ， 处 于宏 观 世 界 和 微 观 世 界 的 焦 点 。 宏 观 世 界 与 微 观 世 界 相互 联 系 、 相 互 作 用 ， 任 何 世 界 中 的 变 化 都 会 对 人 的 健康 产 生 重 大 的 影 响 。 作 为 人 类 存 在 的 人 有 共 同 的 自 然 性 和 社 会 性 规律 ， 但 作 为 个 体 存 在 的 人 又 有 其 独 特 的 个 性 ， 这 是 人的 宏 观 世 界 和 微 观 世 界 共 同 作 用 所 产 生 的 ， 个 性 也 是影 响 人 健 康 的 重 要 因 素 44 优 点 ：p这 种 模 式 是 生 物 医 学 模 式 的 延 续 ， 不 仅 仅 是它 的 替 代 ， 是 建 立 在 生 物 医 学 成 功 的 基 础 上 。p强 调 了 健 康 与 疾 病 的 关 系 ， 重 视 研 究 疾 病 对病 人 生 活 的 影 响 ， 心 理 社 会 问 题 对 于 病 人 的健 康 以 及 对 健 康 的 影 响 。p对 于 健 康 和 疾 病 的 理 解 不 再 绝 对 ， 不 再 认 为疾 病 纯 基 于 生 物 医 学 功 能 的 混 乱 。 45 以 病 人 为 中 心 模 式 的 基 本 点 进 入 病 人 的 世 界 ， 了 解 患 者 的 个 性疾 病 是 患 者 的 一 部分 而 并 非 全 部患 者 的 需 求 和 期 望 是与 生 理 疾 病 同 等 重 要 全 科 医 生 在 向 患 者 提供 以 人 为 中 心 的 健 康 照 顾时 就 需 要 进 人 病 人 的 世 界中 去 ， 了 解 病 人 的 宏 观 和微 观 世 界 ， 同 时 了 解 病 人的 个 性 。 46 以 病 人 为 中 心 ：不 再 将 疾 病 与 病 人 脱 离 ， 以 是 否 有 生 物 学 的 疾病 来 评 价 与 病 人 有 关 的 健 康 问 题 以 及 问 题 是 否 严重 。用 病 人 的 眼 光 看 待 疾 患 ， 病 人 的 需 求 和 期 望 与生 理 性 疾 病 同 等 重 要 ， 同 时 强 调 病 人 的 自 主 性 。全 科 医 生 采 取 以 病 人 为 中 心 的 态 度 ， 通 过 通 话与 交 流 ， 了 解 病 人 的 背 景 ， 进 入 病 人 的 宏 观 世 界 ，并 发 挥 其 主 观 性 ， 从 而 达 到 促 进 健 康 的 目 的 。 全 科 医 师 不 是 作 为 一 个 旁 观 者 或 指 挥 者 ， 而是 作 为 与 病 人 处 于 平 等 地 位 的 医 患 互 动 的 一 部 分 ，来 发 挥 自 身 的 作 用 。 47 全 科 医 生 的 “ 患 者 ” 范 畴“ 疾 病 ” 、 “ 病 患 ” 、 “ 患 病 ” 的 不同 概 念全 科 医 师 面 临 的 挑 战 48 “ 疾 病 ” 、 “ 病 患 ” 和 “ 患 病 ” 的 不 同 概 念pdisease译 为 “ 疾 病 ” ， 是 医 学 术 语 可 以 判 明 的 人 体 生 物 学 上 的 异 常 情 况 , 可 以 从 体 格 检 查 、化 验 或 其 他 特 殊 检 査 加 以 确 定 。pillness译 为 “ 病 患 ” （ 有 病 的 感 觉 ） 一 个 人 的 自 我 感 觉 和 判 断 ， 认 为 自 己 有 病 ， 可 能 确 实 有病 ， 也 可 以 仅 仅 是 一 种 心 理 或 社 会 方 面 的 失 调 。pSickness译 为 “ 患 病 ” 指 一 种 社 会 地 位 ， 即 他 人 （ 社 会 ） 知 道 此 人 现 处 于 不 健康 状 态 。 49 50 Disease （ 疾 病 ： 生 物 学 异 常 ）Illness （ 病 患 ： 有 病 的 感 觉 ）Sickness （ 患 病 ： 社 会 承 认 ）（ 三 者 可 单 独 、 同 时 、 交 替 存 在 ）患者 显 微 镜 ： 细 胞 Disease肉 眼 ： 人 Illness望 远 镜 ： 社 会 背 景 Sickness医生就医目的期望情感 科学与艺术的结合患 者 的 需 求 和 医 生 的 眼 光 51 举 例 ： 如 肝 癌 ， 但 由 于 是 早 期 ， 他 未 觉 得 有 什 么 不 适 ，即 并 无 “ 病 患 ” ， 因 而 未 就 医 ， 别 人 也 不 知 情 ，因 此 没 有 人 知 道 他 “ 患 病 ” ， 他 也 不 被 别 人 视 为“ 病 人 ” 。出 现 症 状 病 患 而 就 医 ， 确 诊 为 肝 癌 疾 病 ，那 么 他 就 “ 患 病 ” 了 。 由 此 可 见 ， 这 三 种 情 况 可 以单 独 、 同 时 或 交 替 存 在 。一 旦 癌 症 进 展 52 全 科 医 生 的 责 任 和 面 临 的 挑 战 不 仅 是 对 病 种 或 知 识 技 术 负 责 ， 更 必 须 对 人 负 责 ； 必 须 与 服 务 对 象 建 立 起 互 动 式 的 医 患 关 系 ， 提 供 人格 化 的 服 务 或 称 人 格 化 的 照 顾 ； 熟 悉 服 务 人 群 的 生 活 习 惯 ， 环 境 因 素 和 人 文 地 理 等 ，这 样 有 助 于 全 科 医 师 有 的 放 矢 地 工 作 ； 有 群 体 观 念 ， 其 实 践 应 着 眼 于 人 群 ， 而 不 仅 仅 是 病人 个 体 ； 具 有 预 防 观 念 和 卫 生 经 济 学 观 念 ， 通 过 预 防 疾 病 和杜 绝 浪 费 ， 使 有 限 的 卫 生 资 源 得 到 合 理 的 使 用 ； 53 三 级 预 防 一 级 预 防 ： 无 病 预 防 易 感 受 期 二 级 预 防 ： 有 病 早 查 早 治 征 候 前 期 +临 床 早 期 三 级 预 防 ： 疾 病 防 治 临 床 中 后 期 +濒 死 期 针 对 慢 性 病 的 三 级 预 防 战 略 主 要 承 担 者 是 立 足 于 社 区 的 全 科 医 生 53 v 建 立 和 发 展 一 种 综 合 的 、 整体 的 、 持 续 的 、 人 格 化 的 卫 生 服 务模 式 ， 是 全 科 医 师 面 临 的 挑 战 。 54 关 注 病 人 胜 于 关 注 疾 病 重 视 家 庭 与 健 康 的 互 相 影 响 突 出 社 区 为 基 础 的 服 务 把 握 临 床 服 务 的 优 势 发 挥 团 队 合 作 的 功 效 尊 重 病 人 的 权 利 55 二 以 人 为 中 心 的 健 康 照 顾 56 57 案 例 3：刘 先 生 是 一 家 运 输 公 司 的 搬 运 工 ， 42岁 。 因 “ 咳 嗽 3天 ” 而就 诊 ， 同 时 伴 有 鼻 塞 、 头 痛 、 乏 力 等 症 状 。 他 认 为 他 得 了“ 感 冒 ” ， 要 求 医 生 给 他 开 些 抗 生 素 ， 开 病 假 单 。吸 烟 20年 ， 平 均 每 天 吸 烟 30支 ， 喜 欢 吃 咸 菜 ， 少 量 饮 酒 。 母 亲 患 有 高 血 压 ， 父 亲 患 有 心 脏 病 。体 格 检 查 发 现 血 压 160/100mmHg。 其 他 检 查 正 常 。妻 子 是 下 岗 工 人 ， 15岁 的 女 儿 在 3年 前 被 诊 断 为 红 斑 狼 疮 ，病 情 最 近 有 恶 化 趋 势 ， 为 了 给 她 治 病 ，已 经 花 掉 了 家 里 所 有 的 积 蓄 ，为 此 ， 他 的 经 济 和 思 想 负 担 都 很 重 。 57 这 位 患 者 来 就 医 ， 全科 医 生 在 应 诊 中 应 该为 他 做 些 什 事 情 呢 ？ 58 应 诊 确 认现 患 问 题 管 理连 续 性 问题预 防 性照 顾 改 善 就 医遵 医 行 为全 科 医 师 应 诊 中 的 主 要 任 务 58 （ 一 ） 全 科 医 师 应 诊 中 的 四 项 主 要 任 务（ Stott 和 Davis ， 1979） 59 1. 确 认 和 处 理 现 患 问 题 (Present problem) 主 要 的 核 心 任 务一 个 合 格 的 能 提 供 综 合 性 服 务 的 医 生 ，能 处 理 80%-90%各 科 常 见 的 症 状 、 常 见 病 、常 见 问 题能 识 别 或 排 除 少 见 但 可 能 会 威 胁 病 人 生命 的 疾 病 （ 问 题 ） 59 60 生 物层 面心 理层 面社 会层 面 问 题 的 特 性 产 生 问 题 的 可 能 心 理 背 景 问 题 对 病 人 的 影 响产 生 问 题 的 可 能 社 会 背 景 ，病 人 的 看 法 、 顾 虑 、 期 望现 存问 题就 诊原 因 解剖 分析以 生 物 心 理 社 会 医 学 模 式 确 认 现 患 问 题 60 1.1 收集信息详 尽 、 全 面 、 客 观 、 准 确 地 采 集 病史 并 了 解 相 关 的 背 景 资 料 61 用 心 地 倾 听 ， 并 适 时 进 行 确 认 与 反 馈p聆 听 病 人 的 主 诉 是 医 生 给 病 人 的 最 初 印 象 ， 而 诉 说 对病 人 来 说 是 一 种 求 助 性 的 行 为 ， 具 有 放 松 和 治 疗 的 作用 。p如 果 不 在 意 病 人 的 诉 说 ， 或 无 故 终 止 其 诉 说 ， 不 仅 会影 响 对 病 人 病 情 的 深 入 了 解 ， 而 且 也 使 病 人 对 医 生 产生 不 满 。p在 病 人 诉 说 的 时 候 ， 要 用 亲 切 、 同 情 的 目 光 适 当 地 注视 病 人 ， 要 以 关 心 的 表 情 全 神 贯 注 地 倾 听 。 p要 有 适 当 的 反 馈 ， 重 要 的 内 容 请 其 说 得 详 细 点 ， 结 论性 的 话 要 加 以 重 复 与 确 认 。62 开 放 式 的 引 导 提 问p首 先 进 行 开 放 式 的 引 导 提 问 ， 然 后 使 用 结 构 性 问句 。 要 使 病 人 把 自 己 要 讲 的 话 讲 完 ， 充 分 表 述 其对 疾 病 的 印 象 、 感 觉 、 体 验 和 担 心 ； 同 时 ， 也 鼓励 病 人 发 表 自 己 的 意 见 和 看 法 。p问 语 常 常 涉 及 以 下 几 个 方 面 ：a) 问 题 发 生 的 自 然 过 程 ： “ 请 你 告 诉 我 问 题 是 怎 么 发 生的 ？ ”b) 问 题 所 涉 及 的 范 围 ： “ 你 认 为 问 题 与 哪 些 因 素 有 关 ？ ”c) 病 人 的 疾 病 因 果 观 和 健 康 信 念 模 式 ： “ 你 认 为 问 题 是 怎么 回 事 ？ ” “ 你 觉 得 问 题 严 重 吗 ？ ”d) 病 人 对 医 生 的 期 望 和 病 人 的 需 要 ： “ 你 希 望 医 生 为 你 做些 什 么 ？ ” “ 你 最 希 望 解 决 的 问 题 是 什 么 ？ ” 63 进 行 临 床 判 断 和 评 价A. 判 断 疾 病 的 存 在 及 性 质q 生 理 性 为 主 的 疾 病v 病 史 (50%-80%)、 体 检 (17%)、 实 验 室 检 查 (5%-20%)q 心 理 性 为 主 的 疾 病v 心 理 焦 虑 过 度v 生 活 压 力 过 大B. 分 清 疾 病 的 轻 、 重 、 缓 、 急 64 1.2 确认就诊原因不 仅 要 从 疾 病 本 身 考 虑 ， 而 且 从 心 理 、社 会 的 多 角 度 和 多 层 面 解 剖 、 分 析 患 者就 诊 的 原 因 。临 床 格 言 ： 听 患 者 说 ， 他 们 正 在 告诉 你 诊 断 。 65 1.3 处理现患问题是 全 科 医 生 在 应 诊时 的 以 患 者 为 中 心 临 床 应 诊 ： 生 物 学 诊 断 从 心 理 、 社 会 的 多 角 度 和 多 层 面 分 析 患 者 的 问 题 66 两 个 框 架 平 行 探 询收 集 信 息患 者 描 述 不 适病 人 框 架想 法关 注 点担 心期 望感 觉需 要 疾 病 框 架病 史症 状体 征辅 助 检 查潜 在 病 理 问 题了 解 患 者 的 病 患 体 验 鉴 别 诊 断综 合 进 行 整 体 评 价 并 制 定 相 应 的 干 预 计 划 病 人 参 与 确 定 诊 治 方 案图 1 以 人 为 中 心 的 临 床 诊 疗 模 型 生物学诊断心理、社会等分析问题67 制定处理计划向 病 人 解 释 病 情 ，并 表 示 同 情 、 理 解向 病 人 说 明 处 理 方 案了 解 病 人 的 看 法 与 病 人 达 成 共 识 ，协 商 、 调 整 处 理 方 案 争 取 病 人 的 自 主 性 ，鼓 励 其 承 担 自 我 管 理 的 责 任68 69 1.2 连 续 性 问 题 的 管 理 （ Continue problem management）全 科 医 师 除 了 在 应 诊 时 处 理 患 者 的 现 患 问 题外 ， 还 应 对 连 续 性 问 题 如 慢 性 病 等 进 行 长 期管 理 。慢 性 病 干 扰 病 人 正 常 生 活 ， 需 要 医 疗 保 护慢 性 病 影 响 病 人 形 象 、 地 位 、 他 人 观 感 69 70 任 务 ：一 方 面 ， 医 生 有 责 任 把 慢 性 病 管 理 的 有 关知 识 教 给 病 人 ， 提 高 病 人 自 我 保 健 意 识 和 自我 管 理 的 能 力 ， 充 分 调 动 病 人 的 主 观 能 动 性 ，特 征 是 帮 助 病 人 自 疗 。另 一 方 面 ， 由 于 全 科 医 生 对 病 人 健 康 负 有长 期 、 全 面 的 责 任 ， 他 还 必 须 警 惕 暂 时 性 问题 对 长 期 性 问 题 的 影 响 。 70 u因 此 ， 全 科 医 师 除 了 在 应 诊 时 处 理 病 人 的 现 患 问题 外 ， 还 应 对 慢 性 病 等 问 题 进 行 长 期 连 续 性 的 管理 。 与 病 人 一 起 制 定 慢 性 病 长 期 管 理 目 标 ， 针 对该 目 标 指 导 病 人 改 变 生 活 方 式 ， 协 助 病 人 和 家 属对 付 长 期 的 困 境 。u这 种 持 续 性 的 医 疗 照 顾 应 涵 盖 人 生 的 各 个 时 期 、疾 病 的 各 个 阶 段 及 各 种 新 或 旧 、 急 性 或 慢 性 的 健康 问 题 71 慢性病人管理的原则 充 分 利 用 社 区 和 家 庭 资 源 对 病 人 进 行 合 理处 置 向 病 人 详 细 说 明 病 情 、 诊 断 、 治 疗 ， 获 取同 意 改 善 病 人 和 家 属 自 我 保 健 的 意 识 能 力 治 疗 过 程 中 要 考 虑 不 良 反 应 和 花 费 合 并 使 用 非 药 物 疗 法 重 视 病 人 问 题 对 其 本 人 和 家 庭 的 影 响 72 a) 尽 快 对 疾 病 进 行 诊 断 ；b)为 病 人 的 病 情 及 处 理 意 见 制 定 详 尽 的 教 育计 划 ；c)如 需 将 病 人 家 庭 列 为 照 顾 内 容 ， 应 对 病 人的 家 庭 制 定 有 关 病 人 病 情 的 宣 传 教 育 计 划 ；d)在 长 期 的 情 况 下 ， 对 病 人 必 要 的 生 活 方 式出 现 微 小 改 变 进 行 评 价 ；e)确 定 照 顾 小 组 ；f)协 商 专 科 照 顾 的 目 标 及 预 期 结 果 ， 帮 助 病人 的 照 顾 计 划 。 73 74 a) 阐 明 并 发 症 和 功 能 障 碍 是 慢 性 病 的 发 展 结 果 ，教 育 病 人 和 家 属 接 受 现 实 ；b) 评 价 病 人 的 每 天 照 顾 需 求 ， 并 安 排 一 些 支 持服 务 ；c) 为 病 人 和 家 属 预 先 建 立 一 个 指 导 计 划 ；d) 仔 细 描 述 病 人 照 顾 目 标 的 改 变 ， 并 和 参 与 照顾 病 人 的 所 有 提 供 者 交 流 这 些 变 化 。 75 a) 治 疗 的 照 顾 模 式 ： 是 指 尽 力 明 确 新 的 医 学 问 题 ，尽 量 使 病 人 的 功 能 达 到 最 好 ；b) 减 缓 的 照 顾 模 式 ： 是 指 通 过 预 防 病 人 情 况 恶 化而 保 持 病 情 稳 定 的 状 态 ；c) 救 济 的 照 顾 模 式 ： 目 标 不 是 保 持 稳 定 状 态 ， 而是 减 少 疼 痛 或 其 他 不 适 ， 或 减 轻 症 状 。 76 77 1.3预 防 性 照 顾 (preventive care)加 拿 大 家 庭 医 学 专 家 Mcwhinney指 出 : 家 庭 医 生 对 因 不 同 原 因 来 就 诊 患 者 ， 应 主 动 地 评估 危 害 健 康 的 各 种 因 素 并 加 以 处 置 ， 即 将 预 防 措 施 视作 日 常 诊 疗 中 应 执 行 的 工 作 。 77 78 与 健 康 相 关 的 各 种 危 险 因 素 人 生 任 何 阶 段 都 存 在 （ 不 同 的 时期 提 供 不 同 的 预 防 知 识 ） 利 用 各 种 与 病 人 接 触 的 机 会 贯 彻 预 防 为 导 向 的 服 务 ， 病 人 就诊 是 最 好 的 时 机 （ 患 病 时 是 提 供 预 防 知 识 的 最 佳 时 期 ） 提 供 有 针 对 性 的 改 善 生 活 方 式 的 建 议 （ 结 合 临 床 预 防 知 识 与医 疗 实 践 相 结 合 ， 提 供 预 防 服 务 ） 进 行 早 期 诊 察 （ 一 、 二 级 预 防 ） 和 预 防 保 健例 ： 健 康 教 育 ： 戒 烟 、 低 盐 饮 食 、 控 制 体 重 ； 50岁 以 上 的 妇 女 作 乳 房 X线 钼 靶 检 查 ； 绝 经 期 妇 女 进 行 骨 质 疏 松 的 评 定 ； 育 龄 妇 女 提 供 宫 颈 涂 片 检 查 ； 给 老 年 慢 性 病 人 进 行 流 感 疫 苗 、 肺 炎 疫 苗 注 射 等 WHO（1993）：20%50%的病人不遵医嘱定期复诊；25%60%的病人不按时按量服药。40%-50%糖尿病患者和40%高血压患者没按照医嘱服药 79 80 适 当 利 用 医 疗 服 务 就 医 行 为 对 医 生 的 依 从 性 遵 医 行 为 医 疗 服 务 ： 自 我 服 务 亲 友 帮 忙 基 层 保 健 医 生 处 理 专 科 医 生 处 理就 医 和 遵 医 行 为 是 全 科 医 疗 服 务 关 键 的 指 标 和 管 理 环 节就 医 过 多 或 过 少 、 选 择 的 医 生 和 医 疗 机 构 不 当 均 对 健 康 无 益四个层次2/3 1.4 改 善 就 医 遵 医 行 为 是 指 人 们 感 到 不 适 或 觉 察 到 自 己 可 能 有某 种 疾 患 时 ， 寻 求 医 疗 帮 助 的 行 为 。 一 般 情 况 下 ， 人 们 感 到 有 病 就 会 求 医 ， 但 在 现 实生 活 中 ， 由 于 受 到 种 种 原 因 的 影 响 或 干 扰 并 不 一定 如 此 。 我 们 也 经 常 会 遇 到 一 些 已 明 显 患 病 的 人 却 不 表 现出 求 医 行 为 ， 而 另 一 些 确 实 没 病 或 仅 有 小 恙 的 人却 表 现 出 经 常 性 的 求 医 行 为 。就 医 过 多 :病 人 敏 感 紧 张 或 依 赖 的 心 理 浪 费 资 源就 医 过 少 :健 康 意 识 不 够 或 为 经 济 条 件 所 限 延 误 诊 治 这 种 求 医 的 过 少 或 过 多 都 不 利 于 病 人 的 健 康 ， 全科 医 生 应 加 以 指 导 和 教 育 。 81 促使病人就医的原因 82 p躯 体 的 痛 苦 超 过 了 忍 受 的 限 度 p心 理 的 焦 虑 达 到 了 极 限 p出 现 信 号 行 为 ， 希 望 医 生 能 作 出 满 意 的 解 释 p管 理 上 的 问 题 ： 要 求 医 生 开 诊 断 证 明 、 病 假 条 、 办 理 就 业体 检 等 p机 会 就 医 ： 以 机 会 接 触 医 生 ， 而 顺 便 提 及 自 己 的 症 状 p个 人 预 防 保 健 的 目 的 ： 进 行 健 康 检 查 ， 如 定 期 测 血 压 、 查尿 糖 等 p随 访 ： 医 生 的 诊 断 、 治 疗 、 追 踪 病 情 、 给 患 者 支 持 的 需 要和 保 持 良 好 的 关 系 教育内容什 么 情 况 下 就 医什 么 情 况 下 不 该 就 医什 么 情 况 下 寻 求 哪 一 个 层 次 及 类 型 的 医 师 和医 疗 机 构如 何 加 强 自 我 管 理 83 遵医行为的影响因素l病人知识不足l病人健康信念问题l药物处方的特性l经济状况和人际支持l医患关系和医疗照顾方式 84 影响病人遵医行为的因素 加强因素 对 医 生 的 接 诊 和 处 理 满 意医 患 交 流 清 楚 、 直 接 ， 并 涉 及 了 所 有 重 要 问 题注 重 健 康无 经 济 问 题 （ 负 担 、 压 力 ）家 庭 支 持 有 力 度减弱因素 对 病 程 进 展 或 用 药 方 法 误 解动 力 不 足 ： 不 恰 地 健 康 信 念 所 致用 药 剂 量 或 副 作 用 问 题经 济 上 不 能 承 受不 满 意 医 生 接 诊 （ 太 短 或 缺 少 人 情 味 ）医 患 间 力 量 抗 衡 （ 试 图 否 定 对 方 ）缺 少 家 庭 支 持 团 队 成 员 间 缺 乏 共 同 目 标 和 沟 通 ， 指 示 病 人 不 够85 改善遵医行为的策略医 务 人 员 应 努 力 提 高 自 身 素 质 ， 取 信 于 病人 ， 与 病 人 建 立 良 好 的 医 患 关 系 ， 关 心 并督 促 病 人 遵 从 医 嘱在 病 人 方 面 ， 给 予 耐 心 的 解 释 ， 采 取 必 要的 方 法 和 手 段 加 深 对 医 嘱 的 理 解 和 记 忆 ， 提 高 他 们 执 行 医 嘱 的 能 力 。 医 疗 行 政 方 面 ： 检 查 该 项 工 作 实 施 情 况 和教 育 工 作 ， 注 意 保 护 病 人 权 益 。 86 注 重 于 病 注 重 于 人1、 哪 些 器 官 系 统 引 起 了 病 人的 症 状 和 体 征 ？ 严 重 程 度 如 何 ？ 1、 病 人 有 哪 些 问 题 ？ 与 哪 些 因素 有 关 ？ 就 医 背 景 怎 样 ？2、 病 因 是 什 么 ？ 病 理 机 制 是怎 样 的 ？ 疾 病 进 展 如 何 ？ 疾 病诊 断 是 什 么 ？ 2、 问 题 的 来 源 ？ 病 人 的 感 受 和体 验 、 期 望 和 需 要 是 什 么 ？ 能否 明 确 诊 断 ？3、 治 疗 方 案 ？ 治 疗 效 果 如 何 ？ 3、 病 人 的 问 题 分 类 ？ 如 何 干 预 ？病 人 的 需 要 得 到 满 足 ？4、 重 视 病 胜 于 人 ， 重 视 生 命的 数 量 胜 于 质 量 ， 重 视 满 足 医生 本 身 的 愿 望 。 4、 重 视 人 胜 于 病 ， 重 视 生 命 的质 量 胜 于 数 量 ， 重 视 预 防 胜 于治 疗 ， 以 满 足 病 人 需 要 为 目 的 。 87 88 2. 以 患 者 为 中 心 的 接 诊 模 式1983年 Berlin和 Fowkes共 同 提 出 了 以 患 者 为 中 心 的 接 诊 五 步 骤（ 即 LEAEN模 式 ） 目 的 在 于 避 免 因 不 同 文 化 背 景 及 社 会 地 位 、医 生 与 患 者 对 于 疾 病 及 其 症 状 的 解 释 模 式 存 在 差 异 而 无 法 建 立良 好 的 医 患 沟 通 ，进 而 影 响 疾 病 的 诊 断 、治 疗 效 果 及 依 从 性 ，或 引 发 医 疗 纠 纷 。 88 89 英 文字 头 英 文 字 义 中 文字 义 定 义 与 内 容L Listen 倾 听 收 集 患 者 的 所 有 健 康 问 题 及 患 者 对 该 健 康 问 题 的认 知 或 解 释 ；E Explain 解 释 经 详 细 收 集 所 有 可 供 疾 病 诊 治 的 资 料 后 ， 医 生 需仔 细 向 患 者 及 其 家 属 解 释 其 对 患 者 所 感 受 到 的 健康 问 题 的 诊 断 或 看 法 ；A Acknowledge 容 许 在 病 情 说 明 后 ， 要 容 许 患 者 有 机 会 与 医 师 共 同 讨论 ， 以 沟 通 彼 此 间 对 病 情 看 法 的 异 同 ， 使 医 生 及患 者 彼 此 对 于 健 康 问 题 的 看 法 趋 于 一 致 ；R Recommend 建 议 医 生 就 依 共 识 提 出 自 认 为 对 患 者 最 佳 或 最 合 适 的卫 教 、 检 查 及 治 疗 建 议 ， 让 患 者 参 与 ； N negotiate 协 商 因 建 议 提 出 的 检 查 安 排 及 治 疗 方 法 ， 患 者 未 必 能全 盘 接 受 ， 此 时 需 要 与 患 者 协 商 所 安 排 的 处 置 ，最 后 确 定 一 套 医 生 与 患 者 彼 此 皆 可 接 受 的 方 案 。 以 患 者 为 中 心 的 接 诊 五 步 骤 89 Listen 倾听不 仅 是 传 统 意 义 上 的 ， 专 心 听 、 用 心 听 、不 插 话 及 与 患 者 要 有 目 光 接 触 等 ；最 重 要 的 是 以 开 放 式 的 问 句 形 式 询 问 病史 ， 让 患 者 有 机 会 表 达 疾 病 发 生 的 始 末 ，从 而 收 集 到 患 者 未 说 清 楚 或 一 时 忘 记 的症 状 ；要 会 问 问 题 ， 患 者 才 能 提 供 医 生 所 需 的病 情 资 料 ， 表 述 自 身 对 所 患 病 的 症 状 、原 因 、 过 程 及 预 后 的 看 法 ； 医 生 才 能 搜集 到 有 助 于 正 确 诊 断 和 治 疗 的 完 整 信 息 。 90 91 3. 全 科 医 疗 的 问 诊 方 式 91 开 放 式 问 诊 （ 自 主 自 由 陈 述 暴 露 问 题 ）封 闭 式 问 诊 （ 有 明 确 的 对 象 和 目 的 ，回 答 是 选 择 式 的 ） 92 开放式问诊 提 问 没 有 可 供 选 择 的 答 案 ， 只 是 引 导 病 人 回 忆 某 些 方 面 的 情况 ， 完 全 用 病 人 自 己 的 时 间 顺 序 、 语 言 和 观 念 来 叙 述 ， 不 受医 生 的 思 考 范 围 和 思 维 方 式 的 限 制 。 优 点 ： 是 没 有 限 制 、 没 有 思 维 定 势 ， 能 让 病 人 自 由 发 挥 ， 鼓励 患 者 讲 述 更 完 整 的 经 历 ， 有 利 于 医 生 了 解 到 没 有 考 虑 到 的一 些 问 题 ； 给 医 生 留 有 倾 听 和 思 考 的 时 间 和 空 间 ； 医 生 无 需总 要 想 出 下 一 个 问 题 ； 有 利 于 更 有 效 地 进 行 诊 断 分 析 ； 有 助于 病 患 框 架 的 探 查 ； 为 医 疗 咨 询 建 立 一 个 参 与 模 式 。 缺 点 ： 是 病 人 可 能 抓 不 住 重 点 ， 不 知 道 从 何 说 起 ， 不 知 道 哪些 与 健 康 问 题 有 关 ， 哪 些 无 关 ， 哪 些 重 要 ， 哪 些 不 重 要 ，也 有 可 能 浪 费 很 多 时 间 。 开 放 式 问 诊 与 辐 射 式 思 维 相 对 应 ， 常 常 以 病 人 为 中 心 ， 以 了解 与 病 人 有 关 的 信 息 为 目 的 。93 封闭式问诊 提 问 有 可 供 选 择 的 答 案 ， 如 好 不 好 、 痛 不 痛 、 有 没 有 、是 不 是 等 ， 常 用 于 问 病 、 问 症 状 和 体 征 、 问 既 往 健 康 状况 等 ， 也 可 以 用 于 澄 清 有 关 问 题 。 优 点 ： 是 能 单 刀 直 入 ， 直 接 针 对 需 要 了 解 的 问 题 ， 得 到确 切 的 答 案 ， 并 节 省 时 间 ， 对 处 理 急 症 病 人 尤 为 合 适 。 缺 点 ： 是 提 问 涉 及 的 范 围 太 狭 窄 ， 容 易 固 定 病 人 的 思 维 ，错 误 地 引 导 病 人 ， 因 而 难 以 获 得 全 面 、 详 细 的 资 料 ， 也不 容 易 了 解 病 人 的 真 实 感 受 ， 不 适 用 于 了 解 病 人 及 其 背景 和 主 观 体 验 。 封 闭 式 问 诊 与 集 中 型 思 维 相 对 应 ， 常 常 以 疾 病 为 中 心 ，以 了 解 与 疾 病 有 关 的 信 息 为 目 的 。 94 95 全 科 医 师 采 用 BATHE问 诊 方 法 ：B (background)一 背 景 ： 了 解 可 能 的 心 理 或 社 会 因 素“ 最 近 你 过 得 怎 样 ？ ” “ 最 近 你 家 里 有 什 么 事 吗 ？ ”“ 从 你 觉 得 不 舒 服 前 到 现 在 ,生 活 有 什 么 变 化 吗 ？ ”A (affect)一 情 感 ： 了 解 病 人 的 情 绪 状 态“ 你 心 情 怎 样 ？ ”“ 你 对 工 作 /学 习 /家 庭 生 活 的 感 受 如 何 ？ ”T (trouble)一 烦 恼 ： 了 解 问 题 对 病 人 的 影 响 程 度“ 你 最 担 心 的 是 什 么 ？ ”“ 你 认 为 这 对 你 意 味 着 什 么 ？ ”H (handling