《国家基本药物临床应用指南》使用方法辅导.ppt

1 标 准 治 疗 指 南(Standard Therapeutic Guidelines, STGs)浙 江 大 学 医 学 院 附 属 第 一 医 院传 染 病 诊 治 国 家 重 点 实 验 室肖 永 红 大 纲 STGs定 义 简 介 STGs的 优 点 STGs的 缺 点 建 立 和 实 施 指 南 总 结 STGs定 义 有 助 于 医 生 或 患 者 在 特 定 临 床 条 件 下 确 定恰 当 医 疗 保 健 决 定 的 系 统 性 陈 述 (规 定 )。 A systematically developed statement designed to assist practitioners and patients in making decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances 简 介 疾 病 治 疗 可 有 许 多 途 径 与 方 法 ,日 新 月 异 ; 医 生 可 能 没 有 (难 于 )掌 握 最 好 的 治 疗 方 法 ； 最 佳 治 疗 对 患 者 和 卫 生 保 健 系 统 均 非 常 有 益 ; 如 果 使 用 错 误 药 物 ， 处 方 集 管 理 的 价 值 将 有限 ; 专 业 分 科 细 化 的 弥 补 . STGs对 卫 生 保 健 人 员 的 益 处 为 从 业 医 生 提 供 标 准 指 南 ， 指 导 医 生 在 特 定 条件 下 使 用 最 有 效 的 药 物 (治 疗 方 法 )以 提 高 医 疗服 务 质 量 ; 促 进 优 质 服 务 使 病 人 得 到 最 好 的 治 疗 ; 使 用 处 方 集 药 物 或 基 本 药 物 ， 医 疗 卫 生 系 统 只需 要 提 供 指 南 中 的 这 些 药 物 ; 为 所 有 从 业 医 生 ,特 别 是 那 些 技 术 水 平 比 较 低的 ， 提 供 帮 助 ; 使 从 业 医 生 能 够 专 注 于 做 出 正 确 诊 断 . 对 医 疗 机 构 管 理 者 的 益 处 评 价 医 护 专 业 人 员 服 务 质 量 提 供 基 础 依 据 ; 依 据 质 量 标 准 提 供 有 效 的 治 疗 ; 提 供 控 制 费 用 系 统 ; 向 病 人 提 供 所 在 医 疗 机 构 服 务 标 准 信 息 ; 对 特 殊 疾 病 ， 如 ARI或 TB等 提 供 完 整 的 方案 . 对 药 品 供 应 的 益 处 使 用 指 南 医 疗 卫 生 系 统 只 需 要 提 供 指 南 中 的 药 物 ,简 化 处 方 集 药 物 或 利 于 基 本 药 物 推 广 ; 为 药 品 预 计 和 订 购 提 供 信 息 ; 为 购 买 预 包 装 药 品 提 供 信 息 . 对 患 者 的 益 处 病 人 可 接 受 最 佳 药 物 治 疗 ; 病 人 能 获 得 各 级 各 地 医 疗 人 员 提 供 的 持 续性 的 、 可 预 测 的 治 疗 ; 通 过 指 南 持 续 使 用 ,可 提 高 药 品 的 可 及 性 ; 由 于 病 人 得 到 最 佳 的 治 疗 ， 因 此 有 助 于 病人 获 得 良 好 的 治 疗 结 果 ; 降 低 费 用 (优 秀 的 性 价 比 ,cost/effective) 缺 点 不 正 确 的 指 南 可 能 提 供 错 误 的 信 息 :如 指 南 基于 现 行 做 法 ,而 不 是 循 证 医 学 证 据 ; 指 南 的 制 订 及 维 护 需 要 大 量 时 间 和 努 力 ; 更 新 不 及 时 ,不 利 于 新 技 术 应 用 与 旧 技 术 淘 汰 ; 可 能 会 产 生 虚 假 的 安 全 意 识 并 阻 碍 不 断 的 前 瞻性 独 立 思 维 (医 务 人 员 懈 怠 ). 指 南 的 制 订 (1)n 建 立 STG委 员 会 n 制 定 综 合 发 展 规 划 n 选 择 发 展 模 式 n 组 织 书 写 人 员 和 审 核 人 员n 确 定 STG所 针 对 的 疾 病 n 决 定 正 确 的 治 疗 手 段n 使 用 尽 量 少 的 药 物n 选 择 经 济 有 效 的 治 疗n 使 用 处 方 集 药 物n 有 二 线 ， 三 线 药 物 可 供 选 择 时 使 用 一 线 药 物n 提 供 剂 量 、 疗 程 、 禁 忌 症 和 副 作 用 指 南 的 制 定 (2) STGs中 应 该 包 含 哪 些 信 息 临 床 状 况 诊 断 标 准 和 排 除 标 准 治 疗 的 目 标 非 药 物 治 疗 药 物 选 择 重 要 的 处 方 信 息 参 照 标 准 病 人 教 育 信 息 临 床 反 应 不 佳 时 的 处 理 指 南 的 制 定 （ 3） 起 草 STG大 纲 广 泛 征 求 意 见 选 择 进 行 试 点 出 版 宣 传 官 方 发 布 培 训 监 测 和 评 价 修 订 和 更 新 指 南 的 制 定 (4) 指 南 的 重 要 特 性 简 易 性 :易 于 理 解 使 用 ; 可 信 性 :编 写 专 家 ,引 用 信 息 与 数 据 来 源 ; 所 有 层 次 的 医 疗 机 构 使 用 相 同 标 准 ; 依 据 标 准 供 应 药 物 ; 可 用 于 培 训 学 生 动 态 性 与 定 时 更 新 提 供 耐 用 的 手 册 指 南 的 制 定 (5) 确 定 指 南 所 要 涉 及 的 疾 病 针 对 性 ： 仅 针 对 一 个 问 题 制 定 标 准 化 治 疗 方 案 选 择 性 ： 针 对 少 数 需 要 优 先 考 虑 的 问 题 制 定 治 疗 方 案 全 面 性 ： 针 对 最 主 要 的 疾 病 制 定 标 准 化 的 治 疗 方 案 应 重 点 考 虑 的 问 题 以 循 证 医 学 研 究 结 果 为 依 据 选 用 经 济 有 效 的 治 疗 (COST/EFFECTIVE) 仅 使 用 处 方 药 物 请 名 医 或 专 家 参 与 指 南 的 执 行 由 卫 生 行 政 官 员 主 持 ,官 方 发 布 (依 据 指 南 的 主 办方 而 定 ) 初 期 培 训 执 行 指 南 的 重 要 概 念 在 开 始 应 用 前 提 供 培 训 后 续 训 练 :工 作 中 指 导 ,监 督 ,反 馈 打 印 参 考 资 料 STG 的 参 考 手 册 ， 海 报 和 培 训 材 料 监 督 管 理 :DTC的 责 任 使 用 结 果 评 估 举 例 ： 社 区 获 得 性 肺 炎 指 南 1998, IDSA; 2000, IDSA, revised 2003, IDSA, updated 1993, ATS 2001, ATS, revised 2007, IDSA/ATS CAP的 流 行 病 学 ： 发 病 率 全 球 1 30/1000/年 ， 欧 美 国 家 5 11/1000/年 美 国 普 通 人 群 :1-11.6 / 1000， 65 岁 :25-44 /1000， 护 理 院 65岁 : 68-114 / 1000； 美 国 : 560 万 病 人 /年 ,110万 入 院 ;第 6位 死 亡 原 因 , 45,000 人 /年 ;感 染 性 疾 病 中 首 位 死 因 ;化 费 84 亿 美 元 ; CAP中 15 50 需 住 院 （ 美 ， 英 ， 西 班 牙 ） 住 院 CAP中 5 10 需 入 ICU（ 英 ， 西 班 牙 ） 证 据 水 平 CAP相 关 病 原 体传 统 的 病 原 体肺 炎 链 球 菌流 感 嗜 血 杆 菌肺 炎 支 原 体口 腔 厌 氧 菌 GNB（ 少 见 ）金 葡 菌 （ 少 见 ）流 感 病 毒近 年 被 识 别 的 病 原 体军 团 菌 属肺 炎 衣 原 体卡 他 莫 拉 菌SARS-CoV H5N1Sin Nombre病 毒副 流 感 病 毒呼 吸 融 合 病 毒 近 年 在 增 加 的 病 原 体 结 核 分 枝 杆 菌 肺 孢 子 菌免 疫 抑 制 宿 主 CAP少 见 病 原 体 细 菌 ： 诺 卡 菌 属 、 分 枝 菌 属 （ 如 鸟 分 枝 杆 菌 ） 真 菌 ： 曲 霉 菌 、 念 珠 菌 属 、 隐 球 菌 属 、 根 霉 菌 病 毒 ： 单 纯 疱 疹 病 毒 、 巨 细 胞 病 毒 弓 形 体 属 CAP相 关 病 原 体 免 疫 健 全 宿 主 CAP少 见 病 原 体 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 化 脓 性 链 球 菌 -溶 血 链 球 菌 （ 如 米 勒 链 球 菌 ） 考 克 斯 体 鹦 鹉 热 衣 原 体 真 菌 （ 组 织 胞 浆 菌 、 粗 球 孢 子 菌 、 皮 炎 芽 生 菌 ） 病 毒 (流 感 、 副 流 感 、 腺 病 毒 、 RSV、 水 痘 病 毒 )CAP相 关 病 原 体 病 原 体 分 布 受 气 候 、 季 节 、 地 区 等 因 素 影响 。 但 地 区 差 别 总 体 而 言 并 不 很 大 地 方 性 传 染 病 和 流 行 病 对 病 原 体 构 成 有 影响 ， 如 在 东 南 亚 地 区 类 鼻 疽 伯 克 霍 尔 德 菌是 重 要 的 CAP病 原 体 ； 美 洲 部 分 地 区 组 织胞 浆 菌 相 当 常 见 。 不 同 国 家 、 地 区 细 菌 耐 药 率 不 同 ， 差 异 可以 很 大 ， 但 总 体 趋 势 又 基 本 一 致CAP相关病原体 关 于 微 生 物 学 诊 断 ： 基 本 观 点 ATS 2001年 主 张 门 诊 治 疗 的 CAP病 人 不 常 规 进 行 微 生 物 学检 查 IDSA 2001年 指 南 主 张 所 有 CAP都 应 当 进 行 微 生 物 学 检 查 ，有 利 于 合 理 选 择 抗 生 素 。 但 2004年 关 于 指 南 update中 表 示“ 门 诊 病 人 不 做 病 原 学 检 查 被 认 为 是 一 种 标 准 的 方 法 ” 。 但同 时 指 出 ， 在 有 指 征 的 病 人 留 取 痰 标 本 涂 片 。 干 燥 后 保 存 （不 染 色 ） ， 对 以 后 可 能 是 有 用 的 IDSA/ATS新 指 南 认 为 门 诊 CAP病 原 学 检 查 是 随 意 的 。 抗 菌治 疗 大 多 仍 是 经 验 性 。 但 病 毒 （ 特 别 是 有 重 要 流 行 病 学 意 义者 ） 、 军 团 菌 、 结 核 、 CA-MRSA、 地 方 性 真 菌 等 怀 疑 时 病原 学 诊 断 是 必 要 的 和 重 要 的 培 养 结 果 的 解 释 确 定 的 病 原 学 诊 断 ： 从 无 污 染 标 本 （ 血 液 、 胸 液 、 经支 气 管 吸 引 或 经 胸 壁 穿 刺 ） 发 现 病 原 体 ， 或 者 从 呼 吸道 分 泌 物 发 现 不 在 上 呼 吸 道 定 植 的 可 能 病 原 体 （ 如 结核 分 枝 杆 菌 、 军 团 菌 、 流 感 病 毒 、 RSV、 副 流 感 病 毒、 腺 病 毒 、 SARS-CoV、 肺 孢 子 菌 和 致 病 性 真 菌 ） 可 能 的 病 原 学 诊 断 ： 呼 吸 道 分 泌 物 （ 咳 痰 或 支 气 管镜 吸 引 物 ） 涂 片 或 培 养 发 现 可 能 的 肺 部 病 原 体 且 与 临床 相 符 合 ； 定 量 培 养 达 到 有 意 义 生 长 浓 度 或 半 定 量培 养 中 至 重 度 生 长 。 免 疫 血 清 学 检 测 均 主 张 对 于 个 体 CAP患 者 无 需 进 行 免 疫 血 清 学 检测 。 对 于 支 原 体 、 衣 原 体 、 军 团 菌 进 行 血 清 学 检测 对 流 行 病 学 研 究 更 有 用 ， 而 不 是 作 为 个 体 患 者的 临 床 处 理 常 规 抗 原 检 测军 团 菌型 ： 尿 抗 原 检 测 轻 症 患 者 敏 感 性 40 53， 重 症 患 者 高 达 88 100 ， 推 测 住 ICU患 者 常 规 检测肺 炎 链 球 菌 ： 免 疫 层 析 法 敏 感 性 70 80 ， 特 异 性95%。 非 常 有 前 途 ， 但 需 要 进 一 步 研 究培 养 结 果 的 解 释 IDSA/ATS： 扩 展 病 原 学 诊 断 试 验 的 临 床 指 征指 征入 住 ICU门 诊 抗 菌 治 疗 无 效空 洞 浸 润白 细 胞 减 少酗 酒慢 性 重 症 肝 病重 症 阻 塞 性 /结 构 性 肺 病无 脾 （ 解 剖 性 或 功 能 性 ）近 2周 旅 游Lp-UAT(+)Sp-UAT(+) 胸 液 血 培 养 痰 培 养 d 军 团 菌(Lp)UAT 肺 链 (Sp) UAT 其 他 a b ca 气管吸引物或BALF b 真菌和结核菌培养c 按暴露情况选择 d 军团菌特殊培养基 CAP严 重 程 度 的 评 价 方 法PSICURB-65(神 志 、 尿 素 氮 、 呼 吸 、 血 压 、 65岁 )ATS重 症 肺 炎 标 准IDSA/ATS新 指 南 与 过 去 不 同 ， 较 多 地 采 用CURB-65指 标 ， 而 不 是 PSI。 门 诊 、 住 院 和入 住 ICU各 指 南 的 标 准 大 体 相 似 任 何 :n 神 志 不 清 *n 呼 吸 30/minn 血 压 (SBP90mmHg or DBP60mmHg)n 年 龄 65years0 1 or 2 3 or 4CRB-65score可 能 适 合 家 庭 护 理 考 虑 医 院 治 疗 紧 急 入 院* Defined as a Metal Test Score of 8 or less,or new disorientation in person,place or time IDSA/ATS关 于 重 症 CAP的 新 标 准次 要 标 准 R30bpm PaO2/FiO2250 多 肺 叶 浸 润 意 识 模 糊 /定 向 障 碍 BUN20g/dl 白 细 胞 降 低 4 109/l 血 小 板 降 低 10万 /mm 3 低 体 温 36 低 血 压 需 要 积 极 的 液 体 复 苏主 要 标 准 有 创 机 械 通 气 脓 毒 休 克 需 要 血 管 加 压 素 IDSA/ATS关 于 CAP经 验 抗 菌 治 疗 的 推 荐 方 案病 人 情 况门 诊 1、 原 来 健 康 者 最 近 3月 内 未 用 过 抗 生 素 2、 合 并 症 （ 慢 心 、 肺 、 肝 、 肾 疾 病 ， 糖 尿 病 ， 肿 瘤 等 ） 或 最 近 3月 内 应 用 过 抗 生 素 优 选 抗 菌 治 疗 意 见A 大 环 内 酯 类B 多 西 环 素A 呼 吸 喹 诺 酮 (莫 西 、 吉 米 、 左 氧 750mg)B 新 大 环 内 酯 类 + -内 酰 胺 类 优 选 高 剂 量 阿莫 西 林 /克 拉 维 酸 或 头 孢 曲 松 、 头 孢 呋 辛 、多 西 环 素 大 环 内 酯 高 水 平 耐 药 (MIC16g/ml)Sp菌 株 高 感 染 率 ( 25 )地 区 ， 无 合 并 症 CAP考 虑 采 用 (2)所 列 药 物 病 人 情 况住 院 (非 ICU) 优 选 抗 菌 治 疗 意 见A. 呼 吸 喹 诺 酮 类B. 新 大 环 内 酯 类 +-内 酰 胺 类 （ 头 孢 噻肟 、 头 孢 曲 松 、 氨 苄 西 林 /舒 巴 坦 。 选 择性 病 例 应 用 厄 他 培 南 ） ； 多 西 环 素 可 代替 大 环 内 酯 类 ； 青 霉 素 过 敏 者 用 呼 吸 喹诺 酮 。IDSA/ATS关 于 CAP经 验 抗 菌 治 疗 的 推 荐 方 案 病 人 情 况ICU 通 常 情 况 特 殊 考 虑 铜 绿 假 单 胞 菌 CA+MRSA 优 选 抗 菌 治 疗 意 见-内 酰 胺 类 (噻 肟 、 曲 松 、 氨 苄 西 林 /舒 巴 坦 )+阿 奇 霉 素 /呼 吸 喹 诺 酮 类呼 吸 喹 诺 酮 +氨 曲 南 (青 霉 素 过 敏 )A. 抗 假 单 胞 菌 -内 酰 胺 类 +环 丙 沙 星B. 抗 假 单 胞 菌 -内 酰 胺 类 +氨 基 糖 苷 类 （ 老 年 人 慎 用 ）+阿 奇 霉 素C. 抗 假 单 胞 菌 -内 酰 胺 类 +氨 基 糖 苷 类 +抗 肺 球 喹 诺 酮类 。 青 霉 素 过 敏 者 以 氨 曲 南 代 替 上 述 -lact万 古 霉 素 或 利 奈 唑 胺IDSA/ATS关 于 CAP经 验 抗 菌 治 疗 的 推 荐 方 案 定 义 ： CAP尽 管 给 予 抗 菌 治 疗 ， 没 有 出 现 足 够 的 临 床 反 应 6 15 的 住 院 CAP对 初 始 抗 菌 治 疗 没 有 反 应 。 非 住 院 病人 抗 菌 治 疗 失 败 率 不 清 楚 。 治 疗 无 反 应 病 人 较 有 反 应 病 人 总 体 病 死 率 增 加 数 倍 ， 可 达49 。 另 有 报 道 早 期 失 败 病 例 其 病 死 率 为 27 。 在 无 反 应组 患 者 APACH评 分 不 是 死 亡 相 关 的 唯 一 独 立 因 素 ， 提 示过 高 的 病 死 率 还 与 病 情 严 重 程 度 以 外 的 其 他 因 素 即 治 疗 反应 相 关 。 无 改 善早 期 （ 治 疗 72h） ： 正 常延 期 ：耐 药肺 炎 旁 渗 液 /脓 胸 医 院 二 重 感 染 （ NP、 肺 外 ） 非 感 染 ： BOOP、 肺 栓 塞 、 充 血 性 心 衰 、 血 管 类 、药 物 热 恶 化 或 进 展早 期 (治 疗 10 x109/L或30次/分； PaO260mmHg或PaO2/FiO2300；需要进行机械通气；血压90/60mmHg;胸片发现炎症累及双侧或多叶肺；尿量20ml/h或80ml/24h。 药物治疗对症支持治疗：患者应休息，咳嗽咳痰明显者可用喷托维林（25mg，每日3次）或复方甘草（10ml，每日3次）、溴己新（816mg）或氨溴索（30mg）口服，每日3次；体温高者可适当补液（5%葡萄糖氯化钠+维生素C+氯化钾）；抗菌治疗：根据患者年龄、有无基础疾病、病情严重程度等选择抗菌药物：青壮年、无基础疾病患者可门诊治疗，选用阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，也可用大剂量青霉素G(240万单位，每6小时1次)或头孢唑啉（2g，每8小时1次）静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；疗程12周；老年、有基础疾病、病情稳定者可门诊治疗，可选用头孢呋辛（1.5g，每8小时1次）静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；也可用阿莫西林/克拉 维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，或左氧氟沙星（500mg，静脉滴注，每日1次）；疗程12周；吞咽困难或神志不清，考虑有呼吸道吸入厌氧菌感染者，可加用克林霉素；考虑军团菌感染者须用阿奇霉素或左氧氟沙星治疗，疗程2周；重症肺炎患者：头孢曲松+阿奇霉素静脉滴注治疗，及时住院抢救。 注意事项 CAP病原复杂，有条件医院应在用药前采集合格的痰标本进行细菌培养； CAP诊断后应及时用药，以免延误治疗；治疗3天后根据患者情况决定下一步治疗；危重症患者需要积极抢救，包括有效的抗菌治疗、救治休克、纠正低蛋白血症等。及时转送上级医院治疗。 肌肉扭伤概况 肌肉扭伤多见于肌肉骤然收缩时，少数肌纤维与肌纤维膜破裂，局部发生出血、炎性渗出、水肿等改变。诊断 好发于青壮年，有外伤史，主要症状为疼痛、活动受限，查体可以发现肌肉痉挛、局限性压痛、功能障碍。治疗受伤后应制动、冷敷；镇痛药物：双氯芬酸（25mg，一日3次）、布洛芬（0.2g，一日3次）、吲哚美辛(50mg，一日1次，直肠给药)等；局部封闭：利多卡因或普鲁卡因加泼尼松龙。 肩关节周围炎概况 肩关节周围炎简称肩周炎，是肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊的慢性损伤性炎症。临床特点为肩关节疼痛、活动受限，多伴有关节周围肌肉萎缩。诊断多见于40岁以上的中、老年人。起病缓慢。肩部疼痛，夜间明显，活动受限，逐渐加重。肩关节各个方向活动均受限，外展、内外旋活动受限明显。肩关节周围肌肉萎缩，压痛广泛。 X线检查可发现肩关节骨质疏松，无骨质破坏。治疗使用非甾体抗炎药：双氯芬酸（25mg，一日3次）、布洛芬（0.2g，一日3次）、吲哚美辛(50mg，一日1次，直肠给药)等。局部有明显局限压痛者可以封闭治疗：利多卡因或普鲁卡因加泼尼松龙。 功能锻炼：急性期后，逐渐开始肩关节主动活动，有利于关节功能的恢复。物理治疗：可以促进局部血液循环，减轻疼痛。 thanks