严重创伤出血与凝血病课件.ppt

严 重 创 伤 出 血 与 凝 血 病 管 理-欧 洲 指 南 2016郴 州 市 第 一 民 医 院 重 症 医 学 科王 盛 标 创 伤 后 死 亡 高 峰 期 第 一 个 高 峰 ： 创 伤 后 数 秒 -数 分 钟 内 。 主 要 见 于 脑 、 脑 干 、高 位 脊 髓 、 心 脏 、 主 动 脉 及 大 血 管 损 伤 -几 乎 没 有 干 预 机 会 。 第 二 个 高 峰 ： 创 伤 后 数 分 钟 -数 小 时 内 。 主 要 见 于 硬 膜 外 、硬 膜 下 血 肿 、 血 气 胸 、 肝 脾 破 裂 、 骨 盆 骨 折 、 大 量 失 血 。 第 三 个 高 峰 ： 创 伤 后 数 天 -数 周 。 死 亡 原 因 见 于 创 伤 后 感染 、 器 官 功 能 衰 竭 、 MODS等 严 重 并 发 症 。 创 伤 死 亡 的 主 要 原 因 大 出 血 -早 期 严 重 颅 脑 损 伤 -中 晚 期 脓 毒 症 /MODS -中 晚 期 其 中 ， 未 控 制 的 创 伤 后 大 出 血 是 可 预 防 死 亡 的 首 要 原 因 。 恰 当 的处 理 包 括 早 期 明 确 出 血 部 位 ， 采 取 积 极 的 措 施 减 少 失 血 量 ， 恢 复 组 织灌 注 和 稳 定 血 流 动 力 学 。 导 致 创 伤 后 的 死 亡 危 险 因 素酸 中 毒凝 血 功 能 紊 乱体 低 温 死 亡创 伤 大 出 血 诱 发 的致 死 三 联 征 大 概 有 1/3的 病 人 在 入 院 时 存 在 凝 血 功 能 障 碍 ， 显 著 增 加 了 病 死 率 和 多 器 官 功 能 障 碍 发 生 率 STOP the Bleeding Campaign-2013 停止出血行动 Search for patients at risk of coagulopathic bleeding 寻 找 有 出 血 凝 血 危 险 的 病 人 Treat bleeding and coagulopathy as soon as they develop 出 血 凝 血 发 展 趋 势 应 立 即 治 疗 Observe the response to interventions 观 察 对 干 预 措 施 的 反 应 Prevent secondary bleeding and coagulopathy 防 治 继 发 性 的 出 血 凝 血 病 导 致 出 血 凝 血 病 的 常 见 因 素 宜 将 严 重 创 伤 患 者 直 接 转 运 至 适 宜 创 伤 救 治 机 构 ； 宜 尽 可 能 缩 短 从 患 者 遭 受 创 伤 到 接 受 出 血 控 制 之 间 的 时 间间 隔 。 ； 宜 将 在 手 术 前 使 用 止 血 带 作 为 四 肢 开 放 性 创 伤 危 及 生 命 出血 的 止 血 措 施 。早 期 复 苏 和 防 止 进 一 步 出 血抢 时 间 早 期 复 苏 和 防 止 进 一 步 出 血 宜 避 免 低 氧 血 症 ； 给 与 创 伤 患 者 正 常 流 量 氧 气 ； 建 议 给 与 具 有 脑 疝 征 兆 的 创 伤 患 者 高 流 量 氧 气 。 低 氧 血 症 是 创 伤 患 者 二 次 损 伤 的 常 见 原 因 ， 保 障 基 本 的通 气 及 氧 合 。 诊 断 和 监 测 出 血 宜 根 据 患 者 生 理 学 、 解 剖 学 损 伤 模 式 、 损 伤 机 理 和 患 者 对初 始 复 苏 的 反 应 类 型 ， 对 创 伤 性 失 血 程 度 做 出 临 床 综 合 评估 ； 具 有 出 血 性 休 克 表 现 并 已 确 定 出 血 源 的 患 者 宜 立 即 做 出 血控 制 手 术 ， 除 非 初 始 复 苏 成 功 ； 具 有 出 血 性 休 克 表 现 、 出 血 源 尚 未 确 定 的 患 者 宜 做 进 一 步检 查 ； 疑 似 躯 干 创 伤 的 患 者 宜 尽 早 做 影 像 学 (超 声 或 增 强 CT)检 查 ，发 现 是 否 存 在 游 离 液 体 。 表 2失 血 程 度 评 估 及 初 始 液 体 复 苏 方 案I级II级III级IV级失血量（ml) 2000占比全身血容量% 40脉搏bpm 140收缩压SBP正常正常降低降低呼吸bpm 14-20 20-30 30-35 35 尿量ml/h 30 20-30 5-20无尿CNS/精神状态稍微焦虑轻度焦虑焦虑、意识模糊意识模糊、昏睡初始液体复苏晶体液晶体液晶体液+血液晶体液+血液引 自 美 国 外 科 医 师 学 会 高 级 创 伤 生 命 支 持 ， 数 据 基 于 70Kg男 性 。 表 3初 始 液 体 复 苏 估 计 失 血 及 治 疗 方 案快速恢复一过性反应弱或无反应生命体征恢复正常一过性改善后心率加快、血压下降仍然异常估计失血量小量（10%-20%）中等量并持续出血（20%-40%）大量出血（40%）需要继续输注晶体液低低至中中，作为与输血的桥接需要输血低中至高立即 准备血液定型和交叉配血血型配合急诊发血需要手术有可能可能很可能手术医师早期到场是是是 胸 腔 、 腹 腔 或 者 腹 膜 后 明 显 出 血 且 血 液 动 力 学 不 稳 定 患 者宜 紧 急 处 理 ； 血 流 动 力 学 稳 定 患 者 宜 做 CT 检 查 和 评 估 ； 宜 将 初 次 检 测 Hb 水 平 低 下 作 为 严 重 出 血 并 发 凝 血 病 的 指标 ； 宜 将 Hb 重 复 检 测 结 果 作 为 出 血 的 实 验 室 指 标 ， 因 为 Hb 初 次 检 测 结 果 正 常 可 能 掩 盖 出 血 ；诊 断 和 监 测 出 血 诊 断 和 监 测 出 血 宜 将 血 清 乳 酸 盐 和 碱 缺 失 的 测 定 作 为 出 血 和 休 克 程 度 评 估和 监 测 的 敏 感 方 法 ； 宜 采 用 传 统 的 实 验 室 方 法 (PT、 APTT、 血 小 板 和 纤 维 蛋 白原 )和 (或 )黏 弹 性 试 验 常 规 、 早 期 、 重 复 监 测 凝 血 功 能 ； 组 织 氧 合 、 液 体 管 理 在 创 伤 初 期 ， 如 果 无 并 发 脑 损 伤 ， 在 大 出 血 未 停 止 之 前 ，宜 将 收 缩 压 维 持 在 80 90 mmHg； 严 重 脑 创 伤 (GCS 8)患 者 的 平 均 动 脉 血 压 (MAP)宜 维 持 在 80 mmHg； 在 出 血 控 制 之 前 宜 采 用 限 制 性 液 体 复 苏 策 略 ， 达 到 目 标 血压 即 可 ； 在 血 压 降 低 至 危 及 生 命 时 ， 除 了 液 体 复 苏 以 外 ， 宜 同 时 给予 血 管 收 缩 药 物 ， 以 维 持 目 标 动 脉 血 压 ； 存 在 心 功 能 不 全 时 宜 静 注 正 性 肌 力 药 物 。 组 织 氧 合 、 液 体 管 理 创 伤 性 出 血 并 发 低 血 压 患 者 的 液 体 治 疗 在 初 始 阶 段 宜 采 用等 渗 晶 体 液 ， 避 免 过 多 使 用 0.9% NaCl 溶 液 ； 严 重 脑 创 伤 患 者 宜 避 免 使 用 低 渗 溶 液 如 林 格 乳 酸 钠 溶 液 建 议 限 制 胶 体 液 使 用 ， 因 其 具 有 降 低 凝 血 功 能 的 负 面 作 用 红 细 胞 目 标 Hb 宜 为 (70 90)g/L 宜 早 期 采 取 措 施 减 少 热 量 损 失 ， 给 低 体 温 患 者 保 温 ， 达 到 并 维 持 正 常 体 温 迅 速 控 制 出 血 严 重 创 伤 并 发 深 度 出 血 性 休 克 、 仍 在 出 血 、 具 有 凝 血 病 ，表 现 患 者 宜 做 损 伤 控 制 手 术 ； 损 伤 控 制 手 术 的 其 他 适 应 证 包 括 严 重 凝 血 病 、 低 体 温 、 酸中 毒 、 深 部 大 范 围 组 织 创 伤 、 需 要 做 耗 时 长 的 手 术 或 者 同时 存 在 腹 部 以 外 的 严 重 创 伤 ； 血 液 动 力 学 稳 定 、 不 存 在 上 述 病 情 的 患 者 宜 做 原 发 损 伤 修复 确 定 性 手 术 。 迅 速 控 制 出 血 骨 盆 环 断 裂 并 发 出 血 性 休 克 患 者 宜 立 即 做 骨 盆 环 闭 合 与 稳定 ； 尽 管 已 经 做 了 适 宜 的 骨 盆 环 固 定 手 术 ， 但 血 液 动 力 学 仍 然持 续 不 稳 定 的 患 者 ， 宜 早 期 施 行 腹 膜 外 填 塞 、 血 管 栓 塞 和(或 )控 制 止 血 手 术 ； 对 于 实 质 组 织 器 官 损 伤 所 致 的 静 脉 或 中 等 大 小 动 脉 出 血 ，宜 采 用 局 部 止 血 药 物 联 合 其 他 外 科 措 施 或 者 填 塞 止 血 措 施 迅 速 控 制 出 血 损 伤 控 制 性 外 科 Damage control surgery(DCS) 损 伤 控 制 性 手 术 Damage control operation(DCO) 迅 速 控 制 出 血 DCS的概念1 DCS的理念形成及发展2 DCS的理论基础3 DCS的策略及实施方法4 DCS的 概 念 在 救 治 严 重 创 伤 患 者 时p 改 变 既 往 早 期 进 行 复 杂 、 完 整 手 术 的 策 略p 而 采 取 分 期 手 术 的 方 法 首 先 以 快 捷 、 简 便 的 操 作 ， 维 护 患 者 的 生 理 机 制 ， 控 制伤 情 的 进 一 步 恶 化 ， 使 遭 受 严 重 创 伤 的 患 者 获 得 复 苏 的 时间 及 机 会 ， 然 后 再 进 行 完 整 、 合 理 的 手 术 或 者 分 期 手 术 。 即 三 阶 段 原 则 ：p 初 期 的 简 化 手 术 处 理 致 命 性 损 伤 ；p 紧 接 着 进 行 ICU复 苏 ；p 最 后 进 行 确 定 性 手 术 处 理 非 致 命 性 损 伤 损 伤 控 制 理 念 的 形 成损 伤 控 制 可 以 理 解 为 双 重 含 义 既 控 制 原 发 损 伤 造 成 的 严 重 后 果 -出 血 和 污 染 ， 使 之 不 再发 展 。 又 控 制 手 术 本 身 带 来 的 损 伤 ， 保 存 伤 员 的 生 命 ， 为 后 续 治疗 创 造 条 件 ， 赢 得 时 间 。 损 伤 控 制 理 论 依 据体温不升1凝血功能障碍2代谢性酸中毒3DCS病 理 生 理 基 础 基 于 致 死 三 联 征 损 伤 控 制 的 理 论 依 据 代 谢 性 酸 中 毒凝 血 功 能 紊 乱体 低 温 恶性循环创 伤 大 出 血 诱 发 的三 者 互 为 因 果 长 时 间 的 复 杂 外 科 手术 及 麻 醉 进 一 步 引 起失 血 、 热 量 丢 失 及 酸中 毒 、 全 身 炎 症 反 应及 免 疫 系 统 损 害 ， 使患 者 自 身 创 伤 修 复 能 力 严 重 受 损 。 损 伤 控 制 策 略 的 实 施 方 法损 伤 控 制 手 术 分 三 个 阶 段 ： 救 命 手 术 ICU复 苏 计 划 性 再 手 术 损 伤 控 制 策 略 的 实 施 方 法救 命 手 术 包 括 3个 方 面 控 制 出 血 ： 可 采 用 填 塞 、 结 扎 、 修 补 、 血 管 腔 外 囊 压 迫 、血 管 栓 塞 、 暂 时 性 腔 内 流 转 等 简 单 有 效 方 法 ； 控 制 污 染 ： 快 速 修 补 、 残 端 封 闭 、 简 单 结 扎 、 置 管 引 流 等 ； 避 免 进 一 步 损 伤 和 快 速 关 腔 ： 使 用 巾 钳 、 单 层 皮 肤 缝 合 、人 工 材 料 、 真 空 包 裹 技 术 ， 突 出 强 调 有 效 、 快 速 和 简 单 。 损 伤 控 制 策 略 的 实 施 方 法 - ICU复 苏 复 苏 内 容 包 括 复 温 、 纠 正 凝 血 功 能 障 碍 、 呼 吸 支 持 、 纠 正酸 中 毒 及 全 面 体 检 避 免 漏 诊 。 复 苏 重 点 ： 恢 复 组 织 灌 注 ； 充 分 的 呼 吸 支 持 ， 纠 正 低 氧 血症 ； 纠 正 酸 中 毒 （ 扩 容 、 供 氧 、 血 管 活 性 药 物 、 碱 性 药物 ） ； 纠 正 凝 血 功 能 障 碍 （ 血 小 板 、 凝 血 因 子 、 纤 维 蛋 白原 ） 损 伤 控 制 策 略 的 实 施 方 法 计 划 性 再 手 术 主 要 内 容 ： 取 出 填 塞 物 /全 面 探 查 /解 剖 重 建 ； 救 命 手 术 的 时 间 及 计 划 性 再 手 术 时 机 的 把 握 使 损 伤 控 制 策略 成 功 的 关 键 ； 第 一 次 救 命 手 术 后 24-48小 时 是 实 施 计 划 性 再 手 术 的 最 佳时 机 （ 但 是 需 要 根 据 损 伤 的 器 官 与 部 位 不 同 酌 情 考 虑 ）24-48小 时 虽 然 患 者 病 情 不 尽 如 人 意 ， 但 拖 延 过 久 ， 病 情 将 更 趋 恶 化 ： 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 加 重 可 能 出 现 MODS， 感 染 机 会 会 急 剧 升 高 ，都 会 对 预 后 产 生 影 响 。 在 两 次 手 术 之 间 和 确 定 性 手 术 之 后 ， 需 要 密切 观 察 是 否 发 生 间 隔 室 综 合 征 ， 并 使 用 抗 生 素 防 治 感 染 出 血 与 凝 血 病 的 初 步 管 理 宜 在 入 院 时 即 开 始 监 测 凝 血 功 能 并 采 取 相 应 维 护 措 施 ； 对 于 估 计 存 在 严 重 出 血 的 患 者 ， 初 次 凝 血 因 子 的 补 充 宜 采用 以 下 2 种 方 案 之 一 :u1)血 浆 (FFP 或 病 原 体 灭 活 血 浆 )和 红 细 胞 ， 比 例 为 1 2;u2)纤 维 蛋 白 原 浓 缩 剂 和 红 细 胞 ， 根 据 Hb 水 平 确 定 输 注 剂量 出 血 与 凝 血 病 的 初 步 管 理 对 于 出 血 患 者 或 者 具 有 大 出 血 危 险 患 者 宜 尽 早 给 予 氨 甲 环酸 ， 首 次 剂 量 1 g 静 脉 输 注 10 min， 随 后 给 予 维 持 剂量 1 g 静 脉 滴 注 8 h； 宜 在 患 者 创 伤 后 3 h 给 予 氨 甲 环 酸 ； 建 议 在 制 定 出 血 患 者 管 理 方 案 时 考 虑 在 患 者 送 往 医 院 途 中给 予 首 剂 氨 甲 环 酸 。 进 一 步 复 苏 宜 采 用 以 标 准 实 验 室 凝 血 试 验 和 (或 )黏 弹 性 试 验 结 果 为 指导 的 目 标 导 向 治 疗 策 略 ， 继 续 给 予 复 苏 治 疗 ； 如 果 采 用 以 血 浆 为 基 础 的 凝 血 功 能 维 护 措 施 ， 宜 继 续 输 注血 浆 (FFP 或 者 病 毒 灭 活 血 浆 )， 保 持 PT 和 ATPP 1. 5 倍 正 常 对 照 值 ； 出 血 量 不 大 的 患 者 宜 避 免 输 注 血 浆 。 进 一 步 复 苏 采 用 以 凝 血 因 子 浓 缩 剂 为 基 础 的 凝 血 功 能 维 护 措 施 时 ， 如果 患 者 出 血 仍 然 明 显 ， 黏 弹 性 试 验 显 示 功 能 性 纤 维 蛋 白 原缺 乏 ， 或 者 纤 维 蛋 白 原 (1. 5 2. 0)g/L， 宜 继 续 给予 纤 维 蛋 白 原 浓 缩 剂 或 者 冷 沉 淀 ； 建 议 初 次 补 充 纤 维 蛋 白 原 3 4 g， 这 一 剂 量 相 当 于 单个 献 血 者 血 液 制 成 的 冷 沉 淀 15 20 U 或 者 纤 维 蛋 白 原浓 缩 剂 3 4 g;重 复 给 药 应 以 黏 弹 性 试 验 监 测 或 纤 维 蛋白 原 检 测 结 果 为 指 导 进 一 步 复 苏 宜 通 过 输 注 血 小 板 维 持 Plt 50 10 9 /L； 建 议 持 续 出 血 和 (或 )脑 创 伤 患 者 维 持 Plt 100 109 /L； 如 果 需 要 输 注 血 小 板 ， 建 议 首 次 剂 量 为 浓 缩 血 小 板 4 8 U 或 单 采 血 小 板 1 个 治 疗 量 ； 宜 在 大 出 血 期 间 监 测 钙 离 子 水 平 ， 将 其 维 持 在 正 常 范 围 进 一 步 复 苏 对 于 已 经 使 用 抗 血 小 板 药 物 的 大 出 血 或 者 颅 内 出 血 患 者 ，建 议 输 注 血 小 板 ； 对 于 已 经 或 者 可 能 使 用 抗 血 小 板 药 物 患 者 ， 建 议 检 测 血 小板 功 能 ； 对 于 持 续 微 血 管 出 血 患 者 ， 如 果 确 定 血 小 板 功 能 异 常 ， 建议 输 注 血 小 板 。 进 一 步 复 苏 对 于 已 使 用 血 小 板 抑 制 药 物 治 疗 或 者 血 管 性 血 友 病 患 者 ，建 议 给 予 去 氨 加 压 素 (0. 3 g/kg)； 不 建 议 在 创 伤 性 出 血 患 者 常 规 使 用 去 氨 加 压 素 ； 宜 早 期 应 用 凝 血 酶 原 复 合 物。 进 一 步 复 苏 宜 早 期 应 用 凝 血 酶 原 复 合 物 ， 紧 急 逆 转 针 对 维 生 素 K 依赖 性 凝 血 因 子 的 口 服 抗 凝 剂 ； 对 于 接 受 新 型 口 服 抗 凝 剂 患 者 ， 建 议 输 注 凝 血 酶 原 复 合 物 ，以 减 轻 危 及 生 命 的 创 伤 后 出 血 ； 如 果 患 者 纤 维 蛋 白 原 水 平 正 常 ， 黏 弹 性 试 验 监 测 显 示 凝 血启 动 延 时 ， 建 议 给 凝 血 酶 原 复 合 物 或 血 浆 。 进 一 步 复 苏 对 于 接 受 或 者 可 能 接 受 口 服 抗 a 药 物 (如 利 伐 沙 班 、 阿派 沙 班 、 依 度 沙 班 ) 治 疗 患 者 ， 建 议 测 定 血 药 浓 度 ； 如 果 不 可 能 或 者 无 法 测 定 血 药 浓 度 ， 建 议 咨 询 血 液 病 学 专家 ； 如 果 是 大 出 血 危 及 患 者 生 命 ， 在 没 有 特 异 性 解 药 可 用 时 ，建 议 静 脉 给 药 氨 甲 环 酸 15 mg/kg (或 1 g)和 大 剂 量 (25 50)U/kg 凝 血 酶 原 复 合 物 。 进 一 步 复 苏对 于 接 受 或 者 可 能 接 受 达 比 加 群 治 疗 的 患 者 ， 建议 测 定 患 者 血 药 浓 度 ；如 果 不 可 能 或 者 无 法 测 定 血 药 浓 度 ， 建 议 采 用 PT 和 APTT 作 为 是 否 存 在 达 比 加 群 的 定 性 评 估 方 法 ；如 果 大 出 血 危 及 患 者 生 命 ， 宜 给 予 达 比 加 群 拮 抗剂 5 g 静 注 ；如 果 大 出 血 危 及 患 者 生 命 且 无 达 比 加 群 拮 抗 剂 可用 ， 建 议 给 予 大 剂 量 凝 血 酶 原 复 合 物 (25 50 U/kg);建 议 上 2 种 情 况 同 时 予 氨 甲 环 酸 15 mg/kg。 进 一 步 复 苏 建 议 仅 在 尽 管 已 经 采 用 了 其 他 所 有 控 制 出 血 措 施 和 常 规 止血 措 施 仍 然 存 在 持 续 大 量 出 血 和 创 伤 性 凝 血 病 的 情 况 下 ，在 药 物 说 明 书 适 应 证 范 围 以 外 使 用 rF a。 宜 在 出 血 控 制 后 24 h 用 药 预 防 血 栓 ； 宜 早 期 采 用 机 械 性 预 防 血 栓 方 法 间 歇 性 肺 压 迫 ； 建 议 早 期 采 用 机 械 性 预 防 血 栓 方 法 抗 血 栓 袜 子 ； 不 宜 将 放 置 下 腔 静 脉 过 滤 器 作 为 预 防 血 栓 的 常 规 方 法