社区DM管理王学习

社区糖尿病病例管理流程图第1页/共25页社区2 2DMDM病例管理初诊流程图说明 适用对象 目的 流程 评估：测量空腹血糖、血压；评估是否立即转诊 分类：既往有/无被确诊为2DM 处理：根据分类结果处理 对所有的DM患者管理 第2页/共25页评 估 测量空腹血糖、血压 检查是否存在危险情况 评估有无危及生命的情况第3页/共25页分 类 既往未诊断2DM者 既往诊断为2DM者第4页/共25页处 理 1 1根据分类结果处理 既往未诊断2DM 空腹血糖小于7mmol/L 空腹血糖大于7mmol/L 既往诊断为2DM 血糖控制满意，无其它异常 血糖未控制满意，无其它异常 出现难以耐受的药物不良反应 出现新并发症/并发症异常 血糖控制差，原因难解释第5页/共25页处 理 2 2对所有的DM患者 同时患其他疾病者 重要告知 针对性健康教育 自我血糖监测教育 告之出现应即复诊的异常情况 建立健康档案，填写记录表 第6页/共25页社区2 2DMDM病例管理随访流程图说明 适用对象 目的 流程 评估：测量空腹血糖、血压；评估是否立即转诊 进一步评估（近期症状体征、疾病、生活方式、实验室检查结果、测量体重、腰围和心率）分类：血糖控制满意/不满意/药物不良反应/并发症 处理：根据分类结果处理 对所有的DM患者管理 第7页/共25页评 估 测量空腹血糖、血压 检查是否存在危险情况 对居民进行评估第8页/共25页分 类 血糖控制满意者 血糖控制不满意者 出现难以耐受的药物不良反应 出现新并发症/并发症异常第9页/共25页处 理根据分类结果处理 血糖控制满意，无其它异常 血糖未控制满意，无其它异常 出现难以耐受的药物不良反应 出现新并发症/并发症异常 第10页/共25页处 理对所有的DM患者 同时患其他疾病者 针对性健康教育 自我血糖监测教育 告之出现应即复诊的异常情况 建立健康档案，填写记录表 告之下次随访时间 第11页/共25页随访方式方式：来诊、家访、电话注意：病情不稳定者应面对面随访第12页/共25页社区2 2DMDM病例管理评估方案 评估目的 评估原则 评估标准 评估频率 评估对象及方式第13页/共25页社区2 2DMDM病例管理评估方案 评估内容及指标：三级指标 指标解释：第14页/共25页管理率按照当地抽样调查的平均患病率（若无，按全国平均患病率计算）与本机构服务人口总数来推断本辖区内患者人数。高血压管理率本机构已管理的高血压患者数/推算的辖区内可能的高血压患者数糖尿病管理率本机构已管理的糖尿病患者数/推算的辖区内可能的糖尿病患者数第15页/共25页控制率高血压：机构管理的全部患者随访的最后一次血压值。高血压控制率=收缩压140mmHg同时舒张压小于90mmHg的人数/机构管理的全部高血压患者数糖尿病：机构管理的全部患者随访的最后一次血糖值。糖尿病控制率=空腹血糖在 7mmol/l范围/机构管理的全部糖尿病患者数第16页/共25页档案资料完整率分别检查患者的基本情况、年检表、随访表，所有的表格应按照要求填写完全，如无该项资料，应该填“无”或划斜线表示。档案资料完整率填写完整的项目数/检查档案的全部项目数第17页/共25页失访率到检查日期为止，若三个月或以上无随访记录认为失访。失访率三个月及以上无随访记录数/检查的患者数。第18页/共25页 药物依从率：医务人员相关知识水平：患者相关知识水平：第19页/共25页月平均花费 根据记录中患者目前所服用的相关药物，推算为治疗两病每月所花药费。高血压患者月平均花费：患者所花药费/管理的高血压患者数糖尿病患者月平均花费：患者所花药费/抽查的糖尿病患者数第20页/共25页 患者满意度 有效性：方便性：安全性：舒适性：经济性：第21页/共25页 附加指标：可持续性 对管理方案提出建议数 相关文章的发表数第22页/共25页社区2 2DMDM病例管理记录表填写第23页/共25页第24页/共25页感谢您的观看！第25页/共25页