无创呼吸机操作及参数设置

无 创 呼 吸 机 的 应 用 适 应 症n 1、 COPD合 并 感 染 而 病 情 急 剧 恶 化n 2、 支 气 管 哮 喘n 3、 呼 吸 衰 竭 早 期 轻 度 低 氧 血 症 或 高 碳 酸 血 症n 4、 COPD康 复n 5、 现 场 心 肺 复 苏 者n 6、 各 型 肺 水 肿 （ 心 衰 、 淹 溺 、 有 机 磷 农 药 中 毒 等 ）n 7、 任 何 原 因 导 致 的 非 阻 塞 性 通 气 停 止 （ 如 猝 死 、 触 电 、 药 物 中枢 病 损 ） 2 n 8、 全 身 麻 醉 苏 醒 期 呼 吸 支 持 ， 麻 醉 术 中 ， 术 后 或 并 发 症 引 起 的暂 时 性 呼 吸 困 难n 9、 心 胸 外 科 ， 腹 部 外 科 术 后 呼 吸 生 理 功 能 的 维 护n 10、 急 性 呼 衰 气 管 插 管 或 气 管 切 开 前n 11、 ARDSn 12、 OSAHSn 13、 重 叠 综 合 征n 14、 胸 壁 及 N-M疾 病 引 起 的 呼 衰n 15、 高 位 硬 膜 外 阻 滞 引 起 的 呼 吸 抑 制n 16、 重 症 肌 无 力 3 禁 忌 症 4 无 创 通 气 的 临 床 应 用 指 征n急 性 呼 吸 衰 竭n PaCO245mmHgn PH 7.34n PaO2/FiO224次 /分 ， 辅 助 肌 参 与 ， 反 向 呼 吸 5 n慢 性 呼 吸 衰 竭n PaCO245mmHgn 限 制 性 通 气 障 碍n 夜 间 低 通 气 ， 呼 吸 暂 停 ， 晨 起 头 痛 ， 白 天 嗜 睡 6 7 1、 心 理 紧 张 、 恐 惧 、 幽 闭 综 合 征 ： 讲 述 治 疗 的 作 用 和 目 的 （ 缓 解 症 状 、 帮 助 康 复 ）； 连 接 和 拆 除 的 方 法 ， 选 用 鼻 罩 或 其 他 连 接 方法 ， 参 观 其 他 上 机 患 者 或 可 先 戴 上 鼻 /面 罩 ， 不连 接 呼 吸 机 ， 连 接 低 流 量 氧 气 适 应 约 5-10分 钟后 ， 再 连 接 呼 吸 机2、 不 舒 适 、 不 同 步 、 呼 吸 频 率 加 快 连 接 呼 吸 机 后 只 需 要 病 人 维 持 原 来 正 常 、 平 静 的呼 吸 形 式 ， 由 病 人 带 动 并 控 制 呼 吸 机 送 气 ， 不要 使 劲 呼 吸 ， 不 要 长 时 间 屏 气 等 呼 吸 机 送 气病 人 心 理 及 上 机 前 教 育 体 位(患 者 舒 适 或 头 高 30度 以 上 ） 9 试 用 和 适 应 连 接 方 法n 轻 症 的 患 者 可 先 试 用 鼻 /罩 、 鼻 囊 管 或 接口 器 ； 比 较 严 重 的 呼 吸 衰 竭 患 者 多 数 需用 面 罩 ； 老 年 或 无 牙 的 患 者 口 腔 支 撑 能力 较 差 ,主 张 用 面 罩 。 佩 戴 的 过 程 本 身 对患 者 的 舒 适 性 和 耐 受 性 有 影 响 。 建 议 在吸 氧 状 态 下 将 罩 或 接 口 器 连 接 （ 此 时 不连 接 呼 吸 机 或 给 予 CPAP 45 cm H2O） 10 鼻 面 罩 的 选 择 口 鼻 罩鼻 罩 死 腔 较 大 ， 舒 适 性 稍 差张 口 呼 吸 病 人 首 选 呼 衰 患 者 建 议 使 用 面 罩死 腔 小 ， 舒 适 性 较 高张 口 呼 吸 病 人 需 配 合 下 颌 带 一 起应 用 -面 罩 /管 路 自 带 漏 气 口-单 独 外 接 漏 气 口漏气接头 呼 气 装 置对 于 单 管 路 呼 吸 机 ， 呼 气 装 置 是 必 须 的 13 无 创 吸 机 的 通 气 模 式n S： 自 主 呼 吸 模 式n T： 时 间 控 制 模 式n S/T： 自 主 呼 吸 /时 间 控 制 自 动 切 换 模 式n CPAP： 持 续 气 道 正 压 通 气 模 式n APCV： 辅 助 压 力 控 制 模 式 14 什 么 是 S模 式 ?用 于 哪 些 病 人 ?Spontaneous自 主 呼 吸 模 式n 病 人 有 自 主 呼 吸 或 能 自 主 触 发 呼 吸 机 送 气 ， 呼 吸 机 仅 提 供IPAP和 EPAP， 病 人 自 主 控 制 呼 吸 频 率 和 吸 呼 比 /吸 气 时 间n 用 于 自 主 呼 吸 良 好 的 病 人 P t 15 什 么 是 T模 式 ?用 于 哪 些 病 人 ?Timed时 间 控 制 模 式n 病 人 无 自 主 呼 吸 或 不 能 自 主 触 发 呼 吸 机 送 气 ， 呼 吸 机完 全 控 制 病 人 的 呼 吸 ， 提 供 IPAP、 EPAP、 BPM、 Tin 主 要 用 于 无 自 主 呼 吸 或 自 主 呼 吸 弱 的 病 人 P t 16 什 么 是 S/T模 式 ?用 于 哪 些 病 人 ?Spontaneous/Timed自 主 呼 吸 与 时 间 控 制 自 动 切 换 模 式n 当 病 人 的 呼 吸 周 期 小 于 后 备 通 气 频 率 对 应 的 周 期 时 ， 为 S模 式 ； 当 病 人的 呼 吸 周 期 大 于 后 备 通 气 频 率 时 ， 为 T模 式n 自 动 切 换 点 ： 后 备 通 气 频 率 对 应 的 周 期 如 ： BPM=10次 /分 ， 呼 吸 周 期=60秒 /10=6秒 ， 则 呼 吸 机 等 待 6秒 ， 如 病 人 在 6秒 内 能 触 发 呼 吸 机 ， 呼吸 机 则 为 S工 作 模 式 ， 相 反 为 T模 式 n 使 用 最 普 遍 ， 用 于 各 种 病 人 P t 17 什 么 是 APCV模 式 ?用 于 哪 些 病 人 ?APCV辅 助 压 力 控 制 模 式n 病 人 的 呼 吸 频 率 大 于 后 备 通 气 频 率 对 应 的 周 期 时 ， 呼吸 机 除 提 供 IPAP和 EPAP外 ， 还 控 制 病 人 的 吸 气 时 间， 但 不 控 制 呼 气 时 间 ； 当 病 人 的 呼 吸 频 率 小 于 后 备 通气 频 率 时 ， 为 T模 式 n 主 要 用 于 呼 吸 频 率 快 、 潮 气 量 低 、 低 氧 血 症 的 病 人 P t吸气时间为机控 18 什 么 是 CPAP模 式 ?用 于 哪 些 病 人 ?n Continueous Positive Airway Pressuren 持 续 气 道 正 压 通 气n 病 人 有 较 强 的 自 主 呼 吸 ， 呼 吸 机 在 吸 气 相 和 呼 气 相 均 提 供 一 个相 同 的 压 力 ， 帮 助 病 人 打 开 气 道n 主 要 用 于 OSAS阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 症 、 自 主 呼 吸 较 强 、 只需 呼 吸 机 稍 微 辅 助 的 病 人 tP NPPV参 数n 触 发 相 关 （ I-trigger）n 控 制 相 关n 吸 气 相 气 道 正 压 （ IPAP） n 呼 气 相 气 道 正 压 （ EPAP）n 压 力 上 升 时 间 （ Rise Time）n 吸 气 时 间 /吸 气 时 间 比 （ Ti）n 呼 吸 频 率 （ RR）n 切 换 相 关 （ E-trigger）n 氧 浓 度 （ FiO 2） 20 初 使 参 数 设 置 从 CPAP（ 45 cm H2O） 或 低 压 力 水 平 （ 吸 气 压 ： 68 cm H2O 呼 气压 ： 4 cm H2O） 开 始 ， 经 过 520 min逐 渐 增 加 到 合 适 的 治 疗 水 平 。 整 个NPPV治 疗 过 程 还 需 要 根 据 患 者 的 病 情 的 变 化 随 时 调 整 通 气 参 数 。 最 终 以 达到 缓 解 气 促 ， 减 慢 呼 吸 频 率 ， 增 加 潮 气 量 和 改 善 动 脉 血 气 为 目 标 。 吸 气 相 气 道 正 压 （ IPAP）n 大 小 和 潮 气 量 相 关 ， 合 适 潮 气 量 的 最 小 压 力n 为 了 获 得 更 好 的 人 机 械 协 调 性 ， 初 始 值 6-8cmH2On 经 过 5-20分 钟 逐 步 增 加 至 合 适 的 水 平n 最 大 值 不 宜 超 过 25cmH 2O， 以 免 超 过 食 道 下 端 贲 门 括 约 肌张 力 而 引 起 胃 肠 胀 气 呼 气 相 气 道 正 压 （ EPAP）n 初 始 值 4cmH2On PEEP效 应n 型 呼 衰 时 可 适 当 上 调 至 6-8cmH2On辅 助 呼 吸 肌 动 用 明 显 时 可 适 当 上 调 压 力 上 升 时 间 （ Rise Time）n 触 发 吸 气 后 压 力 达 到 目 标 压 力 的 速 度 n压 力 上 升 的 时 间 通 常 为 0.1sn辅 助 呼 吸 肌 动 用 明 显 时 可 适 当 上 调 tRise Time 呼 气 触 发 （ E-trigger）n 病 人 触 发 ： 吸 气 流 速 下 降 到 峰 流速 的 某 一 百 分 比 值 作 为 切 换 信 号n流 速 切 换 25% t t 第 3个 波 形 为 PCV正 常 递 减 波指 导 呼 气 灵 敏 度 设 置 ， 以 2-3档 合 适 ， 太 快 会 缩 短 吸 气 时 间 ， 降低 潮 气 量 。 太 慢 会 缩 短 呼 气 时 间 增 加 内 源 性 PEEP 25 流速-时间曲线 氧 浓 度 （ FiO2）n 能 维 持 血 氧 饱 和 度 90%的 最 低 氧 浓 度n 无 创 通 气 患 者 一 般 低 于 50% 墙 壁 氧 流 量 与 面 罩 内 对 应 氧 浓 度 关 系氧 气流 量(L/min) 2 4 6 8 10面 罩氧 浓度 27% 34% 41% 50% 54% 面 罩 漏 气 对 吸 入 氧 浓 度 的 影 响 面 罩 漏 气 对 面 罩 内 氧 浓 度 影 响 大 ， 密 闭 和 漏 气 状 态 下 ， 同一 氧 流 量 给 氧 时 ， 面 罩 内 氧 浓 度 差 异 有 显 著 性 。 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 2004； 27（ 12） 868-869 参 数 适 应 性 调 节 5-20分 钟初使参数治疗参数IPAP:6-8cmH2O逐 浙 增 加 至 15-20EPAP:4-5cmH2O,I型 呼 吸 衰 竭 可 适 当 增 加压 力 上 升 时 间 ： 0.1秒 、 呼 气 敏 感 度 ： 2-3吸 气 时 间 ： 0.8-1.2秒 备 用 呼 吸 频 率 ： 10-12次 /分 NPPV治 疗 AECOPD/稳 定 期 COPDn ST模 式 ： 建 议 患 者 夜 间 持 续 使 用 ， 以 纠 正 夜 间 低 氧 及 低 通 气n IPAP:12-20cmH2O、 EPAP:4-6cmH2On 压 力 上 升 时 间 ： 50-100msn 呼 气 敏 感 度 ： 2-3档n 吸 气 时 间 ： 0.8-1.2秒n 备 用 呼 吸 频 率 ： 12-15次 /分 NPPV治 疗 COPD合 并 OSAHS（ 重 叠 综 合 征 ）n 白 天 ： ST模 式n IPAP:12-20cmH2On EPAP:4-6cmH2On 压 力 上 升 时 间 ： 50-100msn 呼 气 敏 感 度 ： 2-3档 n 吸 气 时 间 ： 0.8-1.2秒n 备 用 呼 吸 频 率 ： 12-15次 /分 夜 间 ： ST模 式IPAP:12-20cmH2OEPAP:6-8cmH2O消 除 鼾 声压 力 上 升 时 间 ： 50-100ms呼 气 敏 感 度 ： 2-3档吸 气 时 间 ： 0.8-1.2秒备 用 呼 吸 频 率 ： 12-18次 /分 心 源 性 肺 水 肿 32 有 二 氧 化 碳 潴 留 者 可 用 ST模 式IPAP:10-15cmH2OEPAP:4-6cmH2O压 力 上 升 时 间 ： 100-200ms呼 气 敏 感 度 ： 3-4档吸 气 时 间 ： 0.8-1.2秒备 用 呼 吸 频 率 ： 12-15次 /分首 选 CPAP模 式CPAP 6-12cmH2O 胸 壁 畸 形 或 神 经 肌 肉 疾 病 33 ST模 式IPAP:12-20cmH2OEPAP:4-6cmH2O压 力 上 升 时 间 ： 100-200ms呼 气 敏 感 度 ： 3-4档吸 气 时 间 ： 0.8-1.2秒备 用 呼 吸 频 率 ： 12-15次 /分 疗 效 判 断n起 始 治 疗 后 12 h是 评 价 NPPV是 否 起 到 辅 助通 气 的 效 果 ， 使 呼 吸 衰 竭 的 临 床 和 生 理 学 指标 改 善 。 观 察 临 床 和 动 脉 血 气 的 变 化 来 判 断。 判 断 标 准 如 下 ： (1)临 床 表 现 ： 气 促 改 善 辅 助 呼 吸 肌 肉 动 用 减 轻 和 反 常 呼 吸 消 失 呼吸 频 率 减 慢 血 氧 饱 和 度 增 加 ， 心 率 改 善 等； （ 2） 血 气 标 准 ： PaCO2， pH和 PaO2改善 。n最 终 治 疗 效 果 的 评 估 ： 最 终 评 估 指 标 通 常 用气 管 插 管 率 和 病 死 率 34 35 治 疗 的 时 间 和 疗 程 AECOPD的 治 疗 时 间 每 次 用 3 6 h， 每 天 1 3次 。 而 肺 炎 导 致的 低 氧 性 呼 吸 衰 竭 和 ALI的 治 疗 倾 向 于 持 续 的 治 疗 。 疗 程 方 面 ， 多数 文 献 报 道 急 性 呼 吸 衰 竭 治 疗 3 7 d。 慢 性 呼 吸 衰 竭 治 疗 4 h/d， 2个 月 后 作 疗 效 评 价 。 如 果 有 夜 间 低 氧 及 低 通 气 者 ， 建议 长 期 家 庭 应 用 常 见 问 题n 呼 吸 机 频 烦 报 警n PaCO2下 降 不 明 显 或 持 续 增 高n PaO2持 续 不 升 呼 吸 机 频 烦 报 警n 漏 气 量 太 大n 压 力 监 测 管 堵 塞n 报 警 参 数 设 置 是 否 合 适 38 39 40 常 见 问 题 及 解 决 方 法 (二 ):同 步 差n 患 者 因 素 :1.呼 吸 过 快 :放 慢 呼 吸 ,练 习 腹 式 呼 吸 2.低 氧 血 症 纠 正 :提 高 FiO2,提 高 IPAP 或 EPAP3.气 道 阻 力 过 高 :排 痰 .解 痉 剂 4.精 神 紧 张n 呼 吸 机 因 素 :1.漏 气 过 多 : 2.参 数 设 置 不 合 理 :CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.触 发 灵 敏 度 不 合 适 ： 对 呼 吸 较 快 者 设 较 高 的 触 发 灵 敏 度 ； 对 呼 吸较 慢 而 无 力 者 设 较 低 的 触 发 灵 敏 度 。 41 常 见 问 题 及 解 决 方 法 (三 ):口 咽 干 燥n 减 少 经 口 漏 气n 多 喝 水n 使 用 加 温 湿 化 器 42 常 见 问 题 及 解 决 方 法 (四 ):罩 压 伤n 主 要 在 鼻 梁 部 ;n 用 胶 可 以 减 轻 压 力 ,同 样 可 以 减 轻 漏 气 43 常 见 问 题 及 解 决 方 法 (五 ):胃 胀 气n 以 最 低 的 压 力 保 证 PaO2 50mmHgn 少 说 话n 胃 肠 减 压 ： 在 IPAP20cmH2O时 可 用 胃 肠 减 压 44 常 见 问 题 及 解 决 方 法 (六 ):误 吸n 有 误 吸 可 能 的 患 者 尽 量 不 用n 半 卧 位n 避 免 饱 餐 后 立 即 无 创 通 气 45 46