常用肾功能实验室检测课件.ppt

1 杨 浦 区 中 心 医 院 （ 安 图 分 部 ） 检 验 科 李 建 杰 2 肾 脏 的 基 本 结 构 和 功 能肾 脏 是 由 数 百 万 个 肾 单 位 组 成 3 肾 小 球 -滤 过 作 用三 层 滤 过 膜 筛 孔 形 成 的 分 子 筛 屏 障 （ 50-100nm）带 负 电 荷 的 氨 基 多 糖 等 形 成 的 负 电 荷 屏 障 （ 1.5-7万 分 子 量 ）滤 过 动 力 -有 效 滤 过 压 =肾 小 球 毛 细 血 管 压 -（ 血 浆 胶 体 渗 透压 +囊 内 压 ） 血 液 原 尿 （ 180L） 经 肾 小 球 滤 出 的 少 量 小 分子 蛋 白 、 水 、 部 分 无 机 盐 、全 部 的 葡 萄 糖 ， 在 肾 小 管重 吸 收 。肾 脏 分 泌 排 泄 H离 子 、NH3、 K离 子 ， 并 通 过 氢 钠交 换 和 钾 钠 交 换 ， 保 留 了钠 离 子 。 正 常 机 体 产 生 的肌 酐 和 对 氨 基 马 尿 酸 等 ，既 从 肾 小 球 滤 过 ， 又 能 由肾 小 管 排 泄 ；原 尿 尿 （ 1.8L）肾 小 管 -重 吸 收 及分 泌 、 排 泄 作 用 6 肾 脏 的 基 本 功 能 ： （ 1） 生 成 尿 液 、 排 泄 代 谢 产 物 ： 机 体 在 新 陈 代 谢 过 程 中 产 生 多 种 废 物 ，绝 大 部 分 废 物 通 过 肾 小 球 血 滤 过 、 肾 小 管 的 分 泌 ， 随 尿 液 排 出 体 。（ 2） 维 持 体 液 平 衡 及 体 内 酸 碱 平 衡 ： 肾 脏 通 过 肾 小 球 的 滤 过 ， 肾 小 管 的重 吸 收 及 分 泌 功 能 ， 排 出 体 内 多 余 的 水 分 ， 调 节 酸 碱 平 衡 ， 维 持 内 环 能 分 泌 肾 素 、 前 列 腺 素 、 激 肽 。 通 过 肾 素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 系 统 ，和 激 肽 缓 激 肽 前 列 腺 素 系 统 来 调 节 血 压 。 促 红 细 胞 生 成 素 ， 刺 激 骨 髓 造 血 。 活 性 V i t D 3 。 调 节 钙 磷 代 谢 。 许 多 内 分 泌 激 素 降 解 场 所 如 胰 岛 素 、 胃 肠 激 素 等 。 当 肾 功 能 不 全时 ， 这 些 激 素 T1/2明 显 延 长 ， 从 而 引 起 代 谢 紊 乱 。 7 第 一 节 肾 小 球 功 能 检 测 肾 小 球 的 功 能 主 要 是 滤 过 ,评 估 滤 过功 能 最 重 要 的 参 数 是 肾 小 球 滤 过 率(glomerular filtration rate,GFR)。 单 位时 间 内 (分 钟 )经 肾 小 球 滤 出 的 血 浆 液 体 量 ,称 为 肾 小 球 滤 过 率 。为 测 定 肾 小 球 滤 过 率 ,临 床 上 设 计 了 各 种 物质 的 肾 血 浆 清 除 率 (clearance)试 验 。 菊 粉 清 除 率原 理 : 菊 粉 只 从 肾 小 球 滤 过 不 被 肾 小 管 重 吸 收 或 排 泌 ， 体 内 既 不 能 合 成 也 不 能 分 解 ， 肾 脏 是 人 体 清 除 菊 粉 （ inulin） 的 唯 一 器 官 。方 法 : 静 脉 滴 注 10%菊 粉 溶 液 ， 同 时 放 置 导 尿 管 测 定 血 浆 菊 粉 浓 度 稳 定 在 10mg/L(Pin) 同 时 每 分 钟 尿 量 稳 定 (V) 测 定 尿 中 菊 粉 浓 度 （ Uin)优 点 ： 准 确 反 应 GFR， 目 前 是 测 定 GFR的 金 指 标 缺 点 ： 须 静 脉 滴 注 保 持 血 中 菊 粉 浓 度 ， 易 引 起 发 热 ； 为 准 确 收 集 尿 液 ， 有 时还 须 插 导 尿 管 ， 操 作 复 杂 ， 试 剂 昂 贵 ， 需 时 长 ， 临 床 应 用 少 ， 主 要 应 用于 肾 病 的 研 究 和 科 研测 量 GFR的 金 标 准 临 床 常 用 内 生 肌 酐 清 除 率 （ Ccr) 肾 单 位 时 间 内 ， 把 若 干 毫 升 血 浆 中 的 内 生 肌 酐 全 部 清 除 出 去 ，称 为 内 生 肌 酐 清 除 率 （ Ccr） 。原 理 : 肌 酐 通 过 肾 小 球 滤 过 ， 不 被 肾 小 管 重 吸 收 ， 排 泌 量 很 少 。 在 严格 控 制 饮 食 条 件 和 肌 肉 活 动 相 对 稳 定 时 ， 其 含 量 主 要 受 内 源 性 肌 酐的 影 响 。 Ccr可 基 本 代 表 GFR。方 法 与 计 算 ： 为 排 除 来 自 蛋 白 质 食 物 中 外 源 性 肌 酐 的 干 扰 ， 试 验 前 应给 受 试 者 无 肌 酐 饮 食 3天 ， 并 限 蛋 白 入 量 ， 避 免 剧 烈 运 动 ， 使 血 中内 生 肌 酐 浓 度 达 到 稳 定 。 试 验 前 24小 时 禁 服 利 尿 剂 ， 留 取 24小 时 尿 ，其 间 保 持 适 当 的 水 分 入 量 ， 禁 服 咖 啡 、 茶 等 利 尿 性 物 质 ， 准 确 计 量全 部 尿 量 V（ ml） ； 测 尿 肌 酐 （ U） 和 血 肌 酐 （ P） ;A： 受 试 者 实 测体 表 面 积 （ m2） 矫 正 Ccr= U V/P 1.73/A 缺 点 ： 肌 酐 除 了 从 肾 小 球 滤 过 外 ， 尚 有 少 量 由 近 端 小 管 分 泌 ， 故 Ccr常超 过 实 际 的 GFR。 估 算 肾 小 球 滤 过 率 -eGFR 由 于 GFR直 接 测 定 困 难 ， 为 了 简 化 GFR的 临 床 应 用 ， 现 广 泛 采 用基 于 各 种 滤 过 指 标 的 公 式 计 算 出 估 算 肾 小 球 滤 过 率 （ eGRF） 。1999年 MDRD公 式 ： 0.999 0.176 0.17 0.318170 0.762( )eGFR CRE age BUN ALB 女 2006年 IMDS-MDRD公 式 ： 1.154 0.203175 0.742( )eGFR CRE age 女 经 过 中 国 人 改 良 的 MDRD公 式 ： 1.154 0.203186 0.742( )eGFR CRE age 女2009年 CKD-EPI CRE-Cys-C公 式 ： 135 ( ) ( ) 0.993 0.969( )0.8 a c ageCRE CYSCeGFR b 女公 式 建 议 ：CCR系 统 性 的 高 估 了 GFR并 且 患 者 在 留 取 24小 时 尿 存 在 很 多影 响 因 素 ， 也 确 实 不 方 便 ， 从 而 对 其 结 果 有 一 定 的 影 响 。MDRD公 式 和 CKD-EPi公 式 的 计 算 只 需 :SCr、 Cys-C年 龄 和性 别 等 参 数 ， 均 为 检 验 申 请 单 上 的 固 定 项 目 , 无 需 临 床 医 生 额外 的 提 供 数 据 , 应 用 方 便 。 美 国 肾 脏 病 基 金 协 会 就 建 议 只 要 患者 测 定 了 血 肌 酐 ， 检 验 科 应 该 把 计 算 的 GFR提 供 给 临 床 医 生 ，从 而 方 便 医 生 的 诊 断 和 使 信 息 更 加 全 面 。 1、 根 据 Ccr将 肾 功 能 进 行 分 期 ： 第 1期 （ 肾 衰 竭 代 偿 期 ） 50Ccr80ml/min; 第 2期 （ 肾 衰 竭 失 代 偿 期 ） 20Ccr50ml/min; 第 3期 （ 肾 衰 竭 期 ） 10 Ccr 20ml/min; 第 4期 （ 尿 毒 症 期 或 肾 衰 竭 终 末 期 ） Ccr10ml/min;2、 指 导 治 疗 ： 慢 性 肾 衰 竭 时 ： Ccr30-40ml/min ， 应 限 制 蛋 白 质 的 摄 入 ； Ccr30ml/min， 注 意 选 择 利 尿 剂 ， 氢 氯 噻 嗪 等 利 尿 治 疗 无 效 ； Ccr10 ml/min应 进 行 肾 替 代 治 疗 ， 对 袢 利 尿 剂 （ 如 呋 塞 米 、 利 尿 酸 钠 ） 的 反 应 也 极 差 。 Ccr临 床 意 义 肾 小 球 滤 过 功 能 血 尿 素 氮 （ BUN）原 理 ： 人 体 蛋 白 质 代 谢 终 产 物 ， 可 全 部 从 肾 小 球 滤 过 ， 30-40%被 肾 小管 重 吸 收正 常 值 ： 3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl） 临 床 意 义 : 各 种 原 发 性 肾 小 球 肾 炎 、 肾 孟 肾 炎 、 间 质 性 肾 炎 等 所 致 的 慢 性 肾 衰竭 。 急 性 肾 衰 竭 肾 功 能 轻 度 受 损 时 , 尿 素 氮 可 无 变 化 , 但 GFR降 至 50%以 下 , BUN才 见 升 高 。 因 此 血 BUN测 定 不 能 作 为 早 期 肾 功 能 指 标 。 但尿 毒 症 其 增 高 的 程 度 一 般 与 病 情 严 重 性 一 致 ， 可 作 为 肾 衰 竭 透 析 充 分 性 指 标 13 【 原 理 】血 清 肌 酐 (serum creatinine,Scr)由 外 源 性 和 内 生 性两 类 组 成 。 血 中 的 肌 酐 主 要 由 肾 小 球 滤 过 排 出 体 外 ,肾小 管 基 本 不 重 吸 收 且 排 泌 量 也 较 少 ,在 外 源 性 肌 酐 摄 入量 稳 定 的 情 况 下 ,血 中 的 浓 度 取 决 于 肾 小 球 滤 过 能 力 ,当 肾 实 质 损 害 , 血 中 肌 酐 浓 度 就 会 急 剧 上 升 ,故 测 定 血中 肌 酐 浓 度 可 作 为 GFR受 损 的 指 标 。 敏 感 性 较 BUN好 ,但并 非 早 期 诊 断 指 标 。肾 小 球 滤 过 功 能 血 肌 （ Scr） 14 1.血 肌 酐 增 高 见 于 各 种 原 因 引 起 的 肾 小 球 滤 过 功 能 减 退 : 急 性 肾 衰 竭 ,血 肌 酐 明 显 的 进 行 性 的 升 高 为 器 质 性 损 害 的指 标 ,可 伴 少 尿 或 无 少 尿 ; 慢 性 肾 衰 竭 :血 肌 酐 升 高 程 度 与 病 变 严 重 性 一 致 , 肾 衰 竭 代 偿 期 ,血 肌 酐 178 mol/L;肾 衰 竭 期 ,血 肌 酐 明 显 升 高 445 mol/L。 【 临 床 意 义 】 内 源 性外 源 性 UA 75%经 肾 小 球 滤 过 排 出 ；98%肾 小 管 重 吸 收 ；其 它 经 肝 胆 排 出 ；体 内 核 酸分 解动 物 肝 、 肾 、胰 和 贝 类（ 一 ） 原 理（ 二 ） 参 考 值 男 性 268488 mol/L， 女 性 178387 mol/L肾 小 球 滤 过 功 能 血 尿 酸 （ 三 ） 临 床 意 义 1. 血 尿 酸 浓 度 升 高 （ 1） 肾 性 增 高 ： 肾 结 核 、 肾 盂 肾 炎 、 肾 盂 积 水 （ 2） 尿 酸 生 成 异 常 增 多 ： 痛 风 ， 血 液 病 ， 恶 性 肿 瘤 （ 3） 妊 高 征2. 血 尿 酸 浓 度 降 低 （ 1） 肾 小 管 重 吸 收 功 能 损 伤 （ 2） 肝 功 能 严 重 损 伤 ； （ 3） 其 他 ： 长 期 禁 食 、 糖 尿 病二 、 血 尿 酸 （ UA） 17 临 床 常 用 GFR测 定 方 法 肾 小 球 滤 过 功 能 -胱 抑 素 Cn 在 所 有 有 核 细 胞 中 恒 定 持 续 的 表 达 ， 机 体 产 生 量 恒 定 ， 不 受 肿 瘤 或炎 症 、 肌 肉 容 量 、 性 别 等 的 影 响 。n 肾 脏 是 清 除 胱 抑 素 C的 唯 一 器 官 ， 可 经 肾 小 球 自 由 滤 过 ， 完 全 被 肾小 管 上 皮 细 胞 重 吸 收 并 于 细 胞 内 降 解 ， 不 重 新 回 到 血 液 中 ； 在 肾 功能 受 损 的 早 期 ， 比 血 清 尿 素 和 肌 酐 更 能 敏 感 的 反 映 GFR的 下 降 。 早 期 肾 功 能 检 测 指 标 ？ 尿 微 量 白 蛋 白 (MA） 基 础 信 息 血 清 中 含 量 最 多 的 蛋 白 质 ， 含 量 35-55mg/ml 分 子 量 为 69KD， PI=4.8-4.9， 在 血 清 pH7.4条 件 下 带 负 电 荷滤 过 机 制 正 常 状 态 下 ， 受 滤 过 膜 负 电 荷 屏 障 的 静 电 同 性 排 斥 作 用 ， 绝 大 部 分的 MA不 能 滤 过 病 理 状 态 下 ， 滤 过 膜 负 电 荷 下 降 时 ， 血 浆 中 MA在 滤 过 压 作 用 下 通过 滤 过 膜 ， 进 入 原 尿 中 ； 滤 出 MA很 难 被 肾 小 管 重 吸 收 ， 结 果 终 尿中 MA含 量 升 高应 用 特 点 肾 小 球 滤 过 膜 负 电 荷 屏 障 损 伤 的 传 统 敏 感 蛋 白 质参 考 值 范 围 尿 MA 20mg/L 其 他 信 息 美 国 肾 脏 病 协 会 的 肾 脏 病 教 育 计 划 (NEKDP)将 MA与 GRF作 为 肾 脏病 的 早 期 筛 查 及 诊 断 的 重 要 指 标 在 早 期 尿 微 量 白 蛋 白 阶 段 是 肾 病 发 生 的 早 期 信 号 和 预 兆 ， 此 时 肾 脏损 害 处 在 尚 可 逆 转 的 时 期 ， 如 能 及 时 治 疗 ， 可 以 终 止 或 逆 转 肾 病 的发 展 进 程 。 MA的 临 床 意 义 糖 尿 病 诱 发 MA的 原 因 有 三 个 : 肾 小 球 的 损 伤 ； 血 液 动 力 学 的 改 变 ; 以 及 代 谢 紊 乱导 致 的 基 底 膜 负 电 荷 屏 障 减 弱 。 有 研 究 资 料 表 明 ， 在 糖 尿 病 病 人 中 尿 MA排 出 率 较 高 者 ， 糖 尿 病 肾 病 的 发 病 率 和死 亡 率 均 明 显 高 于 尿 MA排 出 率 较 低 者 。 根 据 尿 MA测 定 值 不 同 ， 对 糖 尿 病 病 人 应采 取 不 同 的 措 施 ， 尿 白 蛋 白 排 出 率 20ug/min者 ， 表 明 已 发 生 了 糖 尿 病 肾 病 ， 应进 行 干 预 治 疗 ， 在 12 20ug/min者 ， 每 隔 3个 月 重 测 一 次 ， 12ug/min者 应 每 年复 查 1次 ， 及 早 发 现 肾 病 性 损 害 ， 及 时 治 疗 。 在 用 随 意 尿 标 本 检 测 MA时 ， 可 以 与 尿 肌 酐 联 合 ， 排 除 尿 液 浓 缩 /稀 释 的 影 响 。 尿 转 铁 蛋 白 (TRU)基 础 信 息 血 清 中 运 转 铁 离 子 的 蛋 白 ， 含 量 2.52-4.29mg/ml 分 子 量 约 75- 90KD， PI=5.2， 在 血 清 pH7.4条 件 下 带 负 电 荷滤 过 机 制 正 常 状 态 下 ， 受 滤 过 膜 负 电 荷 屏 障 的 静 电 同 性 排 斥 作 用 ， TRU不能 滤 过 病 理 状 态 下 ， 滤 过 膜 负 电 荷 下 降 时 ， 血 浆 中 TRU在 滤 过 压 作 用 下通 过 滤 过 膜 ， 进 入 原 尿 中 ； 滤 出 TRU很 难 被 肾 小 管 重 吸 收 ， 结 果终 尿 中 TRU含 量 升 高应 用 特 点 肾 小 球 滤 过 膜 负 电 荷 屏 障 损 伤 的 早 期 敏 感 蛋 白 质参 考 值 范 围 尿 TRU 0.2mg/dL 其 他 信 息 研 究 发 现 在 2型 糖 尿 病 病 人 中 ， TRU的 升 高 比 MA早 ， 可 能 由 于TRU的 等 电 点 较 MA高 ， 带 有 较 少 负 电 荷 ， 受 到 的 电 荷 排 斥 力 较MA小 ， 较 容 易 漏 出 ， 因 而 也 能 敏 感 地 反 映 肾 小 球 电 荷 屏 障 的 受 损*Kanauchi M, etc. European Journal of Internal Medicine, 2002 May;13(3):190-193 TRU的 临 床 意 义 糖 尿 病 患 者 尿 蛋 白 蛋 白 排 泄 已 被 公 认 为 早 期 肾 损 伤 的 指 标 。 研 究 报 道 ： 尿 转铁 蛋 白 排 泄 增 加 可 能 更 敏 感 地 反 映 一 部 分 糖 尿 病 患 者 早 期 血 管 并 发 症 。 对 82例 无 明 显 血 管 并 发 症 的 NIDDM（ 非 胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病 ） 患 者 进 行 24h尿 白 蛋 白 （ MA） 和 24h转 铁 蛋 白 （ TRU） 排 泄 测 定 。 1. NIDDM患 者 TRU与 正 常 对 照 组 比 较 ： 正 常 对 照 组 24hTRU为（ 0.45 0.39） mg， 82位 NIDDM患 者 24hTRU为 （ 17.2 37.5） mg， 两者 相 比 较 ， 后 者 显 著 增 高 （ P0.01） 。 2. NIDDM患 者 TRU与 MA的 阳 性 率 比 较 ： 得 出 59例 MA阴 性 的 NIDDM中 ，23例 TRU增 高 ， 占 39%。 结 果 显 示 ： TRU排 泄 增 加 可 敏 感 地 反 映 糖 尿 病 患 者 早 期 肾 损 伤 ， 甚 至 其 改 变早 于 MA。 尿 IgG (IgU)基 础 信 息 血 清 中 最 重 要 的 免 疫 球 蛋 白 ， 含 量 7.23-16.85mg/ml 分 子 量 约 150KD， PI=5.8-7.2， 在 血 清 pH7.4条 件 下 ， 呈 电 中性滤 过 机 制 肾 小 球 滤 过 膜 损 伤 较 轻 微 时 ， 尿 液 中 以 中 分 子 量 的 尿 微 量 白 蛋白 （ MA） 和 转 铁 蛋 白 （ TRF） 滤 出 增 多 为 主 ， 随 着 肾 小 球 滤过 膜 的 损 伤 的 加 重 ， 病 理 状 态 下 ， 滤 过 膜 受 损 和 孔 径 变 大 时 ，IGU滤 出 进 入 原 尿 ， 滤 出 IGU不 被 肾 小 管 重 吸 收 ， 结 果 终 尿 中IGU含 量 升 高 尿 2-M测 定 尿 1-微 球 蛋 白 尿 视 黄 醇 结 合 球 蛋 白尿 NAG测 定应 用 特 点 肾 小 球 滤 过 膜 筛 网 屏 障 损 伤 的 标 志 蛋 白 质 参 考 值 范 围 尿 IGU 0.8mg/dL其 他 信 息 研 究 显 示 糖 尿 病 肾 病 患 者 的 代 谢 紊 乱 ， 会 导 致 弥 漫 性 及 渗 出性 肾 脏 病 变 ， 可 能 在 疾 病 初 期 即 有 大 分 子 血 浆 蛋 白 如 IgU从 尿中 排 出 * Morelli E, etc. Diabetes,1990,39(1):76-82 IgU的 临 床 意 义 IgU作 为 原 发 性 膜 肾 病 的 预 后 指 标 。 在 成 年 人 中 ， 膜 肾 病 是 导 致 肾 病 终 合 症 最 常 见 的 因 素 ， 所 以 它 和 表 面 抗 原 ，SLE， 恶 性 瘤 ， 药 物 的 负 面 影 响 等 列 入 潜 在 性 疾 病 。 大 约 有 3/4的 病 人 会 出 现蛋 白 尿 ， 其 中 又 有 一 半 人 最 终 导 致 肾 功 能 障 碍 ， 很 难 治 愈 。 因 此 一 些 研 究 者 者通 过 肾 脏 的 血 液 动 力 学 和 测 定 尿 液 中 不 同 蛋 白 的 方 法 ， 分 析 各 种 参 数 ， 想 寻 找肾 功 能 恶 化 的 指 标 ， 研 究 发 现 尿 IgG的 排 泄 量 是 最 有 价 值 的 参 数 。 当 尿 排 泄 量 250mg/d， 肾 功 能 开 始 逐 步 恶 化 ， 所 以 可 作 为 预 后 指 标 ， 说 明 预后 不 良 。 定 义 ： 测 定 IgG清 除 率 与 转 铁 蛋 白 TRU清 除 率 的 比 值意 义 ： SPI反 映 滤 过 膜 的 通 透 性 ， 与 其 病 理 组 织 学 有 关 ， 如 果 SPI高 则 预 后 差尿 蛋 白 选 择 性 指 数 (Selective Proteinuria Index， SPI)选 择 性 蛋 白 尿 非 选 择 性 蛋 白 尿SPI 0.2滤 过 膜 损 伤 程 度 指 肾 小 球 滤 膜 对 血 浆 蛋 白 质 能 否 通 过 具有 一 定 的 选 择 ,大 分 子 量 蛋 白 的 不 易 滤 过 不 论 蛋 白 质 相 对 分 子 量 大 小 ，以 同 样 的 速 率 滤 过组 分 以 白 蛋 白 为 主 ， 并 有 小 量 小 分 子 量 蛋 白 ，尿 中 无 大 分 子 量 蛋 白 尿 蛋 白 可 呈 现 出 血 循 环 中 蛋 白的 成 分 ： 有 大 分 子 量 的 蛋 白治 疗 反 应 好 不 好 预 后 良 不 良 肾 小 管 功 能 试 验1、 近 端 肾 单 位 功 能 试 验2、 远 端 肾 小 管 功 能 试 验 尿 量 与 尿 比 重 尿 渗 量 测 定 尿 2-M测 定 尿 1-微 球 蛋 白 尿 视 黄 醇 结 合 球 蛋 白 尿 NAG测 定 2-微 球 蛋 白基 础 信 息 2-微 球 蛋 白 是 分 子 量 为 11800的 低 分 子 蛋 白 ， 在 血 液 、 尿 液 、 脑 脊液 中 含 量 甚 微 。滤 过 机 制 经 肾 小 球 滤 入 原 尿 中 但 99.9%由 近 曲 小 管 吸 收 ， 尿 中 含 量 极 微 小 。反 应 肾 小 管 功 能 。应 用 特 点 2-MG在 酸 性 尿 中 极 易 分 解 破 坏 。参 考 值 范 围 成 人 尿 液 中 浓 度 0.3mg/L其 他 信 息 肾 小 管 病 变 时 ,肾 小 管 对 2-MG重 吸 收 功 能 不 良 ,故 尿 液 内 2-MG增高 。 相 反 在 肾 小 球 病 变 为 主 时 ,虽 然 肾 小 球 滤 膜 孔 径 增 宽 , 2-MG大 量 滤 过 ,但 肾 小 管 重 吸 收 功 能 良 好 ,尿 液 内 2-MG仍 正 常 或 轻 度 增 加 ;但 是 因 为 肾 小 管 重 吸 收 2-MG 的 阈 值 是 5mg/L。 只 有 当 血 液 中 2-MG 5mg/L时 ， 尿 2-MG升 高 才 反 映 肾 小 管 损 伤 。 在 判 断 尿 2m升 高 的 临 床 意 义 时 ， 必 须 考 虑 血 2m浓 度 。 在 肾 小 球 损 伤 、 恶 性 肿瘤 及 自 身 免 疫 性 疾 病 等 致 血 清 2m明 显 升 高 ， 超 过 肾 小 管 重 吸 收 极限 时 ， 尿 中 2m均 增 加 。 1-微 球 蛋 白 (A1M) 基 础 信 息 是 由 淋 巴 细 胞 和 肝 脏 产 生 的 一 种 糖 蛋 白 ， 含 量 l0-30ug/ml 分 子 量 约 27-33KD滤 过 机 制 正 常 状 态 下 ， 由 肾 小 球 滤 过 ， 99%在 近 曲 小 管 上 皮 细 胞 吸 收 ， 故 正常 尿 中 A1M 含 量 极 少 ， 反 应 肾 小 管 功 能 。 病 理 状 态 下 ， 当 近 曲 小 管 受 损 时 ， 因 重 吸 收 减 少 A1M浓 度 明 显 增 加应 用 特 点 A1M的 产 生 量 恒 定 ， 尿 中 A1M排 出 量 较 少 受 尿 液 PH变 动 的 影 响 ， 在酸 性 尿 中 1-MG 较 2-M G稳 定 。 被 认 为 是 肾 小 管 损 伤 的 特 异 性 标志 蛋 白参 考 值 范 围 随 机 尿 A1M 1.25mg/dL 24小 时 尿 A1M 1.28mg/dL 其 他 信 息 对 590名 2型 糖 尿 病 患 者 的 研 究 表 明 尿 A1M与 MA直 接 相 关 ， 但 在 一些 病 例 中 存 在 MA未 出 现 ， 而 A1M异 常 升 高 的 现 象 ， 因 此 研 究 建 议 在早 期 筛 查 糖 尿 病 肾 病 时 ， 尿 A1M的 检 测 也 是 一 项 重 要 的 早 期 诊 断 指标 尿 1-MG可 用 来 替 代 2-MG作 为 肾 小 管 功 能 不 全 的 指 标 （ 不 受 肿瘤 和 酸 性 尿 的 影 响 ） 。 *Hong CY, etc. Diabetes Care, 2003, 26(2):338-42 f视 黄 醇 结 合 蛋 白 是 血 液 中 维 生 素 的 转 运 蛋 白 ， 相 对 分 子 量 约 为 21000。 由 肝 脏 合 成 、广 泛 分 布 于 血 液 、 脑 脊 液 、 尿 液 及 其 他 体 液 中 。 因 其 为 低 分 子 量 蛋 白 ， 可 自 由 通 过 肾 小球 滤 过 膜 ， 在 肾 近 曲 小 管 重 吸 收 ， 因 此 ， 正 常 人 尿 中 RBP排 量 极 少 （ 约 100g/24h） 。尿 RBP排 量 升 高 能 敏 感 的 反 映 肾 近 曲 小 管 的 损 害 程 度 。 尿 RBP排 量 与 小 管 间 质 损 害 程 度有 明 显 相 关 ， 可 作 为 监 测 病 程 ， 指 导 治 疗 和 判 断 预 后 的 一 项 灵 敏 的 生 化 指 标 。f参 考 范 围 ： 男 ： 36 56mg/L(36.0 56.0 g/ml) 女 ： 26.7 57.9mg/L(26.7 57.9 g/ml)f临 床 意 义 尿 RBP、 2-微 球 蛋 白 （ 2-M） 均 属 反 映 近 端 肾 小 管 功 能 的 小 分 子 蛋 白 。 以 往 2-M是 常 规 的 指 标 ， 但 近 几 年 来 随 着 对 小 分 子 蛋 白 理 化 特 性 的 深 入 研 究 发 现 ， 温 度 、 pH对 2-M的 影 响 较 大 。 测 定 尿 视黄 醇 结 合 蛋 白 能 早 期 发 现 肾 小 管 的 功 能 损 害 ， 并 能 灵 敏 反 映 肾 近 曲 小 管 的 损 害 程 度 。 尿 视 黄 醇 结 合 蛋 白 在 PH和 稳 定 的 条 件 下 ， 其 稳 定 性 优 于 2-微 球 蛋 白 。 Bernard等 人 对 比 了 RBP与 2-M作 为 肾 小 管 功 能 指 标 的 敏 感 性 以 及 在 酸 性 尿 液 中 的 稳 定 性 。 结 果表 明 150例 正 常 人 尿 标 本 中 有 10%的 pH5.5、 32.7% pH6， 当 pH为 5.5时 ， 尿 内 2-M开 始 快 速 分解 ， 甚 至 尿 液 在 膀 胱 内 就 开 始 分 解 了 ， 表 明 在 室 温 或 4 条 件 下 ， 正 常 及 异 常 尿 液 中 RBP稳 定 性好 ， 是 一 个 比 2-M更 实 用 、 可 靠 的 肾 功 能 指 标 。 尿 微 量 蛋 白 系 列视 黄 醇 结 合 蛋 白 1、 概 述 ： 尿 N-乙 酰 - -D 氨 基 葡 萄 糖 酐 酶 （ -N-acetyglocosamidase, NAG ） 是 一 种 溶 酶 体 酶 ， 广 泛 存在 于 各 脏 器 中 ， 在 近 端 肾 小 管 上 皮 细 胞 中 含 量 特 别 丰富 ， 由 于 分 子 量 大 ， 血 中 NAG 不 能 透 过 肾 小 球 滤 过膜 ， 尿 中 NAG 主 要 来 源 于 肾 小 管 损 害 ， 是 肾 小 管 功能 损 害 最 敏 感 的 指 标 之 一 。2、 参 考 值 ： 尿 液 NAG 18.5U/L近 端 肾 小 管 功 能 实 验 尿 NAG测 定 3、 临 床 意 义 ： A监 测 药 物 的 肾 毒 性 :应 用 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 时 (如 庆 大 )尿NAG 升 高 ,有 助 于 早 期 肾 损 害 ;或 抗 肿 瘤 的 环 孢 素 对 肾 的 损 伤 .B尿 路 感 染 的 定 位 诊 断 :急 性 肾 盂 肾 炎 或 慢 性 肾 盂 肾 炎 活 动 期 ,尿 NAG 活 性 升 高 ,下 尿 路 感 染 时 ,尿 NAG 正 常 .C监 测 肾 移 植 的 排 斥 反 应 :急 性 排 斥 时 ,尿 NAG 升 高 .D缺 血 或 中 毒 引 起 的 肾 小 管 坏 死 、 间 质 性 肾 炎 ； 高 血 压 肾 病 、肾 综 等 。近 端 肾 小 管 功 能 实 验 尿 NAG测 定 【 参 考 值 】正 常 人 24小 时 尿 量 为 1000 2000ml昼 尿 量 与 夜 尿 量 之 比 为 3 4:112小 时 夜 尿 量 不 应 超 过 750ml尿 液 最 高 比 重 应 在 1.020以 上最 高 比 重 与 最 低 比 重 之 差 ,不 应 少 于 0.009。 【 临 床 意 义 】 夜 尿 750ml或 昼 夜 尿 量 比 值 降 低 ， 而 尿 比 重 值 及 变 化 率 正 常 ， 为 浓 缩 功 能 受 损 的 早 期 表 现 。 见 于 间 质 性 肾 炎 、 慢 性 肾 小 球 肾 炎 、 痛 风 肾 早 期 。 若 夜 尿 增 多 同 时 尿 比 重 一 直 1.018， 提 示 浓 缩 -稀 释 功 能 严 重 受 损 。 若 尿 比 重 固 定 在 1.010-1.012， 称 低 渗 尿 ， 表 明 肾 脏 只 有 滤 过 功 能 ， 而 浓 缩 -稀 释 功 能 完全 丧 失 。 远 端 小 管 功 能 检 查 ： 尿 量 与 尿 比 重 尿 比 重 和 尿 渗 透 压 都 能 反 应 尿 中 溶 质 含 量 ,但 尿 比 重 易 受 溶 质 微 粒 大 小 和 性 质 影 响 ,如 蛋 白 质 葡 萄 糖 可 使 尿 比 重 增 高 ,而 尿 渗 透 压 却 反 映 尿 中 各 溶 质 微 粒 的 总 数 目 ,反 映 尿 中溶 质 的 浓 度 ,与 溶 质 的 分 子 量 及 微 粒 体 积 大 小 无 关 。 测 定 尿 渗 透 压 更 能 反 应 肾 脏 浓 缩 和 稀 释 能 力 。远 端 小 管 功 能 检 查 ：尿 渗 透 压 与 尿 渗 透 /血 渗 秀 压 比 值 远 端 小 管 功 能 检 查 ：尿 渗 透 压 与 尿 渗 透 /血 渗 秀 压 比 值参 考 值 ： 尿 渗 透 压 6001000mmol/kgH2O 血 浆 渗 透 压 300mmol/kgH2O 尿 /血 浆 渗 量 比 值 为 34.5： 1 f临 床 意 义 ：禁 饮 尿 渗 量 在 300 mOsm/kgH2O 左 右 时 ， 与 正 常 渗 量 相 等 ， 称 为 等 渗 尿若 300 mOsm/kgH2O， 称 低 渗 尿正 常 人 禁 水 8小 时 后 尿 渗 量 600 mOsm/kgH2O， 尿 /血 浆 渗 量 比 值 等 于 或 小 于1， 表 示 肾 浓 缩 功 能 障 碍 ， 见 于 慢 性 肾 炎 、 肾 盂 肾 炎 、 多 囊 肾 等 ， 这 些 疾 病 可出 现 肾 间 质 损 害 ， 累 及 远 曲 肾 小 管 ， 浓 缩 功 能 障 碍 ， 尿 渗 量 降 低 ， 尿 渗 量 /血浆 渗 量 比 值 显 著 降 低 。 肾功能实验的定位功 能 定 位 常 用 检 查 法 早 期 诊 断 指 标肾 小 球 滤 过 功 能 内 生 肌 酐 清 除 率 (Ccr） cystatin C BUN、 Cr、 UA mALB、 Tf近 端 肾 小 管 功 能 肾 小 管 葡 萄 糖 最 大 重 尿 NAG、 尿 RBP 吸 收 量 （ TmG） 试 验 尿 1、 2-MG 远 端 肾 小 管 功 能 尿 液 浓 缩 稀 释 试 验 尿 渗 量 试 验酸 碱 失 衡 二 氧 化 碳 结 合 力 (C02CP) 肾脏病常用的实验室检查肾 脏 病 实 验 室 检 查 “ 思 路 ” 症 状 (眼 睑 浮 肿 、 腰 区 酸 痛 ) 尿 液 检 查 （ 尿 常 规 、 尿 NAG,RBP, 1 、 2 MG,mALB） 肾 功 能 检 查 （ 尿 素 氮 、 肌 酐 、 尿 酸 、 C cr 、 C C 等 ） 结 合 临 床 其 他 症 状 、 体 征 （ 蛋 白 尿 、 高 血 压 等 ） 初 步 诊 断 肾 活 检 病 理 检 查 ， 判 断 组 织 学 类 型 、 预 后 38 思 考 题 反 映 肾 损 伤 的 早 期 指 标 有 哪 些 ？ 反 映 肾 损 伤 的 晚 期 指 标 有 哪 些 ？ 肾 小 球 损 伤 指 标 有 哪 些 ？ 近 曲 小 管 损 伤 的 指 标 有 哪 些 ？ 远 曲 小 管 损 伤 的 指 标 有 哪 些 ？ 39