儿童脓毒症进展

四川大学华西第二医院儿科 l什 么 是 败 血 症 ？l什 么 是 脓 毒 血 症 ？ l 败 血 症 与 脓 毒 血 症 含 义 常 常 混 淆 ， 其 实 有区 别 ： 败 血 症 应从 血 中 培 养 出 致 病 微 生 物 ， 脓 毒 血 症 的 致 病因 子 包 括 更广 ， 不 但 包 括 血 培 养 能 生 长 细 菌 、 真 菌 ， 还包 括 血 培 养 不能 生 长 的 病 毒 及 原 虫 等 ， 全 身 炎 症 反 应 综 合症 （ SIRS） 和多 器 官 功 能 衰 竭 (MSOF)是 两 者 的 共 同 发 展 归属 。 l 脓 毒 症 有 多 严 重 ？ -定 义l 如 何 早 期 诊 断 新 生 儿 脓 毒 症 ？ -相 关 基础 知 识 和 特 点l 为 什 么 危 害 如 此 大 ？ -发 病 机 制 ？l 如 何 能 挽 救 更 多 脓 毒 症 儿 童 的 生 命 ？ -治 疗 的 关 键 和 进 展 新 生 儿 脓 毒 血 症 是 儿 科 常 见 的 全 身 严 重感 染 性 疾 病 ， 是 感 染 引 起 的 全 身 炎 性 反 应 综 合 征 （ SIRS）， 表 现 为 炎 性 介 质 与 抗 炎 性 介 质 引 起 的 生 物 学 效 应 。 由细 菌 或 真 菌 感 染 引 起 的 脓 毒 血 症 称 为 败 血 症 。 新 生 儿 ， 尤其 是 早 产 儿 ， 特 异 性 及 非 特 异 性 免 疫 功 能 均 不 成 熟 ， 发 生感 染 后 易 扩 散 造 成 脓 毒 血 症 ， 且 常 迅 速 进 展 呈 暴 发 性 多 器官 受 累 ， 病 死 率 较 高 。 l 定 植 ： 有 病 原 （ 细 菌 、 病 毒 、 真 菌 等 ） 存在 ， 但 没 有 机 体 的 反 应l 感 染 ： 有 病 原 （ 细 菌 、 病 毒 、 真 菌 等 ） 存在 并 有 机 体 的 反 应 或 应 该 没 有 微 生 物 存 在的 地 方 出 现 了l 菌 血 症 、 败 血 症 、 脓 毒 血 症 （1）接触表面（2）定植（3）侵入（4）感染势均力敌组织损害 免疫/损害修复发病/死亡携带状态并不是所有的接触都会定植定植可以侵入感染可以潜伏 l Systemic Inflammatory Response Syndrome（全 身 炎 症 反 应 综 合 征 由 各 种 严 重 损 伤 （ 感 染 或 非 感 染 因 素 ） 造 成 体 内炎 症 介 质 大 量 释 放 而 引 起 的 全 身 效 应 ， 是 机 体 失控 的 过 度 放 大 且 造 成 自 身 损 害 的 炎 症 反 应 。脓 毒 症 ， 曾 称 败 血 症 怀 疑 或 证 实 的 感 染 有 关 的 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 （SIRS） 脓 毒 症 =感 染 性 SIRS（ 病 毒 、 细 菌 、 真 菌 、 原 虫） 脓 毒 症 =感 染 性 SIRS 心或 肺 或 2个 器 官 脓 毒 性 休 克 （ 感 染 性 休 克 ） =感 染 性 SIRS 心 Severe sepsis Septic Shock感 染 性 SIRS 其 他 器 官 肺或 2个 器 官 可 有 可 无心 或 - 低 氧 血 症 和 低 血 压 或毛 细 血 管 充 盈 不 良 经 扩 容 后 1小 时内 能 恢 复 扩 容 后 不 能恢 复 SIRS的 临 床 表 现 ： 体 温 升 高 血 糖 波 动 心 率 增 快 l 常 见 部 位 : 肺 、 消 化 道 、 脑 等 ， 眼 眶l 病 原 : 培 养 -致 病 菌 ?l 潜 在 危 险 因 素 : 内 因 ： 宿 主 -免 疫 异 常 （ 先 天 性 、 继发 性 ） 外 因 ： 医 源 性 ， 环 境 。 。 。 。 。 SIRS 感染 胰腺炎烧伤 外伤 其他脓毒症严重脓毒症 脓毒症 休克 主 要 由 重 度 感 染 引 起 。 正 常 情 况 下 当微 生 物 入 侵 机体 ， 机 体 免 疫 防 御 系 统 迅 速 而 恰 当 的 反 应， 早 期 起 关 键 作用 的 是 细 胞 因 子 ， Toll受 体 TlR2 和 TlR4在新 生 儿 脓 毒 症不 同 感 染 时 期 有 着 动 态 变 化 l 早 期 配 合 医 生 采 用 荧 光 定 量 PcR法 动 态 监 测Toll受 体 TlR2 和 TlR4的 动 态 变 化 ， 为 抗 感 染 机 制 提 供 实 验基 础 ， 为 抗 感 染 措 施 提 供 理 论 依 据 。 按 医 嘱 正 确 使 用 抗 生素 ， 降 低 脓 毒 血 症 的 死 亡 率 1 ， 早 期 常 规 做 细 菌 培 养和 药 敏 实 验 。 抗 生 素 使 用 间 隔 时 间 严 格 按 照 药 物 的 半 衰 期。 密 切 观 察 体 温 变 化 ， 以 直 肠 温 度 为 准 。 新 生 儿 体 温 过 低， 表 示 严 重 感 染 ， 肾 上 腺 皮 质 激 素 在 严 重 感 染 时 已 广 泛 应用 l 脓 毒 症 休 克 的 特 点 是 :低 毛 细 血 管 楔 压 ，低 心 脏 指 数 ， 全 身 血 管 阻 力 正 常 或 偏 高 。 补 液 参 照 血 压 、尿 量 、 皮 肤 的 变 化 ， 及 时 调 整 。 血 容 量 充 分 与 否 ， 可 以 从神 志 、 尿 量 、 皮 肤 弹 性 、 血 压 等 指 标 做 出 判 断 ， 尿 量 0.5ml（ kgh） ， cvp 8 12cm H2O， MAP 65mm Hg 3 ,另 可 测 量 氧 气 的 输 送 、 消 耗 及 血 清 中 乳 酸 脱 氢 酶 的 浓 度 ，切 忌 单 纯 依 靠 血 压 。 l 输 液 进 行 加 温 ， 避 免 大 量 输 入 较 冷 液 体进 入 体 内 。 速 度 掌 握 好 ， 防 止 心 力 衰 竭 ， 心 率 明 显 上 升 ， 大于 原 来 的 20%以 上 ， 呼 吸 增 快 ， cvp 18cmH2O， 肺 部 湿 啰音 ， 停 止 或 减 慢 输 液 ， 报 告 医 生 。 如 应 用 血 管 活 性 药 物 ，观 察 是 否 有 心 律 失 常 、 低 血 压 。 心 率 增 快 30次 /min以 上 ：或 出 现 心 律 失 常 或 血 压 下 降 ， 报 告 医 生 。 因 为 脓 毒 血 症 时 ， 机 体 所 需 每 分 通 气 量增加 ， 几 乎 所 有 患 儿 都 有 呼 吸 急 促 和 低 氧 血症 ， 尤 其 在 呼 吸 道 顺 应 性 降 低 ， 气 道 阻 力增 加 ， 呼 吸 肌 力 下 降 时 。 l 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 高 浓 度 给 氧 ， 肾 上 腺受 体 激 动 剂 可 降低 气 道 阻 力 ， R 50次 /min， 血 氧 饱 和 度 75%， 即 便 动 脉氧 分 压 正 常 也 不 例 外 ， 这 时 需 要 及 时 的 气 管插 管 和 机 械 通气 以 降 低 呼 吸 肌 耗 氧 量 以 及 防 治 呼 吸 停 止 所带 来 的 一 系 列危 险 。 新 生 儿 肺 保 护 策 略 与 成 人 相 似 ， 高 体积 给 氧 时 要 避 免 氧 中 毒 。 l 由 于 组 织 缺 氧 和 代 谢 障 碍 ， 肾 小 管 内 皮 细 胞 损 伤 ， 引 起 肾 功 能 减 退 。 护 理 干 预 措 施 ： 及 时 充分 的 液 体 补 充 ， 改 善 体 内 微 循 环 和 酸 碱 环 境 ， 解除 组 织 缺 氧 和 代 谢 障 碍 ， 防 止 发 生 肾 功 能 减 退 。尿 量 的 观 察 很 重 要 ， 插 尿 管 ， 每 小 时 监 测 ， 用 精密 接 尿 袋 ， 量 要 准 确 。 l 因 为 静 脉 营 养 无 法 补 充 肠 道 黏 膜 代 谢 所需 的 谷 氨 酰 胺 ， 可 引 起 肠 道 黏 膜 萎 缩 ，同 时 易 形 成 菌 群 紊 乱 ， 导 致 肠 道 菌 群 易位 。 脓 毒 血 症 新 生 儿 需 大 量 蛋 白 质 、 热量 、 营 养 支 持 ， 血 流 动 力 学 稳 定 以 后 ，一 般 可 以 进 行 肠 内 营 养 。 l 肠 内 营 养 的 优 点 ： 中 和 胃 酸 、 避 免 肠 外营 养 的 静 脉 置 管 ， 保 护 消 化 道 黏 膜 ， 避免 消 化 道 细 菌 入 血 ， 避 免 异 源 性 感 染 、应 激 性 溃 疡 。 根 据 新 生 儿 耐 受 情 况 ， 持续 滴 入 肠 道 营 养 液 。 争 分 夺 秒 “ golden hour” 组 织 灌 注 不 足 ,氧 供 不 足 ,细 胞 营 养 不足 l炎症SIRS:发热心率呼吸快血糖波动l组织灌注不足 烦躁 神志恍惚 大理石花纹、皮肤毛细血管充盈时间 尿量 脉差大 l 不 同 于 成 人 l 血 压 低 常 为 晚 期 表 现 l 心 输 出 量 （ CO） =心 率 （ HR） 每 搏 出 量 （ SV）l 儿 童 有 较 快 的 心 率 可 以 维 持 血 压 l 感 染 灶 及 病 原 ： 不 要 在 休 克 期 做 CSFl 炎 症 指 标 ： CRP PCTl 代 谢 指 标 ； 缺 氧 指 标 酸 中 毒 治 疗 的 关 键 和 进 展早 认 识早 治 疗 ： 争 分 夺 秒 - “ golden hour” l 早 期 液 体 复 苏l 早 期 恰 当 应 用 抗 生 素l 早 期 维 持 机 体 氧 供l 早 期 目 标 指 导 性 治 疗 Early goal directed therapy 一 、 早 期 液 体 复 苏1、 美 国 2001年 ： 死 亡 率 从 23%降 低 到 2%(6年 中 )2、 控 制 死 亡 率 的 危 险 因 素 后 ,早 期 复 苏 能 减 少 3倍 的死 亡 率 Booy R, Habibi P, Nadel S, et al. Reduction in case fatality rate from meningococcal disease associated with improved healthcare delivery. Arch Dis Child. 2001;85(5):386Y390. l 强 调 早 期 （ 6小 时 内 ） ， 充 分 补 液 ， 恢 复 组 织的 灌 注 ， 组 织 带 氧l 最 初 的 治 疗 是 纠 正 和 预 防 全 身 组 织 的 低 氧 的 关键 ， 处 理 心 脏 的 前 后 负 荷 和 对 氧 需 求 ， 降 低 持续 性 的 低 血 容 量 ， 并 不 增 加 肺 水 肿 或 呼 吸 窘 迫综 合 征 、 脑 水 肿 的 发 生 率 ， 改 善 生 存 率 ， 降 低死 亡 率 。l 随 着 细 胞 组 织 缺 氧 时 间 延 长 ， 心 脏 功 能 逐 渐 降低 ， 在 恢 复 组 织 灌 注 时 ， 易 发 生 肺 水 肿 等 并 发症 。 l 及 时 治 疗 (30分 钟 内 ： 超 过 60分 钟 ),死 亡率 减 少 40%l 影 响 治 疗 成 功 的 因 素 为 :早 期 认 识 静 脉 通 道 的 建 立 死亡率 l 有 效 的 抗 生 素 迅 速 去 除 病 原 菌 ， 清 除 病 灶l 一 经 诊 断 应 立 即 根 据 经 验 对 估 计 的 可 能 病 原（ 如 细 菌 、 真 菌 等 ） ， 选 择 1-2种 抗 生 素 。l 考 虑 的 因 素 :- 组 织 的 穿 透 性 和 毒 性- 感 染 的 部 位 （ 如 肺 部 、 脑 ）- 病 人 常 规 应 用 抗 生 素 的 情 况- 抗 生 素 药 物 的 潜 在 副 作 用 l 炎 症 介 质 的 单 克 隆 抗 体 、 炎 症 介 质 受 体的 拮 抗 剂 和 酶 抑 制 剂 ， 调 节 对 机 体 有 害的 炎 性 反 应 l 有 下 丘 脑 -垂 体 -肾 上 腺 轴 功 能 减 退l 糖 皮 质 激 素 具 有 全 身 抗 炎 症 治 疗 的 作 用 ， 可 以阻 止 炎 症 的 级 联 反 应 ， 中 断 炎 症 反 应 链 高 剂 量 的 激 素 并 不 能 减 少 脓 毒 症 休 克 的死 亡 率 ， 同 时 对 存 在 脓 毒 症 而 没 有 休 克时 ， 甚 至 有 害 . 原 因 :继 发 性 感 染 ， 增 加 了 肝 肾 功 能 障碍 的 发 生 率Markovitz : PCCM 2005Annane D JAMA 2002；Corticus Trial, NEJM 2008： l 因 对 肾 上 腺 皮 质 激 素 抵 抗 ， 肾 上 腺 皮 质激 素 相 对 不 足 ， 只 需 生 理 量 的 激 素 ， 维持 血 管 的 张 力 ， 增 加 对 去 甲 肾 上 腺 素 的敏 感 性 。l 不 影 响 非 特 异 性 免 疫 功 能 细 胞 的 吞 噬 功能 和 特 异 性 免 疫 功 能 ， 能 减 少 因 为 休 克和 /或 其 他 原 因 的 死 亡 。l 在 肾 上 腺 皮 质 激 素 的 相 对 不 足 的 情 况 下可 重 复 应 用 并 适 当 增 加 剂 量 ： 应 用 血 管 活 性 药 物 效 果 不 佳 中 枢 神 经 系 统 病 变 慢 性 疾 病 的 基 础 l 目 的 ： 保 护 和 支 持 重 要 器 官 ， 心 、 脑 、 肺 、 肾功 能-呼 吸 支 持 ： 改 善 氧 供 ， 减 少 氧 耗 -维 持 心 功 能 ： 调 整 心 脏 的 前 后 负 荷 、 心 脏 收 缩力 、 平 衡 氧 需 求 ， 保 证 心 输 出 量-保 护 肾 脏 ： 肾 缺 血 60分 钟 就 会 引 起 肾 功 能 损 害， 肾 小 管 再 生 要 6周 -3月 ， 利 尿 、 碱 化 尿 。 体 外 膜 肺 氧 和 (extracorporeal membrane oxygenation）ECMO l 新 生 儿 脓 毒 症 发 病 率 高l 认 真 仔 细 寻 找 感 染 灶l 早 期 观 察 发 现 新 生 儿 的 组 织 灌 注不 足 的 表 现l 早 期 液 体 复 苏l 早 期 病 原 治 疗