剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)

限时定义（12周）孕12周以后：“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”如并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”到了中晚孕期：胎盘植入及前置胎盘，即凶险性前置胎盘 CSP的发生率为1221611800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%发病机制尚不清楚 CSP早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等。 超声检查（首选）典型表现为：（1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；（2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；（3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失；（4）彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时，可进行MRI检查。MRI检查矢状面及横断面的T1、T2加权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。但因为费用较昂贵，所以，MRI检查不作为首选的诊断方法。 血清-hCG（无特异性）：有胎心的CSP血清-hCG水平可以高过100 000 U/L。对于异常升高的-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。 根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型。 （1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；（2）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；（3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度3 mm；（4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。 （1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；（2）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；（3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度3 mm；（4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。 （1）妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；（2）宫腔及子宫颈管内空虚；（3）妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度3 mm；（4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。 型中1种特殊的超声表现CSP：（1）位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；（2）包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；（3）CDFI：包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于CSP 流产后（如药物流产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。这种分型方法有别于2000年Vial等的两分法（内生型和外生型），缺乏用于指导临床治疗的可以依据的数据及定量指标，不利于实际操作。 1. 子宫颈妊娠 2. 宫内妊娠难免流产 3. 妊娠滋养细胞肿瘤 早诊断，早终止，早清除治疗方法有药物治疗、手术治疗或两者的联合。子宫动脉栓塞术是用于辅助治疗CSP的重要手段，与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP。 甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）适应证： 1. 生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常。 2. 不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者。孕周越小，-hCG水平越低，成功率越高。 3. 型和型CSP患者在行清宫手术或CSP妊娠物清除手术前的预处理，可及时阻止妊娠的进一步发展，降低术中出血的风险。 4. 手术治疗后血-hCG水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者，可采用MTX 保守治疗。 在药物治疗中须采用经阴道彩超监测妊娠囊或包块周围血流信号的变化，定期检测血-hCG水平，以了解治疗效果。如治疗效果满意（每周检测1次，每次-hCG下降幅度15%，可视为有效），则血流明显减少甚至消失，包块明显缩小。如血-hCG 下降不满意，或高速低阻血流信号持续存在，提示患者对MTX治疗反应差，可1周后增加药物治疗次数，或改变治疗方法。应用MTX保守治疗的CSP患者，在血-hCG下降至50 U/L或正常后可在B超监护下行清宫手术以缩短治疗时间，减少大出血的风险。单纯药物治疗不作为治疗CSP的首选方案。 1.适应证:（1）用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血；（2）型和型CSP，包块型血液供应丰富者，手术前预处理行UAE，以减少清宫手术或CSP妊娠物清除手术中的出血风险。 （1）剖宫产术后子宫下段可出现异生血管，故UAE较其他情况更困难。栓塞剂使用量大，术后发生栓塞剂脱落的风险增高。栓塞不完全的概率增加，术中止血的保障功效下降。（2）建议使用新鲜明胶海绵颗粒（直径13 mm），栓塞双侧子宫动脉，如有其他髂内动脉分支供血，可栓塞髂内动脉前干。（3）建议在UAE后72 h内完成清除CSP妊娠物的手术清除操作，以免侧支循环建立，降低止血效果。 手术方法：清宫手术：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术：通过开腹、腹腔镜（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道途径手术。子宫切除术：紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。 （1）适应证：生命体征平稳，孕周8周的型CSP。型、型CSP以及孕周8周的型CSP如行清宫手术前需进行术前预处理，如UAE或MTX治疗，以减少术中出血。（2）优点：简便，费用低廉，损伤小，恢复快。（3）缺点：子宫瘢痕处的缺损仍然存在。 应先吸除子宫中上段及下段后壁的蜕膜组织，再尽量吸去妊娠囊，之后以较小的压力（200300 mmHg；1 mmHg0.133 kPa）清理前次剖宫产子宫瘢痕处的蜕膜和残余的绒毛组织；尽量避免搔刮，尤其是过度搔刮。对于孕周6 cm者则不宜选择经阴道手术。 术后每周监测1次血-hCG下降情况，其恢复正常的时间应同早孕期人工流产后（34周）。如果术后每次-hCG下降幅度不满意（即15%），或下降至某个水平波动，或术后4周仍未恢复正常，则需结合临床、超声检查结果等以决定是否需要进一步干预。部分患者在清宫手术后短期内会出现子宫瘢痕处的小血肿，表现为超声下的瘢痕处低回声，但无血流信号，如无活跃阴道出血可不予特殊处理，反之，建议使用止血药物，而非再次手术治疗。术后超声的随访建议每月1次，直至血-hCG恢复正常。 CSP，再次妊娠面临着种种风险，特别是再次CSP。所以，对于无生育要求的妇女，推荐使用长期且有效的避孕方法，以避免CSP的发生。所有的避孕方法均适用，根据患者的生育要求可选择：复方短效口服避孕药、宫内节育器、皮下埋植剂、阴道避孕环、输卵管结扎术等。瘢痕子宫是宫内节育器放置时的高危情况，放置时较困难者，建议超声引导下进行，以避免宫内节育器嵌入子宫瘢痕的缺损处。对于有生育要求的妇女，建议治愈半年后再妊娠，并告知再次妊娠有发生CSP、胎盘植入、晚孕期子宫破裂的风险。