CABG若干问题李立环

冠心病人的麻醉前用药冠心病人的麻醉前用药第1页/共50页理想的麻醉前用药应使病人理想的麻醉前用药应使病人 入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心 心率慢于心率慢于70bpm70bpm，血压较在病房时低，血压较在病房时低5%5%10%10%无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状第2页/共50页麻醉前用药处方：麻醉前用药处方：适量的镇静或安定药适量的镇静或安定药 参参考考术术前前心心率率、血血压压变变化化情情况况及及与与心心绞绞痛痛之之间间的的关关系系，投投入入适适量量的的阻阻滞滞药药和和/或或钙通道阻滞药钙通道阻滞药第3页/共50页阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则 劳力性心绞痛应以劳力性心绞痛应以阻滞药为主阻滞药为主 不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药 术前心率偏快者，应加大术前心率偏快者，应加大阻滞药的药量阻滞药的药量 血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量 心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主第4页/共50页阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则 心绞痛发作时伴随的循环动力学变化应作为术前用药的参考心绞痛发作时伴随的循环动力学变化应作为术前用药的参考 心绞痛发作时伴有心率增快，应加大心绞痛发作时伴有心率增快，应加大阻滞药的用量阻滞药的用量 如有血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量如有血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量 心功能良好，可给较大剂量心功能良好，可给较大剂量阻滞药和钙通道阻滞药阻滞药和钙通道阻滞药第5页/共50页阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则 手术模式，在手术模式，在CPBCPB下完成手术还是下完成手术还是off-pumpoff-pump 术毕常规回术毕常规回ICUICU机械通气还是术毕气管拔管机械通气还是术毕气管拔管 off-pumpoff-pump下手术，加大下手术，加大阻滞药的用量阻滞药的用量 术毕气管拔管，应加大术毕气管拔管，应加大阻滞药和钙通道阻滞药的用量阻滞药和钙通道阻滞药的用量第6页/共50页术前心功能差、高度依赖交感张力维持心排血量的病人，阻滞药和钙通道阻滞药可促发严重的心力衰竭心脏扩大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率减慢的病人，应谨慎使用阻滞药和钙通道阻滞药第7页/共50页 美托洛尔为脂溶性，个体间生物利用度差异显著美托洛尔为脂溶性，个体间生物利用度差异显著 阿替洛尔为水溶性，半衰期长于美托洛尔阿替洛尔为水溶性，半衰期长于美托洛尔第8页/共50页 尼菲地平（尼菲地平（nifedipinenifedipine）不适于单独作麻醉前用药）不适于单独作麻醉前用药 地尔硫卓为首选药物，应注意剂量个体化地尔硫卓为首选药物，应注意剂量个体化 第9页/共50页冠心病人围术期循环动力学的管理冠心病人围术期循环动力学的管理第10页/共50页原则：原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血第11页/共50页避免增加心肌氧需（氧耗避免增加心肌氧需（氧耗的因素：的因素：心肌氧耗的影响因素：心肌氧耗的影响因素：心肌收缩力心肌收缩力 心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响 心率心率第12页/共50页围术期心肌氧需增加，常由于血压升高和/或心率增快心率增快：增加心肌氧耗舒张时间缩短，冠脉血流下降影响心肌血流的自动调节围术期心率维持稳定，避免心率增快（体外循环前心率慢于70bpm，停机和术后心率不超过90bpm），有利于心肌氧的供需平衡第13页/共50页 动脉血压对心肌氧供、耗平衡起双重作用动脉血压对心肌氧供、耗平衡起双重作用 血压升高增加氧耗，冠脉灌注压力增加改善心肌血供血压升高增加氧耗，冠脉灌注压力增加改善心肌血供 血压的剧烈波动对心肌氧供耗平衡不利，围术期维持血压稳定血压的剧烈波动对心肌氧供耗平衡不利，围术期维持血压稳定第14页/共50页 左心每搏排血量与左心舒张末期容量（左心每搏排血量与左心舒张末期容量（LVEDVLVEDV）密切相关）密切相关 LVEDVLVEDV增加使增加使LVEDPLVEDP升高到升高到16mmHg16mmHg以上明显增加心肌的氧耗以上明显增加心肌的氧耗 心心排排血血量量低低下下的的病病人人应应维维持持较较高高的的LVEDPLVEDP（141418mmHg18mmHg）外外，一一般般病病人人LVEDPLVEDP不不宜宜超超过过16mmHg16mmHg（合并瓣膜病变者除外）（合并瓣膜病变者除外）第15页/共50页 术术 前前 心心 功功 能能 好好 的的 病病 人人，应应 适适 度度 地地 抑抑 制制 心心 肌肌 的的 收收 缩缩 力力，尤尤 其其 对对 左左 主主 干干、冠冠 状状 动动 脉脉 病病 变变 广广 泛泛 者者第16页/共50页 外科手术刺激必然要激活交感反应，麻醉难以完全避免外科手术刺激必然要激活交感反应，麻醉难以完全避免 强烈的刺激可伴有血流动力学的变化使心肌缺血强烈的刺激可伴有血流动力学的变化使心肌缺血 不要以单一麻醉控制血流动力学，可给予抗心绞痛药保护心肌不要以单一麻醉控制血流动力学，可给予抗心绞痛药保护心肌第17页/共50页 避免减少心肌氧供避免减少心肌氧供 心肌的氧供取决于冠脉的血流量及氧含量心肌的氧供取决于冠脉的血流量及氧含量 冠冠 状状 动动 脉脉 的的 血血 流流 量量 取取 决决 于于 冠冠 状状 动动 脉脉 的的 灌灌 注注 压压 及及 心心 室室 的的 舒舒 张张 时时 间间第18页/共50页 冠心病病人自动调节的压力范围的下限大幅度上扬冠心病病人自动调节的压力范围的下限大幅度上扬 围术期的血压应维持较高水平，合并高血压者更应如此围术期的血压应维持较高水平，合并高血压者更应如此 冠脉血流主要在舒张期，舒张时间是决定心肌血流量的另一因素冠脉血流主要在舒张期，舒张时间是决定心肌血流量的另一因素第19页/共50页PoisseuillePoisseuillePoisseuillePoisseuille公式：公式：冠脉血流Q=rQ=r4 4P/8LP/8L（r r半径，半径，P P驱动压，驱动压，L L管长，管长，黏度）黏度）冠脉口径的舒缩，以冠脉口径的舒缩，以r r的的4 4次方的幅度影响冠脉的血流量次方的幅度影响冠脉的血流量 围围术术期期降降低低冠冠脉脉张张力力，避避免免冠冠脉脉痉痉挛挛至至关关重重要要第20页/共50页维持心肌氧的供需平衡应力求做到维持心肌氧的供需平衡应力求做到 血压的变化（升高或降低血压的变化（升高或降低不应超过术前数值的不应超过术前数值的2020 MAPMAPPCWPPCWP55mmHg55mmHg MAPMAP和心率的比值和心率的比值1 1、CPBCPB前大于前大于1.21.2 维持收缩压在维持收缩压在90mmHg90mmHg以上以上 尤尤其其应应避避免免在在心心率率增增快快的的同同时时血血压压下下降降第21页/共50页 心肌的氧供与动脉血液的氧含量密切相关心肌的氧供与动脉血液的氧含量密切相关 动脉血中的氧能否向心肌组织充分释放，与血中动脉血中的氧能否向心肌组织充分释放，与血中2 2，3 3DPGDPG的含量、的含量、pHpH及及PaCOPaCO2 2有关有关第22页/共50页应用正性肌力药的指征应用正性肌力药的指征 PCWPPCWP16mmHg16mmHg，MAPMAP70mmHg70mmHg或或收收缩缩压压90mmHg90mmHg，CICI2.2 2.2 L Lminminm m2 2，SvOSvO2 26565 第23页/共50页血管扩张药、阻滞药、钙通道阻滞药 围术期硝酸甘油治疗的指征：围术期硝酸甘油治疗的指征：动脉压超过基础压动脉压超过基础压2020 PCWPPCWP16mmHg16mmHg PCWPPCWP波形上波形上A A和和V V波波20mmHg20mmHg或或A A、V V波高于波高于PCWPPCWP平均值平均值5mmHg5mmHg以上以上 STST段改变大于段改变大于1mm1mm 区域性室壁运动异常区域性室壁运动异常 急性左或右室功能失常急性左或右室功能失常 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛第24页/共50页 艾丝洛尔（艾丝洛尔（EsmololEsmolol）在心功能中度减弱时也安全有效）在心功能中度减弱时也安全有效 美托洛尔（美托洛尔（MetprololMetprolol）消除半衰期为）消除半衰期为3.7h3.7h，须注意蓄积作用，须注意蓄积作用 阻滞药对：阻滞药对：高度依赖交感张力或快速心率来维持心排血量者能促发心力衰竭高度依赖交感张力或快速心率来维持心排血量者能促发心力衰竭 严重窦房结功能不全者能导致窦性停搏严重窦房结功能不全者能导致窦性停搏第25页/共50页 尼卡地平和地尔硫卓在围术期最常使用尼卡地平和地尔硫卓在围术期最常使用 预防动脉桥痉挛，尼卡地平效果最好预防动脉桥痉挛，尼卡地平效果最好 术中、术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平术中、术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平 血血压压增增高高的的同同时时伴伴心心率率增增快快，可可选选用用地地尔尔硫硫卓卓 第26页/共50页 围术期心肌缺血的监测和处理围术期心肌缺血的监测和处理第27页/共50页心电图监测心电图监测 以以5 5导联线的监测较好导联线的监测较好V5V5监测对心肌缺血检出的成功率可达监测对心肌缺血检出的成功率可达7575导导联联CS5CS5即即将将左左上上肢肢（LALA）的的电电极极移移植植于于V5V5的位置的位置可全部监测到左心缺血时可全部监测到左心缺血时STST段的变化段的变化5 5个个导导联联线线，CS5CS5V4RV4R（胸胸前前电电极极放放置置在在右右侧侧第第5 5肋肋间间与与锁锁骨骨中中线线交交界界处处）可可100100监监测测到到左左右右心缺血时的心缺血时的STST段改变段改变第28页/共50页心肌缺血的诊断标准心肌缺血的诊断标准“J J”点后点后606080ms80ms处处STST水平段或降支段下降水平段或降支段下降0.1mV0.1mV为准为准“STST段段自自动动分分析析监监测测系系统统”可可追追踪踪STST段段的的变变化化趋趋势势，STST段段抬抬高高或或降降低低均均加加在在一一起起，绘绘制制出出STST段段位位移移变变化化图图，位移越多表明缺血越重位移越多表明缺血越重第29页/共50页 缺血的血流动力学指标：缺血的血流动力学指标：LiebermanLieberman以以STST段下移作为缺血的标准段下移作为缺血的标准 最最 可可 靠靠 的的 缺缺 血血 诱诱 因因：低低 血血 压压（收收 缩缩 压压=90mmHg=90mmHg或或 MAP=65mmHgMAP=65mmHg），冠冠 脉脉 灌灌 注注 压压=50mmHg90mmHg90mmHg、MAP65mmHgMAP65mmHg、冠冠 脉脉 灌灌 注注 压压 50mmHg50mmHg、心心 率率 80bpm80bpm、PCWP15mmHgPCWP15mmHg、CVP10mmHgCVP10mmHg，在，在8585的时间内无的时间内无ECGECG改变改变 冠状窦血氧饱和度是非常敏感的监测心肌缺血的方法冠状窦血氧饱和度是非常敏感的监测心肌缺血的方法第30页/共50页Swan-GanzSwan-GanzSwan-GanzSwan-Ganz导管监测心肌缺血导管监测心肌缺血 WeinerWeiner：PCWPPCWP的升高先于心电图的变化和心绞痛的发作的升高先于心电图的变化和心绞痛的发作 KaplanKaplan和和WellWell：PCWPPCWP升高先于升高先于ECGECG的变化的变化 HaggmarkHaggmark：PCWPPCWP波形上波形上A A、V V波高于波高于PCWPPCWP的平均值的平均值5mmHg5mmHg，心肌缺血，心肌缺血 KaplanKaplan：出现异常：出现异常ACAC波大于波大于16mmHg16mmHg或或V V波大于波大于20mmHg20mmHg，心内膜下缺血，心内膜下缺血第31页/共50页Van DaeleVan DaeleVan DaeleVan Daele比较比较PCWPPCWPPCWPPCWP监测与监测与ECGECGECGECG和和TEETEETEETEE监测监测TEE显示心肌缺血，10出现PCWP升高大部分ECG显示心肌缺血，PCWP变化不明显第32页/共50页Swan-GanzSwan-Ganz导导管管能能否否较较早早地地监监测测心心肌肌缺缺血血存存有有争争议议，但但如如出出现现不不明明原原因因的的PCWPPCWP升升高高，仍仍应应警警惕惕心心肌肌缺缺血血的的可可能能性性第33页/共50页食道超声心动图（TEETEE）监测心肌缺血心心肌肌缺缺血血最最早早表表现现为为心心肌肌舒舒张张功功能能受受损损及及SWMASWMA完完全全阻阻断断冠冠脉脉血血运运后后101015s15s，节节段段心心肌肌运运动动减减弱弱（hypokinesiahypokinesia），5 520min20min后后组组织织学学发发生生变变化化，30min30min后后 TEETEE可可 见见 缺缺 血血 区区 心心 肌肌 无无 运运 动动（akinesiaakinesia），60min60min后后 心心 肌肌 出出 现现 不不 可可 逆逆 性性 坏坏 死死，TEETEE可可 见见 反反 向向 运运 动动（dyskinesiadyskinesia）第34页/共50页 PTCAPTCA病人，球囊扩张使血流减少病人，球囊扩张使血流减少5050，TEETEE可见节段心肌运动减弱可见节段心肌运动减弱 心心电电图图STST段段变变化化在在冠冠脉脉血血流流减减少少20208080时时比比SWMASWMA晚晚出出现现10min10min，血血流流减减少少8080时晚出现时晚出现2min2min，血流为，血流为0 0时晚出现时晚出现15s15s，TEETEE监测心肌缺血是当前极受推崇的方法监测心肌缺血是当前极受推崇的方法 TEETEE可监测心室充盈压、心输出量、心脏容积等可监测心室充盈压、心输出量、心脏容积等 第35页/共50页 围术期心肌缺血的治疗围术期心肌缺血的治疗 围术期心肌缺血的预防重于治疗围术期心肌缺血的预防重于治疗 心肌缺血由血流动力学因素引起，首先提升心肌灌注压，减慢心率心肌缺血由血流动力学因素引起，首先提升心肌灌注压，减慢心率 心肌缺血由冠脉痉挛或动脉桥痉挛所致，首选药物是钙通道阻滞药心肌缺血由冠脉痉挛或动脉桥痉挛所致，首选药物是钙通道阻滞药 硝硝酸酸甘甘油油可可有有效效地地治治疗疗心心肌肌缺缺血血，但但对对心心肌肌缺缺血血无无预预防防作作用用，也也无无预预防防冠冠脉脉痉痉挛挛或或动动脉脉桥桥痉痉挛挛的的作作用用 第36页/共50页围术期心律失常围术期心律失常第37页/共50页 冠心病病人的心律失常由心肌缺血引起，心肌缺血加重常使之恶化冠心病病人的心律失常由心肌缺血引起，心肌缺血加重常使之恶化 术前频发室性期外收缩或短阵室性心动过速，麻醉中易于发生室颤术前频发室性期外收缩或短阵室性心动过速，麻醉中易于发生室颤 术术前前房房性性期期外外收收缩缩，术术后后易易于于发发生生心心房房纤纤颤颤，术前心房纤颤，麻醉中易于发生低血压术前心房纤颤，麻醉中易于发生低血压第38页/共50页围术期心律失常处理的原则：围术期心律失常处理的原则：严防仅治疗心电图而忽略病人及心律失常所引起的问题严防仅治疗心电图而忽略病人及心律失常所引起的问题 处理时要考虑麻醉、通气的影响处理时要考虑麻醉、通气的影响 药物治疗心律失常之前，必需排除这些因素药物治疗心律失常之前，必需排除这些因素第39页/共50页 决定治疗方案之前，须认识心律失常对血流动力学的影响决定治疗方案之前，须认识心律失常对血流动力学的影响 左室功能失常，难以耐受心率变化，过缓心率减少心排血量左室功能失常，难以耐受心率变化，过缓心率减少心排血量 心动过速减少心室充盈时间，每搏量降低心动过速减少心室充盈时间，每搏量降低 心肌缺血时心房收缩可达每搏量的心肌缺血时心房收缩可达每搏量的3535，丧失则心脏失代偿，丧失则心脏失代偿 心动过速可适当增加心排量，但心肌氧需的增加却难以耐受心动过速可适当增加心排量，但心肌氧需的增加却难以耐受第40页/共50页 阻阻滞滞药药、钙钙通通道道阻阻滞滞药药可可抑抑制制围围术术期期刺刺激激状状态态下下的的心心肌肌收收缩缩力力的的增增强强，但但不不应应抑抑制制静息、非刺激状态下的心肌收缩力，尤其对心功能差者静息、非刺激状态下的心肌收缩力，尤其对心功能差者 对对心心功功能能差差者者避避免免过过分分的的交交感感兴兴奋奋，过过分分的的交交感感兴兴奋奋明明显显加加重重心心肌肌缺缺血血，易易出出现现恶恶性性心律失常心律失常第41页/共50页 冠心病人围术期快速性心律失常对冠心病人围术期快速性心律失常对阻滞药反应良好阻滞药反应良好 消除可能引起心律失常的原因之后，窦性心动过速用消除可能引起心律失常的原因之后，窦性心动过速用阻滞药治疗阻滞药治疗 效果不佳，可谨慎静注新斯的明效果不佳，可谨慎静注新斯的明 由于冠状动脉张力的周期性变化，清晨不宜使用新斯的明由于冠状动脉张力的周期性变化，清晨不宜使用新斯的明第42页/共50页 室室性性心心律律失失常常如如与与心心肌肌缺缺血血有有关关，应应积积极极进进行行抗抗缺缺血血治治疗疗，心心肌肌缺缺血血未未改改善善之之前前，抗抗心律失常治疗难以取得良好效果心律失常治疗难以取得良好效果 心心脏脏高高动动力力时时心心律律失失常常应应首首先先降降低低心心肌肌氧氧耗耗，阻阻滞滞药药或或钙钙通通道道阻阻滞滞药药即即可可消消除除室室性性期外收缩或短阵室性心动过速期外收缩或短阵室性心动过速 缓慢心率时期外收缩可能具有逸搏性质，应首先提升心率缓慢心率时期外收缩可能具有逸搏性质，应首先提升心率第43页/共50页 术术中中新新发发生生的的房房颤颤由由于于对对血血流流动动力力学学的的剧剧烈烈影影响响（房房颤颤发发生生时时往往往往出出现现严严重重低低血血压压）须即刻治疗，首选措施为电击去颤须即刻治疗，首选措施为电击去颤 不不 宜宜 一一 味味 用用 药药 物物 治治 疗疗 房房 颤颤，丧丧 失失 救救 治治 机机 会会 第44页/共50页 血管麻痹综合征（vasoplegic syndromevasoplegic syndrome）血管麻痹综合征定义术中或术后早期出现低血压并伴随正常或增高的心输出量，全身血管阻力、右心充盈压、肺毛嵌压降低，心动过速，补充液体后症状无改善或改善不明显的一组综合征第45页/共50页血管麻痹综合征临床表现特点较长时间的体外循环症状出现较早，往往在手术室或术后6小时内即有肢体末端毛细血管充盈正常，氧饱和度正常，但有少尿和低血压现象大量补充液体也不足以恢复血流动力学参数第46页/共50页 需要数小时甚至数天使用大剂量缩血管药物（如去甲肾上腺素）需要数小时甚至数天使用大剂量缩血管药物（如去甲肾上腺素）经经过过36364848小小时时缩缩血血管管药药物物支支持持后后，如如无无明明显显改改善善，可可能能出出现现心心输输出出量量下下降降，进进而而发发展展成成低低心心排排、多多系系统统器器官官衰衰竭竭。血血压压对对增增加加缩缩血血管管药药物物的的剂剂量量缺缺乏乏反反应应是是一一个个预预后后不不良的标志良的标志第47页/共50页血血管管麻麻痹痹综综合合征征的的原原因因可可能能为为长长时时间间的的体体外外循循环环导导致致的的严严重重炎炎性性反反应应、扩扩血血管管物物质质的的释释放放、亚亚硝硝酸酸盐水平增加及内毒素的作用盐水平增加及内毒素的作用 第48页/共50页血管麻痹综合征的治疗血管麻痹综合征的治疗 目前尚无特殊有效的方法目前尚无特殊有效的方法 常用治疗措施：常用治疗措施：去去甲甲肾肾上上腺腺素素，剂剂量量可可高高达达5ug/kg/min5ug/kg/min，时时间间可可用用数数天天，直直至至症症状消失。状消失。同时给予大剂量的钙剂及糖皮质激素。同时给予大剂量的钙剂及糖皮质激素。展望：展望：血管麻痹综合征可能与血管麻痹综合征可能与NONO有关，有关，NONO阻断剂有望成为新的治疗手段阻断剂有望成为新的治疗手段第49页/共50页感谢您的观赏！第50页/共50页