I治疗分化型甲状腺癌川北医学院课件

放射性核素治疗放射性核素治疗川北医学院核医学教研室川北医学院核医学教研室李素平李素平131131I I治疗分化型甲状腺癌治疗分化型甲状腺癌(DTC)DTC)甲状腺甲状腺癌癌占确诊肿瘤病人的占确诊肿瘤病人的1.4%（98年美国）年美国）占肿瘤病人死亡的占肿瘤病人死亡的0.2%3045岁为发病高峰岁为发病高峰男男:女女=1:23 病病 因因1、辐射损伤辐射损伤婴幼儿期头颈部外照射婴幼儿期头颈部外照射6.51200rad致癌可能性大致癌可能性大3.614 年发病，平均年发病，平均8年年131I诊治，发病无明显升高诊治，发病无明显升高病病 因因2、高碘与缺碘高碘与缺碘,遗传因素遗传因素高碘高碘甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌缺碘缺碘甲状腺肿甲状腺肿甲状腺滤泡癌甲状腺滤泡癌甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌5%10%有家族史有家族史甲状腺乳头癌甲状腺乳头癌3.5%6.2%有家族史有家族史病病 因因3.3.内分泌及免疫因素内分泌及免疫因素TSH升高升高抗甲状腺抗体抗甲状腺抗体甲状腺乳头癌雌激素受体密度增高甲状腺乳头癌雌激素受体密度增高病理分类、病理分类、临床表现临床表现一、一、起源于甲状腺滤泡细胞起源于甲状腺滤泡细胞1.1.甲状腺乳头状腺癌：甲状腺乳头状腺癌：多发于多发于4040岁以下女性岁以下女性男男:女女=1:3=1:3占甲癌发病率的占甲癌发病率的50%-89%50%-89%易发生淋巴转移易发生淋巴转移,颈淋巴单侧转移颈淋巴单侧转移50%-50%-70%,70%,双侧双侧10%10%1010年生存率年生存率93%93%病理分类、病理分类、临床表现临床表现一、一、起源于甲状腺滤泡细胞起源于甲状腺滤泡细胞2.甲状腺滤泡癌甲状腺滤泡癌多发于多发于40岁以上女性岁以上女性恶性程度高于乳头癌恶性程度高于乳头癌占甲癌发病率的占甲癌发病率的10.5%20%易发生血行转移至肺和骨易发生血行转移至肺和骨10年生存率年生存率85%病理分类、病理分类、临床表现临床表现一、一、起源于甲状腺滤泡细胞起源于甲状腺滤泡细胞3.甲状腺未分化癌甲状腺未分化癌 多发于中老年男性多发于中老年男性 恶性程度高恶性程度高 早期发生淋巴或血行转移早期发生淋巴或血行转移 10年生存率年生存率14%病理分类、病理分类、临床表现临床表现二、二、起源于滤泡旁细胞起源于滤泡旁细胞1.甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌多发于多发于3040岁岁占甲癌发病率的占甲癌发病率的5%,中等恶性程度中等恶性程度常为单发常为单发,有家族倾向可双侧发生有家族倾向可双侧发生肿瘤细胞可分泌降钙素、肿瘤细胞可分泌降钙素、ACTH等等,导致导致相应的临床表现相应的临床表现10年生存率年生存率75%治疗原理治疗原理分化好的乳头状或滤泡状甲状腺癌的分化好的乳头状或滤泡状甲状腺癌的转移灶转移灶80%以上具有浓聚以上具有浓聚131I 的能力的能力 131I放出的放出的射线能有效地破坏转移灶射线能有效地破坏转移灶形成纤维化或钙化而达到治疗目的形成纤维化或钙化而达到治疗目的适应症适应症1.分化型甲状腺癌的转移灶分化型甲状腺癌的转移灶2.手术后复发或残留的转移灶手术后复发或残留的转移灶3.不能手术切除的转移灶不能手术切除的转移灶4.甲状腺癌原发灶不能切除，但转移灶聚甲状腺癌原发灶不能切除，但转移灶聚131I5.甲状腺癌术后甲状腺癌术后,甲状腺床甲状腺床131I摄取率大于摄取率大于1%6.WBC在在3.0109/L以上，全身情况良好以上，全身情况良好禁忌症禁忌症妊娠、哺乳期妇女妊娠、哺乳期妇女未分化型甲癌转移灶或转移灶不能浓聚未分化型甲癌转移灶或转移灶不能浓聚131IWBC低于低于3.0109/L严重肾功能损害者严重肾功能损害者术后伤口未愈合术后伤口未愈合治疗前准备治疗前准备1.可切除的转移灶和原发病灶可切除的转移灶和原发病灶尽可能尽可能手手术切除，以减少患者接受辐射剂量术切除，以减少患者接受辐射剂量2.忌碘忌碘饮食饮食4周周3.停用停用甲状腺激素甲状腺激素46周，以促使周，以促使TSH 升高。升高。治疗前准备治疗前准备4.测定测定TT3、TT4、TSH、TGA、MCA等及等及甲状腺吸碘率。甲状腺吸碘率。5.服服131I74-370KBq（5mci）后后48小时行全小时行全身显像，以寻找残余甲状腺组织及甲状身显像，以寻找残余甲状腺组织及甲状腺癌的转移灶。腺癌的转移灶。治疗步骤治疗步骤手术切除手术切除 131I去除残留甲状腺组织去除残留甲状腺组织 131I治疗转移灶治疗转移灶一、去除甲状腺术后残余组织一、去除甲状腺术后残余组织v去除甲状腺癌组织及剩余甲状腺组织，去除甲状腺癌组织及剩余甲状腺组织，可促使可促使TSH分泌增多，使转移灶能较好分泌增多，使转移灶能较好的摄的摄131I，为治疗转移灶作准备。为治疗转移灶作准备。v利于转移灶的寻找和定位。利于转移灶的寻找和定位。去除甲状腺癌术后残余组织的意义去除甲状腺癌术后残余组织的意义v去除剩余甲状腺组织可去除甲状腺癌复发的去除剩余甲状腺组织可去除甲状腺癌复发的根源，减少复发，延长寿命，降低死亡率根源，减少复发，延长寿命，降低死亡率v利于利于Tg诊断复发诊断复发,转移和评价疗效转移和评价疗效去除甲状腺癌术后残余组织的意义去除甲状腺癌术后残余组织的意义治疗方法治疗方法常规口服常规口服131I 3.7GBq（100mci）以去除以去除残余甲状腺组织残余甲状腺组织若同时有转移灶存在可增加剂量若同时有转移灶存在可增加剂量5.55-7.4 GBq（150-200mci）治疗方法治疗方法辅助措施辅助措施服服131I前前2天至服后天至服后1周用强的松周用强的松10mg t.i.d减轻局部水肿反应减轻局部水肿反应多饮水，常排空小便多饮水，常排空小便含化含化Vit C，或咀嚼口香糖或咀嚼口香糖治疗方法治疗方法服去除剂量服去除剂量131I后后57天行全身显像天行全身显像可能发现未被发现的转移灶可能发现未被发现的转移灶对制定随访和治疗方案有重要价值对制定随访和治疗方案有重要价值甲状腺激素替代治疗甲状腺激素替代治疗目的目的纠正甲低维持甲功、抑制纠正甲低维持甲功、抑制TSH分泌分泌而有利于抑制病灶的复发和生长。而有利于抑制病灶的复发和生长。服服131I后后24小时开始替代治疗小时开始替代治疗剂量为剂量为40mg t.i.d去除效果判定去除效果判定完全去除的标准完全去除的标准甲状腺吸甲状腺吸131I率率1%残留甲状腺显影残留甲状腺显影发现转移灶发现转移灶二、二、131131I I治疗治疗甲状腺癌转移灶甲状腺癌转移灶适应症适应症 手术切除原发灶手术切除原发灶 131I去除残留甲状腺组织去除残留甲状腺组织复发灶、转移灶不能手术、病灶有复发灶、转移灶不能手术、病灶有浓聚浓聚131I功能功能 WBC3.0109/L甲癌甲癌转移灶的诊断转移灶的诊断、Tg测定测定甲状腺完全去除后，甲状腺完全去除后，Tg消失，或极消失，或极 低水平（低水平（8080mci.mci.（特别是肺特别是肺滞留高者）滞留高者）甲状腺激素替代治疗甲状腺激素替代治疗对保留有较多功能性甲状腺组织者，于对保留有较多功能性甲状腺组织者，于131I治疗后治疗后服服131131I I后后2424小时可给甲状腺激小时可给甲状腺激素素治疗，剂量为治疗，剂量为40mg或优甲乐或优甲乐50g tid.对甲状腺去除较完全，保留功能性甲状对甲状腺去除较完全，保留功能性甲状腺组织较少者于腺组织较少者于131I治疗后治疗后24小时服小时服“饱和剂量饱和剂量”替代治疗替代治疗.控制控制TSHTSH在正常低限或略低于正常水平在正常低限或略低于正常水平补钙补钙甲状腺激素替代治疗甲状腺激素替代治疗“饱和剂量饱和剂量”安排：安排：240mg tid/第第1天、天、120mg tid/第第2天、天、80mg tid/第第3天、天、40mg tid.维持维持.体弱、老年、合并心脏病者不适用体弱、老年、合并心脏病者不适用慎用慎用疗效判断疗效判断判断标准判断标准 131I-WBI未发现摄取未发现摄取131I病灶为治愈。病灶为治愈。131I-WBI有有部分摄取部分摄取131I病灶，为好转。病灶，为好转。病灶摄病灶摄131I增强，病灶长大或增多，为增强，病灶长大或增多，为 无效或恶化无效或恶化 Tg和和TgAb降低或消失，有效降低或消失，有效 Tg和和TgAb增高，恶化增高，恶化疗效判断疗效判断影响预后的不良因素影响预后的不良因素大于大于4040岁岁男性男性原发灶大于原发灶大于3 3cmcm发生转移，特别是骨转移发生转移，特别是骨转移疗效判断疗效判断治疗方案对预后的影响治疗方案对预后的影响单纯手术，复发率单纯手术，复发率32%手术手术+甲状腺激素，复发率甲状腺激素，复发率11%手术手术+131I+甲状腺激素，复发率甲状腺激素，复发率2.7%单纯手术死亡率是手术单纯手术死亡率是手术+131I的的3.85.2倍倍随访、随访、重复治疗重复治疗随访：随访：131I治疗后治疗后3-6月进行。内容与去除治月进行。内容与去除治疗相同。疗相同。重复治疗重复治疗 第二次治疗应在首次治疗后第二次治疗应在首次治疗后3个个月以月以后进行。效果不好的可多次治疗，后进行。效果不好的可多次治疗，总量不超过总量不超过800mci。注意事项注意事项放射防护放射防护由于治疗剂量大，患者必须在有良好防护措施由于治疗剂量大，患者必须在有良好防护措施 的病室内隔离休息，一人一间病房。的病室内隔离休息，一人一间病房。处理好患者的排泄物，衣物被褥衰变处理，单处理好患者的排泄物，衣物被褥衰变处理，单独洗涤。独洗涤。服药后多饮水并及时排便，以减少全身的辐射。服药后多饮水并及时排便，以减少全身的辐射。当患者体内当患者体内131I314MBq时可解除隔离。时可解除隔离。出院后避免到公共场所以及与孕妇、儿童接触。出院后避免到公共场所以及与孕妇、儿童接触。疗效评价疗效评价转移灶的消失一般在转移灶的消失一般在131I治疗后治疗后3-6个月出个月出现，总有效率为现，总有效率为84%。软组织淋巴结转移治疗效果最好，肺转移软组织淋巴结转移治疗效果最好，肺转移疗效次之，骨转移疗效最差。疗效次之，骨转移疗效最差。转移灶范围越小，摄转移灶范围越小，摄131I率越高，疗效越好。率越高，疗效越好。转移病灶未消失又不再浓聚转移病灶未消失又不再浓聚131I，不宜用不宜用131I再行治疗。再行治疗。副反应副反应近期（治后近期（治后1-2天）可能出现乏力、恶心、天）可能出现乏力、恶心、纳差等。纳差等。个别可出现呕吐、腹泻、头痛。个别可出现呕吐、腹泻、头痛。大部分伴有颌下腺和腮腺肿、颈前区疼大部分伴有颌下腺和腮腺肿、颈前区疼痛、水肿、心率快呼吸不适（肺转移者）痛、水肿、心率快呼吸不适（肺转移者）等症状等症状以上症状以上症状3-5天达高峰，天达高峰，1周左右自行缓解，周左右自行缓解，可对症处理。可对症处理。