血管炎诊治新策略课件

血管炎诊治新策略血管炎诊治新策略血管炎诊治新策略1皮肤皮肤血管炎血管炎血管炎是一组以血管坏死和炎症血管坏死和炎症为主要病理特征的疾病，可累及全身各种血管，临床表现多样,部分患者病情凶险肾肾肺肺五官五官血管血管神经神经皮肤血管炎血管炎是一组以血管坏死和炎症为主要病理特征的疾病，2Arthritis Rheum.2013 Jan;65(1):1-11.Arthritis Rheum.2013 Jan;65(13Arthritis Rheum.2013 Jan;65(1):1-11.Arthritis Rheum.2013 Jan;65(14大动脉炎大动脉炎(TAK)巨细胞性血管炎（巨细胞性血管炎（GCA)GCA)显微镜下多血管炎（显微镜下多血管炎（MPAMPA）肉芽肿性多血管炎肉芽肿性多血管炎（Wegeners）（）（GPA）嗜酸性肉芽肿性多血管炎（嗜酸性肉芽肿性多血管炎（Churg-StraussChurg-Strauss）（）（EGPA)EGPA)结节性多动脉炎（结节性多动脉炎（PANPAN）川崎病（川崎病（KDKD）冷球蛋白血症性血管炎（冷球蛋白血症性血管炎（CVCV）IgAIgA的血管炎（过敏性紫癜）（的血管炎（过敏性紫癜）（IgAVIgAV）低补体血症荨麻疹性血管炎（抗低补体血症荨麻疹性血管炎（抗C1qC1q血管炎）（血管炎）（HUVHUV）抗肾小球基底膜（抗抗肾小球基底膜（抗-GBM-GBM）病）病 Arthritis Rheum.2013 Jan;65(1):1-11.大动脉炎(TAK)显微镜下多血管炎（MPA）结节性多动脉炎（5Arthritis Rheum.2013 Jan;65(1):1-11.Arthritis Rheum.2013 Jan;65(16大、中及小血管受累的血管炎大、中及小血管受累的血管炎典型临床表现典型临床表现大、中及小血管受累的血管炎典型临床表现7血管炎新分类特点血管炎新分类特点Arthritis Rheum.2013 Jan;65(1):1-11.血管炎新分类特点Arthritis Rheum.2013 8应考虑系统性血管炎的情况应考虑系统性血管炎的情况应考虑系统性血管炎的情况9环境基因年龄、性别、种族 病因不清，复杂多样；多种因素的作用导致血管炎症及坏死环境基因年龄、性别、种族 病因不清，复杂多样；101.多细胞介导的免疫反应多细胞介导的免疫反应：Mo、CD4+/CD8+T细胞、NK细胞以及粒细胞等；2.TollToll样受体以及样受体以及DCsDCs在固有免疫系统以及调节免疫系统作用中起桥梁作用；3.Th17Th17细胞细胞在大血管炎症中起主要作用；4.抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体在TA的发病中发挥一定作用。Autoimmun Rev.2011 Nov;11(1):61-7.大动脉炎大动脉炎1.多细胞介导的免疫反应：Mo、CD4+/CD8+T细胞11结节性多动脉炎结节性多动脉炎N Engl J Med.2014 Mar 6;370(10):921-31.腺苷脱氨酶2（ADA2-Adenosine Deaminase 2）单基因隐匿性突变或者缺失导致结节性多动脉炎的发生结节性多动脉炎N Engl J Med.2014 Mar 12ANCA相关性血管炎相关性血管炎Am J Kidney Dis.2013 Dec;62(6):1176-87 Arthritis Res Ther.2013 Oct 24;15(5):R161.基因：基因：HLA-DP、PRTN3、SERPINA1、HLA-DQ细胞：细胞：B细胞、CD4+细胞以及Th17细胞免疫分子：免疫分子：IL-1、IL-18、CD177、C5a、Cathelicidin LL37等ANCA相关性血管炎Am J Kidney Dis.20113白塞病白塞病（BD）Ann Rheum Dis.2013 Sep 1;72(9):1510-6.GIMAP是白塞病新的易感位点，通过参与T细胞的存活及失常在BD发病中发挥作用白塞病（BD）Ann Rheum Dis.2013 Sep14大大动动脉炎脉炎（Takayasu Arteritis,TA)Takayasu Arteritis,TA)大动脉炎常为肉芽肿性，主要累及主动脉和大动脉炎常为肉芽肿性，主要累及主动脉和/或或其主要分支。一般患者起病年龄小于其主要分支。一般患者起病年龄小于50岁岁大动脉炎大动脉炎常为肉芽肿性，主要累及主动脉和/或其主要分支1519901990年美国风湿病学会分类标准年美国风湿病学会分类标准符合符合3 3条或条或3 3条可以诊断条可以诊断1990年美国风湿病学会分类标准符合3条或3条可以诊断16治治疗选择疗选择 治疗选择17国外目前尝试使用他克莫司联合咪唑类药物治疗难治性TARheumatology(Oxford).2014 Mar 7.Epub ahead of print国外目前尝试使用他克莫司联合咪唑类药物治疗难治性TARheu18巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎（Giant cell arteritis,GCA)动脉炎常为肉芽肿性，主要累及主动脉和/或其主要分支,好发于颈动脉和椎动脉的分支，常涉及颞动脉。患者通常在50岁以上，通常与风湿性多肌痛相关巨细胞动脉炎动脉炎常为肉芽肿性，19GCA分分类标类标准准符合符合3条可以诊断条可以诊断GCA分类标准符合3条可以诊断20一项为期10周的多中心、双盲的随机对照研究发现：加用阿达木单抗并不增加GCA患者的缓解率Ann Rheum Dis.2013 Jul 29.一项为期10周的多中心、双盲的随机对照研究发现：Ann Rh21荟萃分析发现：在GCA治疗有效性和安全性方面，激素联合免疫制剂治疗方案并不优于并不优于激素单药治疗。Clin Rheumatol(2014)33:227236荟萃分析发现：Clin Rheumatol(20122结节结节性多性多动动脉炎脉炎(Polyarteritis Nodosa，PAN)中小动脉的坏死性动脉炎不伴有肾小球肾炎或小动脉、毛细血管或小静脉的与ANCA无关的血管炎结节性多动脉炎中小动脉的坏死性动脉炎不伴有肾小球肾炎23上述上述10条中至少有条中至少有3条阳性者可考虑为条阳性者可考虑为PAN19901990年年ACRACR的分类标准的分类标准上述10条中至少有3条阳性者可考虑为PAN1990年AC24网状青斑皮下组织，动脉炎性混合炎性浸润。Journal of Autoimmunity 48-49(2014)84e89网状青斑皮下组织，动脉炎性混合炎性浸润。Journal of25肾动脉造影显示：不连续的灌注，动脉狭窄，截流和微动脉瘤（箭头）。Journal of Autoimmunity 48-49(2014)84e89肾动脉造影显示：不连续的灌注，动脉狭窄，截流和微动脉瘤（箭头26治疗治疗诱导缓解期：诱导缓解期：激素：甲泼尼龙激素：甲泼尼龙1000mg/d,3天，激素（天，激素（1mg/kg/d）CTX:2mg/kg.d 或或0.6g/m2，每月一次；每月一次；6-12月月维持期：维持期：（10mg/d）Journal of Autoimmunity 48-49(2014)84e89HBVHBV相关的结节性多动脉炎，可短期用糖皮质激相关的结节性多动脉炎，可短期用糖皮质激素素+血浆交换血浆交换+抗病毒治疗抗病毒治疗治疗诱导缓解期：Journal of Autoimmunit27ANCAANCA相关性小血管炎（相关性小血管炎（AASV)AASV)坏死性血管炎，很少或无免疫沉积物，主要影响小血管（即毛细血管，小静脉，动脉和小动脉），与髓过氧化物酶（MPO）ANCA和蛋白酶3（PR3）ANCA具有相关性。不是所有的患者都有ANCA阳性。ANCA相关性小血管炎（AASV)坏死性血管炎，很少或无免疫28血管炎诊治新策略课件29ANCA-抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA-抗中性粒细胞胞浆抗体30AAV新的生物标志物新的生物标志物Rheumatology 2014;53:300-306 J Am Soc Nephrol.2014 Mar;25(3):455-63.J Am Soc Nephrol.2012 Mar;23(3):556-66 Curr Rheumatol Rep.2013 Oct;15(10):363.AAV新的生物标志物Rheumatology 2014;5331AASV临临床表床表现现Joint bone spine 2007;74:427-435AASV临床表现Joint bone spine 2007;32Ann Rheum Dis.2013;72(6):1003-10.Ann Rheum Dis.2013;72(6):100333评估疾病的严重程度评估疾病的严重程度AASVAASV诊断明确诊断明确局部型局部型/早期早期SCr150umol/LSCr150umol/L全身型伴器官损害全身型伴器官损害SCr500umol/LSCr500umol/LSCr500umol/LPred+MTX/CTXPred+MTX/CTXPred+CTXPred+CTX Pred+CTX+Pred+CTX+血浆置换血浆置换缓解缓解换用换用AZA/MTXAZA/MTXBSR/BHPR关于AASV的治疗指南-2007评估疾病的严重程度AASV诊断明确局部型/早期SCr15034AASV治疗进展Rheumatology 2014;53:532-539,Arthritis Res Ther.2013 Sep 24;15(5):R133.Clinical journal of the American Society of Nephrology:CJASN 2014 MarAASV治疗进展Rheumatology 2014;53:535对于重度对于重度ANCAANCA相关小血管炎患者，利妥昔单抗治疗（相关小血管炎患者，利妥昔单抗治疗（375mg/m2375mg/m2，4 4周）诱导周）诱导缓解的疗效缓解的疗效不劣于不劣于传统免疫抑制（传统免疫抑制（CTX3-6 CTX3-6月）；序贯月）；序贯AZA12-15AZA12-15维持治疗维持治疗除了接受利妥昔单抗单疗程治疗的患者除了接受利妥昔单抗单疗程治疗的患者白细胞减少和肺炎的发生率低于白细胞减少和肺炎的发生率低于接接受标准治疗的患者外，两种治疗方案在总体不良事件上无其他差异。受标准治疗的患者外，两种治疗方案在总体不良事件上无其他差异。N Engl J Med 2013;369:417-27.对于重度ANCA相关小血管炎患者，利妥昔单抗治疗（375mg36白塞病白塞病(Behcets Disease，BD)可累及动脉或静脉可累及动脉或静脉复发性口腔和复发性口腔和/或生殖器口疮性溃疡伴随皮肤、眼、或生殖器口疮性溃疡伴随皮肤、眼、关节、胃肠道和关节、胃肠道和/或中枢神经系统的炎症性病变或中枢神经系统的炎症性病变小血管炎：栓塞、血栓形成、动脉炎及动脉瘤可能会小血管炎：栓塞、血栓形成、动脉炎及动脉瘤可能会发生。发生。白塞病可累及动脉或静脉37国际白塞病研究小组分类标准国际白塞病研究小组分类标准有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者，可诊断为本病，但需除外其他疾病。Journal of Autoimmunity 48-49(2014)国际白塞病研究小组分类标准有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以38一般治一般治疗疗一般治疗39治治疗进疗进展展Cell Biochem Biophys.2014 Mar 13.Z Rheumatol.2014 Feb 20.Jpn J Ophthalmol.2014 Mar;58(2):120-30.治疗进展Cell Biochem Biophys.2014401988-2013年年BD诊诊治治发发展展Orphanet Journal of Rare Diseases 2014,9:161988-2013年BD诊治发展Orphanet Journ41初发症状初发症状初发症状42干预情况干预情况干预情况43根据症状分层，生物制剂的使用情况根据症状分层，生物制剂的使用情况根据症状分层，生物制剂的使用情况44谢谢！谢谢！谢谢！45