刘尚礼椎间孔镜技术

肺 栓 塞 在 PVP术 中 的 认 识 刘 尚 礼 教 授中 山 大 学 孙 逸 仙 纪 念 医 院 骨 外 科 肺 栓 塞 概 况肺 栓 塞 （ pulmonary embolism , PE） 是 内 源 性 /外 源 性 栓 子 堵 塞 肺 动 脉 而引 起 的 肺 循 环 障 碍 所 致 的临 床 和 病 理 生 理 综 合 征 。由 Virchow在 1858 年 提 出 PE流 行 病 学 特 征高 发 病 率 （ 常 见 病 、 多 发 病 ） ； 高 病 死 率 （ 如 未 及 时 诊 治 ） ；高 致 残 率 （ 如 未 及 时 诊 治 ， 心 肺 功 能 损 害 不能 完 全 恢 复 ） ；高 漏 诊 率 高 误 诊 率 肺 栓 塞 概 况 实 用 骨 科 学 第 三 版发 生 率 为 5/ 10万 ， 高 发 年 龄 为 6070岁 。美 国 ： 每 年 520万 人 死 于 肺 栓 塞 ，死 因 第 三 位 ， 仅 次 于 肿 瘤 和 心 肌 梗 死 。在 我 国 已 成 为 一 种 常 见 病 。死 亡 率 ： 未 治 疗 2530%， 治 疗 者28%。 危 险 因 素 原 发 性 ： 遗 传 变 异 引 起 。 抗 凝 或 纤 溶 物质 的 先 天 异 常 ： 抗 凝 血 酶 III缺 乏 、 遗 传性 蛋 白 C缺 乏 症 、 蛋 白 S缺 乏 症 继 发 性 ： 后 天 获 得 的 多 种 病 理 生 理 异 常 继发性因素既往 VTE 血栓性静脉炎 静脉曲张高龄 外科手术 骨盆髋骨长骨骨折 心梗 心衰 恶性肿瘤 妊娠 服避孕药 结缔组织病 临 床 表 现 不 同 病 例 临 床 表 现 差 异 很 大 ， 主 要 取 决 于栓 子 大 小 和 堵 塞 的 肺 段 数 ， 小 的 栓 塞 可 无明 显 症 状 ， 巨 大 栓 塞 可 以 猝 死 。常 见 症 状 咳 嗽咯 血呼 吸困 难 惊 恐 晕 厥胸 痛 90 88 30 55 50 13 三 联 征 20 腹 痛 诊 断 初 步 检 查1.血 浆 D-二 聚 体 ：2.动 脉 血 气 分 析 ：3.心 电 图 ：4.X线 胸 片 ：5.超 声 心 动 图 ：6.下 肢 深 静 脉 超 声 ： 确 诊 检 查1.螺 旋 CT：2.放 射 性 核 素 肺 通 气 /血 流 灌 注 扫 描 ：3.磁 共 振 显 像 ：4.肺 动 脉 造 影 ： 外 科 术 后 病 人 肺 栓 塞 发 生 率 （ 全 球 ） Perioperative pulmonary embolism: diagnosis and anesthetic management. Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 153-165 外 科 术 后 病 人 肺 栓 塞 发 生 率 （ 日 本 ）Current status of Pulmonary Embolism in Gereral Surgery in Japan. Surg Today (2004) 34: 805-810 住 院 患 者 肺 栓 塞 发 生 率 的 危 险 性 分 组组 别 DVT（ ） 致 命 PTE（ ）普 通 内 科 15 1普 外 和 妇 科 手 术 15 20 1神 经 外 科 15 20 1泌 尿 外 科 15 20 5全 膝 置 换 40 70 5髋 关 节 置 换 40 70 1 2髋 部 骨 折 40 70 1 5 Chest 1989,95:38s手 术 相 关 肺 栓 塞 45例 分 析 . 中 华 外 科 杂 志 . 2010. 48, 1. 11-14 骨 科 大 手 术 后 PE的 发 生 率 预 防 骨 科 大 手 术 后 深 静 脉 血 栓 形 成 的 专 家 建 议 . 中 华 骨 科 杂 志 . 2005， 25， 10， 636-640 PVP术 后 肺 栓 塞 的 发 生 率 Asympomatic: 4.66.8% Radiographic: 2.1% Percutaneous vertebroplasty. Neurosurg Clin N Am 20(2009) 341-359 Percutaneous vertebroplasty, kyphoplasty and lordoplasty: implication for the anesthesiologist. Curr Opin Anaesthesiol 2008, 21: 504-513 PVP术 中 骨 水 泥 渗 漏 途 径 PVP术 中 骨 水 泥 渗 漏 途 径 PVP术 中 骨 水 泥 静 脉 渗 漏 途 径椎 外 静 脉 丛 : - frequent- followed by migration into the VCI and the pulmonary arteries 椎 内 静 脉 丛 : - migration into VCI- cord or nerve root compression ; mostly asymptomatic Illustration from Cerebral and Spinal Computed Tomography : Grumme et al. 常 见 并 发 症 肺 栓 塞 进 入 椎 旁 组 织 进 入 椎 管 进 入 硬 膜 外 静 脉 丛 避 免 肺 栓 塞 ： 手 术 技 巧 1、 椎 体 内 静 脉 造 影 2、 明 胶 海 绵 的 使 用 3、 对 侧 抽 吸 4、 两 步 法 推 注 骨 水 泥 椎 体 内 静 脉 造 影可 以 良 好 勾 划 出 需 要 治 疗 椎 体 的 形 态 和 轮 廓 ，有 助 于 在 影 响 质 量 不 佳 和 严 重 压 缩 性 骨 折 时 判 断穿 刺 针 的 位 置了 解 造 影 剂 在 椎 体 内 的 弥 散 、 分 布 情 况 ， 有 助于 判 断 PVP是 单 侧 还 是 双 侧 实 施 ， 有 助 于 预 测 骨水 泥 的 用 量造 影 剂 可 在 很 大 程 度 上 提 示 骨 水 泥 的 渗 漏 方 向 明 胶 海 绵 的 使 用 我 们 采 用 了 经 穿 刺 针 推 入 明 胶 海 绵 碎 块 行局 部 栓 塞 以 达 到 预 防 骨 水 泥 渗 漏 的 方 法 。 对 侧 抽 吸 取 一 细 针 管 在 对 侧 靠 近 椎 体 前 缘 处 抽 吸 ，将 可 能 渗 漏 的 骨 水 泥 吸 出 。 两 步 法 推 注 骨 水 泥 在 透 视 监 测 下 缓 慢 注 射 ， 发 现 灌 注 剂 随 静 脉 回 流 迅 速 扩 散 应 停 止 ， 待 其 黏 稠 度 增 加或 灌 注 剂 栓 塞 该 静 脉 （ 一 般 在 60 s 内 ） 后 再 注 射 典 型 病 例 报 告 男 ， 58岁 ， 因 “ 胸 痛 、 气 促 、 咯 血 1天 ” 入 院 患 者 6天 前 在 外 院 行 “ T11, T12, L2, L3椎 体 成 形术 ” 入 院 胸 部 CT： 1、 双 肺 渗 出 性 病 变 ， 以 左 肺 舌 段 为 著， 考 虑 肺 炎 症 ； 2、 双 侧 肺 尖 纤 维 增 殖 灶 ； 3、 左侧 胸 腔 及 叶 间 裂 积 液 ； 4、 肺 栓 塞 （ 累 及 多 发 肺 动脉 ， 骨 水 泥 可 能 性 大 ） ； 5、 胸 11、 12 ， 腰 2、 3椎 体 成 形 术 后 改 变 ， 骨 水 泥 瘘 诊 断 ： PVP术 后 迟 发 性 肺 栓 塞 术 后 影 像 学 资 料 术 后 影 像 学 资 料 脊 椎 血 管 瘤 病 9例 报 告 时 间 ： 2002年 2011年 。 男 2例 ； 女 7例 。 年 龄 27 54岁 。 位 置 ： 颈 段 1例 ， 胸 段 3例 ， 腰 段 5例 。 MR所 见 直 径 大 于 1cm， 横 径 大 于 6mm。 临 床 症 状 ： 局 部 酸 痛 ， 扣 痛 或 无 症 状 。 典 型 病 例 报 告 患 者 ， 女 ， 37岁 ， 反 复 腰 痛 两 月 余 体 查 ： 腰 3椎 体 棘 突 及 椎 旁 压 痛 ， 腰 椎 活 动无 明 显 受 限 。 双 下 肢 肌 力 、 感 觉 无 异 常 。 术 前 X片 术 前 MR 术 后 X片 术 后 CT 术 后 转 归 腰 痛 症 状 消 失 术 后 病 理 ： 符 合 血 管 瘤