抗生素相关性腹泻.ppt

抗 生 素 相 关 性 腹 泻徐 兴 龙靖 江 市 中 医 院 患者，男，94岁，平素便秘大便3日/次左右，干结难解，间断予酚酞片口服治疗,症状反复。2月前患者因尿频尿急尿痛，持续口服左氧氟沙星0.6g/d，半月来患者出现阵发性脐周隐痛，大便8-10次/日，色黄质稀不成形，无粘液脓血。病 例 资 料 既往身体状况不佳，有高血压病史20余年，最高血压160/100mmHg，曾口服硝苯地平控释片血压控制欠佳，近期以缬沙坦口服调控血压，血压控制一般；有冠心病、前列腺增生、慢性胃炎病史，长期口服麝香保心丸、保列治等；1年余前因外伤致左髌骨骨折行切开复位克氏针张力带固定术；1年余前因脑溢血于我院治疗后好转出院，时觉头晕长期口服敏使朗；。既 往 史 查 体 T36.6 ， P100次 /分 ， R18次 /分 ， BP150/80mmHg， 神 清 精神 欠 振 ， 发 育 正 常 ， 营 养 一 般 ， 慢 性 病 容 ， 轮 椅 推 入 病 房 ，全 身 皮 肤 粘 膜 未 见 明 显 黄 染 及 出 血 点 ， 浅 表 淋 巴 结 未 扪 及肿 大 ； 巩 膜 无 黄 染 ； 口 角 无 明 显 歪 斜 ， 唇 无 紫 绀 ， 伸 舌 尚居 中 ， 颈 软 无 抵 抗 ， 甲 状 腺 未 及 明 显 肿 大 ； 两 肺 呼 吸 音 低 ，未 闻 及 明 显 干 湿 啰 音 。 Hr100次 /分 ， 律 齐 腹 软 ， 无 明 显 压痛 反 跳 痛 ， 肝 脾 肋 下 未 及 ， 肝 区 无 叩 痛 ， 双 肾 及 输 尿 管 区无 叩 痛 ， 腹 水 征 （ -） ， 肠 鸣 音 8-10次 /分 ； 四 肢 脊 柱 无 畸形 ， 双 下 肢 无 明 显 水 肿 ； 神 经 系 统 检 查 ： 生 理 反 射 存 在 ，病 理 反 射 未 引 出 。 辅 助 检 查 粪 常 规 ： 性 质 水 样 ， 粘 液 阴 性 ， 未 见 脓 细 胞 、 红 细 胞 。 粪 涂 片 ： 杆 球 菌 比 ： 3:2。 大 便 培 养 ： 无 沙 门 、 志 贺 氏 菌 生 长 。 诊 断 患 者 老 年 病 人 ， 基 础 免 疫 力 差 ， 口 服 “ 左 氧 氟 沙 星 ” 2月 ，既 往 无 类 似 病 史 ， 入 院 诊 断 考 虑 为 抗 生 素 相 关 性 腹 泻（ ADD） ADD诊 断 思 路 腹 泻 的 患 者 须 排 除 以 下 情 况 1） 各 种 类 型 的 感 染 性 腹 泻 2） 肠 道 器 质 性 疾 病 3） 肠 道 功 能 性 疾 病 ， 如 肠 易 激 综 合 症 等 4） 胃 肠 道 手 术 后 1年 内 5） 其 他 有 除 外 抗 生 素 以 外 明 确 原 因 的 腹 泻 假 膜 性 肠 炎 伪 膜 性 肠 炎 (pseudomembranous cplitis，PMC)是 主 要 发 生 在 结 肠 ,也 可 累 及 小 肠 的急 性 黏 膜 坏 死 、 纤 维 素 渗 出 性 炎 症 ,黏 膜表 面 覆 有 黄 白 或 黄 绿 色 伪 膜 。 临 床 上 常见 与 应 用 抗 生 素 治 疗 之 后 ， 故 又 称 “ 抗生 素 相 关 性 肠 炎 ” 。 假 膜 性 肠 炎 肠 镜 检 查 提 示 结 肠 黏 膜 表 面 覆 盖 黄 白 或 黄 绿 色 假 膜 ， 大 便培 养 出 难 辨 梭 状 芽 胞 杆 菌 (CD)。 治 疗 过 程 入 院 后 嘱 停 服 “ 左 氧 氟 沙 星 胶囊 ” ， 并 予 “ 美 常 安 ” 2粒 tid口服 ， 补 液 维 持 水 电 解 质 平 衡 治 疗 。治 疗 两 天 后 患 者 腹 泻 症 状 明 显 好转 ， 大 便 成 形 ， 1-2次 /日 。 左 氧 氟 沙 星 具 有 广 谱 抗 菌 作 用 ， 抗 菌 作 用 强 ， 对 多 数 肠 杆 菌 科 细 菌 ，如 大 肠 埃 希 菌 、 克 雷 伯 菌 属 、 变 形 杆 菌 属 、 沙 门 菌 属 、 志贺 菌 属 和 流 感 嗜 血 杆 菌 、 嗜 肺 军 团 菌 、 淋 病 奈 瑟 菌 等 革 兰阴 性 菌 有 较 强 的 抗 菌 活 性 。 对 金 黄 色 葡 萄 球 菌 、 肺 炎 链 球菌 、 化 脓 性 链 球 菌 等 革 兰 阳 性 菌 和 肺 炎 支 原 体 、 肺 炎 衣 原体 也 有 抗 菌 作 用 ， 但 对 厌 氧 菌 和 肠 球 菌 的 作 用 较 差 。 长 期使 用 能 影 响 肠 道 的 正 常 菌 群 ， 造 成 菌 群 失 调 ， 近 年 来 报 道 ，因 左 氧 氟 沙 星 滥 用 所 致 的 抗 生 素 相 关 性 腹 泻 的 病 历 逐 年 升高 。 抗 生 素 相 关 性 腹 泻 （ ADD） 抗 生 素 相 关 性 腹 泻 （ ADD） 是 指 伴 随 抗 生 素 使 用 而 发 生 的无 法 用 其 他 原 因 解 释 的 腹 泻 。 近 年 来 , 随 着 抗 生 素 的 广 泛 应 用 , 抗 生 素 相 关 性 腹 泻 呈 逐年 升 高 的 趋 势 。 几 乎 所 有 抗 生 素 均 可 引 起 腹 泻 , 包 括 青 霉素 类 、 氨 苄 西 林 类 、 氯 霉 素 类 、 克 林 霉 素 类 和 先 锋 霉 素 类等 。 目 前 临 床 上 AAD 的 发 生 常 与 应 用 广 谱 抗 生 素 如 头 孢菌 素 类 、 喹 喏 酮 类 和 亚 胺 培 南 类 等 有 关 。 治 疗 1、 停 止 原 有 抗 生 素 治 疗 。 2、 针 对 性 抗 生 素 治 疗 。 在 病 原 学 明 确 的 AAD 病 例 中 应 当 使 用 针 对 性 抗 生 素 。 对于 CDAD患 者 , 推 荐 口 服 甲 硝 唑 和 万 古 霉 素 。 甲 硝 唑 250 500 mg, 每 日 3次 , 万 古 霉 素 125 mg 每 日 4次 , 平 均 3 5 d症 状 好 转 ( 多 数 病 例 不 超 过 7 d) 治 疗 3、 支 持 治 疗 维 持 基 本 生 命 体 征 平 稳 , 补 充 体 液 和 电 解 质 , 尤 其 钾 盐 , 必 要 时 应 用 免 疫 球 蛋 白 以 提 高 机 体 免 疫 力 重 症 患 者 应 补 充 血 浆 白 蛋 白 等 。 4、 调 整 肠 道 菌 群 口 服 微 生 态 制 剂 对 AAD 有 预 防 和 治 疗作 用 。 微 生 态 制 剂 黏 附 于 肠 道 上 皮 细 胞 后 , 定 植 形 成 稳 定 菌 群 , 对 宿 主 发 挥 生 物 屏 障 、 营 养 、 免 疫 、 控 制 内 毒 素 血 症 等 作用 , 包 括 益 生 菌 、 益 生 元 和 合 生 素 。