《陈毅君心力衰竭》PPT课件

心 力 衰 竭 湖 南 中 医 药 大 学 研 究 生 院 陈 毅 君 l 中 医 虽 然 古 籍 中 未 提 及 心 力 衰 竭 一 词 ， 但 对 于 它 的相 关 记 录 有 着 很 长 的 历 史 ， 相 关 病 证 及 病 名 记 载 散见 于 众 多 中 医 古 籍 。 l 心 力 衰 竭 相 关 的 病 名 最 早 见 于 内 经 。 灵 枢 胀论 :“心 胀 者 ， 烦 心 短 气 ， 卧 不 安 。 ” 灵 枢 天年 :“心 气 始 衰 ， 苦 忧 悲 ， 血 气 懈 惰 ， 故 好 卧 。 ” l 我 们 认 为 “ 心 痹 ” “ 心 咳 ” “ 心 水 ” “ 心 胀 ” 等 病名 与 心 力 衰 竭 有 关 ， 是 古 代 中 医 慢 性 心 衰 的 病 名 。与 我 们 临 床 所 见 相 一 致 ， 明 确 了 慢 性 心 衰 的 病 名 。 中 医 对 于 心 衰 的 认 识l 一 .心 气 虚 是 心 衰 发 病 的 始 动 因 素l 心 气 虚 贯 穿 于 心 衰 发 生 发 展 的 全 过 程 ， 也 是 慢 性 心 衰 最 常 见和 最 早 出 现 的 证 候 。 素 问 痿 论 曰 ： “ 心 主 身 之 血 脉 。 ”心 气 推 动 血 液 在 脉 中 运 行 ， 流 注 全 身 ， 发 挥 营 养 和 滋 润 作 用 。心 与 脉 相 连 形 成 密 闭 的 循 环 ， 血 液 的 运 行 ， 有 赖 于 心 脉 的 相互 合 作 ， 心 脏 的 正 常 搏 动 ， 通 过 脉 管 使 血 液 输 送 至 全 身 ， 而心 脏 的 搏 动 ， 主 要 依 赖 于 心 气 的 推 动 作 用 。 因 为 只 有 心 气 才能 推 动 血 液 的 运 行 ,使 血 液 流 行 ,脉 管 搏 动 ,全 身 的 五 脏 六 腑 、 形体 官 窍 才 能 得 到 血 液 的 濡 养 ， 以 维 持 生 命 活 动 。 l 二 、 阳 气 虚 衰 是 病 机 关 键l 心 的 属 性 为 “ 阳 ” ， 以 “ 阳 气 ” 为 用 ， 其 在 五 行 中 属 性 为“ 火 ” ， 居 高 位 ， 故 灵 枢 阴 阳 系 日 月 曰 ： “ 心 为 阳 中 之太 阳 ” ， 心 阳 有 温 煦 、 推 动 作 用 ， 只 有 心 阳 的 鼓 动 ， 气 血 津液 才 得 以 布 散 营 养 周 身 ； 只 有 心 阳 充 足 ， 阳 气 布 散 于 外 ， 才会 使 人 外 在 精 神 振 奋 ， 神 志 清 晰 ， 思 维 敏 捷 。l 慢 性 心 衰 是 心 脏 的 长 期 的 病 变 过 程 ， 心 的 阳 动 的 生 理 功 能 必然 受 损 ， 所 以 心 之 阳 气 虚 损 是 较 基 本 和 常 见 的 。 中 医 对 心 衰 的 治 疗l 慢 性 心 衰 的 温 阳 治 疗l 重 视 阳 气 ,从 阳 气 论 治 的 理 论 渊 源 于 以 郑 寿 全 为 代 表 的 火 神 派医 家 ,其 极 为 重 视 阳 气 在 人 体 生 老 病 死 中 的 作 用 ,并 认 为 阴 阳 关系 是 “ 阳 主 阴 从 ” ,进 而 提 出 以 扶 阳 为 主 的 治 疗 思 路 ,因 为 其 善用 附 子 、 干 姜 等 大 辛 大 热 之 品 且 临 床 颇 有 疗 效 ,逐 渐 在 中 医 临床 上 形 成 一 个 重 要 的 流 派 。 使 用 温 阳 法 治 疗 慢 性 心 衰 的 立 法之 本 也 在 于 认 识 到 了 “ 人 之 立 命 在 于 以 火 立 极 ” 的 重 要 性 。 l 温 阳 强 心 以 治 本l 温 阳 法 治 疗 慢 性 心 衰 之 本 。 灵 枢 口 问 曰 :“故 邪 之所 在 ,皆 为 不 足 。 ” 灵 枢 百 病 始 生 亦 言 :“此 必 因 虚邪 之 风 ,与 其 身 形 ,两 虚 相 得 ,乃 客 其 形 。 ” 所 以 说 ,正 气不 足 是 疾 病 发 生 的 内 在 根 据 。 由 于 慢 性 心 衰 的 本 质 为阳 虚 所 导 致 的 血 脉 运 行 无 力 而 出 现 一 系 列 心 功 能 不 全的 临 床 表 现 ,故 温 补 心 肾 阳 气 ,使 元 阳 充 而 心 阳 盛 ,才 能明 显 缓 解 临 床 症 状 。 提 及 温 阳 ,首 推 附 子 ,临 床 遣 药 组方 也 多 选 择 干 姜 、 桂 枝 等 辛 温 通 阳 之 品 ,进 而 处 方 如 参附 汤 、 参 附 龙 牡 救 逆 汤 等 。 l 在 以 阳 虚 为 本 的 病 机 前 提 下 ,由 于 存 在 患 者 年 龄 、 体 质 、 生活 习 惯 等 各 方 面 的 差 异 ,因 此 会 出 现 不 同 程 度 的 各 类 标 证 ,又 以 瘀 血 、 水 饮 最 为 常 见 。 阳 气 亏 虚 、 无 力 行 血 则 瘀 ;瘀 血停 留 ,血 不 利 则 为 水 。 本 经 疏 证 中 对 桂 枝 的 药 理 作 用 进行 描 述 ,把 桂 枝 的 作 用 归 结 为 和 营 、 通 阳 、 下 气 、 利 水 、 行癖 、 补 中 6个 方 面 ,而 辛 温 通 脉 则 是 其 作 用 的 核 心 和 基 点 ;益气 行 血 之 药 ,首 推 参 ， 此 时 可 用 附 子 、 干 姜 温 补 肾 阳 ,同 时使 用 桂 枝 、 黄 芪 以 温 通 血 脉 。 上 述 四 药 ,乃 温 阳 法 治 疗 慢 性心 衰 的 要 药 ,阳 气 虚 衰 ,阴 霾 充 斥 ,姜 、 附 乃 必 用 之 品 ,瘀 血阻 滞 、 痰 饮 停 留 ,温 脉 通 阳 、 益 气 利 水 需 桂 枝 、 黄 芪 。l 中 成 药 如 温 阳 振 衰 颗 粒 ： 附 子 、 干 姜 、 红 参 、 五 味 子 、 甘草 等 。 芪 苈 强 心 胶 囊 l 现 代 医 学 亦 证 明 附 子 的 有 效 成 分 之 一 消 旋 去 乌 头 碱 ，能 增 加 心 肌 收 缩 力 ,提 高 心 排 出 量 ,这 正 是 附 子 温 阳 强心 的 作 用 体 现 。 附 子 禀 纯 阳 之 性 ,奋 至 猛 之 威 ,振 奋 阳气 ,鼓 动 活 力 。 慢 性 心 衰 标 实 虽 较 为 复 杂 ,但 配 伍 相 应药 物 后 ,温 阳 法 尚 能 达 到 温 阳 通 痹 、 温 阳 散 寒 、 温 阳复 脉 ,温 阳 解 表 的 作 用 ,从 而 能 根 据 临 床 患 者 的 具 体 病情 灵 活 变 化 、 辨 证 用 药 而 取 得 良 好 的 效 果 。 中 成 药 如温 阳 振 衰 颗 粒 ： 附 子 、 干 姜 、 红 参 、 五 味 子 、l 甘 草 等 。 l温 阳 需 护 阴 以 固 阳l 阳 气 为 一 身 之 本 ,故 阳 气 的 盛 衰 往 往 决 定 疾 病 的 顺 逆 ,关 系 到 病人 的 生 死 存 亡 ,但 一 味 用 扶 阳 之 品 ,难 取 其 效 。 伤 寒 论 中 以“ 津 液 内 竭 ” 、 “ 舌 上 燥 而 渴 ” 等 描 述 了 疾 病 中 伤 阴 耗 液 的各 种 病 理 现 象 ,并 依 据 口 渴 程 度 、 出 汗 及 尿 量 的 多 少 等 指 征 来判 定 阴 液 耗 损 的 程 度 ,以 此 决 定 存 阴 护 阴 的 论 治 缓 急 。 温 阳 法在 临 床 运 用 时 ,或 多 或 少 会 遇 见 病 人 初 诊 阴 虚 较 盛 的 阴 阳 两 虚之 证 ,此 时 在 温 阳 的 同 时 应 不 忘 护 阴 ,须 知 “ 凡 阴 阳 之 要 ,阳 密乃 固 ” 。 人 体 以 阳 气 为 用 ,而 以 阴 液 为 体 ,万 物 需 “ 负 阴 ” 才 能“ 抱 阳 ” 。 阳 虚 宜 扶 ,若 只 用 大 量 热 药 而 不 顾 阴 液 ,必 致 阴 亏 而无 以 固 阳 ,最 终 只 能 使 补 充 的 余 阳 虚 越 于 外 ,难 以 沉 潜 。 此 时 可酌 量 使 用 黄 柏 、 五 味 子 等 阴 药 以 坚 固 阴 液 ,保 全 肾 水 ,在 此 基 础之 上 再 用 阳 药 ,则 阳 得 阴 固 ,“ 少 火 生 气 ” 而 无 伤 阴 之 弊 ,阴 得阳 助 而 泉 源 不 竭 。 心 肌 收 缩 力 动 脉 2 ， 静 脉 郁 血 肺 淤 血 大 循 环 淤 血 (左 心 衰 ) (右 心 衰 )心 衰 的 血 液 动 力 学 心力衰竭时神经内分泌激活的危害（ 循 环 和 组 织 ） NE、 Ang 、 Adr、 ET、 加 压 素 、 醛 固 酮等 钠 水 潴 留 、 血 管 收 缩 室 壁 张 力 ， 心 脏 毒 性 作 用 ， 刺 激 心 肌 纤 维 化 促 进 心 室 重 构 ， 加 速 心 衰 进 展 不 可 逆 心 肌 损 害 的 终 末 期 l 有 典 型 的 心 衰 症 状 和 体 征 ； l 血 浆 B 型 利 钠 肽 （ BNP） /N 端 B型 利 钠 肽 原 （ NT-proBNP超 声 心 动 图 及 多 普 勒 超 声 、 X线 胸 片 一 起 列 为 心 衰 常 规 检 查 项l 左 心 射 血 分 数 （ LVEF） 正 常 或 轻 度 下 降 （ 45 ） 且 心 脏（ 尤 其 左 心 室 ） 大 小 正 常l 有 结 构 性 心 脏 病 改 变 （ 如 左 房 增 大 或 左 室 肥 厚 ） 和 /或 超 声心 动 图 检 查 有 舒 张 功 能 障 碍 的 证 据 ， 有 心 瓣 膜 疾 病 、 心 包 疾病 、 肥 厚 型 心 肌 病 等 基 础 疾 病 。l 心 衰 的 分 期 2005 / 指 南 A期 ： 有 进 展 为 心 力 衰 竭 的 危 险 ， 但 是 心 脏 没 有 结 构 性病 变 ， 也 没 有 心 力 衰 竭 症 状 。 这 类 患 者 包 括 : 高 血 压 、 糖 尿 病 、 肥 胖 、 冠 状 动 脉 疾 病 、 代 谢 综 合 征 患者 以 及 有 心 肌 病 家 族 史 或 使 用 具 心 脏 毒 性 药 物 者 。 期 ： 有 心 脏 结 构 性 病 变 ， 但 无 心 力 衰 竭 症 状 。 这 些 患 者 可 能 先 前 有 心 肌 梗 死 、 左 室 收 缩 异 常 或 无 症 状 心 脏 瓣 膜 疾 病 。A、 B期 不 是 心 衰 病 人 ， 但 是 很 有 可 能 发 展 为 心 衰 心 衰 的 分 期 2005 / 指 南 期 ： 具 有 心 脏 结 构 性 病 变 且 先 前 或 同 时 具 有 心 力 衰 竭 症 状 ， 如 呼 吸 急 促 、 疲 乏 、 体 液 潴 留 和 运 动 耐 量 降 低 。 期 ： 为 终 末 期 心 衰 病 人 ， 需 要 特 殊 治 疗 ,例 如 机 械 循 环 装 置 、 持 续 静 脉 使 用 正 性 肌 力 药 物 、 心 脏 移 植 或 临 终 关 怀 。NYHA分 级 是 对 C和 D期 严 重 程 度 分 级 。 分 为 四 级 心衰治疗的目标v 改 善 生 活 质 量 改 善 症 状 并 防 止 恶 化 避 免 治 疗 副 作 用 阻 止 和 逆 转 心 肌 重 构 减 少 疾 病 主 要 事 件 的 发 生v 延 长 寿 命 心 衰 的 分 期 p近 20年 来 CHF的 治 疗 干 预 血 流 动 力 学 为 主 改 善 神 经 内 分 泌 异 常 、 阻 止 和 逆 转 重构p提 倡 利 尿 剂 受 体 阻 断 剂 RAAS阻 断 剂 为 主 洋 地 黄 制 剂 为 辅 导 综 合 治 疗 1. 利 尿 剂2. ACEI类 （ ARB类 ）3. 受 体 阻 滞 剂4. 地 高 辛5. 醛 固 酮 拮 抗 剂 在 无 禁 忌 证 情 况 下 使 用 。 已 列 为 标 准 治 疗 或 常 规 治 疗 的 药 物 慢 性 心 衰 的 治 疗l 一 .一 般 治 疗l 1.休 息 控 制 体 力 活 动 ， 进 行 有 氧 运 动l 2.控 制 钠 盐 摄 入 ： 有 利 于 减 轻 水 钠 潴 留 ， 减 轻 水 肿 。l 二 、 药 物 治 疗l 1利 尿 剂 ： A： 噻 嗪 类 ： 氢 氯 噻 嗪 l 作 用 于 肾 远 曲 小 管 ， 抑 制 钠 的 再 吸 收 ， 可 抑制 尿 酸 的 排 泄 ， 引 起 尿 酸 血 症 ， 影 响 糖 代 谢 和 胆 固醇 代 谢 ， 注 意 监 测 肾 功 能 。 l B.袢 利 尿 剂 呋 塞 米 l 作 用 于 Henle袢 的 升 支 ， 在 排 钠 的 同 时 也 排 钾 ，为 强 效 利 尿 剂 。l C.保 钾 利 尿 剂 螺 内 酯l 作 用 于 肾 远 曲 小 管 ， 干 扰 醛 固 酮 的 作 用 ， 使 钾 离 子吸 收 增 加 ， 同 时 排 钠 利 尿 ， 效 果 不 强 肾 素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 系 统 （ RAAS）抑 制 RAS系 统 ， 改 善 和 延 缓 心 室 重 塑 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 （ ACEI） 、 血 管 紧 张 素 II受 体 拮 抗 剂（ ARB） 、 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂l 改 善 血 液 动 力 学l 血 压 （ 后 负 荷 ）l 肺 契 压 （ 前 负 荷 ）l 减 轻 神 经 -内 分 泌 异 常l 逆 转 左 室 肥 厚l 改 善 症 状 ， 增 加 运 动 耐 量 l 延 长 寿 命 l ACEI： 贝 那 普 利 、 培 哚 普 利 、 咪 达 普 利l 从 小 剂 量 逐 渐 加 起 ， 至 慢 性 期 长 期 用 药l 注 意 ： 低 血 压 、 干 咳 、 肾 功 能 一 过 性 的 恶 化 、 高 血钾l ARB:氯 沙 坦 、 缬 沙 坦 、 坎 地 沙 坦l 注 意 ： 除 干 咳 外 ， 同 上 。l 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 的 应 用l 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 ： 螺 内 酯 20mg/片 l 需 注 意 血 钾 ACEI 心 衰 死 亡 率 ARB 心 衰 死 亡 率 有 研 究 表 明 ： 必 要 时 ACEI+ARB能 进 一步 降 低 再 住 院 和 死 亡 率 -受 体 阻 滞 剂l心率l交感神经张力l抑制过度、持续的神经激素活性增高l心律失常（包括复杂室性心律失常）l心肌耗氧 缓解心肌缺血 梗死面积 -受体阻滞剂治疗心衰 适 应 症 : 病 情 稳 定 的 心 功 能 - 级 与 利 尿 剂 、 ACEI、 洋 地 黄 合 用 症 状 好 转 需 2-3月 （ 症 状 改 善 不 明 显 ， 仍 可 延 缓 病 情 发 展 ） -B的 禁 忌 证u支 气 管 痉 挛 性 疾 病 ，u心 动 过 缓 （ 心 率 60bpm） ,二 度 及 二 度 以 上 AVB（ 除非 已 安 装 起 搏 器 ）u明 显 液 体 潴 留 ,需 大 剂 量 利 尿 者 u周 围 血 管 疾 病l （ 1） 慢 性 收 缩 性 心 衰 已 用 利 尿 剂 、 ACEI（ 或 ARB） 、受 体 阻 滞 剂 和 醛 固 酮 拮 抗 而 仍 持 续 有 症 状 、 心 功 能 级 患 者 ； （ 2） 伴 快 速 心 室 率 的 心 房 颤 动 患 者 尤 为 适 合 ； （ 3） 对 血 压 偏 低 者 可 考 虑 早 期 应 用 作 为 基 础 治 疗 ； （ 4） 已 应 用 地 高 辛 者 不 宜 轻 易 停 用 。 心 功 能 NYHA 级心 衰 患 者 均 不 宜 应 。 常 规 治 疗 地 高 辛 0.25mg QD 维 持 量 0.125-0.25mg/日 洋地黄用法 u植 入 性 装 置 ： 双 心 室 在 同 步 起 搏 (CRT) ICD 可 能 使 再 住 院 和 死 亡 率u心 脏 移 植 急 性 心 力 衰 竭原 因 ： 1.有 基 础 疾 病 ， 慢 性 心 衰 的 急 性 加 重 2.感 染 性 疾 病 引 起 。临 床 表 现 ： 呼 吸 困 难 、 呼 吸 频 率 、 强 迫 坐 位 、 面 色 灰 白 、 发 绀 、 大 汗 、 烦 躁 、 咳 嗽 、 粉 红 色 泡 沫 痰听 诊 ： 满 肺 湿 罗 音 第 一 心 音 减 弱 频 率 快 舒 张 期 第 3心 音而 构 成 奔 马 律 急 性 心 衰 的 治 疗1.患 者 取 坐 位 ，2.吸 氧3.吗 啡 、 咪 达 唑 仑 、 芬 太 尼4.快 速 利 尿5.血 管 扩 张 剂 硝 普 钠 异 舒 吉 硝 酸 甘 油6.洋 地 黄 ： 快 速 饱 和 西 地 兰 0.4mg ivl 6hr后 0.2mg 6hr后 0.2mg 24小 时 0.8mg-1.2mg 对 急 性 心 肌 梗 死 急 性 期 24小 时 内 不 宜 用 洋 地 黄 类7.正 性 肌 力 药 ： 多 巴 胺 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 剂 米 力 农 小 剂 量 中 剂 量 大 剂 量 2 g/kg/min 5 g/kg/min 10 g/kg/min 兴 奋 D1， D2受 体 兴 奋 1受 体 兴 奋 受 体 扩 A： 肾 ， 脑 正 性 肌 力 作 用 ， 室 早 Bp (治 疗 休 克 ) （ 缩 血 管 ） 多 巴 酚 丁 胺 只 有 强 心 作 用多巴胺 动 脉 静 脉硝 普 钠 酚 妥 拉 明 硝 酸 甘 油 ACEI 钙 拮 抗 剂 血管扩张剂 直 接 扩 张 A、 V适 于 急 重 心 衰 ， 尤 以 伴 高 血 压 时低 血 压 ， 开 始 时 宜 小 剂 量中 毒 ： 精 神 症 状 ， CN-中 毒极 量 ： 300mg/d 硝普钠 l 原 因 ： 心 衰 并 发 /诱 发 心 律 失 常l 类 型 ： 窦 速 ， 房 早 ， 室 早 ， 房 颤 ， 室 速 。l 治 疗 ： 洋 地 黄 ， 倍 他 乐 克 ， 胺 碘 酮 ， 利 多 卡 因l 其 它 药 物 ： I类 、 IV类 多 数 对 心 力 衰 竭 不 宜 。 心衰时血液流变学改变 心 衰 患 者 的 肾 功 能血 液 净 化 治 疗 ： 血 液 透 析 低 流 量 单 纯 血 液 超 滤 (等 渗 性 脱 水 血 浆 渗 透 压 稳 定 , 有 保 护 心 功 能 的 作 用 ）