急性杀虫剂农药中毒ppt课件

急 性 杀 虫 剂 中 毒 现 场 救 治 我 国 农 药 工 业 的 现 状 与 问 题我国农药的年产量为世界前三位，其中40%以上出口100多个国家，也是出口大国,但利润低. 农药品种结构与以前相比有了很大改善，杀虫剂比重不断下降(降到了50%以下)，而杀菌剂和除草剂逐渐上升。生物农药增加。杀虫剂：除草剂：杀菌剂的产量比大概为50:40:10。 而 发达国家比值为 30: 50: 20 发展方向：低毒、低残留、绿色环保 我 国 农 药 工 业 的 现 状 与 问 题 2000年以来，我国加快了高毒有机磷农药的替代和转换，着重研发了一些新型农药：（1）杂环类杀虫剂：吡虫啉、吡虫腈、溴虫腈、氟虫腈、噻虫嗪、噻虫胺等；（2）生物农药：阿维菌素、甲胺基阿维菌素；（3）新型低毒有机磷杀虫剂：毒死蜱、二嗪磷、硝虫硫磷、氯甲胺磷、甲基毒虫畏、甲基噁唑磷和吡唑硫磷等 2007年1月1日起，我国全面禁用甲胺磷、甲基对硫磷、对硫磷、久效磷、磷胺5种高毒有机磷杀虫剂。占我国农药总用量的1/4。氧化乐果等60多个品种也在国际公约禁用之列将面临淘汰；乳油剂型农药逐步淘汰。 我 国 农 药 工 业 的 发 展 方 向通过资源整合，强强联合, 建造我国农药国际”品牌”加大投入,加强新工艺、新农药和新剂型的研究开发.调整农药产品结构，加快杀菌剂、除草剂的开发.从工艺改革入手，彻底改善农药生产环境. 按照现代化企业标准,防治职业病危害,保护职工健康.治理生产过程的三废，保护社会环境,造福人类. 我 国 农 药 中 毒 发 病 情 况目前农药中毒仍是我国最重要的职业卫生问题. 据推测, 我国急性有机磷中毒超过10万人/年. 据流调资料1 ,生产性中毒发病率约9.91%. 我省是农药大省,县级医院年救治100200人次.口服农药中毒是我国当前重大公共卫生问题之一。 严重的致死病例多数是口服中毒. 农药中毒也是突发事件和化学恐怖袭击的常见原因.除草剂中毒逐渐增多, 百草枯多见.病死率高.（口服多见）其他新型农药中毒病例渐有报道, 需要摸索经验. 农 药 杀 虫 剂 分 类1） 有 机 磷 酸 酯 类2） 氨 基 甲 酸 酯 类3） 拟 除 虫 菊 酯 类4） 杂 环 类5） 生 物 制 剂 剧 毒 3911;甲 胺 磷 、 甲 基 对 硫 磷 、 对 硫 磷 、 久效 磷 、 磷 胺 、 氧 化 乐 果 、 敌 敌 畏 、 辛 硫 磷 、丙 溴 磷 、 马 拉 硫 磷 、 灭 线 磷 。新 型 低 毒 ： 毒 死 蜱 、 二 嗪 磷 、 硝 虫 硫 磷 、 氯 甲胺 磷 、 甲 基 毒 虫 畏 、 甲 基 噁 唑 磷 和 吡 唑 硫 磷 等剧 毒 涕 灭 威 ； 高 毒 呋 喃 丹 ； 中 等 毒 中 等 毒 性 ： 溴 氰 菊 酯 、 氰 戊 菊 酯 、 氯 氰 菊 酯 氟 氯 氰 菊 酯 (功 夫 ); 低 毒 .吡 虫 啉 、 吡 虫 腈 、 溴 虫 腈 、 氟 虫 腈 、 噻 虫 嗪 、噻 虫 胺 等阿 维 菌 素 、 甲 胺 基 阿 维 菌 素 等 急 性 有 机 磷 农 药 中 毒 (AOPP)我国农药中毒- 仍然以AOPP最常见 . 80 S我国每年农药中毒10余万人，病死率近20%； 1992-1996年26省市5年间报告农药中毒: 24 7349例，病死率9.95%，生产性61102例(24.7%)，89.5%是因使用杀虫剂引起的，又以高毒类有机磷杀虫剂甲基对硫磷和甲胺磷为主； 1997-2003年报告农药中毒: 10 8372例， 生产性27511例，仅占25.39%，病死率0.72%; 非生产性80861例，占74.61%， 病死率8.95% .现在AOPP的救治成功率已达95%以上。 急 性 有 机 磷 农 药 中 毒 (AOPP) 2007年山东省共报告AOPP 2096例，其中生产性中毒186例（8.87%），死亡1例；非生产性中毒1910例（91.12%），死亡186例，总病死率8.92%，非生产性中毒病死率9.74%。近年来我省百草枯中毒增多，多数为口服。中毒死亡率高。 2010-2012年近三年 农药中毒情况 急 性 有 机 磷 农 药 中 毒 (一 ) 机 制 研 究 进 展以往:对AOPP发病机理认识局限于对乙酰胆碱酯酶的抑制. 临床仅限于急性胆碱能危象（ACC)三组征候群:中枢神经症状群 C、毒蕈碱样症状群M、烟碱样症状群 N研究表明： 有机磷还影响丁酰胆碱酯酶 羧酸酯酶; 影响胆碱能神经受体兴奋性谷氨酸受体(NMDA) 影响神经肌肉接头; 抑制神经病靶酯酶；等 临床病例观察到另外两组特征和其它并发症. *中间期肌无力综合征（IMS） *有机磷诱导的迟发周围神经病变（OPIDP） M2 M1 M5- 有 机 磷 急 性 有 机 磷 农 药 中 毒 (二 ) AOPP临 床 表 现1 潜伏期:皮肤吸收一般2-6h; 口服数分钟-1h;2 急性胆碱能危象 (ACC)表现A 毒蕈碱样症状: 多汗 流涎 肺水肿; 呼吸困难;腹痛 恶心 呕吐; 大小便失禁; 瞳孔缩小;B 烟碱样症状: 血压升高, 心动过速 , 肌肉震颤 ,肌肉痉挛.C 中枢神经症状: 头痛 头晕 烦燥; 脑水肿; 意识障碍; 中枢呼吸麻痹 急 性 有 机 磷 农 药 中 毒 (三 ) AOPP临 床 诊 断 分 级诊断分级主要参照急性胆碱能危象的三大症状群, 预后判定要结合并发症: 轻度: 毒蕈碱样症状群; 中度: 毒蕈碱样症状群+烟碱样症状群（肌颤）; 重度: 严重毒蕈碱样症状群+烟碱样症状群 +中枢神经症状群 ( 有肺水肿 脑水肿 昏迷 呼吸衰竭 四项之一). 死亡者多合并致死并发症：心脏并发症，中间综合征，急性坏死性胰腺炎等 (四 ) AOPP严 重 并 发 症 1 中间期肌无力综合征(IMS)发生时间介于ACC与OPIDP之间，主要特点是头颈部、肢体近端肌肉无力,重者呼吸肌无力症状群.临床报道发生率510%，病死率19%。 IMS是以往报道的“致死性反跳”的主要原因之一。 目前发病机理不清楚,可能与N-M接头抑制有关。临床表现: 中毒后2-4天,一般一周内,ACC症状好转后,病人又呼吸困难加重,吞咽困难、声音嘶哑,抬头耸肩困难，眼球活动受限等症状;此时应注意密切观察; 1 中 间 期 肌 无 力 综 合 征 (IMS)重者来势凶险,突然呼吸困难, 继之呼吸肌麻痹.经呼吸机等综合抢救,多于37日恢复,慢者可持续2周以上.常见毒物:对硫磷 甲胺磷 乐果 氧化乐果 敌敌畏 久效磷等2 心脏并发症： 是恢复期死亡的主要原因之一。主要表现：心率加快或过缓，心肌病变，心律失常等。加强心电监护。常见毒物： 3 迟 发 周 围 神 经 病 变 （ OPIDP） 潜伏期560天,多在26周.属于中枢-外周远端型轴索病.发生率252.7%.一般9-12%。与中毒程度:越重发生率高,但轻、中度也有发生.品种选择性强:甲胺磷、敌敌畏、敌百虫、乐果、马拉硫磷、EPN、对硫磷? 国 内 报 道 TOCP事 件 : 3 迟 发 周 围 神 经 病 变 （ OPIDP）临床表现：先感腓肠肌酸痛，数日后出现下肢进行性无力,呈迟缓性麻痹,上肢较轻。伴远端浅感觉减退。有自主神经功能紊乱.可有深感觉障碍.检查:肌力下降,肌张力减弱,跟腱反射消失等。12月后，肌肉萎缩。恢复过程中，可出现上运动神经元麻痹的体征：肌张力增高，反射亢进。病理征阳性可持续数年。恢复期临床演变过程: 软瘫 硬瘫 终生残疾 (上运动神经轴索远端变性不能再生,表现脊髓侧索综合征) 恢 复 DDV中 毒 性 周 围 神 经 病 病例一， 张XX 女 21岁 工人 1992年1月10日入院。 (一)主诉：四肢无力，进行性加重半月。 (二)现病史；1个月前患者误服DDV后即出现昏迷，经当地医院切开洗胃及肌注阿托品等抢救8h后清醒，肢体活动正常。半个月后出现四肢无力，以远端为著，但无肢体的麻木和疼痛，大小便功能正常，在当地医院按阿托品过量治疗症状无好转，为进一步治疗来诊。我院急诊检查一般情况尚好、颅神经未见异常、四肢近端肌力正常、远端肌力较差。病后患者无头痛、恶心、呕吐，无发热、腹痛、腹泻及其它感染性疾病史。 (三)既往史：无特殊疾患。 (四)家族史：无类似疾病。 (五)入院体检：Bp 14.00/9.33kPa(105/70mmHg)，R 18/min P70/min，一般情况好，发育正常，营养中等；眼、耳、鼻、咽喉、口腔未见异常；心、肺、腹正常；神志清楚，精神及智能正常，言语流利，脑膜刺激征阴性；颅神经未见异常；四肢无肌肉萎缩，双腕关节肌力4级，双侧足趾和踝关节肌力4级，肌张力低，其它部位肌力及肌张力正常； (六)经治医师诊疗经过： 1定位诊断：根据患者四肢远端无力，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射消失，无病理反射，故病变之部位在周围神经。 附记： 11992年1月16日脑脊液化验常规和生化正常。 21992年1月21日肌电图示：有自发电位，运动单位减少；运动神经传导速度右腓及双侧胫神经失神经传导，余传导速度减慢，以双正中神经为著；感觉神经传导速度右正中及双胫神经稍减慢。提示周围神经损害。 病倒二：朱XX 男 21岁 中学生 1993年8月12日入院。 (一)主诉：自服DDV后四肢无力17天。 (二)现病史：患者于入院前17天因高考落榜而自服DDV约20ml，当时即出现恶心及呕吐，继之神志不精、口吐白沫，遂到当地卫生院行洗胃、输液和静注阿托品等抢救治疗。于病后第4天神志清醒，但发现言语不利、表情呆滞、四肢不能活动，大小便正常，经当地医院治疗四肢无力无好转，为进一步治疗来至我院。门诊检查头颅CT及腰穿脑脊液化验均未见异常，以“DDV中毒性脑病，四肢无力原因待查”收住院。发病前、后患者无发热、肢体抽搐、腹痛、腹泻及其它感染性疾病史。 (三)既往史：既往身体健康。 (四)家族史：无类似疾病。 (五)入院体检：T 36.7，Dp 16.00/10.67kPa(120/80mmHg)，R 20/min，P 80/min，发育正常，营养中等；眼、耳、鼻、咽、口腔未见异常,肺、腹未见异常；神志清楚；精神及智能正常，言语不清；颈稍有抵抗，四肢肌肉轻度萎缩，四肢近端肌力o1级，远端肌力2级，肌张力减低；无不自主运动；双上肢肘关节以下和双下肢膝关节以下浅感觉减退，深感觉正常；腹壁反射上、中、下均消失，足跖反射存在， 四肢腱反射减弱，踝阵挛阴性； (六)经治医师诊疗经过： 1定位诊断：根据患者四肢肌力在02级之间，四肢腱反射减弱，以及四肢远端的浅感觉减退，而锥体束征阴性。故考虑为下运动神经元受损。 2定性诊断：DDV中毒性周围神经病：患者有明确的DDV中毒史，经抢救后发现四肢无力、四肢远端的浅感觉减退等周围神经损害的表现，故考虑为DDV中毒性周围神经病。 附记：1993年8月26日肌电图检查：所检查肌肉均有自发电位，肌肉均无力收缩。 所检查肌肉运动神经传导速度部分有失神经传导，部分有传导减慢。提示神经原性损害。 磷酸 3邻甲苯酯中毒性神经病 病倒一：尹XX 女 39岁 农民 1990年7月3日入院。 (一)主诉：双侧小腿酸、胀痛8天，双下肢无力1天。 (二)现病史：患者于入院前8天不明原因地自觉双小腿酸胀样疼痛,无烧灼样感觉。未经特殊治疗。入院前1天患者双小腿胀痛减轻，但出现双下肢无力，以踝关节以下明显，以至行走困难，门诊以“多发性周围神经病”收住院。患者病后无发热、意识丧失、肢体抽搐、呕吐、腹泻、胸闷、气短等症状；进食、睡眠及大小便正常。 患者该村同期有约50人患类似疾病，病前1月均食用过有“机油味”的面粉：否认农药接触史。 (三)既往史：既往身体健康。 (四)家族史：与其同餐的患者之公爹、公婆也有类似症状，但较轻；患者之一子有类同症状。 (五)入院体检：T 36.8 ,Bp 14.67/10.67kPa(110/80mmHg)，R 20/min，P 82/min，一般情况好，营养中等：头颅无畸形；心、肺、腹检查未见异常；神志清楚。精神及智能检查正常；言语流利；跨越步态；四肢肌肉无萎缩。双侧肩及肘关节肌力5级，双手握力4级，双髋关节肌力5级，双膝关节肌力5级弱，双侧踝关节及趾关节肌力0级，无不自主运动，指鼻和跟膝胫试验稳准，轮替试验灵活；经治医师诊疗经过： 定位诊断：根据患者表现为双侧小腿酸、胀疼痛，然后出现双手和双下肢的无力，并以双侧踝关节以远为重，病变呈对称性分布,无感觉障碍，故考虑病变在周围神经和肌肉。 附记： 1. 1990年7月24日全血胆碱酯酶测定为1.1 m/0.01ml/30，(正常值2.4 0.5 m/0.02ml/30 )，提示可能为有机磷中毒。 2. 1990年7月27日北京市卫生防疫站报告已从有“机油味”的面粉中测出 “磷酸-3-邻甲苯酯”。 3. 1990年7月28日肌电图检查：有自发电位，运动单位减少；双侧上下肢运动神经传导速度均减慢，提示神经原性损害。 (八)诊断分析：本例病情符合周围神经病。进一步问病史，到1990年7月29日止，该村已有90余人40余家发病。北京市卫生防疫站已查明有“机油味”的面粉中有磷酸一3一邻甲苯酯，故本例为该化学物质中毒。磷酸一3一邻甲苯酯中毒后主要损害周围神经和脊髓传导束的轴束，而产生变性改变， 临床上可分为轻、中、重三型。本患者有双侧跟腱反射减轻，双膝关节肌力5级弱，双侧踝关节及趾关节肌力2级，无感觉障碍，双手肌力4级，符合中型的诊断。对此病目前尚无有效的治疗方法，对阿托品和解磷定无效；可试用小剂量的地塞米松。对症处理和加强功能锻炼对肢体功能的恢复有帮助。 磷酸-3-邻甲苯酯是一种工业用原料，而不是农药。它具有迟发性神经毒作用，可经口、呼吸道或皮肤吸收而引起中毒。经口中毒者多在12天内有恶心、呕吐等消化道症状，8-1.2天出现神经症状。本批病人没有消化道症状，而且潜伏期多在1040天之间，此乃与长期低浓度进入体内致蓄积性中毒有关。 本批病人中毒的原因是：该村的面粉机用了被磷酸一3一邻甲苯酯污染的机油(机油盛在曾经被用来装磷酸一3一邻甲苯酯的空容器内)，而该面粉机漏油而污染了面粉。在进食被污染的面粉后发病。 4 其 它 并 发 症 1 ） 急性胃肠炎和消化道出血 2 ）肝脏损害、肾脏损害 3 ） 急性出血性坏死性胰腺炎 4 ） 猝死:早期中枢性(呼衰脑疝 ) 恢复期心源性、外周性呼衰 5） 其它：精神障碍、癫痫发作、哮喘发作、 低T3、T4综合征等。 (五 ) 诊 断 与 鉴 别 诊 断确切OP接触史: 吸入 皮肤 自杀 误服误用;投毒特征性临床表现:多汗 流涎 瞳孔缩小 肌颤 肺水肿辅助检查: 1 生物标志物: AChE /op测定 /尿代谢产物 2 电生理: EMG:皆有纤颤和正锐波.MCV SCV减慢. MEP反映脊髓病变. SSEP反映深感觉障碍. 3 诊断治疗实验:_阿托品实验阿托品2mg iv,(1)出现阿托品反应(口干 眼花 心悸面红)排除; (2)无阿托品反应,则中毒较重; (3)注射后症状减轻,则轻度中毒. 关 于 AChE测 定 测定红细胞胆碱酯酶活力或全血胆碱酯酶活力. “便携式生化测定仪”可在5min内半定量测定红细胞胆碱酯酶活力.仪器体积小,携带方便，可床边测定,适用于临床快速诊断或现场调查.基层多用分光光度法测定全血ChE;临床表现常与胆碱酯酶活力不平行，原因： 1 全血ChE含有一定量的BuChE,后者抑制快,恢复慢; 2 外周血ChE与神经内ChE不一定平行; 3 临床症状与ChE抑制速度也有关,个体耐受差异大; 4 异常与ChE抑制无关的机理 .其它机制. 临 床 表 现 常 与 胆 碱 酯 酶 活 力 不 平 行例如: 中等度接触有机磷数周的工人一般在AChE 活性抑制至接触前85 %90 % 水平时才出现症状;而从未接触者在意外接触后AChE 活性迅速下降不到30 % 即可出现症状。反复接触有机磷, AChE 活性与中毒的严重度不一定平行:甚至AChE 活性很低却无症状. RBC-AChE 的再生是有骨髓中红细胞生成细胞来完成的。RBC-AChE 每日大约可恢复1 %。神经组织中AChE 恢复时间约3 周.所以不能只看化验结果,而盲目用阿托品. 关 于 OP测 定 OP测定: 已建立生物材料中常用有机磷、氨基甲酸酯、拟除虫菊酯、毒鼠强、百草枯等农药的气相色谱（GC）、高效液相色谱（HPLC）和色质联机（GC-MS或 HPLC-MS）测定方法。高效薄层检测方法简便快速测定乐果 敌敌畏 甲胺磷 对硫磷. OP代谢产物测定: 如对硫磷- 尿中对硝基酚等. 关 于 鉴 别 诊 断 _很 重 要 !急性胃肠炎/食物中毒中暑心脑血管疾病病毒性脑炎 安眠药中毒案 例 分 析 (六 ) AOPP的 治 疗 治疗原则 1 清除毒物 2 特效“解毒”药物 3 对证支持治疗 4 保护脏器功能,及时控制并发症院 外 治 疗 是 院 内 治 疗 成 功 的 前 提 院 外 抢 救 1 清 除 毒 物清洗皮肤: -注意几点！ 1 脱去衣物,彻底清洗; 注意头发 阴部; 2 清洗液:最好小苏打水(2-3%)或肥皂水,温度37-40。 3 眼睛:用1-2%小苏打或NS彻底冲洗;口服吸收-“清洗消化道”：吸附，催吐，洗胃，导泻1） 轻者：口服活性炭水（15-20克+200-300 ml ）,催吐 半小时后甘露醇导泻。 2） 重者：胃管罐服活性炭水200-300 ml ，20%甘露醇250-500ml导泻。 6小时后可重复； 2-3%苏打水或NS 反复洗胃，每次液体不超过300ml ,抽吸干净，再给；洗至抽出物无味,再给予一次, 保留胃管，6小时后可重复；尽量避免对黏膜的损伤。 1 清 除 毒 物 -血 液 净 化 技 术 (1) 血 液 灌 流 （ HP）治疗作用: 对吸附OP效果肯定; 对AOPP阿托品过量或中毒有双重治疗作用.特点：简单易行;方便,可床边做.目前基层应用已很普遍. 常用活性炭及树脂灌流器。 树脂对脂溶性清除好，副反应小，可逆性吸附。 活性炭吸附是不可逆性，包裹不好活性炭微粒脱落。缺点是不能维持机体水、电解质及酸碱平衡。 血 液 灌 流 （ HP） 应 用 体 会每个灌流器透析时间一般 1-2 h；（实验观察到活性炭对敌敌畏的吸附作用：20分钟可吸附总量的80%，饱和后延长时间无益。一般用量10：1）。灌流速度：开始50-100ml/min逐渐增加到150-200ml/min;抗凝: 首先4%肝素盐水冲 洗 灌 流 器 及 血 路 , 上 下 左 右 旋 转 , 使 肝 素 与 吸 附 颗 粒 均 匀 混 合 ；肝素首剂20-40 mg , 追加量： 5mg/30min iv. 对有出血倾向者用低分子肝素钙; 恒温：体外血路置38恒温；病情重或病情反复者:可重复，可串联或连续血液净化 H P对血小板也有吸附作用，可致血小板减少 H P对解毒药物有吸附作用，但应用H P后阿托品总量减少，注意减量。 (2) 血 液 灌 流 （ HP)+血 液 透 析 （ HD） H D 适用于分子量较小的毒物,不能单独用于OP;但H D可代替肾脏功能，维持体内代谢环境，在抢救AOPP危重病人特别是合并急性肾功不全病人时，可与H P并联或序贯应用，起协同作用。目前 “H P+H D”是最常用的复合血液净化方法, 成功用于治疗砷及砷化氢、升汞、有机磷、百草枯、氟乙酰胺、毒鼠强等。(3)序 贯 性 血 液 净 化：先采用血液灌流迅速降低血液浓度, 再采用连续性动静脉血液滤过(CVVH)持续不断清除毒物。 2 特 效 “ 解 毒 ” 药 物1）抗胆碱药-以阿托品为代表药理作用: 对抗毒蕈硷样症状和中枢神经症状, 解除OP引起的急性肺水肿和中枢呼吸抑制 .用药原则: “早期、适量、迅速阿托品化” 用药关键:“用量-完全个体化,不强调固定模式”: “适”:-控制M症状而又不发生中毒的状态: 肺水肿消失 神志好转 皮肤干燥无汗 瞳孔略大 心率100/min 用法：首剂iv:轻度1-2mg,中度2-5mg ,重度5-10mg 微量泵ivdrip ,通过控制滴速,达到治疗 “三个阶段” “快速阿托品化维持阶段恢复阶段” 关 于 “ 阿 托 品 过 量 或 中 毒 ”我国普遍存在阿托品过量或中毒现象.增加了AOPP病死率.阿托品中毒: 高热烦躁 心率120min,瞳孔散大,腹胀,肠鸣音消失,尿潴留,严重者持续或再度昏迷,肺水肿,呼吸中枢麻痹而死亡. 阿托品中毒处理: 停药 利尿剂 血液灌流阿托品耐受和逆转现象 分值 肛 温 心 率 皮 肤 干燥 程 度 瞳孔 意 识 肺 部湿 罗 音1 分 37.5 80 湿 或有 出 汗 3 意 识 清或 稍 烦 躁 无3分 38.5 120 干 燥 且发 烫 - 极 烦 躁或 抽 搐 无关 于 “ 阿 托 品 化 ” -量 表注 : 评 分 9 分 考 虑 阿 托 品 不 足 ; 9 12 分 考 虑 已 达 到 阿 托 品 化 , 13 16 分 考 虑 阿 托 品 过 量 或 中 毒 . 选 自 王 辉 .Chin J Crit Care Med , 2005 , 25(16). 盐 酸 戊 乙 喹 醚 （ 长 效 托 宁 ) 药理特点: 为新型有选择性的抗胆碱药, 该药主要对M受体中3 个亚型M1、M3、M4, 能和乙酰胆碱争夺胆碱受体, 其主要作用部分是脑、腺体和平滑肌等,而对心脏或神经元突触前膜M2 受体无明显作用。优点: (1 ) 对中枢作用强 ,M样与中枢症状消失快. (2) 长效: 用药次数少,药物总量小; (3) 无心脏等不良反应,毒性低; (4) 治愈时间缩短,减少并发症;提高抢救成功率; 盐 酸 戊 乙 喹 醚 （ 长 效 托 宁 ) 长效托宁(1mg/支)用法: 轻度: 1-2mg, 重复 1-2 mg; 中度: 2-4mg, 重复 1-2 mg; 重度: 4-6mg, 重复 2-3 mg; “化量”指标: 主要观察肺水肿和神志, 不能观察心率 其它抗胆碱药: 山莨菪碱(654-2) ，东莨菪碱：对中枢抗胆碱作用强， 外周弱；有改善微循环作用。复方制剂: 解磷注射液：含氯磷定、苯那辛 复方HI-6: 含双吡啶单肟、阿托品、地西泮、胃复康 苯克磷：含苯甲托品、开马君、双复磷等 2） 肟 类 复 能 剂药理作用:对抗N样作用,复活ChE, 非胆碱酯酶重活化作用,对IMS有预防作用。首选氯磷定:毒性低 疗效高 用药方便治疗原则: “早期、足量、足疗程” 用法:一般先给予冲击量1-2g iv，再给予1-2g +500ml液体ivdrip，可反复用,一般5-10g/24h， 不超过12g/24h. 可用5-7天。根据病情减量。 WHO对肟类的推荐方案：30mg/kg负荷量， 然后8mg/kg.h静脉连续给药。 2） 肟 类 复 能 剂复能剂突击疗法：防治AOPP致RMP（呼吸肌麻痹 氯磷定0.5-1.0g ivq1h-q2h，氯磷定每天用量 10g12g（解磷定 12g15g）直至自主呼吸恢复减量。 氯磷定1.0 im qlh x 3；q2hx3;q4h至24h。24h后，q46h，连用23d。脱机后仍需按q6h维持23d。 WHO对肟类的推荐方案：30mg/kg负荷量， 然后8mg/kg.h静脉连续给药。 3 对 证 支 持 治 疗 纳 洛 酮 :对 昏 迷 不 醒 中 枢 呼 吸 麻 痹 ,有 协 同 治 疗 作用 . 应 减 少 阿 托 品 用 量 .安定：10-20mg/d im 镇静 控制肌颤保护N-M接头.激素 : 防治肺脑水肿;七叶皂甙: 2030mg,ivdrip710d,治疗肺 脑水肿 药理作用:消炎、抗渗出、改善血液循环,能刺激肾上腺皮质分泌,提高血浆激素水平. 黄芪40 ml 丹参16-20ml :防治心脏病变; 还原型谷胱甘肽(GSH) 乙酰半胱氨酸（NAC） 4 保 护 脏 器 功 能 ,及 时 控 制 并 发 症其它疗法: 换血与输血; 心电监护; 呼吸机治疗心脏并发症:心肌收缩力减弱、冠脉供血不足，严重者可发生中毒性心肌炎;各种类型的心律失常等,其机制可能与抑制ChE，从而影响心脏的传导功能；或OP直接对心肌细胞的毒性作用;或由于心肌广泛缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒、低钾等综合因素. 防治：1)纠正电解质及酸碱平衡紊乱，改善缺血、缺氧，预防心搏骤停的发生。2)频发性室性早搏多因低血钾所致，经补钾后可自行消失；Q-T间期延长一尖端扭转型室性心动过速(TaP)，Q-T间期延长不需特殊治疗，一般给予钾盐即可，但发生TaP则需紧急处理，包括纠酸补钾，静滴异丙肾上腺素及食道心房调搏，提高心率至120次min以上；引起室颤者应即除颤。3)中毒性心肌炎可用大剂量糖皮质激素治疗。 实验研究可能有治疗作用的药物腺苷受体激动剂：N6-环戊基腺苷（CPA）/ 5-N-乙酰碳氧胺腺苷(乙基羧基酰胺基腺苷（NECA） N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂：美金刚（Memantine） 可逆性胆碱酯酶抑制剂石衫碱（Huperzine）亦称哈伯因 。对真性胆碱酯酶具有可逆性选择性抑制作用 血 液 净 化呼 吁 “ 急 性 有 机 磷 中 毒 的 规 范 治 疗阿 托 品 类 肟 类 复 能 剂血 液 罐 流 减 少 用 量 ,防 止 中 毒 加 大 用 量 ,防 治 IMS积 极 预 防 恢 复 期 致 死 并 发 症早 期 清 除 毒 物吸 附 疗 法 急 性 氨 基 甲 酸 酯 类 中 毒单一中毒少见, OP混配农药按OP处理;直接抑制酶, 作用快, 可逆抑制;代谢快,无蓄积, 经皮毒性低于经口吸收.治疗以阿托品为主, 一般不用复能剂阿托品用量小,不必阿托品化. 病情一般轻,并发症少见. 急 性 拟 除 虫 菊 酯 类 中 毒毒性一般比较低,多数与OP混配,治疗按AOPP;生产性中毒和卫生杀虫剂中毒主要特点是: 皮肤症状明显,表现烧灼感蚁走感针刺感麻木等.口服胃肠道症状明显. 严重者少见:常有频繁抽搐 角弓反张等.治疗无特效解毒药物.抽搐者给予抗惊厥治疗.皮肤污染用清水或2%-4%小苏打水清洗. 杂 环 类 杀 虫 剂 _吡 虫 啉 吡虫啉是一种新型的硝基亚甲基类的内吸杀虫剂 ,具有胃毒和触杀作用。其杀虫机制主要是选择性竞争抑制神经系统烟碱型乙酰胆碱受体 ( nAChR) ,导致乙酰胆碱蓄积 阻断昆虫中枢神经系统的正常传导 ,导致昆虫麻痹而死亡。 （烟碱样症状：） 吡虫啉具有低毒、广谱、高效、有效期长和不易产生耐药性等特点 ,而对非靶标或有益生物安全。目前应用广泛。有中毒病例报道：对人的毒性及治疗需摸索经验 一 次 性 大 剂 量 口 服 吡 虫 啉 中 毒 死 亡 一 例 一 次 性 大 剂 量 口 服 吡 虫 啉 中 毒 死 亡 一 例 病 历 介 绍 1：女, 33 岁。因不省人事伴抽搐2 h 入院。入院2 h 前自服吡虫啉后出现不省人事伴抽搐、恶心、呕吐, 口吐少量白沫无蒜味、小便失禁, 。急诊行洗胃,查血及胃分泌液检查示: 胆碱酯酶活性显著降低, 遂予阿托品20mg 静注, 后于0. 5 h 内以首剂的半量静注三次, 用药间隔510 m in, 达到阿托品化。 查体: T 37. 8 , P 114 次/m in, R 26 次/m in,BP105/55 mm Hg, 神志不清, 重度躁动。双肺呼吸音清, 未闻及干、湿性罗音, 心前区无隆起, 心界不大, 音纯、律齐, 未闻及病理性杂音, 腹部平软, 上腹部轻压痛, 未触及反跳痛及肌紧张, 肝脾不大, 肠鸣音活跃, 双肾无叩击痛, 四肢肌力稍增强, 双下肢无水肿。 入病房后立即给予降颅内压, 改善脑循环, 减轻脑水肿, 胃肠减压、通便、应用营养心肌、保肝护肾药物以及镇静抗惊厥等对症处理。次日患者无躁动, 意识恢复, 继续给予支持治疗。 3 d 后复查胆碱酯酶活性接近正常。5 d 后患者痊愈出院。 病 历 介 绍中毒原因： 5 月24 日上午,某村一些儿童到野外玩耍,采食了田间生毛桃,下午1 409 30 先后有5 名儿童出现不同程度的恶心、呕吐、头晕等症状,到医院就诊,疑为农药中毒。据调查,当时离油桃成熟还有半个月时间, 13 天前对毛桃喷洒了吡虫啉农药。儿童在吃桃时,既未削皮又未清洗直接食用导致中毒。临床资料： 5 名中毒儿童为4 男1 女,年龄816 岁。入院时,神志清,有头晕、恶心、呕吐、流涎,无明显瞳孔缩小,1 例伴腹痛。 胆碱酯酶活性分别为2355u。入院后立即进行洗胃,并给予阿托品和复能剂解磷定,以及其他对症和支持疗法; 5 名儿童均于7 天后痊愈出院。1 个月后随访无迟发反应。 生 物 农 药 _ 阿 维 菌 素 Avermectins是一种新型大环内酯抗生素类生物杀虫剂, 具有杀虫,杀螨,杀线虫活性。阿维菌素是一种神经毒剂,其机制是作用于昆虫神经元和神经肌肉突触的氨基丁酸(GABA)受体,干扰神经末梢的信息传递, 使昆虫麻痹死亡。大鼠经口急性毒性雌雄均为中等毒性,经皮急性毒性雌雄均为低毒,皮肤轻度刺激性;眼为中度刺激性;皮肤致敏试验为弱致敏物 。 目前人体中毒的资料有限：可经消化道和皮肤吸收, 急性毒作用靶器官是神经系统, 瞳孔大 呕吐 流涎 兴奋 惊厥 肌颤 昏迷等. 病例报道：呼吸衰竭，室颤，脏器出血，多脏器损伤阿维菌素混配制剂与单剂比较, 增毒，毒作用潜伏期不一样 生 物 农 药 _ 阿 维 菌 素治疗尚无特效解毒药物。早期清洗清除毒物是关键。纳络酮：可解除毒物对中枢的抑制作用 ,可试用。 文献报道大量纳洛酮(16mg/d , 分次静注)成功抢救重度1 例。阿维菌素分子有亲脂性基团, 观察血液罐流有效.理论推理：阿维菌素中毒者避免再用影响神经肌肉接头的药物如氨基糖甙类抗生素、林可霉素、万古霉素、琥珀酰胆碱、奎宁、硫酸镁等,以免诱发或加重呼吸肌麻痹 。 避免使用增强GABA 活性的药物,如巴比妥、苯二氮卓类、丙戊酸钠等。 混剂中毒按其他特殊治疗。 注意：阿维菌素潜伏期较长,发生混配农药中毒时别忽略它, 以免贻误救治 。甲氨基阿维菌素苯甲酸盐（甲维盐）：同类产品毒性大于阿维菌素，急性经口、经皮为中等毒性。属弱致敏物。 临 床 病 例 报 道 临 床 病 例 报 道 临 床 病 例 报 道 熏 蒸 剂 -溴 甲 烷中等毒性.强烈神经毒物.可损害中枢和周围神经.皮肤黏膜有刺激作用.高浓度吸入可发生化学性肺炎肺水肿.肝肾损害常见.部分病人有 心脏损害. 少数病人 有精神症状.重症急性中毒死亡多在24-48小时内,死因主要是肺水肿脑水肿循环衰竭. 熏 蒸 剂 -溴 甲 烷治疗无特效药物.对证处理.长期接触可引起慢性中毒: 无力,头痛头晕记忆力下降易激动感觉异常步态不稳共济失调等. 重者震颤瘫痪精神失常. 治疗无特效解毒药物. 熏 蒸 剂 磷 化 锌 磷 化 铝 _急 性 磷 化 氢 中 毒无色,腐鱼气味,吸收水分放出磷化氢.磷化氢是剧毒窒息性气体。易吸入中毒, 应特别注意. 低浓度有刺激作用,高浓度主要对中枢神经产生窒息作用. 可致猝死或闪电样死亡 如治疗不及时,可死于中毒性脑水肿治疗:大剂量激素.防治脑水肿肺水肿. 不 明 原 因 死 亡 2008.1.23.某县卫生部门接到报告: 某村一家三口”中毒”, 孩子死亡,疑”投毒”,要求协助调查.中毒经过: 1) 2008.1.20 7pm全家3口一起吃晚餐 （馒头,火腿,咸鸡蛋, 炒豆芽）火腿,咸鸡蛋, 购自”王牛扒鸡店”. 饭后饮水,未再进食. 晚9点在同一房间睡眠. 2) 凌晨3点女儿(4岁)刘璇首先出现恶心、呕吐等胃肠道症状，后父亲刘会忠、母亲张新伟相继呕吐腹泻. 未处理. 3) 次日晨(1.21. 7am), 家人叫村医来诊,问诊:3人均无头痛,父腹泻2-3次,母腹泻2次,女,呕吐,未泻. 按照”急性胃肠炎”给予抗生素能量合剂等处理, 上午3人症状均减轻, 下午父母即下地干活。 4) 次日晚(1.21.7pm)女又呕吐,村医给予DEX 2mg, 爱茂尔0.25ml, im. 1.22.3am 女病情加重，神志不清，急呼120急救， 3.17am县医院急救人员赶到患者家中，患者已经死亡。 案 例 分 析 不 明 原 因 死 亡5)家人疑“投毒”报案，1.22.8am 县公安局到家中调查取证。现场调查发现：对病人当晚食用的食物采样，未检出亚硝酸盐等常见毒物。在家中用药调查：村卫生室使用药品均为合格产品，用药无误。患者一家租住开发区2间平房，父母从事卖绢花生意，绢花放在住的房间中，2天前家中买了绢花杀虫剂散放在绢花下面（包装袋上有效成分为磷化铝）。房间只有后窗户，小，通风不好。 2008.1.28县公安局对死者解刨，取血样、肺脏、肝脏送公安部检验。结果：所送材料均检出“磷化氢”成分。 (空气中毒物测定? )结论：根据流行病学调查、病人临床表现及生物样品检测结果，认定“急性磷化氢中毒”事件。 农 药 生 产 过 程 中 毒乳化剂、溶剂-苯系化合物，甲醇 .苯系化合物：急性中枢神经损害,慢性血液系统损害.甲醇: 中枢神经,代谢,视神经,肝脏.生产”三废”: 急性硫化氢(H2S)中毒 职业性中毒均属意外。 H2S具有窒息刺激双重作用,高浓度直接抑制中枢神经引起猝死, 心肌损伤 -弥漫性心肌病