围手术期急性心肌缺血与心肌梗死

围 手 术 期 急 性 心 肌 缺血 与 心 肌 梗 死 围手术期心肌缺血与心肌梗死perioperative myocardial ischemic and infarction 冠 心 病 在 我 国 的 发 病 率 有 增 加 的 趋 势 ，已 成 为 主 要 死 因 。 手 术 病 人 中 冠 心 病 病 人 也 相 应 增 多 。由 于 麻 醉 、 手 术 创 伤 和 其 它 因 素 影 响 ， 冠心 病 病 人 在 围 手 术 期 可 发 生 急 性 心 肌 缺 血 、甚 至 急 性 心 肌 梗 死 （ AMI） ， 手 术 危 险 性大 于 一 般 病 人 。 因 此 ， 及 时 、 有 效 地 诊 断和 处 理 围 手 术 期 急 性 心 肌 缺 血 可 明 显 改 善患 者 的 预 后 。 病 因 和 发 病 机 制 病 理 生 理 监 测 与 诊 断 标 准 防 治 预 后 围 手 术 期 急 性 心 肌 缺 血 病 因 与 发 病 机 制心 肌 氧 供 减 少冠 脉 血 流 下 降冠 脉 血 液 携 氧 能 力 降 低 心 肌 氧 需 增 加 心 率 增 快 心 肌 收 缩 力 增 强 室 壁 张 力 增 加 病 因 与 发 病 机 制心 肌 氧 供 减 少冠 脉 血 流 下 降冠 状 动 脉 血 氧 含 量 下 降 心 肌 氧 需 增 加 心 率 增 快 心 肌 收 缩 力 增 强 室 壁 张 力 增 加 冠 状 动 脉 狭 窄 主 动 脉 舒 张 压 降 低 心 率 增 快 病 因 与 发 病 机 制心 肌 氧 供 下 降冠 状 动 脉 灌 流 量 下 降冠 状 动 脉 血 氧 含 量 下 降 心 肌 氧 需 增 加 心 率 增 快 心 肌 收 缩 力 增 强 室 壁 张 力 增 加 冠 状 动 脉 狭 窄 主 动 脉 舒 张 压 降 低 心 率 增 快 CAD：冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 冠 状 动 脉 痉 挛 n 1.灌 注 压n 2.冠 脉 的 阻 力n 围 术 期 降 低 冠 脉 张 力 ， 避 免 冠脉 痉 挛 ， 对 确 保 心 肌 的 血 流 供应 至 关 重 要 。 影 响 冠 脉 血 流 的 因 素 : 病 因 与 发 病 机 制心 肌 氧 供 下 降冠 脉 血 流 下 降冠 脉 血 液 携 氧 能 力 降 低 心 肌 氧 需 增 加 心 率 增 快 心 肌 收 缩 力 增 强 室 壁 张 力 增 加 1.血 红 蛋 白 含 量 减 少2.血 氧 饱 和 度 下 降3.氧 离 曲 线 异 常 病 因 与 发 病 机 制心 肌 氧 供 下 降冠 状 动 脉 灌 流 量 下 降冠 状 动 脉 血 氧 含 量 下 降 心 肌 氧 需 增 加 心 率 增 快 心 肌 收 缩 力 增 强 室 壁 张 力 增 加 1.增 加 心 肌 氧 耗2.影 响 心 肌 血 流 的自 动 调 节 病 因 与 发 病 机 制心 肌 氧 供 下 降冠 状 动 脉 灌 流 量 下 降冠 状 动 脉 血 氧 含 量 下 降 心 肌 氧 需 增 加 心 率 增 快 心 肌 收 缩 力 增 强 室 壁 张 力 增 加 与 心 肌 氧 耗 呈 正 相 关正 性 肌 力 药 物 的 应 用 病 因 与 发 病 机 制心 肌 氧 供 下 降冠 状 动 脉 灌 流 量 下 降冠 状 动 脉 血 氧 含 量 下 降 心 肌 氧 需 增 加 心 率 增 快 心 肌 收 缩 力 增 强 室 壁 张 力 增 加 前 负 荷 后 负 荷 冠 状 动 脉 分 布 区右 冠 状 动 脉 左 冠 状 动 脉右 心 房右 心 室室 间 隔 后 1/3左 心 室 膈 壁窦 房 结房 室 结 左 心 房左 心 室右 心 室室 间 隔 前 2/3窦 房 结 病 因 和 发 病 机 制 病 理 生 理 监 测 与 诊 断 标 准 防 治 预 后 围 手 术 期 急 性 心 肌 缺 血 在 静 息 状 态 时 ， 心 肌 摄 氧量 已 达 最 大 ， 所 以 在 围 手 术 期血 流 动 力 学 应 激 状 态 时 ， 必 须增 加 氧 供 以 满 足 需 要 。 当 氧 需超 过 氧 供 时 ， 供 需 之 间 失 去 平衡 ， 即 可 发 生 心 肌 缺 血(myocardial ischemic )甚 至 心 肌 梗死 (acute myocardial infarction )。 病 理 生 理 病 因 和 发 病 机 制 病 理 生 理 监 测 与 诊 断 标 准 防 治 预 后 围 手 术 期 急 性 心 肌 缺 血 症 状 ： 胸 骨 后 压 榨 性 疼 痛 、 放射 痛 ， 3-5分 钟体 征 ： BP高 ， HR快 ， 焦 虑 、 出汗 、 第 三 或 第 四 心 音 奔 马 律 。 特 殊 监 测 方 法 ： ECG、 TEE、 PCWP急 性 心 肌 缺 血 监 测 与 诊 断 标 准 心 电 图 （ ECG）经 食 道 超 声 心 动 图 (TEE) 血 流 动 力 学 检 测 （ PCWP）急 性 心 肌 缺 血 监 测 与 诊 断 标 准 特 殊 监 测 方 法 多 导 联 ECG监 测 T波 的 变 化ST段 的 变 化 心 肌 缺 血 ECG诊 断 标 准 心 肌 梗 死 ECG诊 断 依 据 急 性 心 肌 缺 血 监 测 与 诊 断 标 准 ECG 多 导 联 ECG 监 测 是 临床 检 测 围 手 术 期 心 肌 缺 血最 有 效 、 最 简 单 的 方 法 。单 用 标 准 肢 导 为18% 33% ， 标 与 V5导联 发 现 心 肌 缺 血 的 敏 感 度可 达 80% 96%， 多 导 联 ECG监 测 T波 的 变 化ST段 的 变 化 心 肌 缺 血 ECG诊 断 标 准 心 肌 梗 死 ECG诊 断 依 据 急 性 心 肌 缺 血 监 测 与 诊 断 标 准 ECG 如 果 该 血 管 完 全 性 阻塞 ， 则 T波 高 尖 ； 如 果 阻塞 不 完 全 或 供 血 不 足 ，则 T波 低 平 或 倒 置 ； 如 果原 有 T波 异 常 ， 则 不 易 确定 该 T波 变 化 的 意 义 。 原 来 低 平 或 倒 置 的 T波 可 能 转 为 T波 向 上 ， 这可 掩 盖 缺 血 性 T波 变 化 ，即 所 谓 T波 假 性 正 常 化 。 多 导 联 ECG监 测 T波 的 变 化ST段 的 变 化 心 肌 缺 血 诊 断 标 准 心 肌 梗 死 诊 断 依 据 急 性 心 肌 缺 血 监 测 与 诊 断 标 准 ECG 冠 脉 完 全 阻 塞 时 ， 同 一导 联 ST段 抬 高 。 超 急 性 ST段 抬 高 提 示 跨 壁 性 心 肌 缺血 。 如 果 16h溶 栓 或 其 它方 法 使 闭 塞 冠 脉 重 新 开 放 ，则 心 肌 细 胞 死 亡 很 少 ， ST段 可 能 恢 复 正 常 。 多 导 联 ECG监 测 T波 的 变 化ST段 的 变 化 心 肌 缺 血 诊 断 标 准 急 性 心 肌 缺 血 监 测 与 诊 断 标 准 ECG J点 后 0.06s ST段 水 平或 下 垂 压 低 至 少 0.1mV；J点 后 0.08s ST段 弓 背 向上 压 低 至 少 0.2mV； ST段 上 升 至 少 0.15mV。心 肌 缺 血 的 心 电 图 其它 表 现 有 T波 倒 置 ， QT间 期 延 长 ， QRS波 增 宽 ，新 出 现 的 心 律 失 常 或 传导 异 常 。 多 导 联 ECG监 测 T波 的 变 化ST段 的 变 化 心 肌 缺 血 诊 断 标 准 急 性 心 肌 缺 血 监 测 与 诊 断 标 准 ECG 心 肌 缺 血 的 心 电 图 其它 表 现 有 T波 倒 置 ， QT间 期 延 长 ， QRS波 增 宽 ，新 出 现 的 心 律 失 常 或 传导 异 常 。 心 肌 缺 血 最 早 、 最 敏 感 的 体 征 是 二维 超 声 心 动 图 ， 如 TEE可 检 出 区 域 性 室壁 运 动 异 常 (RWMA)及 MI的 并 发 症 。 冠状 血 流 下 降 25%就 可 引 起 RWMA， 而 无ECG变 化 ； 冠 状 血 流 下 降 50%才 可 引 起ECG呈 心 肌 缺 血 性 变 化 。 急 性 心 肌 缺 血 监 测 与 诊 断 标 准 -经 食 管 超 声 心 动 图 (TEE) 心 肌 缺 血 在 TEE上 表 现 ：新 的 RWMAs收 缩 期 室 壁 增 厚 减 少心 室 扩 张急 性 心 肌 缺 血 监 测 与 诊 断 标 准 -经 食 管 超声 心 动 图 (TEE) TEE的 缺 点 或 问 题 费 用 昂 贵 不 能 获 取 插 入 TEE前 的 变 化 术 中 实 时 分 析 TEE图 像 可 降 低 准 确 率 TEE可 能 会 分 散 麻 醉 医 生 注 意 力监 测 与 诊 断 标 准 -经 食 管 超 声 心 动 图 (TEE) 急 性 心 肌 缺 血 监 测 与 诊 断 标 准 -经 食 管 超 声 心 动 图 (TEE) 肺 毛 细 血 管 楔 压 监 测 与 诊 断 标 准 -血 流 动 力 学 检 测 PCWP是 心 肌 缺血 早 期 、 敏 感 的 指标 ， 但 是 其 敏 感 性与 特 异 性 不 如 ECG和 TEE。(0.71.6kPa) 急 性 心 肌 梗 死 监 测 与 诊 断 标 准n 临 床 表 现 :n 1、 症 状 ： 疼 痛 、 发 热 、 胃 肠 道 症 状 、 心 律失 常 、 低 血 压 、 休 克 、 心 力 衰 竭 ,呼 吸 困 难n 2、 体 征 ： 血 压 低 心 率 快 心 音 异 常 ， 休 克 或衰 竭 。 心 电 图 （ ECG）心 肌 损 伤 酶 谱 经 食 道 超 声 心 动 图 (TEE) 血 流 动 力 学 检 测 （ PCWP）放 射 性 核 素 检 查 冠 状 动 脉 造 影 急 性 心 肌 梗 死 监 测 与 诊 断 标 准 特 殊 监 测 方 法 急 性 心 肌 梗 死 监 测 与 诊 断 标 准n心 电 图 （ ECG)： 最 常 用 的 监 测 方 法 。n1.面 向 心 梗 区 ： 导 联 上 出 现 寛 而 深 的 Q波 ， ST弓 背 向 上 ， T波 倒 置 。n2.背 向 心 梗 区 ： 导 联 上 出 现 高 而 尖 的 R波 ， ST压 低 ， T波 直 立 增 高 。 肌 酸 磷 酸 激 酶 CPK 肌 钙 蛋 白 LDH 急 性 心 肌 缺 血 监 测 与 诊 断 标 准 心 肌 损 伤 酶 谱 仅 CPK本 身 升 高 不 具 有诊 断 意 义 。 CPK-MB浓 度 或CPK-MB/CPK指 数 升 高 具 有较 高 的 敏 感 性 和 特 异 性 。CPK-MB升 高 的 时 间 过 程 为 ：4 6h内 升 高 ， 18 24h达 到峰 值 ， 如 不 发 生 进 一 步 的 心肌 损 伤 ， 2 3d内 恢 复 正 常 。通 常 每 8 12h检 测 一 次 CPK-MB同 工 酶 ， 直 至 确 诊 。 肌 酸 磷 酸 激 酶 CPK 肌 钙 蛋 白 LDH 急 性 心 肌 缺 血 监 测 与 诊 断 标 准 心 肌 损 伤 酶 谱 具 有 更 高 的 敏 感 性 和 特 异性 。 肌 钙 蛋 白 I与 T升 高 的 时 间过 程 为 ： 2 12h内 升 高 ， 1024h达 到 峰 值 ， 如 不 发 生 进 一步 的 心 肌 损 伤 ， 5 14d内 恢 复正 常 。 肌 钙 蛋 白 对 排 除 术 后 即刻 AMI， 或 CPK-MB正 常 但 临床 高 度 怀 疑 有 AMI存 在 的 病 人具 有 特 殊 的 诊 断 意 义 。 肌 酸 磷 酸 激 酶 CPK 肌 钙 蛋 白 LDH 监 测 与 诊 断 标 准 心 肌 损 伤 酶 谱 通 常 LDH 1是 一 种 非 特 异 性同 工 酶 ， 急 性 肾 梗 死 、 AMI、溶 血 、 溶 血 性 贫 血 均 可 使 LDH增 高 。 特 异 性 同 工 酶LDH 1/LDH 2比 值 超 过 1， 提 示AMI。 监 测 与 诊 断 标 准 心 肌 损 伤 酶 谱 AMI时 血 清 酶 学 变 化 特 点 项 目 心 脏 肌 钙 蛋 白 CPK CPK-MB AST LDH1 cTnI cTnT 开 始 升 高 (h) 2 12 2 12 6 4 6 6 12 1224 峰 值 时 间 (h) 1024 10 24 24 10 24 24 48 4872 持 续 时 间 (d) 5 10 5 14 3 4 2 3 3 5 6 14 SwanGanz四 腔 漂 浮 导 管n监 测 CVP、 PAP、 PCWP、 CO、 CIn及 时 、 全 面 获 得 血 流 动 力 学 变化 的 全 部 资 料n了 解 病 人 的 循 环 情 况n指 导 药 物 治 疗 监 测 与 诊 断 标 准 -血 流 动 力 学 检 测 心 脏 指 数 肺 毛 细 血 管 楔 压 心 率 收 缩 压 乘 积 监 测 与 诊 断 标 准 -血 流 动 力 学 检 测 心 脏 指 数 ( CI， L/minm2 )：正 常 值 2.7 4.3， 一 般 均2.2； 若 CI2.2， 反 映 CO降 低 。 心 脏 指 数 肺 毛 细 血 管 楔 压 心 率 收 缩 压 乘 积 监 测 与 诊 断 标 准 -血 流 动 力 学 检 测 PCWP是 心 肌 缺血 早 期 、 敏 感 的 指标 ， 但 是 其 敏 感 性与 特 异 性 不 如 ECG和 TEE。 心 脏 指 数 肺 毛 细 血 管 楔 压 心 率 收 缩 压 乘 积 监 测 与 诊 断 标 准 -血 流 动 力 学 检 测 了 解 心 肌 供 氧 与 需 氧 之 间是 否 平 衡 。 这 项 指 标 可 间 接 地反 映 心 肌 耗 氧 量 ， 正 常 时 不 超过 12000。 如 将 RPP乘 PCWP，则 得 到 三 联 指 数 （ triple index, TI） 。 此 指 标 较 RPP反 映 心 肌耗 氧 量 更 准 确 ， 一 般 不 应 超 过150000。 利 用 坏 死 心 肌 细 胞 中 钙 离 子 能 结 合 放 射性 焦 磷 酸 盐 或 坏 死 心 肌 细 胞 的 肌 凝 蛋 白 可 与其 特 异 抗 体 结 合 的 特 点 ， 静 脉 注 射 99mTc焦磷 酸 盐 或 11Iin-抗 肌 凝 蛋 白 单 克 隆 抗 体 ， 进行 热 点 扫 描 或 照 相 ； 利 用 坏 死 心 肌 血 供 断 绝和 瘢 痕 组 织 中 无 血 管 以 致 201T1或 99mTcMIBI不 能 进 入 细 胞 的 特 点 ， 静 脉 注 射 这 种 放 射 性核 素 进 行 冷 点 扫 描 或 照 相 ， 均 可 显 示 心 肌 梗死 的 部 位 和 范 围 。 监 测 与 诊 断 标 准 -放 射 性 核 素 检 查 冠 状 动 脉 造 影 仍 是 发 现 CAD和CAD定 量 的 标 准 方 法 。 该 检 查 可 获 得 血流 动 力 学 参 数 、 心 脏 与 冠 状 血 管 的 解 剖以 及 室 壁 异 常 运 动 等 信 息 。 临 床 表 现 明显 阻 塞 症 状 时 ， 冠 状 动 脉 管 腔 狭 窄 一 般已 达 70%以 上 。 监 测 与 诊 断 标 准 -冠 状 动 脉 造 影 必 须 至 少 具 备 下 列 标 准 中 的 两 条 ， 才 能 诊断 为 AMI：（ 1） 典 型 的 缺 血 性 胸 痛 病 史 ；（ 2） 典 型 ECG动 态 改 变 ；（ 3） 血 清 心 肌 坏 死 标 记 物 浓 度 的 动 态 改 变 。 心 肌 梗 死 监 测 与 诊 断 标 准 病 因 和 发 病 机 制 病 理 生 理 监 测 与 诊 断 标 准 防 治 预 后 围 手 术 期 急 性 心 肌 缺 血 术 前 评 估 术 前 用 药 术 中 麻 醉 处 理 原 则 麻 醉 药 物 与 麻 醉 方 法 的 选 择 术 后 处 理 治 疗 围 术 期 心 肌 缺 血 -防 治 术 前 确 定 有 心 肌 缺 血 者 ： 是 否 需 进 一 步 治 疗 ： 利 弊 的 权 衡 -受 体 阻 滞 剂 ,冠 状 血 管 成 形 术 ,CABG 确 定 术 中 诊 疗 方 案 ： 尽 早 防 治 计 划 术 后 处 理 方 案 ： ICU、 疼 痛 等防 治 术 前 评 估 不 少 学 者 提 出 各 种 危 险 因 子 来 评 价 或预 测 心 肌 缺 血 相 关 的 风 险 。 多 数 认 为 下 列为 危 险 因 子 ：缺 血 性 心 脏 病 史 、 充 血 性 心 脏 病 史 、脑 血 管 病 史 、 糖 尿 病 史 （ 术 前 接 受 胰 岛素 ） 、 慢 性 肾 功 能 障 碍 、 未 控 制 的 高 血 压 、左 室 肥 厚 、 外 周 血 管 疾 病 、 应 用 洋 地 黄 、高 龄 、 体 力 严 重 受 限 、 高 危 手 术 。防 治 术 前 评 估 有 心 肌 梗 死 史 者 手 术 后 易 再 发 生 心 肌梗 死 。 原 则 上 择 期 手 术 应 尽 量 延 迟 至 心 肌梗 死 6个 月 以 后 施 行 。 心 肌 梗 死 病 人 具 有 下 列 危 险 因 素 中 三个 或 三 个 以 上 者 ， 围 手 术 期 易 发 生 心 血 管意 外 ： 有 心 绞 痛 ； 大 于 70岁 ； 患 有糖 尿 病 ； 心 电 图 上 有 Q波 ； 有 需 治 疗的 室 早 。 防 治 术 前 评 估 安 定 类 药 镇 痛 药 颠 茄 类 药 物 受 体 阻 滞 药 硝 酸 酯 类 药 防 治 术 前 用 药 加 强 监 测 诱 导 力 求 平 顺 保 证 满 意 的 通 气 维 护 心 血 管 功 能 相 对 稳 定 维 持 接 近 正 常 的 血 容 量 防 治 术 中 麻 醉 处 理 原 则 1.选 择 适 当 的 麻 醉 药 物 与 麻 醉 方 法 2.调 控 围 术 期 氧 供 氧 需 的 相 关 因 素防 治 术 中 麻 醉 处 理 原 则 麻 醉 药 物 麻 醉 方 法 防 治 麻 醉 药 物 与 麻 醉 方 法 的 选 择 维 持 心 肌 氧 的 供 耗 平 衡 1.避 免 心 率 增 快 和 血 压 下 降 2.可 扩 张 冠 状 动 脉 3.无 冠 脉 窃 血 作 用 麻 醉 药 物 麻 醉 方 法 防 治 麻 醉 药 物 与 麻 醉 方 法 的 选 择 许 多 麻 醉 药 可 直 接 抑 制 心 肌 或外 周 血 管 作 用 ， 加 重 心 肌 缺 血 。苯 二 氮 卓 类 可 扩 张 外 周 血 管 作用 而 导 致 显 著 低 血 压 。 阿 曲 库 铵 可引 起 单 位 时 间 内 剂 量 相 关 性 的 组 胺释 放 ， 导 致 低 血 压 与 心 动 过 速 。 潘库 溴 铵 可 引 起 心 动 过 速 ， 从 而 可 能诱 发 CAD病 人 心 肌 缺 血 。 维 库 溴 铵 、哌 库 溴 铵 等 影 响 较 小 ， 可 以 优 先 选用 。 麻 醉 药 物 麻 醉 方 法 防 治 麻 醉 药 物 与 麻 醉 方 法 的 选 择 一 般 来 说 ， 对 于 手 术 范 围 小 、精 神 不 易 紧 张 的 病 人 ， 可 采 用 局 部麻 醉 、 神 经 丛 阻 滞 或 椎 管 内 麻 醉 ，而 对 于 手 术 广 泛 、 创 伤 性 大 和 精 神易 紧 张 的 病 人 ， 则 采 用 全 身 麻 醉 更为 安 全 。 必 须 指 出 ， 麻 醉 实 施 的 技术 与 经 验 比 麻 醉 选 择 更 为 重 要 。应 重 视 麻 醉 管 理 。 麻 醉 药 物 麻 醉 方 法 全 麻 区 域 麻 醉 防 治 麻 醉 药 物 与 麻 醉 方 法 的 选 择 一 般 是 选 用 效 能 较 弱 的 静 脉 麻醉 药 （ 如 咪 唑 安 定 ） 使 病 人 意 识 消失 ， 强 效 麻 醉 性 镇 痛 药 （ 如 芬 太 尼 ）产 生 镇 痛 ， 肌 松 药 产 生 肌 肉 松 弛 ，必 要 时 辅 以 强 效 吸 入 麻 醉 药 （ 恩 氟烷 或 异 氟 烷 ） 。 应 根 据 手 术 进 程 适 时 调 整 麻 醉深 度 。 对 于 不 能 耐 受 麻 醉 加 深 的 病人 ， 应 在 手 术 区 局 部 辅 以 神 经 阻 滞 。 麻 醉 药 物 麻 醉 方 法 全 麻 区 域 麻 醉 防 治 麻 醉 药 物 与 麻 醉 方 法 的 选 择 只 要 能 防 止 病 人 心 动 过 速 与 血压 波 动 ， 即 可 应 用 区 域 麻 醉 。持 续 区 域 麻 醉 技 术 硬 膜 外 隙阻 滞 或 蛛 网 膜 下 腔 麻 醉 ， 适 用 于 下肢 手 术 ； 而 腹 腔 或 胸 腔 大 手 术 联 合应 用 硬 膜 外 麻 醉 与 全 身 浅 麻 醉 可 能最 大 地 发 挥 两 种 麻 醉 的 优 点 。 麻 醉 药 物 麻 醉 方 法 全 麻 区 域 麻 醉 防 治 麻 醉 药 物 与 麻 醉 方 法 的 选 择 TEA抗 心 肌 缺 血 机 制1.降 低 心 肌 做 功 ,减 少 心 肌 耗 氧2.扩 张 冠 状 动 脉 , 改 善 心 肌 血 流 分 布 3.抑 制 应 激 反 应 ， 阻 断 疼 痛 “ 缺 血 -疼 痛 -缺 血 ” 的 恶 性 循 环 TEA扩 张 狭 窄 冠 脉 ， 防 止 血 液 淤 滞 血栓 形 成 防 治 治 疗 药 物 治 疗 再 灌 注 治 疗 目 的 维 持 心 肌 氧 平 衡1.控 制 心 动 过 速2.降 低 前 负 荷3.降 低 后 负 荷 防 治 治 疗 药 物 治 疗 再 灌 注 治 疗 1.硝 酸 酯 类 药2. 受 体 阻 滞 剂3.钙 拮 抗 剂4.抗 血 小 板 治 疗 ： NSAIDs5.血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 6.抗 凝 治 疗 7.洋 地 黄 制 剂 8.葡 萄 糖 -胰 岛 素 -钾 溶 液9.大 剂 量 镇 痛 药 /麻 醉10.硬 膜 外 镇 痛 防 治 治 疗 药 物 治 疗 再 灌 注 治 疗 1.硝 酸 酯 类 药 作 用 机 制a.降 低 左 室 前 负 荷 和 舒 张 末 压b.降 低 心 肌 氧 耗c.能 扩 张 心 外 膜 下 大 的 冠 状 动 脉和 并 行 血 管 ， 增 加 冠 脉 的 灌 注 防 治 治 疗 药 物 治 疗 再 灌 注 治 疗 2. 受 体 阻 滞 药 -抗 缺 血 机 制a.降 低 心 率b.延 长 舒 张 期 ， 增 加 心 内 膜 下 血 流c.降 低 心 肌 收 缩 力 、 降 低 心 肌 氧 耗d.逆 转 冠 脉 窃 流e.抗 心 律 失 常 作 用 防 治 治 疗 药 物 治 疗 再 灌 注 治 疗 2. 受 体 阻 滞 药 常 用 药 物艾 司 洛 尔 （ Esmolol） ： 超 短 效 、 选 择 性 1受 体 阻 滞 剂美 托 洛 尔 （ Metprolol） ： 选 择 性 1受 体 阻 滞 药 t1/2 =3.7h 高 度 稀 释 ， 小 剂 量 叠 加 ， 从 深 静 脉（ 颈 内 或 锁 骨 下 ） 缓 慢 给 药 防 治 治 疗 药 物 治 疗 再 灌 注 治 疗 1.硝 酸 酯 类 药 应 用 指 征 动 脉 压 超 过 基 础 压 20 PCWP 16mmHg ST段 改 变 大 于 1mm 区 域 性 室 壁 运 动 异 常 急 性 左 或 右 室 功 能 失 常 冠 状 动 脉 痉 挛 防 治 治 疗 药 物 治 疗 再 灌 注 治 疗 3.钙 拮 抗 剂 临 床 应 用a.扩 张 冠 状 动 脉 ， 防 治 冠 脉 痉 挛 ，增 加 冠 脉 血 流 ， 改 善 心 肌 缺 血b.不 明 显 抑 制 心 肌 收 缩 力c.减 慢 房 室 传 导 ， 使 心 率 下 降地 尔 硫 卓 为 首 选 防 治 治 疗 药 物 治 疗 再 灌 注 治 疗 溶 栓 治 疗 ： 受 益 的 机 制 包 括挽 救 心 肌 和 对 梗 死 后 心 肌 重塑 的 有 利 作 用 。 常 用 药 物 有尿 激 酶 、 链 激 酶 、 重 组 链 激酶 和 重 组 组 织 纤 溶 酶 原 激 活剂 （ rt-PA） 等 。 介 入 治 疗 ： 经 皮 冠 状 动 脉 腔内 成 形 术 （ PTCA） ， 包 括直 接 PTCA、 补 救 性 PTCA和溶 栓 治 疗 再 通 者 PTCA。 对 冠 心 病 病 人 ， 特 别 是 伴 有 高 血 压或 既 往 有 心 肌 梗 死 者 ， 以 及 手 术 中 曾 发生 血 压 急 剧 波 动 者 ， 术 后 应 持 续 监 测 心电 图 ， 每 日 做 一 次 全 导 联 心 电 图 ， 并 与术 前 心 电 图 比 较 。 防 治 术 后 处 理 血 管 手 术 后 早 期 最 易 出 现 心肌 缺 血 ， 甚 至 心 肌 梗 死 ， 最 常 见于 术 后 3日 内 。 防 治 术 后 处 理 术 后 突 然 出 现 低 血 压 、 呼 吸 困 难 、发 绀 、 心 动 过 速 、 心 律 失 常 或 充 血 性 心力 衰 竭 征 象 时 ， 均 应 考 虑 到 急 性 心 肌 梗死 的 可 能 ， 应 立 即 进 行 心 电 图 和 有 关 血清 酶 学 检 查 ， 以 便 及 早 诊 断 ， 及 时 处 理 。 防 治 术 后 处 理 防 止 低 血 容 量 和 其 他 原 因 所 致 的 低 血 压 ， 一 旦 发 生 ， 应 针 对原 因 及 时 予 以 纠 正 ； 防 止 高 血 压 和 心 动 过 速 。 对 单 纯 高 血 压 ， 可 给 予 舌 下 含 服 硝苯 地 平 ， 静 脉 硝 酸 甘 油 或 其 他 降 压 药 ； 对 伴 高 血 压 的 心 动 过 速 ，可 静 脉 注 射 普 萘 洛 尔 或 拉 贝 洛 尔 ， 使 心 率 降 至 100/min以 下 ；注 意 气 管 内 吸 引 ； 纠 正 水 、 电 解 质 与 酸 碱 紊 乱 ， 尤 其 脱 水 和 低 钾 血 症 ； 充 分 给 氧 ， 预 防 肺 部 并 发 症 ； 避 免 高 热 和 寒 战 而 使 耗 氧 量 增 加 ； 避 免 低 温 ； 消 除 疼 痛 ； 维 持 适 当 水 平 的 血 细 胞 比 容 。 防 治 术 后 处 理 特 别 注 意 的 问 题 病 因 和 发 病 机 制 病 理 生 理 监 测 与 诊 断 标 准 防 治 预 后 围手术期心肌缺血 非 常 感 谢 ！Questions ?