《神经病学》PPT课件.ppt

神 经 病 学 内 科 护 理 学 教 研 室 张 本 平 81906686 病 例 ： 女 患 ， 42岁 ， 农 民 。 一 年 前 于 感 冒 后 自 觉 右下 肢 麻 木 无 力 ， 左 腿 走 路 如 踩 棉 花 ， 胸 部 束 带 感 ，未 予 注 意 。 4个 月 前 又 出 现 左 下 肢 无 力 ， 走 路 不 稳 ，伴 视 物 模 糊 。 近 半 月 加 重 ， 同 时 出 现 吞 咽 困 难 。 入院 查 体 ： 双 测 视 乳 头 苍 白 ， 右 侧 咽 反 射 消 失 ， 双 下肢 肌 力 IV级 ， 腱 反 射 活 跃 ， 左 下 肢 关 节 位 置 觉 消 失 ，胸 4以 下 痛 温 觉 消 失 ， 双 Babinski征 阳 性 。首 选 诊 断 ? 内 科 护 理 学中 枢 神 经 系 统 脱 髓 鞘 疾 病Demyelinating Diseases of the Central Nervous System 脱 髓 鞘 疾 病 的 概 述 髓 鞘 : 包 绕 在 有 髓 神 经 轴 索 外 面 的 细 胞 膜 周 围 神 经 髓 鞘 : 来 源 于 雪 旺 细 胞 中 枢 神 经 髓 鞘 : 来 源 于 少 突 胶 质 细 胞髓 鞘 组 成 髓 鞘 构 成 PNSCNS 保 护 轴 索传 导 冲 动绝 缘 作 用 髓 鞘 的 生 理 功 能 p 脱 髓 鞘 疾 病 (demyelinative diseases): 一 组 脑 &脊 髓 髓 鞘 破 坏 或 脱 髓 鞘 病 变 为主 要 特 征 的 疾 病 , 脱 髓 鞘 是 特 征 性 病 理 表现 神 经 纤 维 髓 鞘 破 坏 , 病 灶 呈 多 发 性 播 散 性 分 布 于 CNS白 质 神 经 细 胞 轴 突 &支 持 组 织 保 持 相 对 完 整病 理特 点脱 髓 鞘 疾 病 概 念 神 经 脱 髓 鞘 示 意 图 破 坏 的 神 经髓 鞘神 经 纤 维 损 伤 的 髓 鞘神 经 细 胞正 常 的 神 经 神 经 脱 髓 鞘 示 意 图 n 正 常 髓 鞘的 脱 髓 鞘 病 原 发 性继 发 性 多 发 性 硬 化 视 神 经 脊 髓 炎 同 心 圆 硬 化 播 散 性 脑 脊 髓 炎 缺 血 性 卒 中 CO中 毒 脑 桥 髓 鞘 中 央 溶 解 症 其 他 因 素 (脑 外 伤 肿 瘤 等 )n 髓 鞘 形 成障 碍 性 疾 病 异 染 性 脑 白 质 营 养 不 良 肾 上 腺 脑 白 质 营 养 不 良免 疫 介 导 的炎 细 胞 浸 润中 枢 神 经 系 统 脱 髓 鞘 病 分 类 第 六 节 多 发 性 硬 化Multiple Sclerosis, MS 内 容 与 重 点 一 、 定 义 二 、 病 因 与 发 病 机 制 三 、 临 床 表 现 四 、 实 验 室 及 其 他 检 查 五 、 诊 断 及 鉴 别 诊 断 六 、 治 疗 及 预 后 定 义 MS是 以 中 枢 神 经 系 (CNS)白 质 脱 髓 鞘病 变 为 特 点 ,遗 传 易 感 个 体 与 环 境 因素 作 用 发 生 的 自 身 免 疫 病 定 义 MS主 要 临 床 特 点成 年 早 期 发 病女 性 稍 多 男 性 病 程 中 缓解 复 发 CNS散 在 分布 的 多 数 病 灶 远 离 赤 道 地 区 发 病 率 高 （ 300/10万 ） ， 越 接 近 赤 道 发 病 率 越 低 （ 1/10万 ） 流行病学 p我 国 是 MS低 发 地 区p我 国 与 西 方 国 家 相 比 急 性 MS较 多 ， 且 以视 神 经 脊 髓 炎 （ 又 成 Devic病 ） 型 多 见p同 心 圆 性 硬 化 （ 又 称 Balo病 ） 为 世 界 罕见 ， 而 我 国 和 菲 律 宾 相 对 较 多流 行 病 学 病 因 与 发 病 机 制 环 境因 素遗 传 因 素病 毒 感 染 自 身 免疫 反 应 病因与发病机制 p免 疫 系 统 被 激 活p免 疫 调 节 异 常pCSF中 ： IgG增 高 ,寡 克 隆 带p用 髓 鞘 碱 性 蛋 白 免 疫 动 物 制 成 实 验 性 变态 反 应 性 脑 脊 髓 炎 (EAE)与 MS病 理 改 变 相 似病 因 与 发 病 机 制自 身 免 疫 反 应 p血 清 或 CSF中 ： 麻 疹 病 毒 、 流 感 C病 毒 、单 纯 疱 疹 病 毒 、 犬 瘟 病 毒 、 风 疹 病 毒 、 EB病 毒 等 抗 体 滴 度 升 高p尚 未 能 从 MS病 人 脑 组 织 中 发 现 或 分 离 出病 毒病 因 与 发 病 机 制病 毒 感 染 p15 的 病 人 有 1个 或 1个 以 上 的 亲 属 患 病p一 级 亲 属 中 患 病 危 险 性 比 普 通 人 群 大 12 15倍p发 病 一 致 率 ： 兄 弟 姐 妹 达 5 ； 双 卵 双 生 达 5 15 ： 单 卵 双 生 达 25 50 病 因 与 发 病 机 制遗 传 因 素 lMS发 病 率 与 高 纬 度 寒 冷 地 区 有 关 。l高 发 地 区 出 生 的 居 民 若 在 15岁 以 前 移 居 至 本 病 低 发 地 区 ， 其 发 病 率 可 降 低病 因 与 发 病 机 制环 境 因 素 临 床 表 现 临 床 特 点 多 灶 性 ：病 灶 部 位的 多 发多 发 性 ：病 程 的缓 解 复 发临 床 表 现 临 床 表 现 临 床 表 现起 病情 况 多 发 性 多 灶 性 临 床 表 现发 病 年 龄 ： 2/3的 病 人 在 20 40岁 之 间 发 病发 病 性 别 ： 女 性 略 多 于 男 性发 病 速 度 ： 我 国 病 人 多 急 性 或 亚 急 性 起 病前 驱 症 状 ： 病 前 多 有 疲 劳 、 肌 肉 与 关 节 隐 痛4123 起 病 情 况5 发 病 诱 因 ： 感 冒 、 发 热 、 外 伤 、 感 染 、 妊 娠 等 临 床 表 现症 状 发 作 与缓 解（ 多 发 性 ）神 经 功 能 缺 损每 次 复 发 均 有不 同 程 度 的 残留 重 要 特 点病 程 中 的 发 作与 缓 解 无 明 显 缓 解 期部 分 病 例 呈 慢性 进 展 使 病 情逐 渐 加 重发 作 与 缓 解首 次 发 病 后 可 有 缓解 期 ， 可 再 出 现 新的 症 状 或 原 有 症 状再 发 临 床 表 现一 个 或 多 个 肢 体 麻 木 无 力单 眼 或 双 眼 视 力 减 退 或 失 明 ， 复 视 ， 感 觉异 常 ， 共 济 失 调 ， 尿 失 禁 ， 情 绪 变 化通 性 强 直 性 痉 挛 发 作 、 三 叉 神 经 痛 、构 音 障 碍 、 痛 性 感 觉 异 常临 床 表 现 多 样 （ 多 灶 性 ）首 发 症 状常 见 症 状发 作 性 症 状病 变 范 围 视 神 经 、 脊 髓 、 脑 干 、 小 脑 和 大 脑 临 床 表 现 体 征l高 度 提 示 本 病 的 两 个 体 征 ： 核 间 性 眼 肌麻 痹 和 旋 转 性 眼 球 震 颤lCharcot三 联 征 ： 共 济 失 调 、 构 音 障 碍 和意 向 性 震 颤lLhermitte征 ： 当 屈 颈 时 ， 一 种 闪 电 感 觉或 针 刺 感 ， 从 背 部 往 下 传 导 至 双 下 肢 MS与 治 疗 决 策 有 关 的 临 床 病 程 分 型病 程 分 型复 发 -缓 解 (R-R)型 MS继 发 进 展 (SP)型 MS原 发 进 展 型MS进 展 复 发 型MS良 性 型 MS 临 床 表 现临 床 最 常 见 ， 约 占 85%， 疾 病 早 期 出 现 多 次 复 发 和 缓 解 , 可 急 性 发病 或 病 情 恶 化 , 之 后 可 以 恢 复 , 两 次 复 发 间 病 情 稳 定R-R型 患 者 经 过 一 段 时 间 可 转 为 此 型 ， 患 病 25年 后 80%的 患 者 转 为此 型 ， 病 情 进 行 性 加 重 不 再 缓 解 ， 伴 或 不 伴 急 性 复 发约 占 10%, 起 病 年 龄 偏 大 (4060岁 ), 发 病 后 轻 偏 瘫 或 轻 截 瘫 在 相 当长 时 间 内 缓 慢 进 展 , 发 病 后 神 经 功 能 障 碍 逐 渐 进 展 ， 出 现 小 脑 或 脑干 症 状 ， MRI显 示 造 影 剂 钆 增 强 病 灶 较 继 发 进 展 型 少 ， CSF炎 性 改变 较 少临 床 罕 见 ， 在 原 发 进 展 型 病 程 基 础 上 同 时 伴 急 性 复 发约 占 10%, 病 程 呈 现 自 发 缓 解临 床 分 型 : 根 据 病 程 分 为 五 型 , 与 治 疗 决 策 有 关临 床 表 现 实 验 室 及 其 他 检 查 部 分 病 例 可 轻 度 增 加是 诊 断 MS的CSF免 疫 学常 规 检 查CSFCSF细 胞 数 CSF蛋 白IgG指 数 CSF寡 克 隆 带实 验 室 及 其 他 检 查正 常 或 轻 度 增 高 ，急 性 起 病 或 恶 化 病例 增 加 更 明 显2/3以 上 病 人 增 高 ， IgG指 数 0.7提 示 有 CSF内的 IgG合 成 及 MS可 能 n 同 时 检 测 CSF & S CSF-OB(+), S-OB( ) 才 支 持 MS诊 断CSF寡 克 隆 带实 验 室 及 其 他 检 查 一 半 以 上 病 人 视 觉 EP 、 脑干 听 觉 EP和 体 感 EP检 查 有 一项 或 多 项 异 常实 验 室 及 其 他 检 查2. 诱 发 电 位 检 查 （ EP） n 大 小 不 一 类 圆 形 T1WI低 信 号 T2WI 高 信 号n 多 位 于 侧 脑 室 体 部 前 角 &后 角 周 围 半 卵 圆 中 心 胼 胝 体 , 或 为 融 合 斑n 可 有 强 化3. MRI检 查 图 10-1 MS患 者 MRI显 示 脑室 周 围 白 质 多 发 斑 块 并 强 化 实 验 室 及 其 他 检 查 图 10-1 MS患 者 脊 髓 MRI的 T2W像 多 发 斑 块 增 强 后 强 化3. MRI检 查 实 验 室 及 其 他 检 查 T2 DWI FLAIRFLAIR FLAIRFLAIRMS患 者 MRI脑 干 脑 室 旁 丘 脑 颞 叶 半 卵 圆 中 心 皮 质 下 多 发 病 灶3. MRI检 查实 验 室 及 其 他 检 查 诊 断 及 鉴 别 诊 断 神 经 系 统 损 害 及 体 征 不 能 用 其 他 疾 病 解 释32 神 经 系 统 的 症 状 或 体 征 显 示 中 枢 统 白 质 内 存 在 2个 以 上 病 灶 年 龄 10 50岁 之 间41 临 床 发 作 、 缓 解 2次 以 上 ， 每 次 发 作 应持 续 24h， 每 次 缓 解 应 超 过 1个 月 ， 或 缓解 进 展 的 病 程 6个 月 以 上诊 断 要 点 Poser(1983)的 MS诊 断 标 准诊 断 分 类1 临 床 确 诊 MS (clinical definite MS, CDMS)2 实 验 室 检 查 支 持确 诊 MS(laboratory-supported definite MS, LSDMS)3 临 床 可 能 MS(clinical probable MS, CPMS)4 实 验 室 检 查 支 持可 能 MS(laboratory-supported probable MS, LSPMS) 诊 断 标 准 (符 合 其 中 1条 ) 病 程 中 两 次 发 作 和 两 个 分 离 病 灶 临 床 证 据 病 程 中 两次 发 作 , 一 处 病 变 临 床 证 据 和 另 一 部 位 病 变 亚 临 床 证 据 =2+2； =2+（ 1+1） 病 程 中 两 次 发 作 , 一 个 临 床 或 亚 临 床 病 变 证 据 , CSF OB/ IgG 病 程 中 一 次 发 作 , 两 个 分 离 病 灶 临 床 证 据 , CSF OB/ IgG 病 程 中 一 次 发 作 , 一 处 病 变 临 床 证 据 和 另 一 病变 亚 临 床 证 据 , CSF OB/ IgG =2+1 1 +OB/ IgG ； =1+2 +OB/ IgG； = 1+（ 1+1） +OB/ IgG 病 程 中 两 次 发 作 , 一 处 病 变 的 临 床 证 据 病 程 中 一 次发 作 , 两 个 不 同 部 位 病 变 临 床 证 据 病 程 中 一 次 发 作 , 一处 病 变 临 床 证 据 和 另 一 部 位 病 变 亚 临 床 证 据 =2+1； =1+2 ； = 1+（ 1+1） 病 程 中 两 次 发 作 , CSF OB/IgG， 两 次 发 作 须 累 及 CNS不同 部 位 , 须 间 隔 至 少 一 个 月 , 每 次 发 作 须 持 续 24小 时 2+CSF OB/ IgG + 1mon + 24h 诊 断 p视 神 经 与 脊 髓 同 时 或 相 继 受 累 的 急 性 或 亚 急 性 脱 髓 鞘 病 变pDevic(1984)复 习 了 16例 病 例 和 他 本 人 见 到 的 1 例 死 亡 病 例p描 述 NMO的 临 床 特 征 为 急 性 或 亚 急 性 起 病 的 单 眼 或 双 眼 失 明 ,在 其 前 或 其 后 数 日 或 数 周 伴横 贯 性 或 上 升 性 脊 髓 炎 ,后 来 本 病 被 称 为 Devic病或 Devic综 合 征视 神 经 脊 髓 炎 (NMO)鉴别诊断 pNMO的 CSF-MNC 50X106/L或 嗜 中 性 粒 细 胞增 多 较 常 见 ,MS罕 见p90 以 上 的 MS可 见 寡 克 隆 带 ， NMO不 常 见p头 部 MRI在 NMO初 期 正 常 ， 复 发 缓 解 型 MS常 有 典 型 病 灶pNMO脊 髓 纵 向 融 合 病 灶 超 过 3个 脊 椎 节 段 ， 常见 脊 髓 肿 胀 ， MS脊 髓 病 变 极 少 超 过 1个 脊 髓 节 段视 神 经 脊 髓 炎 (NMO)鉴别诊断 n Balo同 心 圆 性 硬 化 (concentric sclerosis of Balo)n Balo病 , 少 见 , MS变 异 型n 特 异 性 病 理 改 变 : 大 脑 白 质 脱 髓 鞘 病 变n 病 理 特 点 : 脱 髓 鞘 &正 常 髓 鞘 相 间 形 成 整 齐 的 同 心 圆 状 (如 树 木 年 轮 ) 镜 下 : 小 静 脉 周 围 淋 巴 C浸 润同 心 圆 性 硬 化鉴别诊断 n 患 者 多 青 壮 年 , 亚 急 性 起 病n 首 发 症 状 : 精 神 智 能 障 碍 , 如 沉 默 寡 言 淡 漠 反 应 迟 钝 无 故 发 笑 &重 复 语 言n 轻 偏 瘫 失 语 眼 外 肌 麻 痹 眼 球 浮 动 &假 性 球 麻 痹n 可 见 轻 偏 瘫 肌 张 力 增 高 &病 理 征 等同 心 圆 性 硬 化临 床 表 现鉴别诊断 洋 葱 头 样 &树 木 年 轮 样 直 径 1.5 3cm, 脱 髓 鞘 区 与 相 对 正 常 髓 鞘 区 相 间MRI显 示 T2 T2同 心 圆 性 硬 化鉴别诊断 n 同 心 圆 硬 化 MRI表 现 : 环 型 同 心 圆 强 化 FLAIR更 著 T1强FLAIRMRI显 示同 心 圆 性 硬 化鉴别诊断 治 疗 及 预 后 治 疗目 的减 轻 神 经功 能 障 碍所 致 痛 苦 防 止 急 性期 病 变 恶化 及 缓 解期 复 发抑 制 炎 症脱 髓 鞘 病变 进 展治疗要点 发 作 期 治 疗l急 性 发 作 时 首 选 糖 皮 质 激 素 ： 甲基 泼 尼 松 龙 1000mg/dl泼 尼 松 80mg/d治疗要点 缓 解 期 治 疗预 防 复 发 和 治 疗 残 留 的 症 状 ： 免 疫 抑制 剂 如 硫 唑 嘌 呤 、 环 磷 酰 胺转 移 因 子 及 丙 种 球 蛋 白-干 扰 素对 症 治 疗治疗要点 预 后l多 数 病 例 呈 缓 解 复 发 的 阶 梯 式 恶 化 病 程l少 数 病 人 首 次 发 作 后 临 床 完 全 缓 解 ， 不 再 复 发l少 部 分 病 情 迅 速 恶 化 ， 无 缓 解 期l多 数 病 人 再 数 月 至 数 年 内 死 亡 ， 平 均 病 程 6.2年 小 结 一 、 定 义 二 、 病 因 与 发 病 机 制 三 、 临 床 表 现 四 、 实 验 室 及 其 他 检 查 五 、 诊 断 及 鉴 别 诊 断 六 、 治 疗 要 点 患 者 ,女 性 ,24岁 。 一 年 前 疲 劳 后 视 力 减 退 ，经 激 素 治 疗 后 症 状 缓 解 ， 近 一 周 感 冒 后 出现 双 下 肢 无 力 和 麻 木 ， 2日 前 向 右 看 时 视 物双 影 ， 伴 尿 便 障 碍 ， 胸 部 紧 缩 感 。 查 体 ：双 眼 视 神 经 萎 缩 ， 以 左 侧 重 ， 双 下 肢 瘫 ，肌 力 约 3级 ， 肌 张 力 低 ， 腱 反 射 弱 ， 双Babinki征 (+)， 左 胸 4、 右 胸 7平 面 以 下 痛温 觉 缺 失 ， 双 腹 壁 反 射 消 失 。 提 问 ： 该 患 诊 断 是 什 麽 ？ 诊 断 依 据 ？思 考 题 s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTks%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!tA2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(