非小细胞肺癌诊治进展2021完整版课件

非小细胞肺癌诊治进展优选非小细胞肺癌诊治进展优选非小细胞肺癌诊治进展如何改变现状？如何改变现状？提高早期诊断率准确的分期提高晚期治疗有效率非小细胞肺癌的诊断非小细胞肺癌的诊断对高危人群进行肺癌筛查 01对初诊不能明确的小结节进行随访02提高活检及病理学水平 03肺癌筛查肺癌筛查在高危人群中开展低剂量CT（LDCT）有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率,降低死亡率。NCCN指南中提出肺癌筛查风险评估因素包括：吸烟史、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史(COPD）、烟雾接触史（二手烟）高危人群性质不明结节处理性质不明结节处理肺内2cm孤立性结节，应常规进行薄层重建和多平面CT重建。初诊不能明确诊断的结节，要根据结节大小、密度不同给予随诊；随诊中需关注结节大小、密度变化，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性结节。（原发性肺癌诊疗规范2015版）NCCN2015版首次将肺部结节的临界值及其处理达成一致。提高活检及病理水平提高活检及病理水平无创（优先）：痰细胞学有创：纤维支气管镜刷检、活检、TBLB、TBNA、EBUS、自荧光支气管镜、电磁导航气管镜、胸腔镜、纵膈镜TTNA、胸腔穿刺、胸膜活检提高活检及病理水平提高活检及病理水平组织病理学诊断 小标本 大要求免疫组织化学分子病理诊断 EGFR ALK ROSI.肿瘤的病理学描述肿瘤的病理学描述分型分型分期：描述肿瘤侵犯程度分期：描述肿瘤侵犯程度 TNM分期分期（目前所用为（目前所用为2009第第7版）版）根据原发肿瘤的大小及范围（根据原发肿瘤的大小及范围（T,tumor）局部淋巴结（局部淋巴结（N,lymph node）受累情况）受累情况 肿瘤转移情况（肿瘤转移情况（M,metastasis）分化：分化：肿瘤细胞与正常细胞的差异程度 通常分为高、中、低分化通常分为高、中、低分化 分化越高，即肿瘤组织越接近正常组织分化越高，即肿瘤组织越接近正常组织 分化越低预后常常越差分化越低预后常常越差病理学分类病理学分类根据分期、评价预后和选择治疗的目的，肺癌被分为:小细胞肺癌(SCLC)非小细胞肺癌（NSCLC）鳞状细胞癌腺癌（包括细支气管肺泡细胞癌）大细胞癌腺鳞癌其他主要主要组织学类型的发病率组织学类型的发病率*由于诊断标准不同，所以数字总和不是100Ginsberg RJ,et al.Cancer:Principles and Practices of Oncology.5th ed.1997;858-911.Ginsberg RJ,et al.Cancer:Principles and Practices of Oncology.6th ed.2001;925-983.18%18%40%40%鳞状鳞状鳞状鳞状细胞癌细胞癌细胞癌细胞癌小细胞小细胞小细胞小细胞30%30%腺癌腺癌腺癌腺癌15%15%大细胞大细胞大细胞大细胞癌癌癌癌2011肺腺癌新分类的主要更新肺腺癌新分类的主要更新新的分类方法 首次提出分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法概念的更新 取消细支气管肺泡癌、混合性腺癌，代之以原位腺癌、微浸润腺癌分子生物学诊断：推荐对晚期肺腺癌检测EGFR突变状态（基于IPASS等研究的高级别证据）ALK、ROSI等Travis,et al.J Thoracic Oncology,2011,6:244NCCN guideline China versionIASLC/UICC/AJCC NSCLC TNM分期(2009)T：原发肿瘤T0：无原发肿瘤证据T1:肿瘤最大径3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。T2：肿瘤最大径3cm，7cm；侵及主支气管，但距隆突 2cm；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张，不包括全肺不张。T3：肿瘤最大径7cm;直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包；侵及主支气管距隆突7厘米者归为T3.原T4之原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为T3。原M1之原发肿瘤所在肺叶以外的同侧肺出现转移结节归为T4。原T4之胸膜转移（恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移）归为M1。M1a：对侧肺叶出现转移结节；胸膜转移结节；或恶性胸腔（或心包）积液。M1b：胸腔外的远处转移。NSCLC的的TNM与分期与分期T/M亚组亚组N0N1N2N3T1T1aIaIIaIIIaIIIbT1bIaIIaIIIaIIIbT2T2aIbIIaIIIaIIIbT2bIIaIIbIIIaIIIbT3T37IIbIIIaIIIaIIIbT3 InvIIbIIIaIIIaIIIbT3 SatellIIbIIIaIIIaIIIbT4T4 InvIIIaIIIaIIIbIIIbT4 Ipsi NodIIIaIIIaIIIbIIIbM1M1a Contra NodIVIVIVIVM1a Pl DisemIVIVIVIVM1bIVIVIVIVFrank C et al,The new lung cancer staging system,Chest,2009,136:260-271NCI-SEER癌症统计癌症统计 1973-1999IVIV期期45.1%45.1%未分期未分期13.7%13.7%IIIIII期期24.5%24.5%I/III/II期期16.7%16.7%IIIIII期期37%37%I/III/II期期16%16%IVIV期期39%39%未分期未分期8%8%NCI-SEER癌症统计癌症统计 19962002诊疗手段的进步未使更多患者得到早期诊断绝大多数患者确诊时无法手术切除，必须接受姑息性治疗。非小细胞肺癌治疗非小细胞肺癌治疗肺癌的治疗肺癌的治疗-现有的治疗手段现有的治疗手段手术 开胸手术：肺段切除术 肺叶切除术 全肺切除术 胸腔镜 纵隔镜放疗 胸部病灶放疗 中枢神经系统放疗 骨骼放疗 胸壁放疗 其他转移灶放疗化疗:以铂类为基础的双药化疗 不含铂类的联合或单药化疗靶向治疗 抗EGFR治疗 抗VEGF治疗 多靶点TKI免疫治疗对症支持治疗 营养支持 抗感染、止血等对症治疗 止痛治疗：三阶梯 抗骨骼破坏药物 心理支持仅供内部使用非小细胞肺癌的治疗概述非小细胞肺癌的治疗概述分期分期治疗措施治疗措施I手术（不推荐辅助放/化疗），根治性放疗II手术辅助化疗+/-放疗，部分新辅助化/放疗III 可切除的局部晚期：手术辅助化疗+/-放疗，部分新辅助化疗+手术+/-放、化疗不可切除的局部晚期：同步放化疗IV 靶向治疗，化疗 2015版中国原发性肺癌诊疗规范PS 3-4级的患者不能从化疗中受益，目前仅推荐最佳支持治疗。PS 0-2级的患者I期期NSCLC的治疗策略的治疗策略首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，无法手术患者可行肺段或楔形切除加肺门纵膈淋巴结清扫术因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予根治性放疗IB期高危患者建议行术后化疗。高危患者包括：低分化癌（包括肺神经内分泌瘤），侵犯脉管，楔形切除术，肿瘤4cm，脏层胸膜受累，NX。切缘阳性推荐再次手术，无法再次手术，推荐术后化放疗。II期期NSCLC的治疗策略的治疗策略首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，无法手术患者可行肺段或楔形切除加肺门纵膈淋巴结清扫术完全性切除的II期患者推荐术后辅助化疗当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时，应当行整块胸壁切除。切缘阳性推荐再次手术，无法再次手术，推荐术后化放疗。III期（局部晚期）期（局部晚期）NSCLC的治疗策略的治疗策略局部晚期：局部晚期：1、可切除的：、可切除的：T3N1 经新辅助化疗后可降经新辅助化疗后可降期的期的N2 同肺叶存在卫星结节同肺叶存在卫星结节的的T4N0-12、不可切除的：纵膈融合状淋巴、不可切除的：纵膈融合状淋巴结结 T4N2-3 胸膜心包转移胸膜心包转移高度怀疑高度怀疑2期肺癌，可直接手术而不需要活期肺癌，可直接手术而不需要活检检8.世上最重要的事，不在于我们在何处，而在于我们朝着什么方向走。16.我的财富并不是因为我拥有很多，而是我要求的很少。14.成功者怎么做，我就怎么做。15.如果你准备结婚的话，告诉你一句非常重要的哲学名言你一定要忍耐包容对方的缺点，世界上没有绝对幸福圆满的婚姻，幸福只是来自于无限的容忍与互相尊重。10.成功不是将来才有的，而是从决定去做的那一刻起，持续累积而成。13.你能痛苦，说明你对生活还抱有希望!4、忍别人所不能忍的痛，吃别人所不能吃的苦，是为了收获得不到的收获。5.积极者相信只有推动自己才能推动世界，只要推动自己就能推动世界。18、挫折其实就是迈向成功所应缴的学费。15.不要轻易用过去来衡量生活的幸与不幸!每个人的生命都是可以绽放美丽，只要你珍惜。26、只要路是对的，就不怕路远。6.只要再坚持一下下，我们就能到幸福的彼岸。7.当一个小小的心念变成成为行为时，便能成了习惯;从而形成性格，而性格就决定你一生的成败。6.只要再坚持一下下，我们就能到幸福的彼岸。2.问题永远在自己身上。14.磨练，使人难以忍受，使人步履维艰，但它能使强者站得更挺，走得更稳，产生更强的斗志。3.母爱是一缕阳光，让你的心灵即便在寒冷的冬天也能感受到温暖如春;母爱是一泓清泉，让你的情感即使蒙上岁月的风尘仍然清澈澄净。10.让我们将事前的忧虑，换为事前的思考和计划吧!15.一个人的成熟，并不表现在获得了多少成就上，而是面对那些厌恶的人和事，不迎合也不抵触，只淡然一笑对之。9.感情一再疏远的原因，或许就是，我需要你的时候，而你恰好都不在。两人之间的爱，不要猜测心意，不需要担心行踪;不害怕在无意之间激怒，不怀疑做任何事情的动机。两人之间的爱，有一点牵挂却不会纠缠，有一点想念却不会伤心。一个真正值得去爱、也懂得回爱的人，自然会让爱情变得简单而长久。18.敢于浪费自己生命当中一小时的人，尚未发现生命的价值。5、当你感到悲哀痛苦时，最好是去学些什么东西。学习会使你永远立于不败之地。10.相信教练的话一定有道理。