脑转移瘤的诊治共识

二 、 脑 转 移 瘤 的 诊 断 （ 一 ） （ 一 ）神经系统的各种压迫症状严重影响患者生存质量，常危急患者生命，预后极差。 （ 二 ） 影 像 学 检 查 - （ 二 ） 影 像 学 检 查 - 肿 瘤 ： 实 性 ： 囊 性 ：肿 瘤 周 围 ： 多 有 明 显 水 肿占 位 效 应 ： 常 明 显增 强 扫 描 ： ， 但 类 型 各 异（ 二 ） 影 像 学 检 查 - MR表 现 CT和 MRI检 查 是 常 用 检 查 手 段 ， 强 化 MRI检 查 能 够 发 现 CT难 以 发 现 的 隐 蔽 病 灶 ， 精 确 了 解 病 变 的 位 置 、 大 小 及 肿 瘤 周 围 水 肿 带 的 情 况 。 有 人 观 察 62例 晚 期 肿 瘤 患 者 ， MRI检 出 22例 脑 转 移 、 其 中 16例 无 症 状 ； 经 CT检 出 的 5例 单 发 脑 转 移 中 的 4例 经 MRI检 出 多 发 转 移 。 脑 转 移 瘤 的 最 佳 诊 断 方 法 是 磁 共 振 成 像 （ MRI） 增 强 扫 描 。 PET-CT有 助 于 检 出 位 置 深 、 体 积 小 的 病 灶 ， 如 小 脑 桥 的 转 移 ； 单 光 子 体 层 摄 影 术 则 有 助 于 区 别 脑 出 血 及 转 移 。（ 二 ） 影 像 学 检 查 （ 二 ） 影 像 学 检 查 -读 片 CT示右上肺癌 ， 颅 脑CT未 见异 常 颅 脑 MRI示 脑 膜 增 厚 ，T1弧 线 状 强 化吴 某 ，肺 癌 ，脑 膜转 移 MRI矢 状 T1相 ， 球 后 脑 膜 增 厚 ， 线状 强 化 。 （ 伴 双 眼 复 视 ， 右 眼 内 斜视 ） 颅 脑 MRI示 脑 膜 增 厚T2 弧 线 状 强 化 多 发 转 移 瘤 .白 质 水 肿 .增 强 扫 描 是 必 需 的 . 1 23 42 多 发 性 脑 转 移 瘤 肺 癌 脑 转 移 瘤 CT平 扫 肺 癌 脑 转 移 瘤 MR平 扫 及 增 强 扫 描 肺 癌 脑 转 移 肺 癌 脑 转 移 肺 癌 脑 转 移 出 血 食 道 癌 脑 转 移 急 单 脑 膜 转 移 白 血 细 胞 浸 润 淋 巴 瘤 脑 膜 转 移 前 列 腺 癌 脑 转 移 乳 头 状 腺 癌 脑 转 移 脑 实 质 异 常 信 号 与 常 见 疾 病 脑 转 移 瘤T1WI ： 低 信 号 ； T2WI ： 高 信 号T1WI T2WI+C T1WI 转 移 瘤 转 移 瘤 转 移 瘤 转 移 瘤 转 移 瘤 脑 转 移 瘤女 43岁 ， 头 痛 ， 头 昏 ，一 过 性 事 物 不 清 ， 左 侧同 向 偏 盲 ， 有 肺 癌 史 。(1)T1像 右 侧 颞 后 内 侧 面 块状 短 T 1灶 ， 边 缘 欠 清 ， 有占 位 性 ； (2)呈 等 T2改 变 ，水 肿 不 明 显 ； (3-4)增 扫 均匀 强 化 。 脑 转 移 瘤男 52岁 ， 右 肢 体 无 力 ， 右 口 角 左偏 听 偏 1月 ； B超 疑 有 肝 右 叶 占 位性 病 变 ， 右 侧 中 枢 性 面 瘫 ， 右 侧上 肢 肌 力 IV。(1)T 1像 左 侧 额 叶 等 T1灶 ， 边 缘 欠清 ， 有 大 片 水 肿 ；(2)呈 等 T2改 变 ， 其 间 信 号 不 均 ；(4-5)增 扫 均 匀 强 化 ， 周 边 有 小结 节 灶 。 （ 三 ） 其 他 ： 脑 脊 液 检 查 可 提 示 蛋 白 质 含 量 升 高 、糖 含 量 可 降 低 。 某 些 患 者 的 乳 酸 脱 氢 酶 含 量 升 高 ， 可查 到 肿 瘤 细 胞 。 只 是 多 数 患 者 不 能 接 受 此方 法 ， 所 以 难 以 广 泛 实 行 。 （ 四 ） （ 五 ） （ 五 ） 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗对 症 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗对 症对 症n 激 素 是 脑 转 移 瘤 的 基 础 治 疗 ， 对 70%的 病 人 有 效 。 但 单用 激 素 治 疗 的 平 均 生 存 只 有 2个 月 ， 故 通 常 与 其 它 治 疗联 合 应 用 。 控 制 颅 内 高 压 症 状 时 还 应 使 用 脱 水 及 利 尿剂 ， 控 制 癫 痫 采 用 苯 妥 英 纳 ， 安 定 等 药 物 。 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 1） 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 2） 单 纯 手 术 治 疗 ， 复 发 率 可 达 40.9 ， 中 位 生 存 期 为 生 存 期 10-14月 。对 于 脑 深 部 和 重 要 功 能 区 的 肿 瘤 则 极 少 考 虑 手 术 。对 抗 放 射 线 肿 瘤 如 肾 癌 等 ， 手 术 几 乎 是 唯 一 可 靠 的 治 疗 方 法 。手 术 后 效 果 取 决 于 术 前 的 一 般 情 况 和 手 术 是 否 能 全 切 肿 瘤 。 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 二 ） 手 术 治 疗 原 则 （ 1） 一 般 应 先 切 除 原 发 病 灶 ， 后 切 除 转 移 瘤 。对 颅 内 症 状 明 显 的 病 人 ， 也 可 先 行 颅 脑 手 术 切 除 脑 转 移 瘤 ， 而 后 再 切 除 原 发 病 灶 。对 原 发 病 灶 不 能 切 除 的 病 人 ， 为 缓 解 症 状 ， 延 长 生 命 也 可 只 切 除 颅 内 转 移 瘤 。三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 二 ） 手 术 治 疗 原 则 （ 2）先 、 后 发 现 脑 转 移 瘤 与 原 发 瘤 的 病 人 1、 肿 瘤 位 于 可 切 除 部 位 、 原 发 肿 瘤 控 制 良 好 且无 其 它 脏 器 转 移 、 卡 氏 评 分 70、 预 计 生 存 期 大于 3个 月 等 ；2、 对 诊 断 不 明 、 肿 瘤 4cm、 囊 变 明 显 、 或 脑水 肿 致 颅 高 压 严 重 者 也 适 用 ； 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 二 ） 手 术 治 疗 原 则 （ 3） 单 发 脑 转 移 瘤 适 应 症 多 发 脑 转 移 瘤 不 宜 手 术 治 疗 ， 因 手 术 不 能 缓 解 颅 压 高 ，但 为 延 长 病 人 生 命 和 改 善 生 活 质 量 ， 也 可 手 术 切 除 占位 大 的 “ 责 任 肿 瘤 ” ， 位 于 “ 哑 区 ” 的 转 移 瘤 可 行 脑叶 切 除 ， 待 颅 压 高 缓 解 后 ， 再 行 放 、 化 疗 。 手 术 定 位要 准 确 ， 力 争 全 切 肿 瘤 ， 如 开 颅 后 颅 压 高 脑 组 织 肿 胀 ，可 采 取 各 种 方 法 降 低 颅 压 ， 这 样 手 术 后 效 果 佳 、 死 亡率 低 。 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 二 ） 手 术 治 疗 原 则 （ 4）多 发 性 脑 转 移 瘤 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 三 ） 、 放 射 治 疗 的 方 法 及 其 发 展 （ 1） 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 三 ） 、 放 射 治 疗 的 方 法 及 其 发 展 （ 1） 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 三 ） 、 放 射 治 疗 的 方 法 及 其 发 展 （ 1） 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 三 ） 、 放 射 治 疗 的 方 法 及 其 发 展 （ 1） 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 三 ） 、 放 射 治 疗 的 方 法 及 其 发 展 （ 1） 一 线 放 疗 ： 经 典 方 法 是 全 脑 2侧 野 对 穿 照 射 、 然 后 对 单 发 转 移 灶 缩 野 局 部 追 加 肿 瘤 吸 收 剂 量 1500 cGy -2000cGy/1-2周 ；WBRT 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 三 ） 、 放 射 治 疗 的 方 法 及 其 发 展 （ 1） 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 三 ） 、 放 射 治 疗 的 方 法 及 其 发 展 （ 1）WBRT WBRT三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 三 ） 、 放 射 治 疗 的 方 法 及 其 发 展 （ 1） 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 三 ） 、 放 射 治 疗 的 方 法 及 其 发 展 （ 1） 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 三 ） 、 放 射 治 疗 的 方 法 及 其 发 展 （ 1） 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 三 ） 、 放 射 治 疗 的 方 法 及 其 发 展 （ 1） 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 三 ） 、 放 射 治 疗 的 方 法 及 其 发 展 （ 1） 术 后 辅 助 放 疗 ： 认 为 手 术 加 WBRT放 疗 是 单 发 脑 转移 瘤 的 首 选 治 疗 。 EricL比 较 了 单 纯 手 术 和 术 后放 疗 ， 二 者 复 发 率 有 显 著 差 异 （ 70 与 18 ，P70分 、 年 龄 65岁 、 原 发 灶 控 制 良 好 、 无 颅 外 转 移 ；再 放 疗 的 病 灶 中 67%是 新 转 移 灶 、 33%是 原 位 复 发 ;第 一 次 放 疗 疗 效 显 著 者 可 考 虑 给 予 第 二 疗 程 放 疗 。 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 三 ） 、 放 射 治 疗 的 方 法 及 其 发 展 （ 4） 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 三 ） 、 放 射 治 疗 的 方 法 及 其 发 展 （ 5） 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 三 ） 、 放 射 治 疗 的 方 法 及 其 发 展 （ 6） 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 三 ） 、 放 射 治 疗 的 方 法 及 其 发 展 （ 7） 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 三 ） 、 放 射 治 疗 的 方 法 及 其 发 展 （ 8） 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 三 ） 、 放 射 治 疗 的 方 法 及 其 发 展 （ 9） 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 三 ） 、 放 射 治 疗 的 方 法 及 其 发 展 （ 10） 对 放 射 线 不 甚 敏 感 ， 或 无 法 接 受 手 术 和 /或 放 疗 的 病 人 ， 化 疗 是 重 要 的 姑 息 治 疗 手 段 。 有 效 的 化 疗 可 以 消 除 全 身 各 处 的 微 小 转 移 灶 及 脱 落 的 癌 细 胞 ， 防 止 转 移 ， 放 疗 加 化 疗 的 中 位 生 存 期 高 于 单 纯 放 疗 ， 是 延 长 生 存 期 的 重 要 因 素 。 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 四 ） 、 化 疗 的 优 势 与 应 用 共 识 （ 1） 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 四 ） 、 化 疗 的 优 势 与 应 用 共 识 （ 2）n 有 人 认 为 化 疗 药 物 很 难 通 过 血 脑 屏 障 ， 而 另 有 学者 认 为 脑 转 移 瘤 在 形 成 转 移 灶 的 过 程 中 ， 自 始 至终 就 没 有 形 成 完 整 的 血 脑 屏 障 ,n 放 射 线 作 用 在 脑 组 织 时 ， 可 导 致 毛 细 血 管 内 皮 细胞 膜 神 经 原 细 胞 膜 通 透 性 增 加 、 血 脑 屏 障 功 能 下降 甚 至 丧 失 、 且 屏 障 功 能 随 着 放 射 剂 量 增 加 而 减弱 。 如 在 照 射 20- 30GY后 开 始 应 用 ， 可 使 颅 内 转移 灶 的 血 药 浓 度 达 到 较 高 水 平 。 n 目 前 对 于 复 发 的 局 限 性 （ 病 灶 数 为 1 3个 ） 或 多 发 性 （ 病 灶数 3个 ） 脑 转 移 患 者 ， NCCN指 南 推 荐 的 标 准 化 疗 药 物 包 括 ：替 莫 唑 胺 （ TMZ， 各 类 脑 转 移 ） 、 卡 培 他 滨 和 大 剂 量 甲 氨 蝶 呤以 及 环 磷 酰 胺 （ 乳 腺 癌 和 淋 巴 瘤 脑 转 移 ） 、 顺 铂 和 依 托 泊 苷（ 乳 腺 癌 脑 转 移 ） 及 托 泊 替 康 （ 肺 癌 脑 转 移 ） 等 。n 化 疗 对 SCLC和 乳 腺 癌 脑 转 移 的 有 效 率 相 对 较 高 ， 对 NSCLC脑转 移 的 有 效 率 中 等 ， 对 恶 性 黑 色 素 瘤 脑 转 移 已 获 疗 效 肯 定 ，但 总 体 有 效 率 还 是 偏 低 。n TMZ联 合 放 疗 能 够 延 长 恶 性 黑 色 素 瘤 脑 转 移 患 者 的 生 存 期 ，而 且 患 者 耐 受 性 良 好 。三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 四 ） 、 化 疗 的 优 势 与 应 用 共 识 （ 3） 影 响 化 疗 效 果 的 因 素 ： 1. 原 发 肿 瘤 的 性 质 ： 某 些 对 化 疗 高 度 敏 感 的 肿 瘤 ， 如精 原 细 胞 瘤 、 小 细 胞 肺 癌 等 ， 仍 可 将 化 疗 作 为 其 主 要 治 疗手 段 或 全 身 治 疗 中 的 重 要 部 分 。 2. 化 疗 药 物 的 种 类 和 给 药 方 式 ：某 些 脂 溶 性 化 疗 药 物 可 以 透 过 BBB、 在 脑 组 织 中 达 到 治 疗水 平 ， 例 如 ： CCNU、 BCNU、 VM-26等 ；使 用 动 脉 灌 注 治 疗 往 往 可 提 高 药 物 浓 度 。 Koshiishi H等 CPT-11+PDD动 脉 灌 注 治 疗 肺 癌 多 发 颅 内 转 移 ， 所 有 病 例 均达 到 SD,中 位 生 存 时 间 达 12个 月 。 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 四 ） 、 化 疗 的 优 势 与 应 用 共 识 （ 4） 靶 向 药 物 尚 无 治 疗 脑 转 移 瘤 的 大 宗 临 床 试 验 观 察 结 果 。 小 范 围 病 例 观 察 结 果 显 示 了 良 好 的 治 疗 潜 力 。 EGFR抑 制 剂 吉 非 替 尼 治 疗 脑 转 移 腺 癌 可 获 得 2年 以 上 生 存 。 对 于 靶 向 治 疗 药 物 的 优 势 人 群 、 特 别 是 高 龄 、 体 弱 者 ， 可 以 试 用 靶 向 治 疗 药 物 。 目 前 已 进 入 脑 转 移 瘤 临 床 研 究 领 域 的 靶 向 药 物 主 要 为 EGFR-酪 氨 酸 激 酶 抑 制 剂 （ TKI） ， 如 吉 非 替 尼 、 拉 帕 替 尼 等 。 三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 五 ） 靶 向 治 疗 及 影 响 其 效 果 的 因 素 1. 125I粒 子 植 入 ： Boogart等 报 告 以 其 治 疗 15例 脑 转 移NSCLC， MST14个 月 、 其 中 单 发 转 移 且 无 其 他 部 位 病 灶 者 26个 月 。 其 适 应 症 为 瘤 体 小 、 边 界 清 楚 、 原 发 病 灶 被 有 效 控制 、 预 计 生 存 期 3个 月 的 年 轻 患 者 。2. 免 疫 细 胞 治 疗 的 可 能 ？ 观 察 表 明 ， 在 NSCLC的 脑 转 移 灶周 围 可 观 察 到 小 胶 质 细 胞 （ microglia） 的 聚 集 ， 而 它 们被 脂 多 糖 激 活 后 可 诱 导 肿 瘤 细 胞 凋 亡 ， 效 应 存 在 剂 量 及 时间 依 赖 性 ， 提 示 了 免 疫 治 疗 的 临 床 应 用 潜 力 。三 、 脑 转 移 瘤 的 治 疗（ 六 ） 其 他 治 疗 影 响 患 者 预 后 的 因 素 有 ： 全 身 器 官 及 神 经 系 统 功 能 状 况 、 年 龄 、 原 发 瘤 情 况 (病 变 部 位 及 范 围 、 病 理 类 型 、 是 否 已 控 制 )、 脑 转 移 瘤 的 数 量 及 部 位 、 手 术 切 除 情 况 、 有 无 颅 外 转 移 灶 、 有 无 复 发 、 原 发 灶 到 转 移 灶 出 现 的 时 间 间 距 等 。另 有 人 提 出 脑 转 移 瘤 的 预 后 与 颅 内 转 移 灶 的 体 积 有 关 ， 体 积 3cm3的 肿 瘤 局 控 率 高 。 四 、 影 响 综 合 治 疗 预 后 的 因 素 原 发 肿 瘤 确 诊 至 脑 转 移 瘤 出 现 间 隔 期 较 长 ,年 龄 60 岁 和女 性 患 者 的 中 位 生 存 期 较 长 ， 而 未 治 疗 的 转 移 性 脑 肿 瘤 平均 生 存 期 仅 1 2个 月 。 单 发 脑 转 移 瘤 术 后 全 脑 放 射 治 疗 后 局 部 推 量 ,可 进 一 步 提 高局 部 控 制 率 ,并 将 中 位 生 存 时 间 从 7个 月 延 长 至 12个 月 。 多 发 脑 转 移 瘤 全 部 切 除 ,其 生 存 期 达 14个 月 ,若 多 发 脑 转 移瘤 未 全 部 切 除 ,生 存 期 仅 6个 月 。 有 研 究 表 明 立 体 定 向 放 射 治 疗 与 手 术 加 全 脑 放 疗 治 疗 单 发脑 转 移 瘤 平 均 生 存 期 相 似 ,且 均 大 于 单 独 采 用 全 脑 放 射 治 疗 ，但 多 数 学 者 倾 向 于 手 术 联 合 全 脑 放 疗 。 四 、 影 响 综 合 治 疗 预 后 的 因 素