肉芽肿性乳腺炎的中医药治疗ppt课件

肉芽肿性乳腺炎的中医药特色治疗广东省中医院 乳腺科徐飚 医师 概 述 特 发 性 肉 芽 肿 性 乳 腺 炎 (Idiopathic granulomatous mastitis IGM),又 称 特 发 性 肉 芽 肿 性 小 叶 乳 腺 炎 、 慢 性 肉 芽 肿 性 乳 腺 炎 、肉 芽 肿 性 小 叶 炎 . 1972年 Kessler首 先 报 道 描 述 该 病 1. 是 一 种 少 见 的 良 性 慢 性 炎 症 性 的 乳 腺 疾 病 . 发 病 率 低 ， 临 床 上 误 诊 为 浆 细 胞 性 乳 腺 炎 、 乳 腺 癌 等 疾 病 。 1American Journal of Clinical Pathology 1972;58:6426. 病 因目 前 病 因 不 明 。 自 身 免 疫 反 应 ： 本 病 查 细 菌 、 真 菌 培 养 或 染 色 均 为阴 性 ， 且 经 抗 生 素 治 疗 无 效 而 用 类 固 醇 药 物 治 疗 有效 ， 提 示 本 病 发 生 并 非 病 原 体 感 染 。 与 高 泌 乳 素 血 症 等 体 内 激 素 失 衡 或 感 染 、 创 伤 、 化学 刺 激 引 起 的 小 叶 肉 芽 肿 炎 症 有 关 2。 乳 汁 、 脂 肪 、 蛋 白 质 引 起 的 局 部 免 疫 现 象 和 超 敏 反应 3。 病 原 体 ： 棒 状 杆 菌 ？ 结 核 分 枝 杆 菌 ？ 2 J Clin Pathol， 1982， (9)： 9413 Am Surg， 1979， 138(2)： 326 临 床 特 征 常 见 于 育 龄 期 女 性 ， 多 数 为 已 婚 、 经 产 妇 女 ， 大 部分 有 哺 乳 经 历 。 多 数 发 生 在 产 后 数 年 (2 4年 )， 亦有 发 生 在 妊 娠 或 哺 乳 期 。 发 病 前 可 有 口 服 避 孕 药 或 雌 激 素 史 。 常 发 于 单 侧 乳 腺 。 体 温 正 常 或 稍 偏 高 ， 外 周 血 细 胞 检 查 正 常 。 病 程 短 ， 常 短 期 内 增 大 迅 速 并 成 脓 肿 ， 溃 后 形 成 窦道 ， 经 久 不 愈 。 初 期 以 肿 块 为 主 症 ， 大 小 1-15cm不 等 ， 边 界 不 清 ， 质 硬 韧 ，可 与 皮 肤 粘 连 ， 表 面 皮 肤 皮 色 正 常 或 出 现 红 肿 可 伴 有 淋 巴结 肿 大 ， 易 误 诊 为 乳 腺 癌 ； 可 伴 有 疼 痛 炎 症 反 应 ， 但 程 度 不 一 ； 中 期 可 表 现 为 乳 房 脓 肿 ， 初 起 时 多 不 以 乳 晕 为 中 心 ， 后 病灶 可 波 及 乳 晕 周 围 。 切 开 脓 不 多 ， 可 为 积 血 ， 可 波 及 整 个 象 限 或 全 乳 。 后 期 或 治 疗 后 可 出 现 溃 疡 、 窦 道 ， 病 情 易 反 复 ， 迁 延 难 愈 。临 床 特 征 临 床 特 征 可 伴 有 结 节 性 红 斑 位 于 皮 下 脂 肪 层 皮 肤 淡 红 色 、 疼 痛 、 伴 有 触 痛 的 结节 ,范 围 1-5cm,常 在 小 腿 出 现 结 节 性 红 斑 ， 在 激 素 治 疗 或 乳 腺 炎 症 病 灶 清 除 之 后可 很 快 消 失 。临 床 特 征 根 据 声 像 图 表 现 与 病 理 对 照 分 析 ， 可 将 其 分 为 ：结 节 /肿 块 型 、 片 状 回 声 型 、 弥 散 型超 声 表 现 结 节 /肿 块 型 ： 常 为 本 病 初 起 改 变 ， 多 表 现 为 边 界 模 糊 、 不 规 则 形 态 及 不 均 匀 的 低 回 声 或 低无 混 合 回 声 结 节 /肿 块 ， 伴 有 或 不 伴 有 无 回 声 区 。 少 部 分 可 边 界 清 楚 。 结 节 /肿 块 内 呈 中 等 血 流 信 号 ， 部 分 病 变 区 内 及 病 变 边 缘 部 常 可 见 较 丰 富 彩 流信 号 ， 血 管 走 行 不 规 则 ， 部 分 血 流 纤 细 ， 常 无 粗 大 、 走 行 迂 曲 的 血 管 。 超 声 表 现 该 幻 灯 由 张 建 兴 主 任 提 供 支 持 ， 致 谢 ！ 片 状 回 声 型 ：边 界 不 清 的 片 状 低 回 声 。 片 状 低 回 声 位 于 腺 体 内 ， 也 可 向 皮 下 延 伸 ， 可 伴 有 局 部皮 肤 破 溃 ； 伴 局 灶 坏 死 液 化 时 ， 片 状 低 回 声 区 内 可 伴 有 细 密 点 状 回 声 ， 加 压 前 后细 密 点 状 回 声 有 运 动 感 ， 边 缘 部 及 周 边 仍 可 见 较 丰 富 彩 流 信 号 。片 状 低 回 声 区 呈 中 等 丰 富 血 流 信 号 ， 部 分 病 变 区 内 及 病 变 边 缘 部 常 可 见 较 丰 富 彩流 信 号 ， 血 管 走 行 不 规 则 ， 部 分 血 流 纤 细 ； 病 变 无 血 流 显 示 区 常 为 肉 芽 肿 性 结 节或 坏 死 区 域 。超 声 表 现 该 幻 灯 由 张 建 兴 主 任 提 供 支 持 ， 致 谢 ！ 弥 散 型 ：局 部 未 见 明 显 肿 块 回 声 ， 仅 为 腺 体 发 硬 ， 为 小 叶 内 散 在 分 布 的 肉 芽 肿 性 炎 和 微 脓肿 ， 常 跨 越 多 个 象 限 存 在 ， 病 变 区 域 回 声 无 正 常 腺 体 显 示 且 回 声 明 显 低 于 正 常 腺体 组 织 ， 部 分 弥 漫 低 回 声 区 内 可 见 散 在 中 等 回 声 。并 发 脓 肿 形 成 时 可 在 低 回 声 区 内 细 密 点 状 回 声 ， 加 压 见 前 后 细 密 点 状 回 声 有 运 动感 。 病 变 区 内 及 病 变 边 缘 部 常 可 见 较 丰 富 彩 流 信 号 ， 血 管 走 行 不 规 则 ， 部 分 血 流纤 细 。 频 谱 彩 色 多 普 勒 表 现 ： 肉 芽 肿 性 乳 腺 炎 病 变 区 域 频 谱 常 呈 低 阻 血 流 频 谱 。 超 声 表 现 该 幻 灯 由 张 建 兴 主 任 提 供 支 持 ， 致 谢 ！ 钼 靶 表 现 非 均 质 或 密 度 较 高 肿 块 或 表 现 为 局 部 大 片 不 对 称 密 度 或 不 规 则 结 节 可 有 局 部 皮 肤 增 厚 或 有 腋 淋 巴 结 增 大 病 理肉 眼 观 察 ： 切 面 灰 白 间杂 ， 淡 棕 黄 色 ， 弥 漫 分布 粟 粒 至 黄 豆 大 小 不 等的 暗 红 色 结 节 ， 部 分 结节 中 心 可 见 小 囊 腔 。组 织 病 理 ：病 变 以 乳 腺 小 叶 为 中 心 ， 呈 多 灶 性 分 布 ，病 变 呈 结 节 状 ， 散 在 、 大 小 不 等 ；主 要 由 上 皮 样 细 胞 、 多 核 巨 细 胞 、 淋 巴 细胞 及 中 性 粒 细 胞 构 成 ， 偶 见 浆 细 胞 。 病 变 中 部 常 见 有 中 性 粒 细 胞 灶 微 脓 肿 ；无 干 酪 样 坏 死 ， 抗 酸 染 色 不 见 结 核 杆 菌 ，无 真 菌 ， 无 脂 质 结 晶 ， 无 明 显 的 泡 沫 细 胞及 扩 张 导 管 。 治 疗 现 状 “同 病 异 治 ”IGM皮 质 激 素 治 疗 局 部 封 闭 治 疗抗 结 核 治 疗 手 术 治 疗中 医 综 合 疗 法中 医 外 治 +中 药 内 服抗 生 素 治 疗 我 科 治 疗 方 案 的 选 择 病 灶 类 型 病 灶 大 小 病 灶 累 及 范 围 既 往 治 疗 方 法 及 疗 效 患 者 意 愿 手 术 治 疗 -肿 块 期 （ 单 一 病 灶 或 病 灶 累 及 1-2个 象 限 ） 。 中 医 外 治 法 -脓 肿 期 、 融 合 病 灶 、 病 灶 累 及 3 4个 象 限 。 激 素 疗 法 （ 口 服 或 局 部 封 闭 ） 部 分 急 性 炎 症 期 患 者 。 部 分 患 者 选 择 激 素 联 合 手 术 或 中 医 外 治 法 。我 科 治 疗 方 案 的 选 择 皮 质 激 素 治 疗 激 素 治 疗 被 普 遍 认 为 是 较 为 有 效 的 治 疗 方 法 Hovanessian Larsen et al.报 道 激 素 治 疗 的 有 效 率 达 77%， 而 抗 生 素 治疗 的 有 效 率 仅 为 5%4。 Tanu S.Pandey et al.报 道 49例 患 者 接 受 口 服 激 素 治 疗 ， 80%达 到 完 全消 失 ， 但 是 平 均 治 疗 时 间 达 159天 （ 120 241 days） 5。 优 点 ： 对 于 急 性 炎 症 期 疗 效 明 显 ， 起 效 快 。 缺 点 ： 皮 质 激 素 用 药 时 间 长 ， 相 关 副 作 用 大 停 药 易 复 发 、 易 反 弹 。 4American Journal of Roentgenology 2009;193:57481 5 The Breast Journal, 2014;20(3):258266 手 术 治 疗 优 点 ： 病 灶 清 除 较 彻 底 ， 相 对 快 捷 ， 疗 程 较 短 。 术 前 或 术 中 彩 超 探 查 标 记 窦 道 ， 根 据 窦 道 范 围 及 皮 肤 溃 口设 计 切 口 。 术 中 尽 可 能 保 留 腺 体 ， 并 用 残 存 腺 体 进 行 修 复 整 形 。 手 术 治 疗 优 点 ： 疗 程 较 短 ， 相 对 快 捷 。 术 前 或 术 中 彩 超 探 查 标 记 窦 道 ， 根 据 窦 道 范 围 及 皮 肤 溃 口设 计 切 口 。 术 中 尽 可 能 保 留 腺 体 ， 并 用 残 存 腺 体 进 行 修 复 整 形 。 缺 点 ： 乳 腺 切 除 范 围 较 大 ， 乳 腺 外 形 改 变 较 大 ； 切 口 有 时 不能 I期 愈 合 ， 迁 延 难 愈 。 皮 瓣 缺 损 ， 术 后 疤 痕 挛 缩 变 形 ； 易 复发 ， 可 能 需 要 反 复 治 疗 。手 术 治 疗 中 医 特 色 治 疗中 医 学 对 肉 芽 肿 性 乳 腺 炎 尚 未 有 明 确 记 载 。根 据 其 发 病 初 期 以 肿 块 为 主 ， 中 期 肉 腐 成 脓 ， 后 期 破溃 流 脓 渐 成 瘘 管 或 窦 道 的 临 床 特 点 ， 可 将 其 归 属 于 乳痈 、 乳 漏 的 范 畴 。 中 医 特 色 治 疗 介 绍v我 院 林 毅 教 授 在 多 年 的 临 床 实 践 中 ， 积 极 探 寻 一 种 有 效 的 、 创 伤小 的 、 能 最 大 限 度 保 留 乳 房 外 形 ， 且 复 发 率 低 的 治 疗 方 法 。治 疗 原 则 ： 同 病 异 治 、 分 期 治 疗整 体 辩 证 局 部 辩 证内 治 外 治病 因 治 疗 对 症 治 疗 治 标 治 本结 合结 合结 合结 合 中 医 特 色 治 疗 介 绍林 教 授 提 倡 以 外 治 为 主 、 内 治 为 辅外 治 ： 根 据 “ 祛 腐 生 肌 ” 理 论 创 立 “ 提 脓 祛 腐 ” 综 合 疗 法 。内 治 ：初 期 、 中 期 多 为 阳 证 ； 脓 成 未 溃 或 溃 而 不 畅 ， 以 “ 清 热 解 毒 、 托 里 透 脓 ” 为 法 ； 溃 后 脓 尽 ， 以 “ 益 气 健 脾 、 生 肌 收 口 ” 为 法 。慢 性 迁 延 期 多 为 阴 证 ； 治 当 以 “ 温 阳 散 寒 、 通 络 散 结 ” 为 法 。 中 医 特 色 治 疗 介 绍v“ 提 脓 祛 腐 ” 综 合 疗 法 中 医 特 色 治 疗 介 绍火 针 洞 式 烙 口 引 流 术 ： 相 对 于 切 开 引 流 术 ， 具 有 创 口 小 、 术 后 疤 痕 小 、外 型 好 的 优 点 ， 适 用 于 乳 腺 深 部 脓 肿 或 多 房 脓 肿 。 电 火 针 洞 式 烙 口 引 流 术 中 医 特 色 治 疗 介 绍提 脓 药 捻 化 腐 ： 适 用 于 各 型 乳 腺 炎 成 脓 期 、 溃 后 期 ， 窦 道 或 脓 腔 内 脓 成 不 透 ，或 与 脓 腔 相 邻 的 炎 性 组 织 尚 未 成 脓 者 。 提 脓 药 捻 化 腐 引 流 术 中 医 特 色 治 疗 介 绍刮 匙 棉 捻 排 脓 祛 腐 术 ： 适 用 于 各 型 乳 腺 炎 成 脓 期 窦 道 和 脓 腔 内 脓 腐 组 织 的 清除 。 刮 匙 棉 捻 排 脓 祛 腐 术 中 医 特 色 治 疗 介 绍土 黄 连 液 ： 清 热 解 毒 、 消 炎 杀 菌 、 生 肌 收 口 。金 黄 散 ： 清 热 解 毒 、 消 肿 止 痛 。 中 医 特 色 治 疗 介 绍燕 尾 纱 块 叠 瓦 式 加 压 绷 缚 ： 使 窦 道 、 腔 隙 紧 密 粘 贴 愈 合 ， 避 免 残 留 窦 腔 。 中 医 特 色 治 疗 介 绍中 医 外 治 组 优 点 ：乳 房 外 形 保 持 良 好 ， 疤 痕 相 对 较 小 、治 疗 费 用 低 VS 缺 点 ：换 药 频 繁 ， 疼 痛 。 超 声 检 查 在 IGM诊 疗 中 的 作 用 主 要 的 诊 断 、 鉴 别 诊 断 依 据 ； 探 查 定 位 窦 道 、 脓 腔 位 置 ； 作 为 疗 效 判 断 的 主 要 检 查 手 段 。 小 结 目 前 肉 芽 肿 性 乳 腺 炎 的 研 究 尚 不 够 深 入 ， 需 对 发病 机 制 、 病 情 发 展 及 转 归 等 基 础 问 题 进 一 步 探 索研 究 ； 部 分 肉 芽 肿 性 乳 腺 炎 与 乳 腺 癌 的 临 床 表 现 相 似 ，当 完 善 病 理 活 检 ， 避 免 误 诊 。 肉 芽 肿 性 乳 腺 炎 的 治 疗 当 根 据 具 体 病 情 及 患 者 意愿 进 行 个 体 化 治 疗 ， 合 理 选 择 治 疗 方 案 。 超 声 检 查 在 该 病 的 诊 断 及 治 疗 过 程 中 具 有 重 要 作用 。