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北 京 大 学 肾 脏 疾 病 研 究 所 北 京 大 学 第 一 医 院 肾 内 科 临床工作中获得信息资料的误区1. 根 据 经 验 、 直 觉 、 推 理 ， （ 盲 目 性 ）2. 过 分 信 任 个 例 经 验 或 观 察 性 研 究 的 结 果（ 局 限 性 ）3. 依 赖 各 种 讲 座 和 “ 专 家 意 见 ” （ 片 面 性 ）4. 依 赖 医 药 公 司 提 供 信 息 （ 片 面 性 ） 治 疗 的 盲 目 性 ：治 疗 不 恰 当 、 不 充 分治 疗 浪 费临 床 医 生 要 善 于 主 动 学 习 、 重 视 读 书 、 善 于 读 书 信 息 爆 炸 时 代1992年 : 20,000+种 生 物 医 学 杂 志 年 增 长 率 6.7%一 个 医 生 需 不 间 断 地 读 19篇 文 献 /天中 国 循 征 医 学 2001;8 Please indicate the average time you spend every day on reading medical data 英 国 某 医 院 上 周 阅 读 专 业 文 献 学 会 自 我 更 新 知 识 和 技 能 变 灌 入 式 为 以 实 践 中 的 问 题 为 基 础 （ PBL） 选 择 现 有 最 好 的 研 究 证 据 进 行 评 价 和 分 析 应 用 于 临 床 实 践 并 检 验 、 丰 富 、 发 展 将 知 识 及 经 验 系 统 化 , 并 提 出 进 一 步 研 究 的 设 想 -创 造 知 识 临 床 工 作 中 传 统 的 读 书 内 容1. 动 物 实 验 结 果2. 零 散 的 、 非 系 统 的 临 床 资 料对 疗 效 的 判 断 多 偏 重 近 期 检 验 指 标 循 征 医 学 为 防 治 依 据经 验 医 学 （ Experience-Based Medicine)循 征 医 学 (Evidence Based Medicine) 临 床 医 学 的 革 命 临 床 学 科 的 发 展医 疗教 学 科 研 袢 利 尿 剂 在 ATN的 应 用 : 278名 病 人 被 认 为 有 潜 在 的 AKI，其 中 25%通 过 简 单 的 水 化 治 疗 就 可 以 恢 复 。96名 病 人 入 选 RCT试 验 Shilliday et al. Nephrol Dial Transplant 11,1684,1996.百 分比 数 据 库 分 析 ： 利 尿 剂 对 于 ARF病 人 死 亡 率 的 影 响总 不 用 利 尿 剂 用 利 尿 剂ICU住 院 天 数 10(522) 9(420) 11(522)住 院 天 数 22(1144) 21(944) 23(1245)ICU死 亡 率 % 51.6 48.2 53.4住 院 死 亡 率 % 60.5 57.1 62.4出 院 不 需 RRT， % 34.7 38.2 32.7出 院 需 要 RRT， % 4.8 4.6 4.9病 人 数 1743 626 1117 Uchimo et al Crit Care Med 2004, 32 (8):1669-1677. 9 RCTs 849 pts 活 动 性 狼 疮 性 肾 炎 的循 证 医 学 治 疗 研 究（ 25个 RCT研 究 ） 一 、 比 较 CTX + （ A A+ ） 单 用 12个二 、 血 浆 置 换 +Cytotoxic agents单 用 Cytotoxic agents 7个三 、 CYS A 2个四 、 MMF 1个五 、 misoprostol 1个六 、 iv Ig 1个 七 、 iv MP 1个AJKD,2004 什 么 是 循 征 医 学 证 据l 随 机 、 对 照 、 前 瞻 性 研 究(Randomised Control Trials,RCT)l 对 于 上 述 研 究 的 数 学 整 合 、 荟 萃 分 析(meta Analysis) 收 集 RCT资 料 、 进 行 评 价 、 系 统 综 述(Cochrance 中 心 systematic review)l 其 它 ， 如 好 的 病 例 对 照 (Case-control study) 好 的 队 列 研 究 (Cohort study) n RCT n 病 例 对 照 (Case-control study)n 队 列 研 究 (cohort study) 为 什 么 需 要 RCT研 究 ?当 病 例 对 照 或 队 列 研 究 不 能 阐 明研 究 因 素 与 研 究 后 果 之 间 的 因 果 关 系 时(因 为 因 果 关 系 的 相 关 性 强 度 不 是 很 大 、干 扰 因 素 很 多 ) 以 吸 烟 与 肺 癌 关 系 为 例 ：英 国 发 现 19211939与 19401944二 个 阶 段男 性 45岁 肺 癌 死 亡 率 6X而 1900以 后 香 烟 售 出 数 有 平 行 Case-control study 伦 敦 20家 医 院 709肺 癌 病 人 （ 1948.41949.10） 709健 康 对 照 Tobacco consumption by case/control studies by sex for patients in London hospitals(Adaoted From: Doll and Hill, BMJ 1950)No of cigs/day MALE FAMALECases Controls cases ControlsNever-smokers 2(0%) 27(4%) 19(32%) 32(53%)1-4 33(5%) 55(8%) 7(12%) 12(20%)5-14 250(39%) 293(45%) 19(32%) 10(17%)15-24 196(30%) 190(29%) 9(15%) 6(10%)25-49 136(21%) 71(11%) 6(10%) 050 or more 32(5%) 13(2%) 0 0 Total 649(100%) 649(100%) 60(100%) 60(100%) 1951 年 募 集 39， 000 英 国 医 生进 行 10 年 追 踪 观 察 (Cohort Studies) Lung Cancer Mortality Rate Per Thousand for Male British Doctors(Doll 12: 329335vHypertension 1998; 31: 823829（ EMMA）vN Engl J Med 2000; 342: 10071014 (DRASTIC) 结 果 49例 ， 追 踪 6个 月l 术 后 6个 月 平 均 血 压 无 差 别 。l 术 后 6个 月 肾 功 能 无 差 别 。l 介 入 组 的 治 疗 分 数 2的 可 能 性 降 低 60 。（ RR0.4, 95%CI 0.2-0.7）l 介 入 治 疗 组 的 并 发 症 比 药 物 治 疗 组 高 3倍 （ 26% vs 8%） 。 l 短 期 内 介 入 治 疗 对 血 压 控 制 更 容 易 ， 但 并 发 症 的发 生 率 较 高 。 Hypertension1998; 31: 823829（ EMMA） J Hum Hypertens1998; 12: 329335l 分 别 对 双 侧 ARAS和 单 侧 ARAS的 病 人 进 行 了 研究 。 两 种 治 疗 方 法 在 随 访 6个 月 时 ， 无 论 病 变 类型 ， 两 种 治 疗 的 血 肌 酐 和 血 压 均 无 显 著 差 异 。 但比 较 双 侧 病 变 的 末 次 随 访 血 压 ， 介 入 治 疗 组 对 收缩 压 的 降 低 作 用 明 显 好 于 药 物 治 疗 组 (34mmHg VS 8mmHg， P0.05)。 结 果103例 RCT， 追 踪 12月 3个 月 时 ， 两 组 血 压 无 统 计 学 差 异 ， 但介 入 治 疗 组 服 用 降 压 药 量 种 类 较 少（ 介 入 组 2.1+1.3种 ， 药 物 组 2.1+1.3种 ， P0.001） 。 12个 月 时 ， 两 组 间 血 压 、 降 压 药 用 量均 无 统 计 学 差 异 。 介 入 组 血 压 控 制 无效 为 9%， 药 物 组 为 33%， P=0.002。 评 论l 在 DRASTIC试 验 和 EMMA试 验 中 ， 药 物 治疗 组 有 相 当 比 例 的 患 者 因 顽 固 性 高 血 压 而改 行 介 入 治 疗 (分 别 为 44%和 27%)， 作 者将 这 一 部 分 的 资 料 计 入 介 入 治 疗 组 ， 可 能对 作 用 的 评 价 有 一 定 影 响 。l 样 本 量 小 ， 随 访 时 间 短 ， 对 保 护 肾 功 能 的作 用 评 价 力 度 不 够 。 对 于 3个 RCT的 荟 萃 分 析 SBP变 化 Ives NJ et al. NDT 2003 对 于 3个 RCT的 荟 萃 分 析 DBP变 化 Ives NJ et al. NDT 2003 荟 萃 分 析 比 较 随 访 6个 月 时 的 血 压 与 基 础 血 压 的 差值 时 ， 介 入 组 的 收 缩 压 差 、 舒 张 压 差 分别 比 药 物 治 疗 组 高 6.3mmHg和 3.3mmHg（ P=0.02, 0.03） 。 显 示 出 介 入 治 疗 对血 压 作 用 优 于 药 物 治 疗 组 。 对 于 3个 RCT的 荟 萃 分 析 Scr变 化 Ives NJ et al. NDT 2003 荟 萃 分 析 当 比 较 与 治 疗 前 的 肌 酐 、 肌 酐 清 除 率 的差 值 时 ， 介 入 组 的 肌 酐 差 值 为 6.2 umol/L，与 药 物 治 疗 组 无 统 计 学 差 异 。 同 样 的 统计 学 结 果 出 现 于 肌 酐 清 除 率 的 差 值 的 分析 ， 也 无 证 据 说 明 介 入 治 疗 对 肾 功 能 的保 护 作 用 优 于 其 它 治 疗 方 式 。 Stent Placement in Patients With Atherosclerotic Renal Artery Stenosis and Impaired Renal FunctionA Randomized Trial Ann Internal Med. 2009; Vol 150 | Pages 840-848 临 临 床 研 究 的 等 级 与 可 信 度 评 定等 级 水 平 可 信 度1、 RCT， 具 有 过 硬 的 “ 终 点 ” *； 或 结 果 虽 无 显 著 性 差 异 但 样 本 数 目 大 有 统 计 学 可 信 性 A2、 RCT， 但 终 点 不 确 切 （ surrogate） B3、 同 期 进 行 的 对 照 实 验 但 不 是 随 机 的 , 或 RCT的 亚 群 分 析 C4、 前 后 对 比 观 察 ； 或 10例 以 上 的 系 列 观 察 以 别 一 研 究 为 对 照 D5、 病 例 系 列 观 察 （ 10例 ） 无 对 照6、 病 例 系 列 观 察 （ 10例 ） 无 对 照专 家 意 见 我 国 循 证 医 学 研 究 中 的 不 良 倾 向l 沉 不 下 心 来 艰 苦 的 阅 读 、 思 考 ，l 伪 劣 “ 循 证 ” 研 究l 商 业 化 影 响 需 提 高 对 循 证 研 究 结 果 的 独 立 思 考 ,分 析 能 力 任 何 一 项 EBM研 究 结 果 都 有 其 特 定 的研 究 人 群 (适 应 征 范 围 )， 具 体 用 药 选 择 ( 类 推 效 应 ？ ) 和 有 限 的 观 察 期 限 。 所 以 ，在 具 体 推 广 之 时 ， 任 意 扩 大 其 适 应 征 及 药品 选 择 、 淡 化 药 物 不 良 反 应 及 追 踪 观 察 的必 要 性 都 是 不 负 责 的 、 危 险 的 。 循证医学的局限性n必 须 以 病 生 理 、 药 理 及 临 床 观 察 研 究 为 基 础n时 间 、 经 济 代 价 昂 贵 初 步 观 察 性 研 究 (pilot study)EBM 临 床 实 践 中循 证 医 学 信 息 与 病 人 个 体 化 治 疗 的 关 系依 据 精 髓 临 床 实 践 中 循 证 医 学 信 息 与 病 人 个 体 化 治 疗 的 关 系1. 具 体 病 人 是 否 符 合 RCT的 研 究 人 群2. 具 体 病 人 的 干 预 措 施 ， 利 /弊3. 具 体 病 人 的 承 受 能 力4. 具 体 干 预 治 疗 的 选 择 与 投 用 方 法5. 综 合 措 施 的 联 合 /对 抗 作 用 朱 子 白 鹿 洞 教 条 学 之 序宋 . 淳 熙 七 年 谢谢
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