审二甲对病案管理的要求

病 历 （ 案 ） 管 理 与 持 续 改 进 4.23.1 病 历 （ 案 ） 管 理 符 合 中华 人 民 共 和 国 侵 权 责 任 法 、 医疗 事 故 处 理 条 例 、 病 历 书 写 基本 规 范 和 医 疗 机 构 病 历 管 理 规定 等 有 关 法 规 、 规 范 。4.23.1.1 按 照 医 疗 机 构 病 历 管理 规 定 等 有 关 法 规 、 规 范 的 要 求 ，设 病 案 室 ， 由 具 备 专 门 资 质 的 人 员负 责 病 案 质 量 管 理 与 持 续 改 进 工 作 。配 设 相 应 的 设 施 、 设 备 与 人 员 梯 队 。 解 读 ： 首 先 得 有 病 案 室 ， 只 有 有 病 案 室 了 ， 才 能 说其 他 的 规 章 制 度 等 。 这 里 要 准 备 的 材 料 有 ： 1、 病 案 室 设 置 的 红 头 文 件 。2、 “ 病 案 科 职 工 基 本 信 息 表 ” ， 也 就 是 把 我 们 四个 人 的 姓 名 、 年 龄 、 性 别 、 职 称 ， 学 历 ， 专 业 ， 毕业 时 间 等 汇 总 表 格 ， 以 备 检 查 。 非 相 关 专 业 人 员 目前 是 50%。病 案 科 职 工 资 质 证 书 复 印 件 。 也 就 是 说 资 格 证 复印 件 。病 案 科 主 任 职 称 证 书 。 要 求 高 级 职 称 ， 张 科 长 目前 是 中 级 ， 我 们 达 不 到 。 5、 计 算 机 的 设 施 配 置 我 们 可 以 达 到 。要 求 C: （ 评 审 要 求 中 的 ABC分 别 代表 什 么 ， 我 们 先 请 红 子 给 我 们 讲 讲 ）1.设 病 案 室 2.配 置 病 案 管 理 人 员 满 足 工 作 需 要 ，形 成 梯 队 ， 非 相 关 专 业 的 人 员 50%。3.有 从 事 医 疗 或 管 理 高 级 职 称 的 人员 负 责 病 案 科 （ 室 ） 。 4.配 设 计 算 机 系 统 等 相 应 的 设 施 、设 备 。 病 历 （ 案 ） 管 理 与 持 续 改 进要 求 B：符 合 C，并 高 、中 、 初级 人 员结 构 梯队 满 足医 院 需求 。 解 读 ： 查高 中 初 级人 员 的 配置 情 况 ，就 要 准 备 1、 “ 病 案科 职 工 基本 信 息表 ” ， 也就 是 把 我们 四 个 人的 姓 名 、年 龄 、 性别 、 职 称 ，学 历 ， 专业 ， 毕 业时 间 等 汇总 表 格 ，以 备 检 查 。2、 病 案 科职 工 资 质 证 书 复 印件 。 也 就是 说 资 格证 复 印 件 。要 求 A：符 合 B，并 1.有从 事 医疗 或 管理 高 级职 称 ，且 从 事病 案 管理 五 年以 上 的人 员 负责 病 案科（ 室 ） 。2.非 相关 专 业的 人 员20%。 解 读 ：准 备 的材 料 同 B。让 人 家一 查 就知 道 是否 达 标 。 4.23.1.1项 目 前 的 情 况 及 解 决 方 案已 有 病 案 室人 员 梯 队 达 不 到 要 求 非 相 关 专 业 人 员 比例 达 不 到 要 求 解 决 方 案 ： 1、 在 病 案 室人 员 信 息 表 中 增 加 一 高级 职 称2、 比 例 这 项 没 办 法 。 病 历 （ 案 ） 管 理 与 持 续 改 进制 定 病 案 管 理 、 使 用 等 方 面 的 制 度 、 规 范 、 流 程 等 执 行 文 件 。 并 对 相 关 人 员进 行 培 训 与 教 育 。 （ 解 读 ： 只 有 制 度 了 ， 不 学 习 白 定 。 所 以 要 对 相 关 人 员 进 行 培 训 ） 要 求 C: 1.有 病 案 工 作 制 度 和 人 员 岗 位 职 责 。病 案 科 管 理 规 章 制 度 汇 编 中 ， 我 看 到 评 审 办 已 把 全 院 的 制 度 装 订 成 册 了 ，人 家 做 得 很 好 。 我 们 今 天 学 习 一 下 病 案 工 作 制 度 和 人 员 岗 位 职 责 。 病 历 （ 案 ） 管 理 与 持 续 改 进病 案 管 理 工 作 制 度 (1)在 医 务 科 领 导 下 ， 病 案 管 理 人 员 对 病 案 进 行 有 序 的 整 理 、 保 管 工 作 。 (2)出 院 病 案 在 和 科 室 人 员 核 对 后 进 行 计 算 机 录 入 ， 放 入 病 案 袋 。 按 河 南 省 病 历 书 写 规 范 中 所 规 定 的 排 列 次 序 逐 页 排 序 整 理 、 装 订 成 册 ， 在 完 成 编码 、 索 引 、 病 案 质 量 检 查 人 员 检 查 、 医 生 修 补 、 以 农 合 和 非 农 合 病 历 分 类 后等 待 送 检 。 解 读 ： 病 案 质 控 分 为 四 级 质 控 ， 病 案 室 对 病 历 的 质 控 为 第 三 级 。 (3)全 部 检 查 结 束 后 ， 按 病 案 号 顺 序 依 次 上 架 存 档 。 (4)在 规 定 时 间 内 完 成 上 述 工 作 ， 不 得 遗 失 或 随 意 取 消 病 案 。 (5) 依 照 医 疗 机 构 管 理 条 例 实 施 细 则 第 53条 规 定 ， 出 院 病 案 应 至 少 保 存30年 。 (6)严 格 遵 守 防 火 、 防 盗 等 安 全 制 度 ， 确 保 病 案 万 无 一 失 。 第 一 讲 ：评 审 细 则 中 第23条病 历 （ 案 ） 管理 与 持 续 改 进 病 案 管 理 人 员 岗 位 职 责(1)负 责 全 院 病 案 的 收 集 、 整 理 、 装 订 、 登 记 、 编 目 、 借 阅 和 保 管 、 维 护 等 工 作 。(2)按 规 定 及 时 回 收 病 案 ， 保 证 病 案 回 收 率 达 100%。(3)负 责 病 案 装 订 成 册 及 做 好 病 案 索 引 登 记 工 作 ， 并 按 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国际 统 计 分 类 ICD 10进 行 疾 病 编 码 、 疾 病 手 术 分 类 按 ICD 9 CM3原 则 编 码 ， 正 确率 应 达 95%以 上 。(4)负 责 全 院 出 院 病 案 的 录 入 、 维 护 、 保 管 、 保 密 工 作 。(5)负 责 病 案 相 关 信 息 的 检 索 、 查 询 工 作 。(6)负 责 以 病 案 为 资 料 统 计 源 的 各 项 统 计 工 作 。(7)在 规 定 时 间 内 负 责 催 要 外 借 的 病 案 及 对 归 还 的 病 案 进 行 核 对 ， 使 病 案 归 还 率 、完 整 性 达 100%。 （ 8） 不 断 学 习 业 务 知 识 ， 不 断 提 高 病 案 管 理 水 平 。(9)完 成 医 院 下 达 的 其 他 各 项 工 作 。 病 历 （ 案 ） 管 理 与 持 续 改 进 2.有 病 案 工 作 流 程 。 解 读 ： 查 看 并 询 问 病 案 室 工 作 人 员 工 作 流 程 。 3.工 作 人 员 知 晓 本 岗 位 职 责 和 履 职 要 求 ， 熟 悉 病 案 管 理 的 相 关法 律 、 法 规 和 规 章 。 解 读 ： 询 问 病 案 科 工 作 人 员 医 疗 事 故 处 理 条 例 等 法 律 法 规 。 由 于 时 间 的 原 因 ， 今 天 的 工 作 流 程 与 相 关 的 法 律 法 规 就 不 学 了 ，以 后 再 说 。 有 从 事 医 疗 或 管 理 高 级 职 称 ， 且 从 事 病 案 管 理 3年 以 上 的 人 员 负 责 病 案 科 （ 室 ） 。 2、 病 案 室 配 置 的 要 求 B中 ， 非 相 关 专 业 人 员 必 须 小 于 20%。 制 定 病 案 管 理 、 使 用 等 方 面 的 制 度 、 规 范 、 流程 等 执 行 文 件 。 并 对 相 关 人 员 进 行 培 训 与 教 育 。要 求 C: 1.有 病 案 工 作 制 度 和 人 员 岗 位 职 责 。 解 读 ： 体 现 在 病 案 科 管 理 规 章 制 度 汇 编 中 ， 我 看 到 评 审 办 已 把 全 院 的 制 度 装 订成 册 了 ， 人 家 做 得 很 好 。 我 们 昨 天 已 学 习 了 病 案 工 作 制 度 和 人 员 岗 位 职 责 。2.有 病 案 工 作 流 程 。解 读 ： 查 看 并 询 问 病 案 室 工 作 人 员 工 作 流 程 。 制 定 病 案 管 理 、 使 用 等 方 面 的 制 度 、 规 范 、 流程 等 执 行 文 件 。 并 对 相 关 人 员 进 行 培 训 与 教 育 。住 院 医生 整 理出 院 病历 病 案 人员 收 集各 科 病历 收 回 病 历核 对 登 记 、整 理 、 装订 、 录 入计 算 机 病 案 管 理委 员 会 成员 检 查 病历 医 生 返修 有 问题 病 历 病 历 整理 归 档 制 定 病 案 管 理 、 使 用 等 方 面 的 制 度 、 规 范 、 流程 等 执 行 文 件 。 并 对 相 关 人 员 进 行 培 训 与 教 育 。要 求 C3.工 作 人 员 知 晓 本 岗 位 职 责 和履 职 要 求 ， 熟 悉 病 案 管 理 的相 关 法 律 、 法 规 和 规 章 。 解 读 ： 询 问 病 案 科 工 作 人 员 医 疗 事 故 处 理 条 例 等 法律 法 规 。 医 疗 事 故 的 处 理 条 例2002.9.1 7章 63条医 疗 事 故 分 为 四 级 十 二 等 第 一 章 总 则一 、 医 疗 事 故 的 概 念是 指 医 疗 机 构 及 其 医 务 人员 在 医 疗 活 动 中 违 反 医 疗卫 生 管 理 法 律 、 行 政 法 规 、部 门 规 章 和 诊 疗 护 理 规 范 、常 规 ， 过 失 造 成 患 者 人 身损 害 的 事 故 。 一 级 医 疗 事 故 :造 成 患 者 死 亡 、重 度 残 疾 的 ; 二 级 医 疗 事 故 :造 成 患 者 中 度 残疾 、 器 官 组 织 损 伤 导 致 严 重障 碍 的 ;三 级 医 疗 事 故 :造 成 患 者 轻 度 残疾 、 器 官 组 织 损 伤 导 致 一 般 功 能障 碍 的 ;四 级 医 疗 事 故 :造 成 患 者 明 显 人身 损 害 的 其 他 后 果 的 .医疗事故等级 第 二 章 医 疗 事 故 预 防 与处 理预 防 : 医 疗 机 构 应 当 设 置医 疗 服 务 质 量 监 控 部 门 ,配 备 专 (兼 )职 人 员 、 检查 、 监 督 、 接 待 投 诉 、提 供 咨 询 . 按 照 国 务 院 卫 生 行政 部 门 规 定 ,书 写 并 妥 善保 管 病 历 资 料 严 禁 涂 改 、伪 造 、 隐 匿 、 销 毁 、 抢夺 病 历 资 料 . 患 者 有 权 复 印 : 门 诊 病 历 、 住 院 志 、 体 温 单 、 医 嘱 单 、 化 验 单 (检验 报 告 ),医 学 影 像 检 查 资 料 、 特 殊 检 查 同 意 书 、 手 术 同 意 书 、手 术 及 麻 醉 记 录 单 、 病 理 资 料 、 护 理 记 录 ,以 及 国 务 院 卫 生 行政 部 门 规 定 的 其 他 病 历 资 料 . 死 亡 病 例 讨 论记 录 ,疑 难 病 例 讨 论记 录 ,上 级 医师 查 房 记 录 ,会 诊 意 见 ,病程 记 录 应 当 在医 患 双 方 在 场的 情 况 下 封 存和 启 封 . 疑 似 输 液 、输 血 、 注 射 、药 物 等 引 起 不良 后 果 的 医 患 双 方 共 同 对 现场 实 物 进 行 封存 和 启 封 ,封存 现 场 实 物 由医 疗 机 构 保 管 ; 对 血 液 封 存 保留 ,通 知 提 供血 液 的 采 供 血机 构 派 员 到 场 . 制 定 病 案 管 理 、 使 用 等 方 面 的 制 度 、 规 范 、 流程 等 执 行 文 件 。 并 对 相 关 人 员 进 行 培 训 与 教 育 。【 】 符 合 “ ” ， 并1 有 人 员 培 训 的 规 划 。2 有 参 加 病 案 专 业 继 续 教 育 的 记 录 。3 病 案 科 （ 室 ） 对 制 度 和 流 程 落 实 情 况 进 行 检 查 ， 对 存 在 问 题 与 缺 陷 有 改 进 措 施 。 解 读 ： 1. 病 案 科 年 度 业 务 学 习 及 人 才 培 养 计 划 。 2. 病 案 科 人 员 参 加 各 类 培 训 的 记 录 及 获 得 的 学 分 或 者 证 书 。 3. 病 案 科 PDCA循 环 法 改 进 科 室 管 理 的 实 例 第 二 讲 ：4.23.1.2 制 定 病 案管 理 、 使用 等 方 面的 制 度 、规 范 、 流程 等 执 行文 件 。 并对 相 关 人员 进 行 培训 与 教 育 。 宜 阳 县 人 民 医 院病 案 室 2013至 2017年 人 员 培 训 规 划 为 更 好 的 抓 好 本 科 室 工 作 人 员 基 础 知 识 ， 熟 练 掌 握 病 案 管 理 方 法 和 方式 ， 我 科 将 以 病 案 管 理 相 关 法 律 、 法 规 和 规 章 以 及 岗 位 职 责 培 训 为 中心 内 容 ， 认 真 抓 好 工 作 人 员 培 训 工 作 。 具 体 培 训 计 划 如 下 ： （ 一 ） 培 训 方 式 方 法 ： 采 用 不 定 期 通 过 外 派 人 员 学 习 、 组 织 人 员 外 出参 观 及 科 室 集 中 培 训 相 结 合 的 方 法 ， 要 求 病 案 室 人 员 利 用 空 闲 时 间 进行 学 习 。 （ 二 ） 培 训 内 容 ： 1、 学 习 病 案 首 页 内 容 的 填 写 基 本 要 求 和 项 目 说 明 。2、 ICD-10疾 病 编 码 及 ICD-9-cm-3手 术 分 类 的 相 关 内 容 。 3、 病 案 管理 制 度 。 4、 病 案 室 岗 位 职 责 。 （ 三 ） 具 体 培 训 计 划 ： 1、 安 排 科 室 人 员 学 习 病 案 首 页 内 容 的 填 写 基 本要 求 和 项 目 说 明 。 2、 学 习 ICD-10疾 病 编 码 及 ICD-9-cm-3手 术 分 类 的 相关 内 容 。 3、 安 排 学 习 我 院 所 有 病 案 管 理 相 关 制 度 。 4、 学 习 病 历 复印 流 程 和 病 案 室 岗 位 职 责 。 第 二 讲 ：4.23.1.2 制 定 病 案 管 理 、 使 用 等 方 面 的 制 度 、 规 范 、流 程 等 执 行 文 件 。 并 对 相 关 人 员 进 行 培 训 与 教 育 。【 】 符合 “ ” ，并 1 病 案管 理 人 员均 接 受 规范 培 训 ，并 有 记 录 。2 职能 部 门有 监 管 ，对 改 进措 施 进行 追 踪 与 成 效评 价 解 读 ： 同 B级 标 准 2、 3条B是 有 参 加 培 训 的 记 录 ， 这 里 是 “ 均 ” 制 定 病 案 管 理 、 使 用 等 方 面 的 制 度 、 规 范 、 流程 等 执 行 文 件 。 并 对 相 关 人 员 进 行 培 训 与 教 育 。3 病 案 科 （ 室 ） 对 制 度和 流 程 落 实 情 况 进 行 检 查 ，对 存 在 问 题 与 缺 陷 有 改 进措 施 。 解 读 ： 病 案 科 PDCA循 环法 改 进 科 室 管 理 的 实 例 。 补 写 ： 病 案 流 程 图 的 不 断改 进 记 录 。 先 P： 到 各 科室 收 病 历 ， 再 D： 去 收 了 ，但 各 科 总 是 不 能 按 时 完 成 ，“ 你 们 先 走 吧 ， 一 会 儿 给你 们 送 去 。 ” 病 案 室 人 员白 跑 一 趟 。 再 C:到 各 科 去收 病 历 ， 不 仅 没 有 减 轻 各 科 的 负 担 （ 他 们 还 得 送 ） ，却 增 加 了 病 案 室 人 的 负 担 。这 样 不 合 适 。 最 后 A:改 进一 下 ， 直 接 让 科 室 去 吧 。 第 二 讲 ：4.23.1.2 制 定 病 案 管理 、 使 用 等 方 面 的 制 度 、规 范 、 流 程 等 执 行 文 件 。并 对 相 关 人 员 进 行 培 训与 教 育 。 4 27 2 为 每 一 位 在 门 诊 、 急 诊 、 住 院 患 者 书 写 符 合 病 历 书 写 基 本 规 范 要 求 的 病 历 ， 按 现 行 规 定 保 存 病 历 资 料 ， 保 证 可 获 得 性 【 】 1 医 师 要 按 照 规 范 书 写 门 诊 、 急 诊 、 住 院 患 者 病 历 。 2 保 存 每 一 位 来 院 就 诊 患 者 的基 本 信 息 。 3 住 院 患 者 的 姓 名 索 引 ： （ 1） 患 者 个 人 的 基 本 信 息 。 （ 2） 项 目 包 括 ： 姓 名 、 性别 、 出 生 日 期 （ 或 年 龄 ） 。 应 尽 可 能 使 用 二 代 身 份 证 采 集 身 份 证 号 、 住 址 甚 至 照 片 信 息 。 还应 当 包 括 联 系 人 、 电 话 、 住 院 科 室 等 详 细 信 息 。 解 读 ： 查 现 场 ， 与 我 们 无 关 。 【 】 符 合 “ ” ， 并 1 每 一 位 医 师 知 晓 有 关 病 历 书 写 的 要 求 。 2 质 量 管 理 相 关 部 门 、 病案 科 以 及 临 床 各 科 对 病 历 书 写 规 范 进 行 监 督 检 查 ， 对 存 在 问 题 与 缺 陷 提 出 整 改 措 施 【 】 符 合 “ ” ， 并 职 能 部 门 对 病 历 书 写 质 量 整 改 措 施 进 行 追 踪 与 成 效 评 价 ， 持 续 改 进 病历 质 量 查 ： “ 医 院 管 理 年 ” 活 动 之 病 案 质 量 管 理 与 持 续 改 进 方 案 4 27 2 为 每 一 位 在 门 诊 、 急 诊 、 住 院 患 者 书 写 符 合 病 历 书 写 基 本 规 范 要 求 的 病 历 ， 按 现 行 规 定 保 存 病 历 资 料 ， 保 证 可 获 得 性 4 27 2 2 为 每 一 位 门 诊 、 急 诊 患 者 建 立 就 诊 记 录 或 急 诊 留 观 病 历 。 【 】 1 对 门 、 急 诊 患 者 至 少 保 存 包 括 患 者 姓 名 、 就 诊 日 期 、 科 别 等 基 本 信 息 。 2 为 急 诊 留 观 患 者 建 立 留 观 病 历 。 3 急 诊 病 房 的 病 历 按 照 住 院 病 历 规 定 执 行 。 4 建 立 医 师 工 作 站 ， 有 处 方 及 检 查 化 验 报 告 等 查 询 功 能 解 读 ： 1、 准 备 急 诊 留 观 病 历 若 干 份 2、 查 看 急 诊 科 医 生 工 作 站 4 27 2 为 每 一 位 在 门 诊 、 急 诊 、 住 院 患 者 书 写 符 合 病 历 书 写 基 本 规 范 要 求 的 病 历 ， 按 现 行 规 定 保 存 病 历 资 料 ， 保 证 可 获 得 性 【 】 符 合 “ ” ， 并 质 量 管 理 相 关 部 门 、 病 案 科 以 及 临 床 各 科 对 病 历 书 写 规 范 进 行 监 督 检 查 ， 对 存 在 问 题 与 缺陷 提 出 整 改 措 施 解 读 ： 门 诊 病 历 质 量 检 查 记 录 【 】 符 合 “ ” ， 并 职 能 部 门 要 对 病 历 质 量 整 改 措 施 进 行 追 踪 与 成 效 评 价 ， 持 续 改 进 病 历 质 量 解 读 ： 门 诊 病 历 质 量 检 查 后 持 续 改 进 记 录 第 三 讲 ：4 27 2 为 每 一 位 在 门 诊 、 急 诊 、 住 院 患 者 书 写 符 合 病 历 书 写 基 本 规 范 要 求 的 病 历 ，按 现 行 规 定 保 存 病 历 资 料 ， 保 证 可 获 得 性4 27 2 3 为 每 一 位 住 院 患 者 建 立 并 保 存 病 案 。【 】1 每 一 位 住 院 患 者 有 姓 名 索 引 系 统 ， 内 容 至 少 包 括 姓 名 、 性 别 、 出 生 日 期 （ 或年 龄 ） 、 身 份 证 号 。 2 有 唯 一 识 别 病 案 资 料 的 病 案 号 。3 有 为 患 者 及 时 调 取 病 案 具 体 时 间 规 定 ， 保 证 患 者 就 诊 时 对 所 需 病 案 的 可 及 性 。 解 读 ： 1.查 阅 病 案 科 电 子 化 索 引 系 统 或 手 工 索 引 系 统2.实 地 查 看 归 档 病 案 管 理我 们 的 索 引 系 统 功 能 强 大 ， 想 以 什 么 查 就 以 什 么 查 。 第 三 讲 ：4 27 2 为 每 一 位 在 门 诊 、 急 诊 、 住 院 患 者 书 写 符 合 病 历 书 写 基 本 规 范 要 求的 病 历 ， 按 现 行 规 定 保 存 病 历 资 料 ， 保 证 可 获 得 性【 】 符 合 “ ” ， 并1 通 过 一 个 病 案 的 编 号 可 获 得 所 有 的 相 关 历 史 诊 疗 记 录 。2 保 证 病 案 的 完 整 性 、 连 续 性 。3 职 能 部 门 对 病 案 保 存 与 使 用 情 况 进 行 检 查 ， 对 存 在 的 问 题 与 缺 陷 提 出 整 改 措 施 。解 读 ：1.检 查 住 院 病 案 一 号 制 的 落 实 情 况 。2.职 能 部 门 的 监 管 记 录 。根 据 卫 生 部 有 关 规 定 ， 且 为 了 保 证 病 案 的 完 整 性 ， 同 一 患 者的 病 案 号 必 须 唯 一 ， 即 2次 以 上 入 院 （ 重 入 院 ） 患 者 病 案 号 只 能 有 1个 ， 并 且 每 次 看 病 病 程 记 录 全 部 都 应 装 订 在 一 起 。 第 三 讲 ：4 27 2 为 每 一 位 在 门 诊 、 急 诊 、 住 院 患 者 书 写 符 合 病历 书 写 基 本 规 范 要 求 的 病 历 ， 按 现 行 规 定 保 存 病 历 资 料 ，保 证 可 获 得 性【 】 符 合“ ” ， 并 职 能 部 门 对 整 改措 施 落 实 情 况 进行 监 督 ， 病 案 保存 规 范 ， 调 取 方便 ， 临 床 科 室 对病 案 室 提 供 服 务满 意 度 高 。 解 读 ： 临 床 科 室对 病 案 室 的 满 意度 调 查 结 果 。 第 三 讲 ：4 27 2 为 每 一 位 在 门 诊 、 急 诊 、 住 院 患 者书 写 符 合 病 历 书 写 基 本 规 范 要 求 的 病 历 ，按 现 行 规 定 保 存 病 历 资 料 ， 保 证 可 获 得 性4.27.2.4住 院 病 案 首 页 应 有 主 管 医 师 签 字 ， 应 列 出 患 者 所 有与 本 次 诊 疗 相 关 的 诊 断 与 手 术 、 操 作 名 称 【 】 1 病 案 首 页 上 ， 各 级 医师 签 字 符 合 病 案 首 页 填 写相 关 要 求 ， 体 现 三 级 医 师负 责 制 。 2 病 案 首 页 诊 断 填 写 完整 ， 主 要 诊 断 的 正 确 率 达到 100% 解 读 ： 准 备 出 院 病 案 若 干 ，检 查 医 师 签 字 及 主 要 诊 断的 选 择 。 第 三 讲 ：4 27 2 为 每 一 位 在 门 诊 、 急 诊 、 住 院 患 者 书 写 符 合 病 历 书 写 基 本 规 范 要 求 的 病 历 ，按 现 行 规 定 保 存 病 历 资 料 ， 保 证 可 获 得 性【 】 符 合 “ ” ， 并1 病 案 首 页 中 的 疾 病 诊 断 顺 序 、 主 要 诊 断 与 主 要 手 术 、 操 作 选 择 应 符 合 卫 生 部 与 国 际 疾 病 分 类 规 定 要 求 。2 病 案 首 页 中 的 诊 断 在 病 程 、 检 查 化 验 报 告 中 获 得 支 持 依 据 。3 病 历 中 各 种 手 术 与 操 作 并 发 症 、 使 用 药 物 、 器 材 所 致 不 良 反 应 、 病 程 记 录 或 检 查 化 验 报 告 所 获 得 的 诊 断 应 规 范地 填 写 在 病 案 首 页 中 ， 无 遗 漏 。4 有 临 床 科 室 自 查 及 主 管 职 能 部 门 督 查 ， 有 整 改 措 施 解 读 ： 查 病 历 。【 】 符 合 “ ” ， 并主 管 部 门 对 整 改 措 施 落 实 情 况 进 行 追 踪 与 评 价 ， 监 管 与 持 续 改 进 有 成 效解 读 ： 主 管 部 门 监 管 记 录 及 病 历 质 量 改 进 成 效 分 析 4 27 2 5病 程 记 录 及时 、 完 整 、准 确 ， 符 合卫 生 部 病历 书 写 基 本规 范 【 】1 病 程 记录 及 时 、 完整 、 准 确 ，符 合 病 历书 写 基 本 规范 。2 相 关 人员 知 晓 岗 位职 责 。 解 读 ： 准 备出 院 病 历 若干 【 】 符 合“ ” ， 并 1 病 程 记录 根 据 病 情观 察 、 查 房情 况 结 合 检查 结 果 有 分析 、 有 判 断 ，体 现 医 疗 组三 级 医 师 的诊 断 思 路 和处 理 方 案 。 2 临 床 科室 对 本 科 室医 师 书 写 的病 程 记 录 进行 评 价 ， 促进 提 高 病 程记 录 质 量 。 【 】 符 合“ ” ， 并持 续 改 进 有成 效 ， 病 历质 量 不 断 提高 解 读 ： 主 管部 门 监 管 记录 及 病 历 质量 改 进 成 效分 析第 三 讲 ：4 27 2 为 每 一 位 在 门 诊 、 急 诊 、 住 院 患 者 书 写 符 合 病 历 书 写 基 本 规 范 要 求的 病 历 ， 按 现 行 规 定 保 存 病 历 资 料 ， 保 证 可 获 得 性 第 三 讲 ：4 27 2 为 每 一 位 在 门 诊 、 急 诊 、 住 院 患 者 书 写 符 合 病 历 书 写 基 本 规 范 要 求 的 病 历 ， 按 现 行 规定 保 存 病 历 资 料 ， 保 证 可 获 得 性4 27 2 6 保 持 病 案 的 可 获 得 性 。【 】1 保 持 病 案 的 可 获 得 性 。（ 1） 有 方 法 （ 如 病 案 示 踪 系 统 ） 控 制 每 份 病 案 的 去 向 ，（ 2） 病 案 如 果 没 有 其 他 替 代 品 ， 如 ： 影 像 、 缩 影 ， 病 案 则 不 能 打 包 存 放 或 远 160距 离 存 放 （ 委 托 存 放 ） 。2 有 3 年 病 案 存 放 的 发 展 空 间 。 3 对 未 归 的 病 案 有 催 还 的 实 际 记 录 。4 对 病 案 使 用 期 限 和 使 用 范 围 有 明 确 的 规 定 。5 患 者 出 院 后 ， 住 院 病 历 在 7 个 工 作 日 之 内 回 归 病 案 科 达 90 。解 读 ： 1.实 地 查 看 出 院 病 历 管 理 及 示 踪 系 统 2.医 院 对 出 院 病 历 管 理 的 规 定 文 件 3.出 院 病 历 回 收 记 录 第 三 讲 ：4 27 2 为 每 一 位在 门 诊 、 急 诊 、 住 院患 者 书 写 符 合 病 历书 写 基 本 规 范 要 求的 病 历 ， 按 现 行 规 定保 存 病 历 资 料 ， 保 证可 获 得 性【 】 符 合“ ” ， 并1 患 者 出 院后 ， 住 院 病 历在 3 个 工 作 日之 内 回 归 病 案科 达 90 。2 病 案 科 与 职 能 部门 对 患 者 出 院 后 病历 未 能 及 时 回 归 病案 科 的 科 室 进 行 追踪 、 分 析 、 改 进 管理 ， 保 障 回 归 率 。解 读 ： 1.出院 病 历 回 收记 录2.出 院 病 历催 收 、 催 还记 录 第 三 讲 ：4 27 2 为 每 一 位 在 门 诊 、 急 诊 、 住 院 患 者 书 写 符 合 病 历 书 写 基 本 规 范 要 求 的 病 历 ， 按 现 行 规定 保 存 病 历 资 料 ， 保 证 可 获 得 性【 】 符 合 “ ” ， 并1 患 者 出 院 后 ， 住 院 病 历 在 2 个 工 作 日 之 内 回 归病 案 科 达 95 ， 在 7 个 工 作 日 内 回 归 病 案 科 100%。2 病 案 管 理 有 序 ， 去 向 明 确 ， 保 持 病 案 的 可 获 得 性 。 解 读 ： 1.病 历 上 交 延 迟 的 原 因 分 析 及 解 决 方 法2. 病 案 借 出 (封 存 )登 记 本3. 病 案 复 印 登 记 本4. 查 阅 病 案 登 记 本 C: 在 7 个 工 作 日 之 内 回 归 病 案 科达 90B:在 3 个 工 作 日 之 内 回 归 病 案 科 达 90A:在 2 个 工 作 日 之 内 回 归 病 案 科 达 95 ， 在 7 个 工 作 日 内 回 归 病 案科 100%我 院 一 周 一 次 ， C可 以 达 到 。 通 过 本 周 三 天 的 学 习 ，大 家 了 解 了 病 案 的 定义 ， 知 道 了 病 案 室 的设 置 、 人 员 配 置 、 规章 制 度 ， 熟 悉 或 掌 握了 与 病 案 管 理 有 关 的法 律 法 规 ， 学 习 了 病案 的 流 程 、 索 引 、 病案 的 回 收 时 间 限 制 等内 容 。 还 有 一 个 核 心内 容 ， ICD编 码 的 东 东 ，以 后 再 说 ， 感 谢 大 家和 我 一 块 学 习 。 再 见 。