《糖尿病性神经病变》PPT课件

本 文 档 由 医 学 百 事 通 高 端 医 生 网 提 供 在 线 咨 询 医 生 网 址 ： http:/ 国 内 报 道 的 糖 尿 病 性 神 经 病 变 的 发 生 率 Wang Shao Chung等 Wang等 首 都 医 院 钟 等(1937) (1955) (1962) (1960) (1977) (1978) (1982) 糖 尿 病 患 者 数糖 尿 病 性 神 经病 变 (%)周 围 神 经 病 (%)自 主 神 经 病 (%) 347 107 922 175 1000 177 1504.6 3.7 6.1 90 40 21.8 49.1 85 21 5.4 38.5 56 因 诊 断 标 准 不 同 ， 并 发 神 经 损 害 率 报道 不 一 。 若 以 周 围 神 经 传 导 速 度 或 临 床 判断 ， 糖 尿 病 性 多 发 性 神 经 病 损 害 几 乎 可 占糖 尿 病 患 者 的 47%91%。 Partanen等 （ 1995） 2型 糖 尿 病 患 者随 访 10年 ， 由 电 生 理 为 异 常 评 估 的 神 经 病流 行 率 为 40%。 糖 尿 病 性 周 围 神 经 病 变 的 分 类1.对 称 性 多 发 性 周 围 神 经 病(1)感 觉 性 多 发 性 神 经 病 :麻 木 型 、 疼 痛 型 、 麻 木 -疼 痛 型(2)感 觉 运 动 性 多 发 性 神 经 病(3)急 性 或 亚 急 性 运 动 型 多 发 性 神 经 病2.非 对 称 性 单 一 或 多 根 周 围 神 经 病 (1)肢 体 或 躯 干 的 单 神 经 病(2)颅 神 经 病(3)神 经 根 病 (?)(4)近 端 运 动 神 经 病 (proxi-mary motor neuropathy)(5)自 主 神 经 病 神 经 症 状 常 见 于 40岁 以 上 血 糖 未 能 很 好 控制 和 病 程 较 长 的 糖 尿 病 人 。无 明 显 性 别 差 异 。症 状 的 程 度 与 血 糖 水 平 、 病 程 长 短 、 糖 尿病 的 治 疗 等 情 况 不 一 定 平 行 ， 有 时 发 生 于病 史 不 长 和 治 疗 良 好 的 病 人 或 作 为 糖 尿 病首 发 症 状 。对 称 性 多 发 性 周 围 神 经 病 最 为 常 见 。可 发 生 于 任 何 类 型 的 糖 尿 病 。 糖 尿 病 性 多 发 性 神 经 病以 女 性 为 多 见 ， 平 均 发 病 年 龄 为 58.7岁 。 均 大于 30岁 ， 糖 尿 病 病 程 大 于 15年 。麻 木 型 占 79.6%， 疼 痛 型 占 5.6%， 麻 木 -疼 痛型 为 14.8%。（ 一 ） 糖 尿 病 性 感 觉 性 多 发 性 神 经 病 糖 尿 病 麻 木 型 感 觉 性 多 发 性 神 经 病 肢 远 端 对 称 （ 尤 其 以 双 下 肢 远 端 为 多 见 的麻 、 木 、 蚁 走 感 、 发 冷 等 异 样 感 觉 。 麻 木 型 主要 为 四 肢 。糖 尿 病 疼 痛 型 感 觉 性 多 发 性 神 经 病 疼 痛 型 为 下 肢 肢 端 、 大 腿 内 侧 、 小 腹 和 会阴 部 自 发 性 灼 痛 ， 手 部 和 全 身 者 少 见 ， 呈 闪 电样 疼 痛 ， 活 动 后 疼 痛 加 剧 ， 十 分 难 以 忍 受 ， 夜间 、 抚 摸 等 可 使 疼 痛 加 重 。 糖 尿 病 麻 木 -疼 痛 型 感 觉 性 多 发 性 神 经 病 有 手 套 、 袜 子 样 感 觉 障 碍 ， 四 肢 腱 反 射 减 低 或消 失 ， 其 中 以 髁 反 射 最 重 要 。 下 肢 振 动 觉 障 碍或 消 失 。 有 感 觉 性 共 济 失 调 ， 出 现 共 济 失 调 步态 和 Romberg征 阳 性 。 Simoneau等 （ 1994） 通过 站 立 时 位 置 的 不 稳 定 性 来 判 断 其 深 感 觉 的 障碍 。肌 肉 萎 缩 一 般 不 明 显 。病 程 长 久 者 四 肢 远 端 常 有 皮 肤 发 冷 、 色 素 沉 着 、干 燥 等 营 养 障 碍 。 晚 期 严 重 病 例 有 神 经 源 性 关节 、 缺 血 性 坏 疽 和 足 部 溃 疡 。 0.3% 患 者 足 部溃 疡 和 坏 疽 可 以 致 死 . (二 ） 糖 尿 病 性 感 觉 运 动 性 多 发 性 神 经 病 四 肢 远 端 有 感 觉 异 常 （ 见 糖 尿 病 性 感觉 性 多 发 性 神 经 病 ） 、 同 时 合 并 有 四 肢 远端 的 肌 力 减 退 及 肌 肉 萎 缩 、 腱 反 射 消 失 或明 显 减 退 、 四 肢 远 端 振 动 觉 和 位 置 觉 障 碍 ，这 就 成 为 感 觉 运 动 性 多 发 性 神 经 病 。 （ 三 ） 急 性 或 亚 急 性 运 动 型 多 发 性 神 经 病 本 型 十 分 罕 见 。 以 四 肢 远 端 ， 尤 其 是 下肢 的 急 性 或 亚 急 性 起 病 的 肌 无 力 和 肌 萎 缩 ，也 可 伴 有 轻 的 感 觉 障 碍 。 二 . 非 对 称 性 单 一 或 多 根 周 围 神 经 病区 别 点 多 发 性 神 经 病 单 或 多 根 周 围 神 经 病发 病类 型预 后 大 多 起 病 慢或 隐 匿四 肢 对 称 的 感 觉和 /或 运 动 障 碍差 ,很 难 恢 复 .大多 只 有 不 发 展 ,但 也 有 病 情 恶 化 大 多 急 起单 或 多 根 神 经 支 配 区内 的 感 觉 运 动 障 碍大 多 在 6月 内 恢 复 . 组 别 病 例 数(例 ) 平 均 随 访(年 ) 颅 神 经 损 害(例 ) 百 分 率(%)糖 尿 病 组 1961 7.75 19 0.97*对 照 组 3821 6.50 5 0.13心 脏 病 1978 6.50 3 0.15胃 肠 病 1843 6.52 2 0.10(一 )糖 尿 病 性 颅 神 经 病糖 尿 病 性 颅 神 经 病 的 发 病 率 Watanase等 (1990)*0.01 颅 神 经 病 的 临 床 表 现多 见 于 老 年 人 ， 平 均 年 龄 60.2 9.0起 病 急 ， 数 天 即 发 病 。单 根 和 单 侧 为 主 。 单 侧 动 眼 神 经 多 见 ， 其 次是 展 神 经 （ 总 共 10/19） 。面 神 经 （ 9/19） ， 三 叉 神 经 。 、 、 十分 少 见 。 多 根 和 双 侧 损 害 少 见 。 复 发 者 少 见 。恢 复 时 间 约 为 16.5 13.1周 (252)。伴 发 病 高 血 压 （ 7/19） 、 高 血 脂 （ 6/19） 。对 照 组 高 血 压 仅 为 4/10。常 伴 有 多 发 性 神 经 病 ， 视 网 膜 病 或 肾 病 。 糖 尿 病 性 颅 神 经 麻 痹 的 临 床 分 析临 床 麻 痹(9) 、 、 +(10)糖 尿 病 病 程 10.4 5.4 20.6 15.8空 腹 血 糖 141.4 42.8 143.0 40.9治 疗 饮 食 控 制 4 0 口 服 药 3 7 胰 岛 素 2 3高 血 压 5 2总 胆 固 醇 (mg/dl) 219.6 31.1 197.4 38.9三 酸 甘 油 (mg/dl) 121.6 68.4 159.9 98.4 视 网 膜 动 脉 硬 化 6 9ECG心 肌 缺 血 2 3X线 片 颅 颈 动 脉 钙 化 2 9 糖 尿 病 性 颅 神 经 病 患 者 常 伴 有动 脉 硬 化 和 其 它 并 发 症颅 神 经 病 肾 病 、 慢 性 神 经 病视 网 膜 病 (%) 动 脉 硬 化 11.1(1/9)* 66.7(6/9) 、 、 + 70.0(7/10)* 90.0(9/10)*P0.05 (二 )肢 体 或 干 单 神 经 病下 肢 以 坐 骨 神 经 及 股 神 经 多 见 。上 肢 以 臂 丛 、 正 中 神 经 多 见 。腓 神 经 、 尺 神 经 、 同 上 、 胸 长 、 闭 孔 等 均 可 累 及 。33%有 腕 管 综 合 征 、 胰 岛 移 植 后 1.7年 后 发 生 (Mu-ller.1993)。Dupuytren病 糖 尿 病 性 多 发 性 神 经 病 、 手 关 节活 动 受 累 、 屈 肌 腱 鞘 炎 、 腕 管 综 合 征 。 （ 三 ） 糖 尿 病 性 近 端 神 经 病本 病 又 称 糖 尿 病 性 肌 萎 缩 或 糖 尿 病 性 腰 丛 病 。老 年 患 者 。 2型 比 1型 多 。神 经 症 状 往 往 早 发 现 于 糖 尿 病 。急 性 起 病 ， 亚 急 性 地 进 展 。常 为 急 性 一 侧 大 腿 部 的 疼 痛 或 双 侧 大 腿 部 疼 痛 ，逐 渐 在 数 周 内 加 重 ， 出 现 不 对 称 的 下 肢 近 端 肌萎 缩 。以 股 四 头 肌 萎 缩 明 显 。 髂 腰 肌 、 内 收 和 外 侧 肌群 均 可 影 响 。膝 反 射 消 失 。 感 觉 正 常 。早 期 一 侧 下 肢 近 端 萎 缩 。半 数 以 上 双 下 肢 近 端 受 累 。也 可 合 并 上 肢 近 端 肌 萎 缩 。脑 脊 液 蛋 白 增 多 。肌 电 图 示 失 神 经 支 配 。 腓 和 股 神 经传 导 延 迟 。618月 后 1/5患 者 完 全 恢 复 。1/5患 者 可 复 发 。 糖 尿 病 性 近 端 肌 病 可 能 是 一 种 炎 性 微血 管 病 (inflammatory microvascul-opathy)造 成 缺 血 性 糖 尿 病 性 腰 骶 神经 和 丛 的 神 经 病 变 。用 糖 类 皮 质 激 素 和 免 疫 球 蛋 白 治 疗 。 三 . 糖 尿 病 性 自 主 神 经 病几 乎 所 有 糖 尿 病 患 者 有 不 同 的 自 主 神 经 病可 与 神 经 病 、 脑 病 、 脊 髓 病 合 并 发 生 。 280例 2型 糖 尿 病 患 者 中 神 经 病 的症 状 和 体 症 流 行 率症 状 和 体 症 例 数 流 行 率麻 木 139 49.6针 刺 痛 觉 和 振 动 觉 丧 失 107 38.2感 觉 过 敏 17 6.1腹 泻 91 32.5尿 失 禁 56 20.0男 性 ED 27 35.7 瞳 孔 ： 面 积 小 、 对 光 反 应 潜 伏 期 、 迟 钝 、 扩 瞳 药 物 作 用 缓 慢 。心 血 管 系 统 ： 血 管 张 不 全 、 低 血 压 、 晕 厥 。 心 率 变 异 大 等 。胃 肠 道 紊 乱 ： 食 管 蠕 动 慢 、 腹 胀 、 胃 排 空 慢 、 胃 张 力 低 、 便 泌 或 腹 泻 。尿 路 ： 男 性 ED、 神 经 源 性 膀 胱 、 尿 失 禁 等 。汗 腺 分 泌 障 碍 ： 腰 下 部 下 汗 、 上 半 身 多 汗 。关 节 病 。 诊 断 神 经 电 生 理 检 查亚 临 床 神 经 病 变临 床 神 经 病 变 诊 断 拇 指 振 动 觉 位 置 觉 冷 热 觉 10g尼 龙 丝 腱 反 射 发 病 机 制 同 一 发 病 机 制 共 同 土 壤 学 说 氧 化 应 激 与 糖 尿 病 微 血 管 并 发 症973子 课 题 大 鼠 尾 神 经 神 经 电 生 理 检 查 组 别 例 数 (n) 潜 伏 期 (ms) MCV(m/s) 波 幅 （ mV）NC 8 9.5 1.3 15.1 2.0 2.37 0.61DM 8 11.6 0.5 12.1 1.2 1.35 0.44 ALA 8 10.2 1.0 13.8 1.2 1.97 0.52TLR 8 9.9 1.2 14.4 1.8 2.30 0.78 MEL 8 10.4 0.9 13.8 1.0 2.04 0.57 16周 后 各 组 大 鼠 运 动 神 经 传 导 指 标 比 较 注 :与 正 常 对 照 组 比 较 , P0.05, P0.01; 与 模 型 组 比 较 , P0.05 组 别 例 数 (n) 潜 伏 期 (ms) SCV(m/s) 波 幅 (V）NC 8 6.9 0.6 20.7 1.7 11.7 2.1DM 8 8.2 0.5 16.8 1.1 6.8 2.0ALA 8 7.6 0.5 18.5 1.4 9.9 2.4TLR 8 7.0 0.7 20.2 1.9 11.6 2.6MET 8 7.4 0.7 19.3 1.1 10.3 2.0 16周 后 各 组 大 鼠 感 觉 神 经 传 导 指 标 比 较 注 :与 正 常 对 照 组 比 较 , P0.05, P0.001;与 模 型 组 比 较 , P0.05, P0.001;与 小 剂 量 比 较 , P0.05 组 别 n MDA(U/ml) SOD(U/ml) G SH(U/ml) T-AOC(U/ml) CAT(U/ml)NC 8 2.42 0.89 169.53 11.96 293.37 21.50 9.81 1.28 23.27 0.78DM 8 9.99 1.70 52.99 14.60 123.31 13.12 5.25 0.84 13.39 1.79 ALA 7 5.59 0.73 101.83 7.41 202.22 16.47 7.43 0.95 18.75 2.85 TLR 8 4.58 0.74 99.89 8.40 226.22 15.48 8.43 0.96 19.75 2.84 MEL 8 3.62 1.62 108.66 6.83 241.40 18.16 9.07 0.94 20.51 1.48 各 组 大 鼠 坐 骨 神 经 氧 化 应 激 指 标 变 化 注 :与 正 常 对 照 组 比 较 , P0.05, P0.01; 与 模 型 组 比 较 , P0.05B 30 51 9岁 8.1 1.4 6.4 0.7 0.05C 30 57 7岁 8.5 2.0 5.0 1.2 0.01各 组 TSS 评 分 u 各 组 治 疗 前 后 肝 功 、 肾 功 、 血 尿 常 规 均 正 常 （ 三 ) 抗 氧 化 剂 奥 力 宝 治 疗 对 象 男 40例 女 35例 年 龄 58 9岁 治 疗 方 案 600mg VD 1/日 15天 TSS计 分 治 疗 前 7.9 1.5 治 疗 后 4.3 0.8 各 组 治 疗 前 后 肝 肾 功 、 血 尿 常 规 均 正 常 （ 三 ） 抗 氧 化 剂 依 帕 司 他 治 疗 对 象 男 35例 女 35例 年 龄 55 8岁 治 疗 方 案 50mg PO 3/日 30天 TSS计 分 治 疗 前 8.2 1.3 治 疗 后 5.1 1.0 各 组 治 疗 前 后 肝 肾 功 、 血 尿 常 规 均 正 常 （ 四 ） 抗 凝 及 抑 制 血 小 板 凝 集 银 杏 达 莫 治 疗 对 象 男 40例 女 35例 年 龄 60 8岁 治 疗 方 案 6支 VD 1/日 15天 TSS计 分 治 疗 前 8.2 1.6 治 疗 后 5.1 1.7 各 组 治 疗 前 后 肝 肾 功 、 血 尿 常 规 均 正 常 （ 五 ） 联 合 用 药 A 凯 时 弥 可 保 奥 力 宝 银 杏 达 莫 奥 力 宝 银 杏 达 莫 凯 时 弥 可 保 凯 时 ， 奥 力 宝 银 杏 达 莫 （ 五 ） 联 合 用 药 A1、 凯 时 弥 可 保 治 疗 对 象 男 40例 女 20例 年 龄 56 7岁 治 疗 方 案 凯 时 10 IV 1/日 弥 可 保 6支 VD 1/日 15天 TSS计 分 治 疗 前 8.3 1.5 治 疗 后 4.1 0.7 (五 )联 合 用 药 A2、 奥 力 宝 银 杏 达 莫 治 疗 对 象 男 24例 女 20例 年 龄 52 4岁 治 疗 方 案 奥 力 宝 600mg VD 1/日 银 杏 达 莫 6支 VD 1/日 15天 TSS计 分 治 疗 前 8.1 1.6 治 疗 后 5.1 1.1 （ 五 ） 联 合 用 药 A3、 奥 力 宝 银 杏 达 莫 凯 时 治 疗 对 象 男 24例 女 20例 年 龄 55 3岁 治 疗 方 案 奥 力 宝 600mg VD 1/日 银 杏 达 莫 6支 VD 1/日 15天 凯 时 10 IV 1/日 TSS计 分 治 疗 前 8.3 1.5 治 疗 后 3.1 0.7 （ 五 ） 联 合 用 药 A4、 弥 可 保 凯 时 ， 奥 力 宝 银 杏 达 莫 治 疗 对 象 男 15例 女 15例 年 龄 52 6岁 治 疗 方 案 弥 可 保 凯 时 奥 力 宝 银 杏 达 莫 15天 TSS计 分 治 疗 前 9.4 3.1 治 疗 15天 后 7.3 2.1 治 疗 30天 后 4.0 1.2 （ 五 ） 联 合 用 药 B弥 可 保 凯 时 IV 15天 联 合 A 弥 可 保 500g 口 服 3/日 3个 月 B 依 帕 司 他 50mg 口 服 3/日 3个 月 C 通 心 络 胶 囊 2粒 口 服 3/日 3个 月* 每 组 20人 (男 15例 ， 女 15例 )， 年 龄 50 3岁 组 别 0天 15天 30天 60天 90天A 9.3 3.6 5.6 2.7 5.5 2.6 6.0 2.2 4.7 1.7B 9.1 3.1 5.5 3.1 5.4 2.7 5.9 1.7 5.0 1.2C 9.2 1.7 5.7 2.8 5.6 3.1 5.8 3.1 5.4 0.9各 组 TSS 评 分u 各 组 治 疗 前 后 肝 功 、 肾 功 、 血 尿 常 规 均 正 常（ 五 ） 联 合 用 药 B 各 组 NSC 评 分 u 各 组 治 疗 前 后 肝 功 、 肾 功 、 血 尿 常 规 均 正 常 （ 五 ） 联 合 用 药 B组 别 0天 15天 30天 60天 90天严 重 度 严 重 度 变 化 严 重 度 变 化 严 重 度 变 化 严 重 度 变 化A 18 3 -11 14 -11 14 -12 15 -13 16B 20 4 -10 13 -10 13 -11 14 -13 15C 19 3 -10 14 -11 13 -12 14 -12 16 组 别 0天 15天 3个 月A 40 7 45 5 50 6B 42 6 46 6 51 5C 41 7 44 5 49 6运 动 神 经 传 导 速 度 改 善u 各 组 治 疗 前 后 肝 功 、 肾 功 、 血 尿 常 规 均 正 常（ 五 ） 联 合 用 药 B 组 别 0天 15天 3个 月A 40 5 45 6 48 5B 42 6 46 5 49 6C 43 5 46 6 50 5感 觉 神 经 传 导 速 度 改 善u 各 组 治 疗 前 后 肝 功 、 肾 功 、 血 尿 常 规 均 正 常（ 五 ） 联 合 用 药 B 小 结 扩 血 管 药 对 DPN主 观 症 状 、 体 征 均 有 明 显 改 善 作用 ， 进 一 步 说 明 缺 血 学 说 的 可 能 性 神 经 营 养 剂 弥 可 保 对 DPN主 观 症 状 、 体 征 及 神 经传 导 速 度 均 有 明 显 改 善 作 用 抗 氧 化 剂 ALA、 银 杏 达 莫 剂 及 醛 糖 还 原 酶 抑 制 剂对 DPN症 状 、 体 征 、 神 经 传 导 速 度 均 有 改 善 作 用 ，说 明 同 一 发 病 机 制 及 共 同 土 壤 学 说 的 可 能 性 联 合 用 药 疗 效 更 佳 Q & AThank You For Your Attention