结构性心脏病介入治疗并发症的分析

2021-5-19 1广 东 省 心 血 管 病 研 究 所钱 明 阳 2021-5-19 2 近 年 来 ， 随 着 结 构 性 心 脏 病 的 介 入 治 疗迅 速 发 展 ， 介 入 器 材 的 不 断 完 善 ， 技 术 方 法日 臻 成 熟 ， 各 大 医 院 蓬 勃 开 展 起 来 ， 已 成 为治 疗 先 心 病 的 重 要 手 段 之 一 。 而 先 心 结 构 病介 入 治 疗 的 并 发 症 与 安 全 性 越 来 越 引 起 关 注 。 2021-5-19 3 本 文 总 结 了 从 1999年 2007年 广 东 省 心血 管 病 研 究 所 所 采 用 经 导 管 方 法 治 疗 肺 动 脉狭 窄 （ PS） 动 脉 导 管 未 闭 （ PDA)房 间 隔 缺损 （ ASD） 室 间 隔 缺 损 （ VSD） 等 先 天 性 结构 型 心 脏 病 ， 分 析 所 发 生 的 并 发 症 的 原 因 及处 理 方 法 。 2021-5-19 4 共 548例 ， 男 340例 ， 女208例 ， 成 功 542例 ， 6例因 瓣 膜 或 瓣 环 发 育 不 良 而不 适 合 瓣 膜 成 形 术 ， 技 术成 功 率 为 98.9 。 并 发 症 有 1例 三 尖 瓣 腱 索 断裂 ， 送 外 科 手 术 治 疗 ； 2例 三 尖 瓣 关 闭 不 全 ， 发 生率 为 0.6 ； 26例 右 心 室 流出 道 痉 挛 ， 发 生 率 为 4.8%. 2021-5-19 5 2021-5-19 6 主 要 原 因 是 引 导 钢 丝 穿过 三 尖 瓣 腱 索 ， 导 致 球囊 在 充 胀 时 撕 裂 或 损 伤了 三 尖 瓣 腱 索 。 处 理 ： 在 送 球 囊 导 管 时 ，有 阻 力 时 停 下 ， 借 助 超声 心 动 图 来 确 定 ， 球 囊导 管 有 没 有 从 三 尖 瓣 腱索 中 穿 过 。 2021-5-19 7 球 囊 在 充 胀 时 ， 球 囊 导 管 滑 落 到 三 尖 瓣 ， 扩张 了 三 尖 瓣 瓣 环 引 起 返 流 。 处 理 ： 在 充 胀 球 囊 时 ， 将 球 囊 导 管 固 定 好 ，不 让 它 往 上 冲 和 往 下 滑 。 2021-5-19 8 2021-5-19 9 主 要 是 漏 斗 部 反 应 性 增 高 ， 右 心 室 流 出 道 继发 性 肥 厚 ， 球 囊 导 管 偏 大 或 反 复 刺 激 右 心室 流 出 道 所 致 。 处 理 ： 选 择 适 当 的 球 囊 导 管 ， 将 球 囊 中 央 定位 在 肺 动 脉 瓣 水 平 ， 尽 量 充 胀 球 囊 1 2次 完成 扩 张 术 ， 减 少 右 心 室 流 出 道 的 刺 激 。 2021-5-19 10 2021-5-19 11 较 少 见 。 主 要 原 因 是 球 囊 导 管 选 择 过 大 。 处 理 ： 应 选 择 适 当 的 球 囊 导 管 ， 1岁 病 例 ，球 囊 导 管 大 小 是 肺 动 脉 瓣 环 直 径 的 120 130 。 2021-5-19 12 较 少 见 。 主 要 原 因 是 球 囊 充 胀 时 破 裂 ， 气 体溢 出 所 致 。 处 理 ： 在 准 备 球 囊 导 管 内 的 气 体 完 全 排 干 净 。 2021-5-19 13 共 1012例 ， 男 386例 ， 女 626例 ， 成 功 1010例 ， 成 功率 为 99.8 。 2例 因 PDA太 大 ， 年 龄 小 ， 封 堵 失 败 。 并 发 症 有 1例 轻 度 溶 血 ， 7例 发 生 股 动 脉 栓 塞 （ 0.7 ） ， 均 经 治 疗 后 恢 复 ； 11例 降 主 动 脉 血 流 速 度 稍增 快 （ 1.1 ） ， 12个 月 后 恢 复 正 常 ； 术 后 24小 时超 声 心 动 图 检 查 残 余 分 流 有 36例 （ 3.6 ） ； 2例 选用 肌 部 VSD封 堵 器 产 生 左 肺 动 脉 轻 度 梗 阻 ， 在 随 访中 。 2021-5-19 14 2021-5-19 15 主 要 原 因 是 封 堵 器 没 到 位 ， 或 封 堵 器 选 择 不 合 适 。 处 理 ： 在 释 放 前 做 主 动 脉 造 影 ， 显 示 封 堵 器 的 腰 部 在PDA的 最 窄 处 呈 凹 征 ； 封 堵 器 选 择 非 常 重 要 : PDA最 窄 处 直 径 24m m ， 封 堵 器 的 型 号 应 大 23m m ；PDA最 窄 处 直 径 58m m ， 封 堵 器 型 号 应 大 46m m ；PDA最 窄 处 直 径 8m m ， 封 堵 器 型 号 应 大 68m m 。 如 发 生 封 堵 器 脱 落 ， 应 立 即 用 圈 套 器 取 出 。 2021-5-19 16 主 要 原 因 是 封 堵 器 过 小 或 移 位 形 成 残 余 分 流 ，高 速 血 流 通 过 封 堵 器 引 起 红 细 胞 机 械 性 破 坏所 致 。 处 理 ： 轻 度 溶 血 可 先 采 取 内 科 保 守 治 疗 ； 重度 溶 血 可 植 入 弹 簧 圈 封 堵 残 余 分 流 ； 如 保 守治 疗 一 周 无 效 ， 或 再 次 介 入 有 困 难 者 ， 应 采取 外 科 手 术 治 疗 。 2021-5-19 17 主 要 原 因 是 多 次 穿 刺 及 导 管 器 械 损 伤 血 管 内膜 而 引 起 血 栓 形 成 ， 导 致 股 动 脉 栓 塞 。 处 理 ： 尽 量 采 用 小 的 鞘 管 和 导 管 ， 操 作 时 要轻 柔 。 可 采 用 静 脉 溶 栓 治 疗 ， 股 动 脉 局 部 推注 尿 激 酶 ， 再 静 脉 维 持 12 24小 时 。 2021-5-19 18 主 要 原 因 是 拔 管 后 局 部 压 迫 止 血 方 法 不 当 、 力 量 不足 及 时 间 过 短 ； 术 后 患 肢 过 早 活 动 等 均 可 引 起 穿 刺口 局 部 血 肿 。 处 理 ： 立 即 进 行 有 效 压 迫 止 血 ， 并 重 新 进 行 加 压 包扎 ； 对 局 部 出 血 明 显 或 血 肿 过 大 者 ， 可 考 虑 行 外 科手 术 修 补 或 清 除 。 2021-5-19 19 主 要 原 因 是 封 堵 器 过 大 或 采 用 肌 部 VSD封 堵 器 ， 造成 降 主 动 脉 或 左 肺 动 脉 血 流 受 阻 。 处 理 ： 选 择 适 当 的 封 堵 器 ， 如 非 要 采 用 较 大 的 封 堵器 或 肌 部 VSD封 堵 器 ， 而 引 起 上 述 并 发 症 时 ， 说 明此 病 例 不 适 合 做 介 入 治 疗 ， 应 转 外 科 手 术 治 疗 。 2021-5-19 20 2021-5-19 21 2021-5-19 22 共 679例 ， 男 292例 ， 女 387例 ， 成 功 663例 。12例 因 缺 损 太 大 或 边 缘 条 件 不 好 ， 不 适 合 封堵 ， 技 术 成 功 率 为 97.6 。 并 发 症 有 2例 出 现 房 室 传 导 阻 滞 （ 0.3 ） ，1例 左 房 耳 穿 破 ， 1例 封 堵 器 脱 落 （ 0.2 ） ，均 送 外 科 手 术 治 疗 ； 5例 发 生 空 气 栓 塞 （ 0.8 ） ， 经 内 科 处 理 后 恢 复 。 2021-5-19 23 2021-5-19 24 2021-5-19 25 主 要 是 封 堵 器 过 小 ， 缺 损 边 缘 不 理 想 ， 操 作 不 正 确 或释 放 过 早 均 可 引 起 封 堵 器 脱 落 ， 堵 塞 房 室 瓣 和 肺 动 脉 。 处 理 ： 再 术 前 评 估 是 否 符 合 适 应 症 ， 选 择 适 当 的 封 堵器 ， ASD缺 损 30mm， 封 堵 器 型 号 加 68mm。 打 开 封 堵 器 时 ， 应 在 超 声 心 动 图 监 视 下 ， 观 察 左 右 伞是 否 分 别 在 左 右 心 房 ， 封 堵 器 位 置 满 意 后 才 可 释 放 。如 发 生 封 堵 器 脱 落 ， 应 立 即 用 圈 套 器 取 出 或 马 上 送 外科 手 术 。 2021-5-19 26 主 要 是 导 管 或 输 送 鞘 管 内 排 气 不 彻 底 ， 或输 送 封 堵 器 时 带 入 气 体 ， 引 起 冠 状 动 脉 空 气栓 塞 。 处 理 ： 以 预 防 为 主 ， 在 体 外 将 导 管 特 别 是 输送 鞘 管 内 的 气 体 排 干 净 ， 封 堵 器 应 充 分 浸 泡 ，在 收 进 短 鞘 后 要 彻 底 排 气 。 如 出 现 空 气 栓 塞 ，应 立 即 吸 氧 和 对 症 治 疗 ， 改 善 冠 状 动 脉 灌 注等 。 2021-5-19 27 较 常 见 而 严 重 的 并 发 症 之 一 。 多 因 缺 乏 临 床经 验 或 操 作 粗 暴 导 致 导 管 或 输 送 鞘 管 穿 破 心房 耳 或 肺 静 脉 而 产 生 处 理 ： 以 预 防 为 主 ， 主 术 者 应 按 治 疗 常 规 规范 操 作 ， 操 作 导 管 或 鞘 管 是 动 作 轻 柔 ， 遇 阻力 时 应 立 即 停 下 ， 确 定 安 全 时 再 进 行 ， 必 要时 借 助 X光 透 视 和 超 声 心 动 图 。 如 出 现 心 包填 塞 ， 应 马 上 进 行 心 包 穿 刺 引 流 ， 并 同 时 对症 治 疗 ， 严 重 者 应 立 即 外 科 手 术 治 疗 。 2021-5-19 28 常 见 有 房 性 早 搏 ， 房 性 心 动 过 速 ， 房 室 传 导阻 滞 。 处 理 ： 规 范 操 作 ， 出 现 心 律 失 常 时 立 即 撤 管 ；封 堵 器 选 择 不 宜 过 大 ， 如 出 现 度 房 室 传 导阻 滞 ， 要 立 即 收 回 封 堵 器 ， 或 内 科 药 物 治 疗 ，如 一 周 内 不 能 恢 复 ， 则 需 外 科 手 术 治 疗 。 2021-5-19 29 多 发 生 在 双 孔 型 缺 损 或 椭 圆 形 缺 损 ， 封 堵 器未 能 完 全 覆 盖 ， 分 流 多 从 封 堵 器 外 周 出 现 ，5m m 残 余 分 流 可 再 植 入 另 一 个 封 堵 器 。 残 余 分 流 是 从 封 堵 器 中 部 通 过 ， 则 不 需 处 理 ，多 在 术 后 36个 月 消 失 。 2021-5-19 30 2021-5-19 31 如 头 晕 、 头 痛 、 视 物 模 糊 等 ， 多 是 因 为 小 血栓 脱 落 堵 塞 脑 部 小 血 管 所 致 。 处 理 ： 在 穿 刺 后 ， 给 足 量 肝 素 化 ， 术 后 皮 下注 射 低 分 子 肝 素 ， 12小 时 一 次 。 2021-5-19 32 共 602例 ， 男 330例 ， 女 272例 ， 成 功 560例 。 29例 不 符 合 适应 症 ， 13例 转 外 科 手 术 ， 技 术 成 功 率 为 97.7 。 并 发 症 有 心 律 失 常 26例 （ 4.5 ）4例 度 房 室 传 导 阻 滞 ， 3例 经 内 科 治 疗 后 恢 复 ， 1例 需 转 外 科手 术 ；6例 CRBBB加 左 前 半 分 支 传 导 阻 滞 ， 6例 CRBBB， 10例PRBBB， 在 随 访 中 ；11例 残 余 分 流 （ 1.9 ） ， 溶 血 7例 （ 1.2 ） ， 6例 保 守 治 疗 恢复 ， 1例 转 外 科 手 术 ； 残 余 分 流 多 在 36个 月 消 失 ；11例 发 生 AI（ 1.9 ） ， 其 中 2例 损 伤 主 动 脉 瓣 ， 均 转 外 科 手 术 ；3例 出 现 三 尖 瓣 关 闭 不 全 （ 0.5 ） ， 在 随 访 中 ；2例 股 动 脉 血 肿 （ 0.3 ） ， 经 处 理 后 痊 愈 。 2021-5-19 33 2021-5-19 34室 间 隔 膜 部 瘤 样缺 损 封 堵 2021-5-19 35 主 要 是 封 堵 器 选 择 偏 小 ， 操 作 不 当 及 封 堵 器 没 有 到位 释 放 。 处 理 ： 应 选 择 适 合 的 封 堵 器 ， VSD缺 损 27mm， 封 堵 器 型 号 加 23mm; 缺 损 8mm， 封 堵 器 型 号 加 35mm。 要 规 范 操 作 ， 左 侧 伞 盘 打 开 后 ， 回 撤 紧 贴 缺 损 口 ，再 打 开 右 伞 盘 ， 并 在 超 声 心 动 图 及 左 心 室 造 影 确 定后 才 释 放 封 堵 器 。 如 发 生 封 堵 器 脱 落 ， 应 立 即 用 圈套 器 取 出 或 马 上 送 外 科 手 术 。 2021-5-19 36 主 要 是 传 导 阻 滞 为 主 ， 包 括 、 、 度 房室 传 导 阻 滞 ， 左 束 支 传 导 阻 滞 ， 左 前 半 分 支传 导 阻 滞 ， 完 全 性 和 不 完 全 性 右 束 支 传 导 阻滞 等 。 由 于 膜 周 部 VSD后 下 方 24m m 处 有 房室 束 及 其 分 支 通 过 ， 操 作 钢 丝 和 导 管 过 缺 损口 时 对 周 围 组 织 刺 激 ， 以 及 封 堵 器 放 置 后 的压 迫 和 摩 擦 ， 而 引 起 周 围 组 织 的 水 肿 和 损 伤 ，都 可 以 产 生 房 室 和 束 支 传 导 阻 滞 。 2021-5-19 37 介 入 术 后 发 生 传 导 阻 滞 的 危 险 因 素l 年 龄 5岁 ；l VSD为 膜 周 部 流 入 道 型 和 膜 周 小 梁 部 型 ；l 过 缺 损 口 时 间 长 ， 超 过 15分 钟 甚 至 20分 钟 ；l 术 中 出 现 束 支 传 导 阻 滞 者 2021-5-19 38 处 理 ： 要 按 常 规 规 范 操 作 ， 操 作 导 管 或 鞘 管 时动 作 轻 柔 ， 过 缺 损 口 要 熟 练 完 成 ， 减 少 对 室间 隔 刺 激 ， 对 有 危 险 因 素 的 病 例 应 预 防 使 用激 素 35天 ， 510m g/天 ； 如 出 现 度 房 室 传导 阻 滞 ， 应 立 即 放 置 临 时 起 搏 器 ， 应 用 激 素及 营 养 心 肌 药 物 等 处 理 ， 如 一 周 后 没 有 恢 复应 马 上 送 外 科 手 术 治 疗 。 2021-5-19 39 封 堵 器 选 择 过 小 ， 封 堵 器 移 位 以 及 不 规 则 型 封 堵 器不 能 完 全 覆 盖 ， 都 可 引 起 分 流 。 处 理 ： 分 流 1mm， 分 流 2mm， 速 度 3m/s， 影 响 血 流 动 力 学 改 变 ，容 易 产 生 机 械 性 溶 血 ， 轻 度 溶 血 可 先 采 取 内 科 保 守治 疗 ， 如 保 守 治 疗 无 效 ， 应 采 取 外 科 手 术 治 疗 。 2021-5-19 40 2021-5-19 41 操 作 不 当 ， 缺 损 口 与 主 动 脉 瓣 的 距 离 太 短 ，主 动 脉 瓣 脱 垂 和 封 堵 器 选 择 过 大 都 会 影 响 主动 脉 瓣 ， 造 成 主 动 脉 瓣 损 伤 和 关 闭 不 全 。 处 理 ： 应 规 范 操 作 ， 严 格 掌 握 适 应 症 ， 缺 损口 与 主 动 脉 瓣 的 距 离 2m m 。 2021-5-19 42 2021-5-19 43 主 要 原 因 是 导 丝 穿 过 三 尖 瓣 腱 索 ， 推 送 鞘 管 时 损 伤三 尖 瓣 形 成 关 闭 不 全 ； 另 外 ， 膜 周 流 入 道 型 或 膜 部瘤 缺 损 封 堵 时 ， 封 堵 器 会 影 响 三 尖 瓣 隔 瓣 的 活 动 ，也 可 造 成 三 尖 瓣 关 闭 不 全 。 处 理 ： 在 介 入 治 疗 前 要 严 格 把 握 适 应 症 ， 特 别 是 对膜 周 流 入 道 型 或 膜 部 瘤 缺 损 操 作 时 更 要 小 心 ， 在 超声 心 动 图 确 定 封 堵 器 没 有 影 响 三 尖 瓣 才 可 释 放 。 2021-5-19 44 2021-5-19 45 l严 格 把 握 介 入 治 疗 适 应 症l规 范 操 作l选 择 适 当 封 赌 器l借 助 超 声 心 动 图l提 高 成 功 率 ， 减 少 并 发 症 2021-5-19 46谢 谢