小儿泌尿系感染诊断与治疗.ppt

小 儿 泌 尿 道 感 染诊 断 与 治 疗 定 义 ： 泌 尿 道 感 染 (UTI)： 是 病 原 体 直 接 侵 入 尿 路 ， 在 尿液 中 生 长 繁 殖 ， 并 侵 犯 尿 路 粘 膜 或 组 织 而 引 起 的炎 性 损 伤 。 概 述 感 染 可 累 及 上 、 下 泌 尿 道 ， 因 定 位 困 难 统 称 为 尿 路感 染 。 根 据 病 程 是 否 达 到 6个 月 ， 分 为 急 性 及 慢 性 两 种 。前 者 起 病 急 ， 症 状 较 典 型 易 于 诊 断 。 慢 性 及 反 复 感染 者 可 导 致 肾 损 害 小 儿 时 期 反 复 感 染 者 ， 多 伴 有 泌 尿 系 结 构 异 常 ， 应认 真 查 找 原 因 ， 解 除 先 天 性 梗 阻 ， 防 止 肾 损 害 及 瘢痕 形 成 完 整 的 泌 尿 系 感 染 的 诊 断 病 程 诊 断 ： 急 性 尿 路 感 染 （ 病 程 在 6个 月 以 内 ） ，慢 性 尿 路 感 染 （ 病 程 在 6个 月 以 上 ， 病 情 迁 延 者 ） 。 定 位 诊 断 ： 根 据 感 染 部 位 分 为 上 尿 路 感 染 即 肾 盂肾 炎 ； 下 尿 路 感 染 即 膀 胱 炎 和 尿 道 炎 。 定 性 (病 原 学 诊 断 ） ： 特 异 性 感 染 指 由 真 菌 、 病 毒 、结 核 、 淋 球 菌 、 支 原 体 、 衣 原 体 及 寄 生 虫 等 所 致的 感 染 ； 非 特 异 性 感 染 指 由 一 般 细 菌 所 引 起 的 尿路 感 染 。 完 整 的 泌 尿 系 感 染 的 诊 断 有 无 复 杂 因 素 ： 伴 有 泌 尿 系 解 剖 和 功 能 异 常 者 为复 杂 性 尿 路 感 染 ， 反 之 为 非 复 杂 性 尿 路 感 染 。 发 病 情 况 ： 根 据 尿 路 感 染 的 发 病 情 况 分 为 初 发 性和 再 发 性 尿 路 感 染 。 症 状 诊 断 ： 发 病 有 症 状 者 称 症 状 性 尿 路 感 染 ， 多见 于 医 院 就 诊 的 患 儿 ； 无 自 觉 症 状 仅 在 尿 筛 查 时发 现 ， 称 无 症 状 性 尿 路 感 染 。 致 病 原 ： 多 数 细 菌 可 引 起 泌 尿 道 感 染 ， 以， 最 常 见 的 是 大 肠 杆 菌 ， 占 首 次 感 染 的 80%。 其 次 为 克 雷 伯 杆 菌 、 肠 杆 菌 、 枸 橼 酸 杆 菌 、 变 形杆 菌 等 。 革 兰 阳 性 菌 较 少 见 ， 主 要 为 表 皮 葡 萄 球 菌 ， 白 色葡 萄 球 菌 和 肠 球 菌 ；病 因 和 发 病 机 制 病 因 和 发 病 机 制 ： 易 感 因 素 ： 小 儿 解 剖 生 理 特 点 ： 小 儿 输 尿 管 长 而 弯 曲 ， 管 壁 弹 力 纤 维 发 育 不 全易 被 压 扁 、 扭 曲 ， 发 生 尿 潴 留 而 易 感 染 。 小 儿 泌 尿 系 统 畸 形 多 见 ， 如 后 尿 道 瓣 膜 、 肾 盂 - 输 尿 管 连 接 部 狭 窄 ， 各 种 原 因 所 致 的 肾 盂 积 水 、 肾 囊 肿 等 ， 常 造 成 尿 潴 留 有 利 于 细 菌 生 长 。 膀 胱 输 尿 管 返 流 与 泌 尿 道 感 染 发 生 和 发 展 关 系密 切 ， 膀 胱 输 尿 管 返 流 可 为 先 天 发 育 异 常 或 后天 因 素 所 致 。 婴 儿 的 发 病 数 较 高 ， 随 年 龄 增 长而 渐 缓 解 。 排 尿 功 能 障 碍 如 神 经 性 膀 胱 、 不 稳 定 膀 胱 和 非神 经 性 膀 胱 也 易 致 泌 尿 道 感 染 。病 因 和 发 病 机 制 ： 其 他 ： 如 等 均 易 致 泌 尿 道感 染 。 病 因 和 发 病 机 制 ： 感 染 途 径 ： 上 行 感 染 是 小 儿 泌 尿 道 感 染 的 主 要 途 径 。 血 源 性 感 染 通 常 可 为 全 身 败 血 症 的 一 部 分 ， 主 要见 于 新 生 儿 和 小 婴 儿 。 慢 性 菌 血 症 患 儿 ， 如 感 染性 心 内 膜 炎 和 脑 室 -心 房 分 流 等 也 可 致 血 源 性 感 染 。 泌 尿 系 邻 近 组 织 感 染 和 肾 周 脓 肿 ， 阑 尾 脓 肿 和 盆腔 炎 症 等 可 直 接 蔓 延 引 起 泌 尿 道 感 染 。 临 床 表 现 ：急 性 尿 路 感 染 ： 。 （ 1） 新 生 儿 :多 由 血 行 感 染 引 起 。 以 全 身 症 状 为 主 ， 轻 重 不一 。 可 为 无 症 状 型 细 菌 尿 ， 或 呈 严 重 的 败 血 症 表 现 ， 表 现 为发 热 、 体 温 不 升 、 体 重 不 增 、 拒 奶 、 腹 泻 、 黄 疸 、 嗜 睡 和 惊厥 等 。（ 2） 婴 幼 儿 ： 仍 以 全 身 症 状 为 主 ， 局 部 症 状 轻 微 。 主 要 表现 为 发 热 、 呕 吐 、 腹 痛 腹 泻 等 ， 部 分 患 儿 有 尿 路 刺 激 症 状 ，还 可 引 起 顽 固 性 尿 布 皮 炎 。（ 3） 年 长 儿 ： 表 现 与 成 人 相 似 ， 下 尿 路 感 染 以 膀 胱 刺 激 症状 如 尿 频 、 尿 急 、 尿 痛 为 主 ， 全 身 症 状 轻 。 上 尿 路 感 染 多 有发 热 、 寒 战 、 腰 痛 、 肾 区 叩 击 痛 ， 有 时 也 伴 有 尿 路 刺 激 症 状 。 慢 性 尿 路 感 染 ： 轻 者 无 明 显 症 状 ， 可 间 断 出 现， 反 复 发 作 者 有 贫 血 、 乏 力 、 腰 痛 、 生 长 发育 迟 缓 ， 重 者 肾 实 质 损 害 ， 出 现 肾 功 能 不 全 及高 血 压 表 现 。临 床 表 现 ： 辅 助 检 查 ： 留 尿 标 本 注 意 点 ： 常 规 清 洁 消 毒 外 阴 ， 取 中 段尿 及 时 送 检 ， 婴 幼 儿 用 无 菌 尿 袋 收 集 尿 标 本 ；如 怀 疑 其 结 果 不 可 靠 可 行 耻 骨 上 膀 胱 穿 刺 抽 取尿 标 本 ； 非 不 得 已 方 行 导 尿 ， 必 须 严 格 消 毒 ，以 免 插 管 时 将 前 1/3尿 道 细 菌 带 入 膀 胱 。 （ 1） 尿 常 规 ： 清 洁 中 段 尿 离 心 沉 渣 镜 检 白 细 胞 5个 /高 倍 镜 视野 ， 或 白 细 胞 成 堆 、 白 细 胞 管 型 有 诊 断 意 义 。 但 也 可 正 常 ，尤 其 对 于 新 生 儿 。（ 2） 尿 涂 片 找 细 菌 ： 取 一 滴 混 匀 新 鲜 尿 置 玻 片 上 烘 干 ， 革 兰 氏染 色 ， 每 油 镜 视 野 1个 ， 有 诊 断 意 义 。（ 3） 尿 细 菌 培 养 ： (清 洁 中 段 尿 ） 菌 落 计 数 105/ml可 确 诊 ， 菌 落 计 数 在 104-105/ml ， 男 性 有 诊 断 意 义 ， 女 性 为 可 疑 。 菌 落 计 数 105 ml。泌 尿 道 感 染 诊 断 标 准 无 症 状 性 菌 尿 ： 临 床 无 任 何 症 状 ， 并 符 合 下 列 指 标 之 一 者 ： 连 续 两 次 清 洁 中 段 尿 培 养 ， 两 次 菌 落 数 105 ml，且 为 同 一 菌 株 ； 一 次 清 洁 中 段 尿 培 养 菌 落 数 105 ml， 尿 沉 渣 白细 胞 数 10个 HP； 耻 骨 联 合 上 膀 胱 穿 刺 尿 培 养 有 致 病 菌 生 长 。泌 尿 道 感 染 诊 断 标 准 ： 其 它 （ 补 充 ） 对 于 女 童 一 次 清 洁 中 断 尿 培 养 菌 落 计 数 105 ml基 本 可 以诊 断 ， 如 果 3次 阳 性 结 果 ， 那 么 感 染 的 可 能 性 大 于 95 ，如 果 菌 落 计 数 在 104 105 ml之 间 ， 则 结 合 临 床 症 状 ， 需重 复 培 养 ， 低 于 105 ml考 虑 污 染 ； 男 童 清 洁 中 断 尿 标 本 培 养 菌 落 计 数 104 ml提 示 泌 尿 系 感染 ； 无 论 性 别 ， 经 导 尿 获 得 的 尿 标 本 菌 落 计 数 达 到 104 ml均考 虑 感 染 ， 介 于 10 3 104 ml时 应 予 复 查 。 对 于 膀 胱 穿 刺 尿 的 培 养 结 果 只 发 现 革 兰 氏 阴 性 细 菌 即 可 诊断 ； 对 于 阳 性 球 菌 菌 落 计 数 103 ml方 考 虑 感 染 存 在 。 治 疗 要 点 ： 一 般 治 疗 ： 急 性 期 卧 床 休 息 ， 多 饮 水 ， 勤 排 尿 ； 女 童 注 意 清 洁 外 阴 。口 服 碳 酸 氢 钠 以 碱 化 尿 液 ， 减 轻 膀 胱 刺 激 症 状 、 增 强 抗 生素 类 药 物 疗 效 ， 但 勿 与 呋 喃 妥 因 同 用 以 免 降 低 药 效 。 有 严重 膀 胱 刺 激 症 状 者 可 适 当 使 用 苯 巴 比 妥 、 地 西 泮 等 镇 静 剂 ，解 痉 药 可 用 抗 胆 碱 类 药 。 急 性 泌 尿 道 感 染 的 抗 菌 治 疗 ： 若 患 儿 年 龄 2 3个 月 ， 不 能 耐 受 足 量 口 服 摄 入 ， 有 全 身 疾 病 或 免 疫 功 能 受 损 ， 或 上 尿 道 感 染 、 应 住 院 采 用 广 谱 抗 生 素 静 脉 给 药 抗 生 素 可 联 合 应 用 氨 基 糖 苷 类 加 氨 苄 青 霉 素 或 头 孢 菌 素 ， 或 用 第 三 代 头 孢 菌 素 静 脉 给 药 常 持 续 4872小 时 ， 直 到 体 温 正 常 和 临 床 稳 定 ， 此 时 可 改 为 对 致 病 菌 敏 感 的 口 服 抗 生 素 治 疗 抗 菌 治 疗 ：上 尿 路 感 染 /急 性 肾 盂 肾 炎 的 治 疗 ： （ 疗 程 714天 ） 3月 龄 婴 儿 ： 全 程 静 脉 敏 感 抗 生 素 治 疗 1014天 ； 3月 龄 ： 若 患 儿 有 中 毒 、 脱 水 等 症 状 或 不 能 耐受 口 服 抗 生 素 治 疗 ， 可 先 静 脉 使 用 敏 感 抗 生 素 治 疗24天 后 改 为 口 服 ， 总 疗 程 1014天 。 静 脉 抗 生 素 治 疗 后 继 续 口 服 抗 生 素 治 疗 与 全 程 应用 静 脉 抗 生 素 治 疗 相 比 较 同 样 有 效 安 全 上 尿 路 感 染 /急 性 肾 盂 肾 炎 的 治 疗 在 抗 生 素 治 疗 48h后 需 评 估 治 疗 效 果 ， 包 括 临 床症 状 、 尿 检 指 标 等 。 若 48h后 未 能 达 到 预 期 效 果 ，需 要 重 新 留 取 尿 液 进 行 尿 培 养 细 菌 学 检 查 。 如 果 影 像 学 相 关 检 查 尚 未 完 成 ， 在 足 量 抗 生 素治 疗 疗 程 结 束 后 仍 需 继 续 予 以 小 剂 量 （ 1/31/4治疗 量 ） 的 抗 生 素 口 服 治 疗 ， 直 到 影 像 学 检 查 显 示无 膀 胱 输 尿 管 反 流 （ VUR） 等 尿 路 畸 形 。抗 菌 治 疗 ： 下 尿 路 感 染 /膀 胱 炎 的 治 疗 ： 口 服 抗 生 素 治 疗 714天 （ 标 准 疗 程 ） ； 口 服 抗 生 素 24天 （ 短 疗 程 ） ； 标 准 疗 程 和 短 疗 程 在 临 床 症 状 持 续 时 间 、 菌 尿 持 续 时 间 、UTI复 发 、 药 物 依 从 性 和 耐 药 发 生 率 方 面 均 无 明 显 差 别 。本 指 南 推 荐 短 疗 程 。 在 抗 生 素 治 疗 48小 时 后 需 评 估 治 疗 效 果 ， 包 括 临 床 症 状 、尿 检 指 标 等 。 若 48h后 未 能 达 到 预 期 的 治 疗 效 果 ， 需 重 新留 取 尿 液 进 行 尿 培 养 细 菌 学 检 查 。抗 菌 治 疗 ： 复 发 性 泌 尿 道 感 染 的 诊 治定 义 ： UTI发 作 2次 以 上 且 均 为 APN（ 急 性 肾 盂 肾 炎 ） ； 1次 APN且 伴 有 1次 以 上 的 下 尿 路 感 染 ； 3次 以 上 的 下 尿 路 感 染 。 相 关 因 素 ： 小 年 龄 、 排 尿 障 碍 、 摄 入 减 少 、 大 便失 禁 、 特 发 性 高 钙 尿 症 、 DMSA显 示 肾 实 质 缺 损 、VUR特 别 是 双 侧 或 级 以 上 反 流 。 对 UTI反 复 发 作者 ， 需 寻 找 有 无 相 关 的 基 础 疾 病 并 给 予 相 应 的 治疗 。 复 发 性 泌 尿 道 感 染 的 诊 治预 防 性 抗 生 素 治 疗 ： 对 复 发 性 UTI者 在 控 制 急 性 发 作 后 需 考 虑 使 用 预防 性 抗 生 素 治 疗 。 如 果 患 儿 在 接 受 预 防 性 抗 生 素 治 疗 期 间 出 现 了尿 路 感 染 ， 需 换 用 其 他 抗 生 素 而 非 增 加 原 抗 生 素的 剂 量 。 剂 量 选 用 治 疗 剂 量 的 1/3睡 前 顿 服 ， 首 选 呋 喃 妥因 或 SMZ。 小 婴 儿 如 使 用 呋 喃 妥 因 有 强 烈 的 消 化道 反 应 者 ， 可 选 择 阿 莫 西 林 -克 拉 维 酸 钾 或 头 孢 克洛 类 药 物 。