马尼菲病例讨论.ppt

AIDS合 并 马 尼 菲 青 霉 菌 病 、 肺 炎 克雷 伯 （ 多 重 耐 药 ） 1例 广 元 市 第 三 人 民 医 院 感 染 科 谢 辉 病 例 资 料 ： 患 者 ， 阎 XX， 男 ， 26岁 ， 因 “ 畏 寒 、 发 热 ，发 现 HIV抗 体 阳 性 20+天 ” 于 2015年 9月 30日 入 院 。 入 院 20+天 前 患 者 受 凉 后 出 现 畏 寒 、 发 热 （ T 41.0 ） ， 鼻 塞 ， 流 清 涕 ， 咽 干 ， 头 昏 、 头 痛 ，无 咳 嗽 、 咳 痰 ， 无 胸 闷 、 胸 痛 ， 无 恶 心 、 呕 吐 ，在 东 菀 市 长 安 医 院 住 院 治 疗 ， 胸 部 CT： 双 肺 粟 粒状 结 节 影 ， 性 质 待 定 ， 请 结 合 临 床 或 进 一 步 检 查 。腹 部 彩 超 ： 脾 大 ， 请 结 合 临 床 ， 建 议 复 查 。 输 血前 检 查 ： HIV 阳 性 。 诊 断 为 “ 1、 肺 炎 ？ 2、 肺 结核 ？ 3、 HIV感 染 ？ ” ， 经 过 积 极 抗 感 染 治 疗 1周 后 ，症 状 稍 有 缓 解 后 立 即 回 四 川 ， 转 入 广 元 市 中 心 医院 。 其 间 仍 有 畏 寒 、 发 热 （ T 40.0 ） ， 出 现 咳嗽 、 咳 白 色 黏 痰 ， 痰 少 不 易 咳 出 ， 感 气 紧 ， 腹 痛 、腹 胀 ， 腹 泻 ， 每 天 约 4次 ， 解 黄 色 稀 大 便 ， 纳 差 、厌 油 ， 全 身 乏 力 ， 全 身 并 出 现 淡 红 色 丘 疹 ， 无 瘙痒 、 疼 痛 。 胸 部 CT提 示 ： 双 肺 弥 漫 性 稍 高 密 度 结节 ， 纵 膈 多 发 淋 巴 结 显 示 ， 结 核 ？ 其 它 ？ 输 血 前检 查 ： HIV 阳 性 。 （ 09-28） 血 常 规 ： Hb 96g/L PLT 12 109/L； （ 09-29） 生 化 ： TP 44.1g/L ALB 20.2g/L AST 200U/L； 多 次 血 培 养 提 示 ： 丝状 真 菌 生 长 。 诊 断 为 “ 1、 播 散 性 马 尔 尼 菲 青 霉 菌病 ； 2、 AIDS？ ” 并 给 予 抗 感 染 、 抗 真 菌 、 经 验 性抗 结 核 、 对 症 支 持 等 治 疗 ， 症 状 无 好 转 ， 09月 29日 广 元 市 疾 控 中 心 确 诊 HIV抗 体 阳 性 。 故 由 广 元 市中 心 医 院 转 入 我 院 ， 以 “ AIDS” 收 治 住 院 。 入 院 查 体 ： T:38.5 ， P:117次 /分 ， R:22次 /分 钟 ，BP:124mmHg/86mmHg 消 瘦 ， 神 清 ， 背 部 可 见 密 集淡 红 色 丘 疹 ， 四 肢 可 见 散 在 淡 红 色 丘 疹 ， 于 颈 部 、颌 下 、 锁 骨 上 凹 有 浅 表 淋 巴 结 肿 大 。 气 管 居 中 ，双 肺 呼 吸 音 粗 、 急 促 ， 双 下 肺 可 闻 及 湿 性 啰 音 ，心 率 117次 /分 钟 ， 心 律 齐 ， 腹 部 稍 膨 隆 ， 全 腹 柔软 ， 腹 部 轻 压 痛 ， 无 反 跳 痛 ， 脾 脏 轻 度 肿 大 ， 肠鸣 音 正 常 。 生 理 反 射 正 常 ， 病 理 反 射 阴 性 。 辅 助 检 查 ： 血 气 分 析 ： PH 7.492 PCO2 24.3mmHg PO2 77.4mmHg HCO3- 21.60mmol/l K 3.33mmol/L；血 常 规 ： Neu% 81.2% RBC 3.10 1012/L Hb 89g/L PLT 21 109/L； 凝 血 功 能 ： 基 本 正 常 。PCT 4.85ng/ml； 生 化 ： 结 核 抗 体 弱 阳 性 ； TP 44.1g/L ALB19.6 g/L ALT 23.4U/L AST 217.1U/L LDH 1200.4U/L HBDH 1037.8U/L K 3.10mmol/L NA129.3 mmol/L CA 1.65mmol/L； 免疫 全 套 ： IgM 0.24g/L C3 0.30g/L C4 0.06g/L bCRP 109.41mg/L 过 去 史 及 个 人 史 ： 既 往 体 质 一 般 ， 无 传 染 病 史 ， 无 外 伤 手 术 史 ，无 输 血 史 ， 无 药 物 过 敏 史 。 无 吸 毒 史 ， 男 同 。 入 院 诊 断 ： 1、 AIDS 2、 马 尔 尼 菲 青 霉 菌 病 3、 急 性 呼 吸 衰 竭 （ I 型 ） 4、 肺 部 感 染 5、 低 蛋 白 血 症 6、 中 度 贫 血 7、 低 钾 血 症 8、 肝 功 能 损 害 治 疗 经 过 ： 继 续 完 善 辅 助 检 查 ： cd4+计 数 186个 /mm3 入 院 后 给 予 给 予 注 射 用 两 性 霉 素 B 5mg /日 起 、头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 2.0 q12h， 胸 腺 五 肽 肌 注 ， 参 麦 扶正 固 本 ， 氨 溴 索 止 咳 化 痰 ， 地 塞 米 松 10mg /日 ， 注射 用 复 方 二 氯 醋 酸 二 异 丙 胺 80 mg /日 ， 复 方 磺 胺甲 噁 唑 片 0.96 TID口 服 ， 肌 酐 、 复 合 维 生 素 营 养支 持 补 液 等 治 疗 。 第 六 天 ： 仍 有 畏 寒 、 发 热 ， 体 温 曲 线 下 移 ， 咳 嗽 、 咳 白色 粘 稠 痰 ， 量 少 ， 无 呼 吸 困 难 。 血 常 规 ： 白 细 胞 数 3.5 109/L、 红 细 胞 数 2.57 1012/L、 血 红 蛋 白 浓 度 74 g/L、 血 小 板 数 25 109/L， 特 殊 细 菌 涂 片 ： 抗 酸 杆 菌 未 查 见 ； PCT 0.77ng/ml； 痰 培 养 ： 培 养 出 肺 炎 克 雷 伯 氏 菌 肺 炎亚 种 ESBL； 药 敏 试 验 ： 阿 米 卡 星 、 庆 大 霉 素 、 头 孢他 啶 、 亚 胺 培 南 、 哌 拉 西 林 他 唑 巴 坦 敏 感 。 提 示 为多 重 耐 药 菌 。 两 性 霉 素 B 逐 渐 加 量 20mg /日 改 用 哌 拉 西 林 他 唑 巴 坦 抗 感 染 ， 蔗 糖 铁 补 铁 ， 氨基 酸 支 持 ， 口 服 复 方 皂 矾 丸 。 第 十 天 ： 发 热 症 状 逐 渐 消 失 ， 仍 有 咳 嗽 ， 痰 少 ， 精 神 好 转 ，无 腹 痛 、 腹 泻 。 RBC 3.04 1012/L Hb 90g/L PLT46 109/L；PCT 0.10ng/ml； 生 化 ： ALB 31.8g/L ALT 262.4U/L AST 371.2U/L K 4.27mmol/L NA 133.0mmol/L CA 1.95mmol/L； 血 培 养 ： 无 细 菌 生 长 。胸 部 CT： 1、 双 肺 病 灶 ， 性 质 ？ 感 染 ？ 肺 TB？ 请 结 合临 床 。 2、 纵 膈 淋 巴 结 肿 大 ； 双 侧 胸 腔 少 量 积 液 及 胸膜 增 厚 。 3、 心 包 少 量 积 液 。 加 用 水 飞 蓟 滨 胶 囊 护 肝治 疗 ， 停 用 胸 腺 五 肽 减 量 ， 并 给 予 碳 酸 氢 钠 漱 口 预防 口 腔 真 菌 感 染 ， 将 两 性 霉 素 B 20mg 改 为 30mg/日治 疗 剂 量 。 逐 渐 停 用 地 塞 米 松 。 第 十 五 天 ： 发 热 完 全 停 止 ， 无 呼 吸 困 难 ， 精 神 好 转 。 痰 培 养 ： 培 养 出 肺 炎 克 雷 伯 氏 菌 肺 炎 亚 种 ESBL；药 敏 试 验 ： 阿 米 卡 星 、 庆 大 霉 素 、 亚 胺 培 南 敏 感 。提 示 仍 为 多 重 耐 药 菌 ， 且 对 哌 拉 西 林 他 唑 巴 坦 耐药 ， 停 哌 拉 西 林 他 唑 巴 坦 ， 暂 不 使 用 其 他 抗 生 素 。 第 二 十 三 天 ： 复 查 血 常 规 ： 白 细 胞 数 3.4 109/L、 中 性 粒 细胞 百 分 比 76.6 %、 淋 巴 细 胞 百 分 比 8.3 %、 红 细胞 数 2.71 1012/L、 血 红 蛋 白 浓 度 85 g/L、 血 小板 数 75 109/L； 肝 功 、 电 解 质 ： 正 常 。 。 痰 培 养 ： 检 出 肺 炎 克 雷 伯 菌 少 量 。 第 二 十 七 天 ：n 复 查 胸 部 CT： 1、 双 肺 间 质 性 改 变 ； 2、 双 肺 纹 理增 多 。 经 过 积 极 治 疗 后 ， 患 者 症 状 基 本 消 失 ， 治 疗同 前 ， 观 察 病 情 变 化 。 第 二 十 九 天 ： 症 状 体 征 完 全 消 失 ， 予 以 出 院 。 出 院 继 续 口 服 氟 康 唑 治 疗 维 持 磺 胺 口 服 0.96 BID 回 当 地 定 点 医 院 抗 病 毒 治 疗 经 过 2月 回 访 ， 无 不 适 ， 使 用 TDF+3TC+EFV方 案 入 院 治 疗 1周 CT情 况 ： 出 院 时 CT情 况 ： 问 题 1： 对 于 AIDS发 热 时 间 大 于 2周 的 病 人 ， 在诊 断 不 明 时 ， 是 否 治 疗 上 需 要 同 时 使 用 抗 细菌 、 真 菌 、 抗 病 毒 等 药 物 ？ 问 题 2： 对 于 该 病 人 ， 肺 炎 克 雷 伯 菌 （ 多 重 耐 药 ）是 否 为 致 病 菌 ？ 问 题 3： 该 病 人 是 否 存 在 PCP? 问 题 4： 马 尼 菲 青 霉 菌 病 与 肺 结 核 （ 血 播 ） 鉴 别 ？ 谢 谢 大 家 ！