解读ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗专家共识

ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗专家共识汇报人：XXX 日期：2018年4月28日指南解读 急性心肌梗死仍然严重威胁我国人民健康，在我国广大城乡地区，形势更为严峻。及时救治急性心肌梗死患者，降低死亡率和保护心脏功能刻不容缓。鉴于我国的实际情况，院前溶栓治疗在大城市以外的城乡地区具有重要意义。中国医师协会胸痛专业委员会及中国医学救援协会心血管急救分会专门组织有关专家制订了本共识，旨在帮助院前医疗急救人员对急性心肌梗死患者选择最佳的治疗策略。本文为上述指南解读整理，与同行共勉 目 录0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识0 1 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 急 性 心 肌 梗 死 是 指 有 持 续 性 胸 部 不 适 或 其他 提 示 缺 血 的 症 状 ， 同 时 有 心 肌 损 伤 坏 死 证据 （ 心 肌 肌 钙 蛋 白 值 升 高 至 少 一 次 超 过 正 常范 围 ） 。 急 性 心 肌 梗 死 患 者 心 电 图 有 两 个 或两 个 以 上 相 邻 导 联 ST段 抬 高 时 称 为 ST段 抬 高型 心 肌 梗 死 （ STEMI） ， 没 有 ST段 抬 高 则 称为 非 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死引 言 在欧洲和北美，随着直接经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)、现代抗栓治疗和二级预防的推广，STEMI急性期和远期死亡率已有下降，但是死亡率依然很高。未经选择的STEMI患者住院死亡率为412，年死亡率大约为10。 欧洲和北美未经选择的STEMI患者住院死亡率平均年死亡率大约我国形势中国城乡居民急性心肌梗死发生率一直呈上升趋势，STEMI年死亡率应当更高。 4%-12%10% 2002年至2015年城乡地区急性心肌梗死死亡率变化趋势 目 前 面 临 的 重 要 问 题 是 STEMI患 者 接 受 及 时 再 灌注 治 疗 率 低 。 院 前 溶 栓 治 疗 是 及 时 再 灌 注 治 疗的 一 个 重 要 组 成 部 分 。 然 而 ， 目 前 国 内 存 在 院前 急 救 人 员 缺 乏 相 关 培 训 ， 对 急 性 STEMI 患 者的 早 期 诊 断 、 风 险 分 层 和 溶 栓 治 疗 方 案 缺 乏 认识 ， 亟 待 制 订 一 个 科 学 的 专 家 共 识 对 院 前 急 救人 员 进 行 指 导 。本 指 南 旨 在 帮 助 院 前 医 疗 急 救 人 员 对 急 性 心 肌梗 死 患 者 选 择 最 佳 的 治 疗 策 略 。 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 0 2 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 开 展 院 前 溶 栓 治 疗 的 基 本 条 件 由 于 STEMI患 者 本 身 的 病 情 不 稳 定 ，溶 栓 治 疗 过 程 中 可 能 发 生 严 重 的 再灌 注 损 伤 及 再 灌 注 性 心 律 失 常 ， 处理 不 当 可 能 会 危 及 患 者 生 命 。 因 此 ，开 展 院 前 溶 栓 治 疗 必 须 具 备 以 下 基本 条 件 。 救护车基本条件 人员条件院前溶栓工 作文件 基 本条 件远程支持条件 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 救 护 车 需 配 备 基 本 条 件 监 护 仪 （ 心 电 、血 压 、 SaO2 等 ）心 电 图 记 录 设 备 车 载 供 氧除 颤 仪各 类 抢 救 药 品及 溶 栓 药 物 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 人 员 条 件救护车上应配备经过心肺复苏训练的1名医师和1名护士，其中至少一人熟练掌握高级心肺复苏技术。 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 院 前 溶 栓 工 作 文 件溶 栓 筛 查 表院 前 溶 栓 知 情 同 意 书溶 栓 操 作 规 程 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 远 程 支 持 条 件区域协同共享信息平台、由心内科医师和急诊医师参与决策的远程支持团队以及一键启动电话，以确保溶栓治疗前的确诊、发生紧急情况时的远程指导救治以及转运目的地的指引与联络等。 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识0 3 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 急 性 胸 痛 持 续 3 0 分 钟 以上 ， 但 未 超 过 1 2 小 时 心 电 图 相 邻 2 个 或 更 多 导 联 ST 段抬 高 在 肢 体 导 联 0 .1 mV、 胸 导联 0 .2 mV 或 新 出 现 的 完 全 性 左（ 或 右 ） 束 支 传 导 阻 滞年 龄 7 5 周 岁 不 能 在 1 2 0 分 钟 内 完 成 直 接 经皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 （ PPCI）开 展 院 前 溶 栓 治 疗 的 适 应 证 应 具 备 以 下 全 部 4 个 条 件 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 决定溶栓治疗前应综合分析预期风险/ 效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血流动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证及预期PCI 延误时间等综合因素后决定。 溶栓治疗最常发生的不良反应是出血，因此溶栓前必须排除出血高危患者。鉴于院前溶栓治疗是在救护车上相对简陋的医疗环境下进行的，对于严重出血的处理条件和能力有限，更应严格掌握禁忌证。 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 院 前 溶 栓 治 疗 的 相 关 文 件院前溶栓治疗筛查表 可以方便院前急救人员快速筛查适宜溶栓治疗的患者。所有溶栓治疗前的患者必须由院前急救医师进行逐项询问。 该筛查表包括两部分：第一部分是适应证的筛查，要求满足全部条件， 即全部问题的回答均为“是”才能考虑溶栓治疗， 若任何一项回答为“否”，即可终止筛查，不能进行溶栓治疗； 第二部分是禁忌证筛查，要求全部问题的回答均为“否”才能安全地进行溶栓治疗，若任一问题回答为“是”，则可终止筛查，不能进行溶栓治疗。 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 溶 栓 知 情 同 意 书 溶栓治疗前应进行知情同意。因为溶栓治疗除了可能发生出血、再灌注性心律失常等不良反应，严重者可能有致死、致残的风险之外，还有可能溶栓失败。因此，按照我国现行的医疗法规，溶栓之前应进行知情同意并签署知情同意书。 医患双方要在知情同意书上签署姓名并签署时间，并要精确到分钟。首份心电图确诊后先进行溶栓筛查，通过筛查后医师首先在知情同意书上签名并签署时间， 然后与家属或患者谈话，家属或患者同意后签名并签署时间。 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识0 5 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 溶 栓 治 疗 方 案 和 抗 凝 /抗 血 小 板 治 疗 目 前 在 临 床 应 用 的 主 要 溶 栓 药 物 包 括 非 特 异 性 纤 溶酶 原 激 活 剂 和 特 异 性 纤 溶 酶 原 激 活 剂 两 大 类 ， 前 者包 括 尿 激 酶 和 链 激 酶 。 因 为 非 特 异 性 纤 溶 酶 原 激 活剂 溶 栓 药 物 的 溶 栓 再 通 率 低 、 使 用 不 方 便 ， 尤 其 不适 合 院 前 溶 栓 治 疗 ， 本 共 识 不 建 议 应 用 。 而 特 异 性纤 溶 酶 原 激 活 剂 适 合 院 前 溶 栓 治 疗 使 用 。 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 常 用 溶 栓 治 疗 药 物 重组人尿激酶原（Pro-UK） 阿替普酶（rtPA）瑞替普酶 （rPA）替奈普酶（rhTNK-tPA） 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 重 组 人 尿 激 酶 原 （ Pro-UK） 用法剂用量：5 mg/ 支，一次用50 mg，先将20 mg（4 支）用10 ml 生理盐水溶解后，3 分钟静脉注射完毕，其余30 mg（6 支）溶于90 ml 生理盐水，于30 分钟内静脉滴注完毕 特点：再通率高，脑出血发生率低 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 阿 替 普 酶 （ rtPA） 用法剂用量：50 mg/ 支，用生理盐水稀释后静脉注射15 mg 负荷剂量，后续30 分钟内以0.75 mg/kg 静脉滴注（最多50 mg），随后60 分钟内以0.5 mg/kg 静脉滴注（最多35 mg） 特点：再通率高，脑出血发生率低 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 瑞 替 普 酶 （ rPA） 用法剂用量：2 次静脉注射，每次10 个单位负荷剂量，间隔30 分钟 特点：两次静脉注射，使用较方便 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 替 奈 普 酶 （ rhTNK-tPA） 用法剂用量：16 mg/ 支，用注射用水3 ml 稀释后5 10 秒内静脉注射 特点：再通率高，一次静脉注射，使用方便 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 溶栓治疗期间及之后必须联合使用抗凝和抗血小板治疗，以抑制新的血栓形成，防止再闭塞。 目前，建议应用于急性心肌梗死抗凝的药物有普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠及比伐卢定。本共识不建议院前溶栓治疗患者常规使用磺达肝癸钠和比伐卢定进行抗凝治疗。应选择普通肝素或依诺肝素作为院前溶栓治疗的辅助抗凝药物。 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 应 用 于 急 性 心 肌 梗 死 抗 凝 的 药 物普 通 肝 素 依 诺 肝 素比 伐 卢 定磺 达 肝 癸 钠 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 普 通 肝 素 用法剂用量：60 U/kg 负荷量静脉注射（最多4000 U），继以12 U/kg 静脉滴注24 48小时（最多1000 U/h）。目标aPTT 为50 70 秒或正常对照值的1.5 2.0倍，需要在第3、6、12、24 小时监测 特点：价格低廉，普遍可及，但需要监测aPTT注：aPTT ：活化部分凝血活酶时间； 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 依 诺 肝 素 用法剂用量： 75 岁患者：30 mg 负荷剂量静脉注射，15 分钟后每12 小时皮下注射1 mg/kg，直至血运重建或至出院前，最多8 天。前两次皮下注射每次剂量不应超过100 mg 75 岁患者：不进行静脉注射，首次皮下注射剂量为0.75 mg/kg，前两次皮下注射每次剂量最大为75 mg eGFR 30 ml/（min1.73m2）的患者，无需考虑年龄，均每天给药一次 特点：使用方便，但价格偏高 注：eGFR ：估算的肾小球滤过率 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 阿司匹林 用法剂用量：初始剂量150 300 mg 口服，维持剂量75 100 mg/d 双 联 抗 血 小 板 方 案 ： 阿 司 匹 林 +氯 吡 格 雷 或 替 格 瑞 洛替格瑞洛 用法剂用量：负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg/ 次，每日2 次 氯吡格雷 用法剂用量：负荷剂量300 mg 口服，维持剂量75 mg/d 75 岁以上患者负荷剂量75 mg，维持剂量75 mg/d双联抗血小板治疗是所有STEMI 患者的基础治疗。所有STEMI 患者若无禁忌证均应在诊 断明确后尽早开始双联抗血小板治疗。 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 对于发病前没有长期规律服用阿司匹林的患者，应立即嚼服300 mg 阿司匹林；对于长期服用阿司匹林的患者，再追加150 mg。在阿司匹林基础上，所有溶栓患者均应口服300 mg 负荷剂量氯吡格雷（维持剂量75 mg，每日1 次）或180 mg 替格瑞洛（维持剂量90 mg，每日2 次）。 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识0 6 需要注意 上 述 指 标 需 要 回 顾 性 判 断 ， 并 不 能 用 于 早 期 判 断 。 典 型 的 溶 栓 治 疗 成 功 表 现是 在 抬 高 的 ST段 回 落 5 0 %的 基 础 上 ， 加 上 胸 痛 症 状 明 显 缓 解 和 （ 或 ） 出 现再 灌 注 性 心 律 失 常 。溶 栓 效 果 评 估 ： 溶 栓 治 疗 后 60 90分 钟 内 01 02 03 04例 如 加 速 性 室 性 自 主 心 律 、室 性 心 动 过 速 甚 至 心 室 颤动 、 房 室 传 导 阻 滞 等 例 如 心 肌 肌 钙 蛋 白 峰 值 提前 至 发 病 后 1 2 小 时 内 ， 肌酸 激 酶 同 工 酶 峰 值 提 前 至1 4 小 时 内 。抬 高 的 ST段回 落 5 0 % 胸 痛 症 状 缓解 或 消 失 出 现 再 灌 注 性心 律 失 常 心 肌 坏 死 标 志物 峰 值 提 前 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 冠状动脉造影是判断溶栓是否成功的金标准。 失败的定义为溶栓后90分钟造影时梗死相关血管持续性闭塞（TIMI血流分级0级），成功的标准为TIMI血流分级级或级，其中TIMI血流分级级为完全性血管再通 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识0 7 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 溶 栓 并 非 终 结 治 疗 ， 溶 栓 治 疗 后 早 期 冠 状 动 脉 造 影 至 关 重 要 。 首先 ， 即 使 在 发 病 早 期 使 用 特 异 性 纤 溶 酶 原 激 活 剂 ， 平 均 溶 栓 成 功率 也 仅 有 8 0 %左 右 ， 其 中 真 正 达 到 TIMI血 流 分 级 级 的 仅 占 6 5 %左右 ， 仍 有 约 3 5 %的 患 者 不 能 恢 复 有 效 的 心 肌 血 流 灌 注 ， 此 类 患 者 应尽 快 接 受 补 救 性 PCI以 挽 救 存 活 的 心 肌 ； 其 次 ， 对 于 溶 栓 成 功 的 患者 ， 溶 栓 后 极 早 期 冠 状 动 脉 造 影 （ 2 小 时 ） 并 不 增 加 3 0 天 死 亡 或再 发 心 肌 梗 死 、 住 院 期 间 严 重 出 血 的 风 。溶 栓 治 疗 后 的 处 理 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 溶栓后常规早期冠状动脉造影和必要时实施PCI可以减少再发心肌梗死和再发缺血，并且不增加不良事件的风险（卒中或严重出血）。为此，开展院前溶栓治疗的救护车应在开始溶栓治疗后尽快将患者转运至就近能够实施PPCI的医院（优先选择建立了胸痛中心的PPCI医院）。 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 如果溶栓治疗失败，或有提示血管再闭塞或再发心肌梗死的证据如ST段再次抬高，则应立即行冠状动脉造影和补救性PCI。即使溶栓治疗可能成功，在没有禁忌证时同样建议常规在24小时内进行冠状动脉造影。 2 0 1 8 年 版 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 院 前 溶 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 只有当溶栓后患者生命体征极不稳定，需要进行紧急心肺复苏，预期无法安全转运至PPCI医院时，才推荐将患者运至最近的非PCI医院实施紧急心肺复苏。 指南解读 2018年ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识