二尖瓣关闭不全的护理查房.ppt

二尖瓣关闭不全的 护 理 查 房 韩 越 越 心脏血流动力学示意图 目 标 掌 握 二 尖 瓣 关 闭 不 全 的 病 因 及 临 床 症 状 熟 悉 二 尖 瓣 关 闭 不 全 的 相 关 检 查 及 治 疗 掌 握 二 尖 瓣 关 闭 不 全 患 者 的 护 理 掌 握 二 尖 瓣 关 闭 不 全 患 者 的 健 康 教 育 二 尖 瓣 关 闭 不 全 相 关 知 识 介 绍 定 义 病 因 发 病 机 制 和 临 床 表 现 相 关 检 查 治 疗 定 义 二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency) 指二尖瓣瓣膜受损害、瓣膜结构和功能异常导致的瓣口关闭不全。 病 因 主 要 由 于 风 湿 性 炎 症 累 及 二 尖 瓣 所 致 ， 病 因 包 括 ： 风 湿 热 所 致 的 心 脏 瓣 膜 病 ； 感 染 性 心 内 膜 炎 所 致 二 尖 瓣 叶 赘 生 物 或 穿 孔 ； 各 种 原 因 所 致 的 腱 索 断 裂 、 乳 头 肌 功 能 功 能 不 全或 二 尖 瓣 脱 垂 。 发病机制和临床表现二 尖 瓣 关 闭 不 全 左 心 室 血 液 部 分反 流 入 左 心 房 严 重 返 流 时 有 心 排 血 量减 少 的 症 状 ； 疲 乏无 力 等心 尖 区 可 闻 及 收 缩期 吹 风 样 杂 音左 心 房 压 力 增 加 左 心 房 代 偿 性 肥 大X线 显 示 “ 球 形 心 ” 发病机制及临床表现肺 循 环 淤 血 左 心 衰 竭 症 状 ： 呼 吸 困 难 、发 绀 、 咳 嗽 和 咳 出 带 血的 泡 沫 状 痰右 心 室 压 力 增 高右 心 衰 竭 和 体 循 环 淤 血 右 心 衰 竭 症 状 ： 颈 静 脉 怒 张 ，肝 大 淤 血 ， 下 肢 水 肿 及 浆 膜腔 积 液 等 相 关 检 查 心 电 图 检 查 X线 检 查 超 声 心 动 图 检 查 检 查 心 导 管 检 查 左 心 室 造 影 治 疗 非 手 术 治 疗 ： 主 要 用 药 物 ， 如 强 心 、 利 尿 、 扩 血管 、 纠 正 水 电 解 质 失 衡 和 心 率 失 常 。 手 术 治 疗 ： 在 体 外 循 环 下 实 施 二 尖 瓣 修 复 成 形 术或 二 尖 瓣 置 换 术 。 病 例 导 入患 者 基 本 情 况 姓名：孙金宝 床号：胸外二病区 2 3 床 性别：男 年龄：6 1 y 入院时间：2 0 1 3 -8 -2 7主 诉 ： 胸 闷 ， 气 喘 ， 心 慌 一 周 现 病 史 患者一周前劳累饮酒次日后出现胸闷，气喘，呼吸困难，心悸，休息后好转，几日后饮酒后再次出现胸闷，气喘，心悸，无胸痛，无咳嗽，咳痰，无心前区闷痛，无头痛，头晕。活 动 耐 量 下 降 ，于当地医院行超声检查示二尖瓣后叶脱垂，二尖瓣腱索断裂，二尖瓣大量返流。今为求进一步诊治遂入我科，拟“瓣膜性心脏病，二尖瓣腱索断裂，二尖瓣关闭不全”收住，病程中饮食，睡眠可，二便正常。 一 般 情 况 既 往 史 ： 三 年 前 患 “ 风 湿 热 ”，口服“雷公藤”等治愈 。否认肝炎，结核等传染病史，否认高血压，糖尿病等慢性病史，否认手术外伤史，否认输血史。 个人史： 生长于原籍，无疫水疫区接触史，吸烟四十余年，平均一包/天;少量饮酒 。 婚育史：已婚已育。 家族史：无相关病史。 过敏史：无药物食物过敏史。 身 体 评 估 一般评估： T： 3 6 .8 ，P：8 5 次/分，R：2 0 次/分，BP：1 2 0 /7 5 mmHg。神清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，出血点，无黄疸，肝掌，无蜘蛛痣。 专科评估：气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，无啰音，心率8 5 次/分，律齐，二 尖 瓣 听 诊 区 可 闻 及 4 级 收 缩 期吹 风 样 杂 音 ， 震 颤 （ +） ， 余瓣膜区未闻及病理性杂音，震颤（-），P2 未闻及亢进，周围血管征（-）。 辅 助 检 查 ： 血常规，生化常规，免疫过筛，血型鉴定，血气分析，血型鉴定，PT，ECG，胸部正位片+左侧位片，心脏彩超，冠脉造影术。 8 .2 8 心脏彩超显示：二尖瓣后叶脱垂，二尖瓣腱索断裂，二尖瓣中量返流，左室收缩功能下降。 8 .2 8 PT示：1 2 .3 S，增加，（正常9 .8 -1 2 .1 )。 心 理 社 会 状 况 由于患者对疾病知识的缺乏，担心疾病的预后，病人术前有焦虑表现。由于手术创伤术后有疼痛的表现。 诊 断 瓣膜性心脏病，二尖瓣腱索断裂，二尖瓣关闭不全。 病 程 介 绍 9 月1 0 日9 ：2 0 在全麻体外循环下行MVR，术毕于1 3 ：3 0 安返监护室气管插管接呼吸机辅助呼吸，心包纵膈引流管各一根，留置尿管一根，左桡动脉及右颈静脉置管各一根，带回镇痛泵一个。多巴胺、硝酸甘油应用。T：3 6 .0 ，HR：6 9 窦性，BP：1 4 2 /8 6 mmHg。 9 .1 0 1 3 ：4 5 血气分析示钾离子3 .8 mmol/L，钙离子1 .0 4 mmol/L遵医嘱给予1 0 %kcl1 5 ml+NS3 5 ml泵入，1 0 %葡萄糖酸钙1 0 ml静推。 9 .1 0 1 3 ：4 5 血常规显示RBC2 .9 5 x1 0 1 2 /L（4 .0 -5 .7 x1 0 1 2 /L），血红蛋白9 3 g/L（1 3 0 -1 7 2 g/L），遵医嘱输B型RBC2 U，冰冻血浆2 0 0 ml。 9 .1 0 1 4 :0 0 测指尖血糖4 .3 mmol/L。 9 .1 0 1 8 :0 0 患者心率增加，提示容量不足，遵医嘱输入RBC4 U，冰冻血浆4 0 0 ml，人血白蛋白1 0 g静滴。 病 程 介 绍 9 .1 1 1 5 :5 0 遵医嘱予以停用呼吸机，拔出气管插管，给予面罩吸氧。 9 .1 1 1 7 :0 0 遵医嘱给予华法令2 .5 mg口服。 9 .1 2 1 2 :3 0 CVP1 8 cmH2 O，遵医嘱予以速尿1 0 mg静推后CVP为9 cmH2 O。 9 .1 2 1 9 :4 3 急查血常规显示RBC 3 .2 2 x1 0 1 2 /L，血红蛋白9 9 g/L，遵医嘱输入RBC4 0 0 ml，血浆2 0 0 ml。 针 对 该 患 者 提 出 哪 些 护 理 诊 断 呢 ？ 术前护理诊断1 .焦 虑 与 担 心 疾 病 预 后 有 关 2 .知 识 缺 乏 与 不 了 解 疾 病 相 关 知 识 有 关3 .活 动 无 耐 力 与 心 脏 疾 病 有 关 术 后 护 理 诊 断1 .低效性呼吸型态 与手术、麻醉、体外循环和术后伤口疼痛有关2 .体液关注量不足 与手术采取体外循环有关3 .电解质紊乱：低血钙、低血钾 与使用利尿药、输血等有关4 .有引流低效的可能：与引流管扭曲、受压、血块堵塞有关5 .清理呼吸道低效：与手术伤口疼痛、不敢用力咳嗽有关6 .特殊药物的使用：血管活性药物（多巴胺和硝酸甘油）7 .特殊药物的使用：华法林的使用8 .疼痛：与手术创伤有关9 .潜在并发症 有感染的可能，有出血的危险，急性心脏压塞 采 取 哪 些 护 理 措 施 ？ P1 焦虑 与担心疾病预后有关 目标: 患者焦虑缓解，能安心接受手术 措施： 1 、鼓励病人说出焦虑的内心感受，对病人提出的有关问题给予耐心讲解。 2 、给患者安排安静舒适的病房环境促进其休息。 3 、强调不良情绪对疾病的影响，多与患者沟通。评价：患者焦虑缓解 P2 知识缺乏 与不了解疾病相关知识有关 目标： 患者能在手术前掌握相关知识 措施: 1 、评估患者对疾病及相关知识的掌握程度。 2 、告知患者相关知识，让患者有所了解。 3 、向患者解释各项检查的目的。 4 、教会患者习惯床上大小便，防止术后不适。评价： 患者能掌握术前相关知识 P3 活 动 无 耐 力 与 心 脏 疾 病 有 关目 标 ： 患 者 活 动 时 无 不 适 感 措 施 ： 1 、 了 解 患 者 对 活 动 的 耐 受 程 度 ， 并 解 释 活 动 无耐 力 的 原 因 。 2 、 指 导 患 者 掌 握 活 动 范 围 及 方 法 ， 以 不 出 现 胸闷 气 急 为 宜 。 3 、 指 导 患 者 进 食 清 淡 富 有 营 养 的 食 物 ， 如 鸡 蛋 、鱼 ， 少 量 多 餐 。评 价 ： 患 者 活 动 时 无 胸 闷 气 急 P4 低效性呼吸型态 与手术、麻醉、体外循环和术后伤口疼痛有关目 标 ： 患 者 能 够 维 持 正 常 的 呼 吸 型 态措 施 ： 1 .遵 医 嘱 给 予 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 。 2 .定 时 监 测 血 气 分 析 ， 并 根 据 血 气 调 节 呼 吸 频 率 。 3 .保 持 呼 吸 管 道 通 畅 。 4 .定 时 吸 痰 。评 价 ： 患 者 呼 吸 功 能 得 到 改 善 ， 生 命 体 征 平 稳 ， 血 气 分析 正 常 ， 无 缺 氧 表 现 ， 于 9 .1 1 1 5 :5 0 停 呼 吸 机 并拔出气管插管。 P5 体液灌注不足 与手术采取体外循环有关目标：患者体液灌注充足，出入量基本保持平衡措施： 1 .打开静脉通路，遵医嘱补液。 2 .监测和记录出入量，合理调整补液的速度和量。 3 .加强观察病人的末梢循环情况。评价： 患者出入量基本保持平衡 P6 电解质紊乱：低血钙、低血钾 与使用利 尿药、输血等有关目标：患者血钙和血钾维持在正常范围措施： 1 .遵医嘱给予葡萄糖酸钙静推及氯化钾泵入。 2 .监测血钙和血钾浓度。 3 .观察心电图变化。评价： 患者血钙血钾恢复到正常范围内 P7 有引流低效的可能：与引流管扭曲、受压、血块堵塞有关目标：患者置管期间能够有效引流措施： 1 .加强监测，定时挤压引流管。 2 .放置合适体位，防止管道挤压。 3 .告知患者及家属管道护理的注意事项，嘱其翻身时勿使管道扭曲、折叠、受压。 4 .妥善固定，防止滑脱。 5 .观察并记录引流液的量、色、性质。 6 .留置尿管保持会阴部清洁，会阴部擦洗每天两次。 7 .更换引流管要严格遵守无菌操作。 评价： 患者置管期间管道通畅 P8 清理呼吸道低效：与手术伤口疼痛、不敢用力咳嗽有关目标：患者能掌握咳嗽咳痰技巧，呼吸道通畅措施： 1 、予半卧位，协助其翻身拍背。 2 、教会患者有效正确咳嗽，教其咳嗽时抱住伤口以减轻疼痛。 3 、调节适宜温、湿度。 4 、遵医嘱予雾化吸入。评价： 患者能有效咳嗽咳痰，呼吸道通畅 P9 特殊药物的使用：血管活性药物（多巴胺和硝酸甘油） 目标：用药期间患者无不良反应措施： 1 .单独选一组静脉泵入。 2 .定时观察周围血管的情况并进行对应处理。 3 .药物泵完要及时更换药液。评价： 患者用药期间无不良反应 P1 0 特殊药物的使用：华法林的使用目标：患者用药期间无不良反应措施： 1 .遵医嘱予以华法林口服。 2 .定期检测PT。 3 .根据PT结果调整剂量。评价： 患者用药期间无不良反应发生，凝血酶原时间在正常范围内 P1 1 疼痛：与手术创伤有关目标：病人主诉疼痛缓解措施： 1 、观察患者疼痛的性质、程度及伴随症状。 2 、采取舒适的卧位，防止引流管位置不适，加重疼痛。 3 、加强心理护理，给予精神安慰。 4 、必要时遵医嘱使用止痛药，观察可能出现的副作用。 评价： 患者疼痛缓解 P1 2 潜在并发症 有感染的可能，有出血的危险，急性心脏压塞目标：患者住院期间无并发症发生措施： 1 .遵医嘱应用抗感染药物并监测血象变化。 2 .保持呼吸通畅，及时清除痰液做好气道湿化。 3 .定时监测凝血酶原时间，防止用药不良反应。 4 .服药期间，加强巡视，观察病人病情变化。 5 .定时挤压引流管，保持引流通畅。 6 .若出现静脉压升高、心音遥远、心搏微弱脉压小、动脉压降低的Beck三联征，则提示心脏压塞，应及时停止医生处理。评价： 患者住院期间未发生并发症 健 康 教 育1 、 饮 食 指 导 ： 避 免 短 时 间 内 吃 大 量 含 维 生 素 K的 绿 色 蔬 菜 如 青 菜 、 菠 菜或 动 物 肝 脏 、 大 量 水 果 ， 以 免 使 凝 血 酶 原 时 间 延 长 ， 应 该 避 免 吃 黑 木耳 。2 、 生 活 指 导 ： 生 活 应 由 规 律 ， 不 宜 过 度 劳 累 ， 刷 牙 用 软 毛 牙 刷 ， 尽 量 避免 外 伤 。3 、 遵 医 嘱 定 期 服 药 ， 计 量 准 确 ， 定 期 复 查 凝 血 酶 原 时 间 （ 开 始 每 周 查 一次 ， 平 稳 后 改 半 年 一 次 ， 数 次 后 改 为 一 月 一 次 ） 注 意 有 无 抗 凝 过 量 现象 。4 、 体 力 活 动 ： 术 后 三 个 月 根 据 患 者 的 身 体 情 况 ， 进 行 适 当 的 活 动 ， 活 动量 由 小 到 大 ， 以 不 引 起 胸 闷 气 急 为 宜 。5 、 自 我 监 测 ： 有 无 气 急 、 呼 吸 困 难 、 发 绀 、 胸 痛 、 水 肿 、 尿 量 减 少 ， 若有 以 上 情 况 及 时 就 医 。6 、 注 意 防 寒 保 暖 ， 避 免 呼 吸 道 感 染 ， 避 免 在 温 热 、 寒 冷 地 方 活 动 ， 以 免增 加 心 脏 负 荷 ， 若 发 生 以 上 异 常 症 状 ， 应 立 即 就 医 。 7 、 定 期 门 诊 随 访 。 不足之处望多多提点指教，万分谢谢咯！