全身体格检查

全身体格检查一、全身体格检查的顺序总的原则是: 先整体后局部,从上到下,由前向后,自外向内,先左后右的顺序进行。 检查手法一般是按视触叩听的顺序,腹部按视听叩触进行。 具体检查部位顺序如下:卧位受检者:1. 一般情况和生命体征一2.头颈部一3前、侧胸部（心、肺）一（取坐位）一4 后背部（肺、脊柱、肾区、骶部）一（取卧位）一5.腹部一6、7.上下肢一8.肛门直肠一9.外生殖器一10.神经系统（最后站立位）共济运动、步态及腰椎运动坐位受检者: 1.一般情况和生命体征一2.头颈部一3.上肢一4后背部（肺、脊柱、肾区、骶部）一5.前、侧胸部（肺）一（取卧位）一6.心脏一7.腹部一8.下肢一9.肛门直肠一10.外生殖器一11.神经系统（最后站立位）共济运动、步态及腰椎运动二、全身体格检查的基本项目（以卧位受检者为例）1. 一般检查及生命体征（1）准备和清点器械:听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺（两把）、记号笔。（2）自我介绍（姓名、职务,并进行间断交谈以融洽医患关系）（3）观察发育、体型、营养、面容、表情和意识等一般状态:汇报:【患者发育正常、体型匀称、营养良好、表情自然、神志清醒、自主体 位】异常情况:【发育不良、超常。营养:中等、不良、肥胖、恶液质】(4) 检查前洗手:必须当受检者的面洗手。(5) 测量体温(腋温,10 分钟)汇报:【体温摄氏 36 度 6。】手法:手不能触及水银部位,将温度标记甩至 35度以下,看手表开始计时。将 体温计头端置于患者腋窝深处,嘱患者用上臂将体温计夹紧,等 10分钟到时(检查颈 部时取出体温计,汇报度数。)完后将体温计甩至 35度以下,将体温计水银头放入长 套管内。使用该法时,注意腋窝处应无致热或降温物品,并应将腋窝汗液擦干,以免影响 测定结果。(6) 触诊桡动脉至少 30 秒(右手测受检者右手并计数)1汇报【脉搏钟70 次,脉搏有力,节律整齐,血管弹性正常】手法:以示指、中指和无名指的指尖互相并拢,平放于桡动脉近腕处触诊。触 诊桡动脉 30 秒,如心律不齐则需计数 1 分钟。(7) 用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性(左手测右桡动脉、右手测左桡 动脉)(8) 计数呼吸频率至少 30 秒(触诊双侧桡动脉时计数)汇报:【双侧桡动脉脉搏一致有力,呼吸每分钟 18(12-20)次】手法:检查者用 右手翻起自己的左袖口,看检查者自己的手表,计最少 30秒。计数呼吸应在触摸比较双侧桡动脉时,趁受检者不注意时计数。(9) 测右上肢血压。汇报:【血压 125/80 毫米汞柱】注意:测 2 次,取 2 次最低值。放气以 2mmHg/s 的速度进行。测第二次时,水银 一定要至0 后方可进行第二次测血压,舒张压取声音消失时的值,声音持续不消失时 取声音变调值。手法:暴露受检者右上肢(注意范围需要足够),上肢伸直并轻度外展 45 度平放 在床上。将血压计,肘部放在于心脏同一水平(腋中线),同时触摸肱动脉波动位置。打开水银计,开水银柱开关。将袖带平整缠与受检查者右上臂,袖带下缘在肘 窝上23cm，袖带的两根气管正好位于肱动脉之上。球囊置于床边身体旁。用右手 的1个指头或2个指头可以塞进袖带内。判断袖带松紧程度。戴听诊器,再触摸到 肱动脉。左手将听诊器体件放在肱动脉搏动之处，体件不能塞进袖带内。右手握球 囊缓慢充气。收缩压消失后,再充气30mmHg。缓慢放,2mmHg/s,双眼随汞柱下降， 平视汞柱表面，将袖带气体完全放完为止，水银柱归0后，再测第二次血压。间隔1- 2分钟。将血压计收好。听诊器放入白大衣右侧口袋中。取2次测得低值汇报。2. 头颈部(10) 观察头部外形,毛发分布、异常运动等(11) 触诊头颅汇报:【头颅未见畸形。毛发延发迹均匀分布、色泽黑,发质亮,未见局部脱发 及斑秃。头部未见异常运动。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷】(12) 视诊双眼及眉毛。汇报:【双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿。双侧眉毛对称、分布均匀,未见脱落】(13) 分别检查左右眼的近视力(用近视力表)33cm汇报:【左眼裸眼视力(或矫正视力)1.0,右眼裸眼视力(或矫正视力)1.0】(14) 检查双侧上、下睑结膜,球结膜和巩膜,检查双侧泪囊汇报:【睑结膜未见苍白,充血,滤泡,球结膜未见水肿、充血。巩膜未见黄 染。双侧泪囊未见红肿及分泌物】手法:分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜。翻转要领:用示指和拇指捏住上睑中外1/3交界处的边缘,嘱被检者向下看,此 时轻轻向前下方牵拉,然后示指向下压迫睑板上缘,并与拇指配合将睑缘向上捻转即 可将眼睑翻开。动作要轻巧、柔和,以免引起受检者的痛苦和流泪。检查后,轻轻向 前下牵拉上睑,同时嘱患者往上看,即可使眼睑恢复正常位置。泪囊检查:请患者向上看,检查者用双手拇指轻压患者双眼内眦下方,即骨性眶 缘下内侧,挤压泪囊,同时观察有无分泌物或泪液自上、下泪点溢出。(15) 检查面神经运动功能(皱额、闭目)(16) 检查眼球运动(检查6个方位)距离25cm。汇报:【双侧眼球运动自如,眼颤阴性】手法:检查者在病人的对面（坐位）或右侧（卧位）,用右手示指置于受检者前 3040cm 处,嘱病人固定头位或用左手拇指按压其额部予以限制,眼睛跟随检查者的 右手移动,先左眼后右眼。一般按左f左上f左下，右f右上f右下6个方向的顺序, 检查每个方向都要从中位开始,不能将各方向连起来画圆圈。观察双侧眼球运动在 个方向是否受限和对称。嘱被检查者眼球随检查者手指在水平和垂直方向运动数次, 观察有否眼球震颤。（17）检查瞳孔（不用手电筒）。汇报：【双侧瞳孔对称，等大等圆,直径约3mm】（正常3-4mm）。（18）检查瞳孔直接对光反射与间接对光反射（用手电筒）汇报：【双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在】手法：先左后右,先直接后间接。（间接对光反射注意用手隔开双眼）（19）检查集合反射汇报：【双眼集合反射存在】手法:医生手指由受检者眼睛前方1m以外逐渐缓慢移向眼睛5-10cm,观察是 否存在双眼内聚,瞳孔缩小。（20）观察及触诊双侧外耳及乳突汇报:【双侧耳廓对称、无畸形;外耳道通畅,未见分泌物;乳突区无压痛】(21) 触诊颞颌关节及其运动汇报:【颞颌关节无压痛,关节活动不受限】手法:将双手食指、中指先放在耳前,然后再将中指放在外耳道,令受检查者张 口。(22) 分别检查双耳听力汇报:【双耳听力粗查正常】手法:在静室内被检查者闭目坐于椅子上,并用手指堵塞一侧耳道,医师持手表 或以拇指与食指互相摩擦,自一米以外逐渐移近被检查者耳部,直到被检查者听到声 音为止,测量距离,同样方法检查另一耳。(23) 观察并触诊外鼻汇报:【鼻外形正常;鼻部无压痛】(24) 观察鼻前庭,鼻中隔汇报:【鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中】手法:左手拇指向上推鼻尖,暴露鼻前庭,用手电筒照射。(25)分别检查左右鼻 道通气状态汇报:【左右鼻道通畅】手法:左右拇指,食指分别按压鼻翼,令受检查者呼气。(26)检查上颌窦、额 窦、筛窦,注意有无肿胀、压痛、叩痛等汇报:【上颌窦、额窦、筛窦无压痛】手法:上颌窦:医师双手固定于患者的两侧耳后,将拇指分别置于左右颧部向后 按压,询问有无压痛,并比较两侧压痛有无区别。额窦:两手固定头部,双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压,询问有无压 痛,两侧有无差异。筛窦:双手固定患者两侧耳后,双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方 按压,询问有无压痛。(27) 观察口唇,牙齿,牙龈,舌质和舌苔 用手电筒+压舌板(28) 借助压舌板检查口腔粘膜、口咽部及扁桃体(嘱受检查者发“啊”音)。 用手电筒+压舌板 汇报:【口唇红润;口腔粘膜完整,未见出血点,溃疡;牙龈无红肿;牙齿排列整齐,未见残齿,缺齿,义齿;舌质红、舌苔薄白;咽部未见充血,双侧扁桃体不大】(29) 检查舌下神经(伸舌) 汇报:【伸舌居中、舌体无震颤,舌肌无萎缩】(30) 检查面神经运动功能(露齿,鼓腮或吹口哨)双侧对比 汇报:【双侧面神经运动功能正常】 手法:首先令受检者皱眉,观察额部皱纹。 再令受检者闭眼,左手拇指与食指放在上睑,右手拇指与食指放在下睑。令受检者龇牙,令受检者鼓腮或吹口哨。(31) 检查三叉神经运动支(触双侧咀嚼肌;或以手对抗张口动作)。汇报:【三叉神经运动功能正常】手法:双手手掌挨在受检者面部,食指、中指放在嚼肌处,令受检者咬牙,感觉 肌力,然后令其张口,手掌感觉张口肌力。(32)检查三叉神经感觉支(上、中、下三 支)双侧对比,令受检者闭目汇报:【双侧三叉神经感觉功能正常】手法:受检者闭目,用曲别针刺左右额部、面部、下颌部皮肤感觉,受检者同时 手示曲别针刺的是哪一侧。(33) 暴露颈部(取出体温计)(34) 观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况汇报:【颈部两侧对称,皮肤未见蜘蛛痣、皮疹黄染,未见颈静脉怒张及颈动脉 异常搏动】(35) 观察甲状腺汇报:【未见甲状腺肿大】(36) 触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴 结、颈前淋巴结浅组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结汇报:【头颈部浅表淋巴结未触及肿大】手法:触诊顺序:耳前f耳后f枕后f颌下f颏下f颈前三角f颈后三角f锁骨上区。双手触及耳前淋巴结、耳后淋巴结,单手分别触摸左右枕后淋巴结,左侧颌 下（头转向检查左侧）、右侧颌下（头转向检查右侧）、颏下、左颈前（头转向检查左 侧）、右颈前（头转向检查右侧）。颈部淋巴触诊时被检者头稍低,或偏向检查侧,使 皮肤、肌肉放松。锁骨上淋巴结触诊:患者坐位或卧位,头稍向前屈,左手触右侧,右 手触左侧。（37）触诊甲状软骨（以便确定甲状腺的检查位置）。汇报:【甲状软骨无压痛】手法:右手触摸甲状软骨,确定甲状软骨的位置,为寻找甲状腺准备。（38）触诊甲状腺峡部、甲状腺侧叶（配合吞咽）触诊可疑者,需增加坐位背面检查复查汇报:【甲状腺未触及肿大】手法:甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面,触诊时检查者于 受检者前面用拇指从胸骨上切迹向上触摸,可感到气管前软组织,判断有无增厚,请受检者吞咽,可感到此软组织在手指下滑动。甲 状腺侧叶:一手拇指施压于一侧甲状软骨,将气管推向对侧,另一手示、中指在对侧 胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶,拇指在胸锁乳突肌前缘触诊,配合吞咽动作, 重复检查可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。（39）分别触诊左右颈动脉汇报:【颈动脉搏动可触及,两侧对称】手法:甲状软骨旁、颈前三角区内,不能同时触摸双侧动脉。（40）触诊气管位置汇报:【气管位置居中】手法:使颈部处于自然正中位置,医生示指、环指分别置于两侧胸锁关节上,然 后将中指置于气管上,观察中指是否在示指与环指的中间,或以中指置于两侧胸锁乳 突肌之间的间隙,根据两侧是否等宽来判断有无气管偏移。(41) 听诊颈部(甲状腺、血管)杂音汇报:【颈部未闻及血管杂音】手法:听诊器钟型体件听诊左右颈内动脉处、甲状腺左右叶部位。(42) 检查颈椎屈曲及左右活动情况汇报:【颈椎活动不受限】手法:取枕,左手托起枕部,右手放在胸前,左手托头前屈后仰、左右旋转。颈强直:病人去枕平卧,两下肢伸直、检查者一手置于胸前,另一手轻轻托起其 枕部,使颈部向前屈曲,正常人下颏可与前胸部接触。注意颈部屈曲同时是否有抵抗 和颈后疼痛。(43) 检查副神经(耸肩及对抗头部旋转)双侧对比汇报:【副神经运动功能正常】手法:双手按住肩膀,令受检者耸肩,双手感觉力量,然后左手扶肩、右手放至 另一侧耳部,令受检者头转向左侧,感觉头旋转力量,在测右侧。3.前、侧胸部(44) 暴露胸部,观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等汇报:【胸廓对称无畸形,胸部皮肤未见黄染、蜘蛛痣及静脉曲张。双侧乳房 对称,发育正常,未见乳头溢液。胸式呼吸运动正常】（45）右手触诊左侧乳房（四个象限及乳头）（46）左手触诊右侧乳房（四个象限及乳头）（47）用右手触诊左侧腋窝淋巴结（5 群）左手提起受检者左侧腕部（48）用左手触诊右侧腋窝淋巴结（5 群）右手提起受检者右侧腕部汇报:【乳房无压痛、未触及包块、乳头无溢液;双侧腋窝淋巴结未触及肿 大】手法:外上象限开始,用四个手指的指腹、右手顺时针旋转触摸受检者左侧乳 房,最后触诊乳头;左手逆时针旋转触摸受检者右侧乳房,最后触诊乳头。1腋窝顶部（腋尖淋巴结群）（顶）f2腋中线及腋窝内侧壁近前锯肌处（中央淋巴群）（内）f3. 胸大肌下缘深部（胸肌淋巴结群）（前）f4腋窝后皱襞深部（肩胛下淋巴结群）（后）f5.腋窝外侧壁（外侧淋巴结群）（外）（49）触诊胸壁弹性、有无压痛汇报:【胸壁弹性正常、胸壁无压痛】手法:双手按压胸前、外侧、下部。(50) 检查双侧呼吸运动度(上、中、下,双侧对比)汇报:【双侧呼吸运动度对称】手法:胸廓扩张度(呼吸运动度)检查者两手置于胸廓下面的前侧部,左右拇指 分别沿两侧肋缘指向剑突,拇指尖在前正中线两侧对称部位,而手掌和伸展的手指置 于前侧胸壁,嘱患者作深呼吸运动,观察比较两手的运动度是否一致。(51) 检查双侧触觉语颤(上、中、下,双侧对比)受检者发“1”。汇报:【双侧触觉语颤一致】手法:左右手掌的尺侧缘或手掌轻放于两侧胸壁的对称部位,然后嘱被检查者 用同等的强度发“ yi”长音，自上而下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤异同, 注意有无增强或减弱。(52) 检查有无胸膜摩擦感汇报:【未触及胸膜摩擦感】手法:双手手掌放在胸廓的下前侧部，令受检者用力吸气。(53)叩诊双肺尖肺上界:即肺尖的上界，其内侧为颈肌，外侧为肩胛带。叩诊的方法是:自斜方 肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当由清音变为浊音时，即为肺上界的 外侧中点。然后再由上述中央部位叩向内侧，直至清音变为浊音时，即为肺上界的内 侧中点。该清音带的宽度，即为肺尖的宽度,正常为4-6cm又称Kronig峡。(54) 叩诊双侧前胸和侧胸(自肺尖开始向下，由外向内，双侧对比)。汇报:【双肺叩诊清音，两侧对称】手法:先左后右、自上而下、由外向内、左右对比、注意外侧壁。“弓”形旋 转肋间。（55）听诊双肺尖、听诊双侧前胸和侧胸（自肺尖开始向下,由外向内,双侧对比, 注意有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）汇报:【双肺听诊清音;未闻及干湿性啰 音和胸膜摩擦音】手法:先左后右、自上而下、由内向外、“弓”形旋转肋间,注意外侧壁。肺 尖用钟型体件。每一个点听诊时间需 1-2 个呼吸周期。检查者放听诊器于双侧前下 侧胸部（腋前线）,嘱被检查者深呼吸,检查有否胸膜摩擦音。（56）检查双侧语音共振（上、中、下,双侧对比）要受检查者发“1,2,3”音。汇报:【双侧语音共振对称】手法:先左后右、自上而下,由外向内,“弓”行旋转肋间,注意外侧壁。肺尖 用钟形体件（每一个听诊时间需要 1-2个呼吸周期）。（57）观察心尖,心前区搏动,切线方向观察汇报:【心前区未见隆起,心前区未见心尖搏动】正常成人心尖搏动位于第5 肋间左锁骨中线内侧 0.5-1cm 处（58）触诊心尖搏动（两步法触搏动位置,范围,强度,有无震颤）。（59）触诊心前区（震颤、摩擦感）。汇报:【心尖搏动正常,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内大约 0.5-1cm 处, 心尖搏动范围大约2.5cm。心前区未触及异常震颤及心包摩擦感】手法:先用右手全手掌置于心前区感觉整个心脏搏动的情况,再用手掌尺侧（小 鱼际）或示指、中指及环指并拢同时触诊,确定心脏搏动的准确位置、强度、有无抬 举性搏动、震颤的部位和时相。检查者放手掌或尺侧缘于胸骨左缘第 3、4 肋间,感 觉有否心包摩擦感。(60) 叩诊心脏相对浊音界汇报:【叩诊心脏相对浊音界在正常范围】手法:先叩左界、后叩右界、由下而上、由外向内。1. 左界由心尖搏动最强点外 23cm 处开始沿肋间叩诊(心尖搏动不清楚时,可 第五肋间锁骨中线稍外开始),清音变浊音时做好标记,直至第二肋间。2. 先从右锁骨中线第 2 肋间向下叩出肝上界。再其上一肋间(4 肋)开始,由外 向内,右下向上,叩完标记。3. 用两个尺子测量每一点距离前正中线的距离及左锁骨中线至前正中线的距 离。(61) 听诊二尖瓣区左锁骨中线内侧,心尖搏动最强点。(62) 听诊肺动脉瓣区胸骨左缘第 2 肋间。(63) 听诊主动脉瓣区胸骨右缘 2 肋间。(64) 听诊主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘 3 肋间。(65) 听诊三尖瓣区胸骨左缘 4、5肋间。汇报:【心率每分钟 75 次。心律齐,各瓣膜区第一、第二心音正常。未闻及第 一第二心音分裂及附加音,未闻及杂音,心包摩擦音】手法:听诊顺序:按上述顺序;听诊时间:15 秒至1 分钟;先将听诊器体件置心尖搏动最强的部位。听诊心率(1 分钟)、心律、心音(强 度改变、心音分裂、额外心音)、杂音。然后依次在肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主 动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区听诊每个部位至少听诊 15个以上的心动周期。心包 摩擦音,在胸骨左缘 3、4 肋间听诊。各瓣膜区听诊内容主要是频率,心律、心音(第一第二心音有无增强或减弱等 变异,有无第一或第二心音分裂、有无附加音),有无杂音,(部位、时期、强度、性 质、传导与呼吸体位的关系等),有无心包摩擦音,必要时增加其他部位或配合呼吸, 转换体位听。(66) 心脏听诊用膜型体件后,酌情用钟型体件补充4. 背部(67) 请受检者坐起让受检者背正对着床边(68) 充分暴露背部将衣服反推至颈部(69) 观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动汇报:【脊柱未见畸形,胸廓对称,呼吸运动正常】(70) 检查胸廓活动度及其对称性(71) 检查双侧触觉语颤(72) 检查有无胸膜摩擦感汇报:【双侧呼吸运动度一致;双侧触觉语颤正常,两侧对称;未触及胸膜摩擦 感】手法:1.双手掌平置于背部第 10 肋脊柱两侧,拇指平行脊柱将皮肤向中线轻推, 令受检者深呼吸。2.由上至下,由内向外,左右对比,令受检者发“1”。肩胛骨内侧,用手掌的尺 侧缘平行脊柱,左右对比,肩胛骨下方,手掌接触胸膜,并且由内向外。3.手掌平放在胸下部,侧胸壁,令受检者深吸气,左右对比。(73) 请受检者双上肢交叉,对比叩诊双侧后胸部汇报:【叩诊清音,两侧对称】手法:由上至下,由内向外,左右对比。部位同上。肩胛骨内侧,手指与脊柱平 行,与肋骨垂直,肩胛骨下方,手指与肋间隙平行,与脊柱垂直。(74) 叩诊双侧肺下界(侧腋中线、肩胛线肺下界放在与肺下界移动度一起检 查)。汇报:【腋中线肺下界:左侧第 8 肋间,右侧第 7肋间】(75)叩诊双肺下界移动 度(肩胛线)汇报:【肩胛线肺下界:左侧第 10肋间,右侧第 9 肋间,双侧肺下界移动度约6cm】手法:先叩出肺下界标记,再测深吸气后肺界标记,测深呼气后肺界标 记。测量。(第八版诊断学)首先在平静呼吸时,于肩胛线上扣出肺下界的位置,嘱受检者 做深吸气后再屏住呼吸的同时,沿该线继续向下叩诊,当由清变为浊音时,即为肩胛 线上肺下界的最低点,翻转板指,作一标记。当受检者恢复平静呼吸后,同样先于肩 胛线上叩出平静呼吸时的肺下界,再嘱作深呼气并屏住呼吸,然后再由下向上叩诊,直至浊音变为清音时,即为肩胛线上肺下界的最高点,翻转板指,再作标记。用直尺测量两个标记间的距离。先叩左侧再叩右侧。(76) 听诊双侧后胸部(有无异常呼吸音、啰音,双侧对比)。(77) 听诊有无胸膜摩擦音 汇报:【两侧呼吸音对称,听诊清音;未闻及干、湿性啰音;未闻及胸膜摩擦音,异常呼吸音】 手法:由上至下,由内向外,左右对比,注意侧胸壁。检查者放听诊器于双侧前下侧胸部(腋前线),嘱被检查者深呼吸,检查有否胸膜摩擦音。(78) 检查双侧语音共振(双侧对比)受检者发“1、2、3” 汇报:【双侧语音共振对称】 手法:听诊器由上至下,由内向外,左右对比,注意侧胸壁。(79) 触诊脊柱有无畸形、压痛 汇报:【脊柱无畸形、无压痛】 手法:逐个按压棘突。使皮肤留下红压迹。检查者用手指沿脊椎的脊突尖以适 当的压力往下划压。划压后皮肤出现一条红色充血痕,以此痕为标准,观察脊柱有无侧弯。(80) 直接与间接叩诊法检查脊柱有无叩击痛 汇报:【脊柱无叩击痛】手法:直接叩诊法:用中指或叩诊锤叩击各椎体的脊突有否疼痛。间接叩诊法:病人取坐位,检查者将左手置于病人的头顶部,右手半握拳以小鱼 际肌部位叩击左手背,同时询问病人脊柱有否疼痛及其部位。(81) 检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛(82) 检查双侧肾区有无叩击痛汇报:【双侧肋脊点和肋腰点无压痛;双侧肾区无叩击痛】手法:双手按压双侧肋脊点和肋腰点,左手放在肋脊点和肋腰点之间,右手叩击 左手手背。5. 腹部(83) 正确暴露腹部,请受检者屈膝、放松腹肌,双上肢置于躯干两侧,平静呼吸, 观察腹部外形,对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等汇报:【腹部平坦,两侧对称;未见胃 肠蠕动波;腹式呼吸存在;未见蜘蛛痣,皮疹,黄染及瘢痕;未见腹壁静脉曲张;脐未见 隆起及分泌物】手法:医生视线与受检者腰部平行,并且从不同角度观察。如见腹壁静脉显露 应检查其血流方向:检查者将手示指和中指并拢压在静脉上,然后一只手指紧压静脉 向外滑动,挤出该段静脉内血液,至一定距离放松该手指,另一手指紧压不动,看静脉 是否迅速充盈,再同法放松另一手指,即可看出血流方向。(84) 听诊肠鸣音至少一分钟,听诊腹部有无血管杂音汇报:【肠鸣音正常,每分钟 4 次,未闻及血管杂音】手法:听诊器放在脐周围听肠鸣音计数,然后在其他八区听诊:左下、脐左、左 上、剑突下、右上、脐右、右下腹部。(85) 叩诊全腹(86) 叩诊肝上界(87) 叩诊肝下界 汇报:【腹部叩诊轻度鼓音,肝上界在右锁骨中线第五肋间,肝下界在肋缘处,肝浊音界范围约 7cm】 手法:先全腹叩诊,左下腹开始逆时针方向至右下腹部,再至脐部。 肝界先叩上界:右锁骨中线第二肋间向下至清音变浊音处,用记号笔标记; 肝下界:右锁骨中线脐右开始向上,鼓音变浊音处,记号笔标记,再用直尺测量。(88) 检查肝脾区有无叩击痛。汇报:【肝、脾区无叩击痛】 手法:左手掌置于肝区、脾区肋骨上,右手叩击手背,询问 受检是否疼痛,锤击一次。(89) 检查移动性浊音(经脐平面先左后右)。 汇报:【腹部移动性浊音阴性】 手法:(第八版诊断学)患者仰卧,自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊,发现浊音时,板指固定不动,嘱患者右侧卧,再度叩诊,如呈鼓音,表明浊音移动。同样方 法向右侧扣诊,叩得浊音后,嘱患者左侧卧,以核实浊音是否移动。患者仰卧,先叩脐部(脐周),向左侧腹叩诊达左侧髂腰肌边缘,若遇浊音时,板指不动,嘱病人向右侧卧位,重新叩诊该处,听取音调有无变化。然后患者转仰卧再 由脐部（脐周）叩向右侧腹叩诊达右侧髂腰肌边缘,若遇浊音时,板指不动,嘱病人向 左侧卧位,重新叩诊该处,听取音调有无变化。（90）浅触诊全腹部（自左下腹开始,逆时针触诊至脐部结束）（91）深触诊全腹部（自左下腹开始,逆时针触诊至脐部结束）汇报:【腹软,腹部无压痛、未触及包块】手法:将手温暖（可以用双手搓擦法）、指甲应短,前臂应在被检查者的腹部表 面同一水平,先以全手掌放于腹壁上,使被检查者适应片刻,检查者此时可感受被检 查者腹壁紧张程度,然后以轻柔动作开始触诊。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁。检 查完一个区域后,检查者的手应提起并离开腹壁,再以上述手法检查下一区域。一般 先从左下腹开始,逆时针方向至右下腹,再至脐部,依次检查腹部各区。原则上先触 诊健康部位,逐步移向病痛部位。患者张口平静呼吸,手平放在腹壁,并拢的 2、3、4 指用力下压,腹壁压陷至少 2CM 以上,（或左手与右手重叠,以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部内脏）,自左下 腹开始,逆时针触摸腹壁,至右下腹再至脐部。检查压痛及反跳痛:采用深压触诊法:以拇指或并拢的 23 个手指逐渐深压有 压痛部位 1 秒钟左右,以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点,如阑尾压痛 点。在深压痛的基础上迅速将手抬起,并询问患者是否瞬时感觉疼痛加重或出现痛 苦表情。（92）训练患者做加深的腹式呼吸 23 次,在右锁骨中线上单手法触诊肝脏, 前正中线上单手法触诊肝脏（93）在右锁骨中线上双手法触诊肝脏汇报:【肝脏未触及】手法:1.单手法:病人放松腹部,训练腹式呼吸,右手四指并拢,掌指关节伸直, 与肋缘大致平行(或指尖指向肋缘)地放在右下腹部。使用示指前外侧指腹或指尖触 诊肝脏,注意与吸气、呼气的配合,患者呼气时手指压向腹深部,再次吸气时,手指向 上迎触下移的肝下缘。如此反复进行,手指逐渐向肋缘移动,直到触到肝缘和肋缘为止。在 前正中线触诊肝脏。一般从脐部开始,自下向上滑行移动,与呼吸运动配合。2.双手法:左手:左手掌面平托于受检者右背部第 12肋骨与髂嵴之间脊柱旁肌 肉的外侧,左拇指顶压住右肋弓,限制胸壁扩张幅度。左手托住右后腰部左拇指顶压 住右肋弓,右手手法操作同单手法。肝脏触诊还应注意肝质地、表面状态与边缘、 压痛、搏动等;受检者:张口呼吸。手法:呼气时深压,手指向上移动,吸气示手指不 能向季肋部位移动,随吸气腹壁抬高示,手指轻度抬高,右手主要是基本停在原地迎 碰随呼气下移的肝脏。(94) 检查肝-颈静脉回流征汇报:【肝-颈静脉回流征阴性】手法:暴露受检者颈部。医生右手 23指并拢,压迫受检者右上腹 1 分钟。观 察颈部静脉,压迫后颈部静脉怒张、增宽、或升高lcm，心率增快，为阳性。(95) 检查胆囊点有无触痛(Murphy征)汇报：【Murphy征阴性】手法:检查者左手掌平放于患者右季肋部,左手掌与右肋缘垂直,以拇指指腹勾 压于右肋下胆囊点处,嘱病人深吸气,注意观察病人有否胆囊点疼痛及呼吸被迫终 止。询问有无疼痛。(96) 双手法触诊脾脏(97) 如未能触及脾脏,嘱受检者右侧卧位,再触诊脾脏汇报:【脾脏未触及】手法:仰卧位触诊:左手绕过腹前方,手掌置于左胸下部第 911 肋处,试将其脾 从后向前托起;右手掌平放于脐部,与左肋弓大致成垂直方向;配合呼吸,以手指的力 量下压腹壁,直至触及脾缘或肋缘;如未触及脾脏则进行侧卧位触诊:站在被检查者 右侧,请被检者取右侧卧位;右下肢伸直,左下肢屈曲;双手触诊法操作:左手掌置于 被检查者左腰部第911 肋处,试将其脾脏从背腰部向腹部紧推;右手食指、中指、 无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向;配合呼吸,以手指力量压腹壁,直至能触 到脾缘或左肋缘。(98) 双手法触诊肾脏汇报:【双侧肾脏未触及】手法:触诊右肾时,医生以左手平放于病人右侧后腰肾区将右肾向上托起,右手 掌平放在右上腹部,手指微弯,指端恰放于肋弓的下方,手指方向大致平行于右肋缘, 随病人的腹式呼吸逐渐将右手压向腹腔深部并试图与左手相接近。必要时取右侧卧 位或坐位进行检查。触左肾时,检查者左手自病人前方绕过,左手掌面托住病人左侧后腰部,右手掌平放于左上腹部,用触诊右肾的方法进行检查。(99)检查液波 震颤手法:左手掌轻贴被检者右侧腹壁,右手指指腹部叩击左侧腹壁,必要时请被检 者或助手用右手掌尺侧缘压在脐部腹正中线上,再叩击对侧腹壁。(100)检查振水音手法:患者仰卧,医生以一耳凑近上腹部（或用听诊器置于上腹部）,同时以右手 四指并拢连续数次冲击振动胃部,即可听到气、液撞击的声音。（101）检查季肋点、上输尿管点及中输尿管点压痛手法:双手拇指依次深压季肋点、上输尿管点和中输尿管点。季肋点（第 10 肋 首端）有无压痛;上输尿管点（脐水平腹直肌外缘）有无压痛;中输尿管点（髂前上棘水 平与腹直肌外缘交点）有无压痛。（102）检查腹部触觉（或痛觉）双侧对比令受检者闭 眼汇报:【腹壁痛觉存在】手法:令受检者闭眼,用曲别针测试,由左到右,由上向下、左右对比、受检者 手示左右侧。（103）检查腹壁反射（上中下双侧对比）。汇报:【腹壁反射存在】手法:用棉签由左到右、由上向下、由外向内的顺序,观察腹肌收缩。6. 上肢（104）正确暴露上肢（105）观察上肢皮肤、关节等（双侧对比）汇报:【双上肢对称,皮肤未见黄染、皮损、淤斑、皮下结节,双上肢未见肿胀, 畸形】（106）观察双手及指甲（双侧对比）。汇报:【甲床未见苍白、紫绀。无杵状指。双手指间关节、掌指关节未见肿胀畸形】(107) 触诊指间关节和掌指关节 汇报:【指间关节和掌指关节无肿胀、无压痛】 手法:右手拇指、示指逐个按压之间关节掌面、背面、侧面。掌指关节用右手:掌心向下,拇指按压手背掌指关节、示指、中指按压受检者掌面关节。(108) 检查指关节运动汇报:【指关节运动自如】 手法:令受检者举起双手,展开手指、弯曲指关节、再弯曲 掌指关节、再捏拳。然后再伸开手指,令受检者拇指对掌,其余四指伸平。(109) 检查上肢远端肌力(双手握力)汇报:【双上肢远端肌力正常】 手法:令受检者紧握医生两个食指,医生用力向外抽。(110)触诊腕关节 汇报:【双侧腕关节无肿胀肌压痛】 手法:按压腕关节掌面、背面、两侧。(111) 检查腕关节运动 汇报:【双侧腕关节活动自如】手法:令受检者伸直前臂、手掌、掌心向下,注意伸直,令受检者腕屈背(背伸)、垂腕。(112) 触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突(先查左侧,然后查左侧滑车上淋巴结)(113) 触诊滑车上淋巴结汇报:【双侧肘关节无压痛,肘关节结构正常;滑车上淋巴结未触及肿大】 手法:左侧:医生用左手提起受检者左手腕,提向头端,使肘部抬高。右手拇指按压肱骨内髁、中指按压肱骨外髁、食指按压鹰嘴,呈三角形。将受检者手腕再提高使上 肢伸直,后呈一条直线,右手顺势触摸左滑车上淋巴结。右侧:医生右手提起受检者右手手腕,提起前臂。左手拇指按压肱骨内髁、中指按压肱骨外髁、食指按压鹰嘴,呈三角形,使受检者伸直上肢,后呈一条直线,左手 顺势触摸右滑车上淋巴结。(114) 检查肘关节运动 汇报:【双侧肘关节运动自如】 手法:令受检者屈肘、伸肘。(115) 检查屈肘、伸肘的肌力 汇报:【双上肢近端肌力正常】 手法:令受检者屈肘,医生用力向外拉,然后,受检者屈肘向外推,医生向内推。(116) 暴露肩部(117) 视诊肩部外形汇报:【双侧肩关节对称、饱满】(118) 触诊肩关节及其周围汇报:【双侧肩关节及其周围无压痛】(119) 检查肩关节运动汇报:【双侧肩关节运动不受限】手法:令受检者左手绕过头顶,触摸右耳,右侧反之亦然。(120)检查上肢触觉 (或痛觉)双侧对比汇报:【双上肢痛觉正常】手法:令受检者闭上眼睛,用曲别针刺左右上臂、左右前壁、左右手背。注意 左右对照。(121) 检查肱二头肌反射(双侧对比)(122) 检查肱三头肌反射(双侧对比)(123) 检查桡骨骨膜反射(双侧对比)注意顺序:左二头肌、右二头肌、右三头肌、左三头肌。左桡骨骨膜、右桡骨 骨膜。汇报:【双侧肱二头肌、肱三头肌、双侧桡骨骨膜反射存在】手法：肱二头肌反射:病人前臂屈曲90，检查者以左拇指置于被检者肘部 肱二头肌腱上,然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲。肱二头肌收缩引起曲肘动作。反 射中枢为颈髓5-6节; 肱三头肌反射:被检者外展上臂，半曲肘关节，检查者用左手托住其上臂，右 手用叩诊锤直接叩诊鹰嘴上方的肱三头肌腱引起肱三头肌收缩，前臂伸展。反射中 枢位于颈髓67节。 桡骨膜反射:被检查者前臂置于半屈半旋前位，医生以左手托住其腕部，使腕 关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突，可引起曲肘和前臂旋前动作，反射中枢在 颈髓5-6节。(124) 检查 Hoffmann 征汇报：【Hoffmann征阴性】 手法:检查者左手持病人腕关节上方，右手以中指及示指夹持病人的中指，稍向 上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮病人的中指指甲，阳性者可出现 其余四指轻微掌屈反应。7. 下肢(125) 正确暴露下肢(暴露至耻骨联合以上)。(126) 观察双下肢外形，皮肤，趾甲等汇报: 【双下肢对称，未见肿胀畸形。皮肤未见黄染，色素沉着，皮疹，静脉曲张， 窦道瘢痕】(127) 触诊腹股沟区有无肿块、疝等(用双手同时检查双侧) (128)触诊腹股沟 淋巴结横组、纵组(用双手同时检查双侧) (129)触诊股动脉搏动(用双手同时检查双侧),必要时听诊汇报:【双侧腹股沟区未触及肿块;未触及肿大淋巴结;双侧股动 脉可触及,双侧对称】手法:横组位于腹股沟韧带下方,与腹股沟平行。手在腹股沟下与腹股沟平行 触摸。纵组与大隐静脉走向一致。手在腹股沟下向足部触摸。(130) 检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动汇报:【双侧髋关节不受限】 手法:左手托起受检者膝腘窝,右手握住受检查者踝关节,屈膝屈髋各 90 度 向外旋转右足(足向外,膝关节转向中线)。向内旋转右足(足向中线,膝关节转向外)。(131) 触诊膝关节和浮髌试验 汇报:【双侧膝关节未触及不规则突起、双侧膝关节无压痛、浮髌试验阴性】 手法:双手手指触摸在膝关节前、后、双侧,腘窝,关节周围软组织。并略施加压力。左手虎口压在髌骨之上的股四肌腱上,右手拇指,中指固定,食指按压髌骨。(132) 检查双下肢近端肌力(屈髋,伸膝)(133) 检查膝关节屈曲运动 汇报:【双下肢肌力正常。膝关节屈曲运动不受限】 手法:双下肢伸直,双手压住胫骨下端,令受检查者伸直腿,对抗受检查者伸膝动作。(134) 检查髌阵挛汇报:【髌阵挛阴性】手法:嘱病人下肢垂直,检查者用拇指和示指捏住膑骨上缘用力向远端方向快 速推动数次,然后保持适度的推力。阳性反应为股四头肌节律性收缩致使膑骨上下 移动。(135) 触诊踝关节及跟腱汇报:【两侧踝关节无肿胀,无压痛,跟腱张力正常】(136)检查有无凹陷性水 肿汇报:【双下肢未见凹陷性水肿】手法:双手拇指同时按压踝关节之上的胫骨前 5秒钟。(137)触诊双侧足背动 脉(用双手同时检查双侧)汇报:【双侧足背动脉搏动一致有力】手法:双手同时触摸。指腹与第一,第二跖骨平行触摸。(138)检查踝关节背屈, 跖屈活动汇报:【双侧踝关节运动自如】手法:令受检查者双足踝关节背屈(勾脚背)、跖屈。(139)检查双足背屈,跖屈 肌力汇报:【双足背屈,跖屈肌力正常】手法:左手握踝关节,右手握足底前掌处,令其背屈时给予外拉抵抗、跖屈时上 推抵抗。(140) 检查踝关节内翻、外翻运动(141) 检查屈趾、伸趾运动(142) 检查下肢痛觉(和触觉)双侧对比 汇报:【双下肢感觉功能正常】 手法:用曲别针刺大腿面,胫骨面,足背六个点。(143) 检查膝腱反射(144) 检查跟腱反射汇报:【双侧膝腱反射,跟腱反射存在】手法:坐位时,患者小腿完全松弛下垂或仰卧时,医师以左手托其膝关节使之屈 曲成120C，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。反射 中枢在骶髓24 节。患者仰卧、曲髋、曲膝，下肢外旋、外展;医师左手将患者足背曲成直角，以叩 诊锤叩击跟键，反应为腓肠肌收缩，足背跖面屈曲。反射中枢在骶髓12节。(145) 检查踝阵挛汇报:【踝阵挛阴性】手法:病人仰卧，髋关节与膝关节稍屈，医生一手持病人的小腿，一手持病人的 足掌前端，用力使踝关节背屈。阳性反应为比目鱼肌和腓肠肌发生节律性收缩。(146) 检查 Babinski 征汇报：【Babinski征阴性】手法:患者仰卧,下肢伸直,医生手持被检者的踝部,用钝头棉签划足底外侧,由 后向前至小趾跖关节处转向踇趾侧,正常反应是足屈跖曲,阳性反应为拇趾背伸,余 趾呈扇形展开(与跖反射手法一样)(147) 检查 Oppenheim 征汇报：【奥喷汉姆征阴性】手法：检查者用拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑动阳性表现同上。(148) 检查 Gordon 征汇报：【Gordon征阴性】手法：用拇指和其他四指分置于腓肠肌部位,然后以适当的力量捏压,阳性反应 同上。(149) 检查 Kernig 征汇报：【克尼格征阴性】手法：病人仰卧,先将一侧髋关节与膝关节屈曲成直角,再用力抬高小腿,正常 人可将膝关节伸达 135以上,阳性表现为伸膝受限,并伴有疼痛和屈肌痉挛。(150) 检查 Bzudzinski 征汇报：【布鲁津斯征阴性】手法：受检者去枕平卧,医生左手托颈,医生右首按压胸骨,左手用力抬头使头,、I前屈。观察下肢是否屈膝屈髋。(151) 检查 lasegue 征汇报:【拉塞格征阴性】手法:病人仰卧,两下肢伸直、医生轻压膝部以免屈曲,右手托住其踝部,于伸 直位徐徐抬起该下肢,正常人可抬离床面 70以上。阳性反应为下肢上抬达不到 70伴下肢疼痛,为坐骨神经根受刺激的表现。8. 肛门直肠(仅必要时检查)(152) 嘱受检者左侧卧位,右腿屈曲(153) 观察肛门、肛周、会阴区(154) 戴上手套,示指涂以润滑剂行直肠指检(155) 观察指套有无分泌物9. 外生殖器(仅必要时检查)(156) 解释检查必要性,消除顾虑,保护隐私(157) 确认膀胱已排空,受检者取仰卧位男性:(158) 视诊阴毛、阴茎、冠状沟、龟头、包皮(159) 视诊尿道外口(160) 视诊阴囊,必要时做提睾反射(161) 触诊双侧睾丸、附睾、精索女性:(162) 视诊阴毛、阴阜、大小阴唇、阴蒂(163) 视诊尿道口及阴道口(164) 视诊阴阜、大小阴唇(165) 触诊尿道旁腺、巴氏腺10. 共济运动,步态与腰椎运动(166) 请受检查者站立(167) 指鼻试验(睁眼,闭眼) 汇报:【指鼻试验稳准】 手法:伸直手臂,先左后右,速度逐渐加快。先测双侧睁眼,再测双侧闭眼(168) 检查双手快速轮替运动汇报:【双手快复轮替运动稳准,流畅】 手法:上臂伸直,前壁伸直,快速旋转前壁。(169) Romner 试验(闭目难立征)(睁眼,闭眼) 汇报:【罗姆伯征阴性】手法:令受检查者双脚并拢,上肢水平伸直。(170) 观察步态汇报:【步态稳健】手法:令受检查者步行几步。(177)检查屈腰运动(双上肢伸直上举过头顶,然后弯腰) (178)检查伸腰运动 (双上肢伸直上举过头顶,头,上肢,躯干后仰)(179)检查腰椎侧弯运动(注意下垂上肢必须与身体平行侧弯腰)。(180)检查 腰椎旋转运动(医生站在受检查者后部,双手固定受检查者双侧髂棘,嘱受检查者左 右旋转腰部)汇报:【腰椎活动自如】