《心绞痛的药物治疗》PPT课件

心 绞 痛angina pectoris姓 名 ：学 号 ：指 导 老 师 ： 心 绞 痛 的 定 义病 因临 床 表 现检 查治 疗 心 绞 痛 的 定 义 心 绞 痛 （ angina pectoris） 是 冠 状 动 脉 供 血不 足 ， 心 肌 急 剧 的 暂 时 缺 血 与 缺 氧 所 引 起 的 以发 作 性 胸 痛 或 胸 部 不 适 为 主 要 表 现 的 临 床 综 合征 。 心 绞 痛 是 心 脏 缺 血 反 射 到 身 体 表 面 所 感 觉的 疼 痛 ， 特 点 为 前 胸 阵 发 性 、 压 榨 性 疼 痛 ， 可伴 有 其 他 症 状 ， 疼 痛 主 要 位 于 胸 骨 后 部 ， 可 放射 至 心 前 区 与 左 上 肢 ， 劳 动 或 情 绪 激 动 时 常 发生 。 病 因直 接 病 因 ： 是 心 肌 供 血 的 绝 对 或 相 对 不 足 ， 各 种 减 少心 肌 血 液 （ 血 氧 ） 供 应 （ 如 血 管 腔 内 血 栓 形 成 、 血 管痉 挛 ） 和 增 加 氧 消 耗 （ 如 运 动 、 心 率 增 快 ） 的 因 素 ，都 可 诱 发 心 绞 痛 。 心 肌 供 血 不 足 主 要 源 于 冠 心 病 。 有时 ， 其 他 类 型 的 心 脏 病 或 失 控 的 高 血 压 也 能 引 起 心 绞痛 。心 肌 缺 血 时 疼 痛 的 发 生 机 制 ： 可 能 是 心 肌 无 氧 代 谢 中某 些 产 物 （ 如 乳 酸 、 丙 酮 酸 等 酸 性 物 质 或 类 似 激 肽 的多 肽 类 物 质 ） 刺 激 心 脏 内 传 入 神 经 末 梢 所 致 ， 且 常 传播 到 相 同 脊 髓 段 的 皮 肤 浅 表 神 经 ， 引 起 疼 痛 的 放 射 。 决 定 心 肌 耗 氧 量 因 素Ventricular wall tension (室 壁 张 力 )H R (心 率 )Ventricular contractility (心 室 收 缩 力 )Ejection time (射 血 时 间 ) 正 常 供 氧 = 耗 氧心 绞 痛 冠 状 动脉 硬 化 、痉 挛 、栓 塞 射 血 时 间 心 室 容 积 收 缩 力 HR供 氧 耗 氧 心 绞 痛 的 主 要 病 因 是 狭 窄 的 冠 状 动 脉 引 起的 心 肌 缺 血 。 临 床 表 现（ 1 ） 典 型 的 心 绞 痛 症 状 突 发 的 位 于 胸 骨 体 上 段 或 中 段 之 后 的 压榨 性 、 闷 胀 性 或 窒 息 性 疼 痛 ， 亦 可 能 波 及 大部 分 心 前 区 ， 可 放 射 至 左 肩 、 左 上 肢 前 内 侧 ，达 无 名 指 和 小 指 ， 偶 可 伴 有 濒 死 感 。（ 2 ） 不 典 型 的 心 绞 痛 症 状 疼 痛 可 位 于 胸 骨 下 段 、 左 心 前 区 或 上 腹部 ， 放 射 至 颈 、 下 颌 、 左 肩 胛 部 或 右 前 胸 ，疼 痛 可 很 快 消 失 或 仅 有 左 前 胸 不 适 、 发 闷 感 。 （ 1 ） 劳 累 性 心 绞 痛 稳 定 型 心 绞 痛 （ stable angina pectoris） 初 发 型 心 绞 痛 （ recent onset angina pectoris） 恶 化 型 心 绞 痛 （ accelerated angina pectoris）（ 2 ） 自 发 性 心 绞 痛 卧 位 型 心 绞 痛 （ angina decubitus） 变 异 型 心 绞 痛 （ prinzmetalts variant angina pecoris） 急 性 冠 状 动 脉 功 能 不 全 （ acute coronary insufficiency） 梗 死 后 心 绞 痛 （ postinfarction angina pecoris）（ 3 ） 混 合 性 心 绞 痛其 特 点 是 患 者 既 在 心 肌 需 氧 量 增 加 时 发 生 心 绞 痛 ， 亦 可 在心 肌 需 氧 量 无 明 显 增 加 时 发 生 心 绞 痛 。心 绞 痛 临 床 分 型 检 查1 .心 电 图 心 电 图 是 诊 断 心 肌 缺 血 的 最 常 用 的 无 创 性检 查 ， 静 息 时 心 电 图 在 正 常 范 围 内 的 患 者 可 考虑 进 行 动 态 心 电 图 记 录 和 （ 或 ） 心 脏 负 荷 试 验 。2 .X线 可 无 异 常 发 现 ， 部 分 患 者 可 见 心 影 增 大 、主 动 脉 增 宽 、 肺 充 血 等 改 变 。3 .放 射 性 核 素 常 用 的 放 射 性 核 素 有 2 0 1 Tl或 9 9 mTc-MIBI， 可使 正 常 心 肌 显 影 而 缺 血 区 不 显 影 。 4 .选 择 性 冠 状 动 脉 造 影 通 过 向 冠 状 动 脉 内 注 入 造 影 剂 ， 可 显 示 出 左 、右 冠 状 动 脉 及 其 分 支 内 的 阻 塞 性 病 变 。 虽 为 有 创 性检 查 ， 但 同 时 也 是 反 映 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 病 变 的最 有 价 值 的 检 测 手 段 。5 .血 管 内 超 声 显 像 是 将 微 型 超 声 探 头 通 过 心 导 管 送 入 冠 状 动 脉 ，能 同 时 了 解 到 冠 脉 官 腔 狭 窄 情 况 和 管 壁 的 病 变 情 况 。6 .血 管 镜 可 直 接 观 察 冠 脉 腔 ， 尤 其 适 用 于 血 栓 性 病 变 。 治 疗1 .发 作 时 的 治 疗（ 1 ） 休 息 发 作 时 立 刻 休 息 ， 患 者 一 般 在 停 止 活 动 后 症 状即 可 缓 解 。（ 2 ） 药 物 治 疗 较 重 的 发 作 ， 可 使 用 作 用 快 的 硝 酸 酯 制 剂 。 这类 药 物 除 扩 张 冠 状 动 脉 ， 降 低 阻 力 ， 增 加 血 流 量 外 ，还 通 过 扩 张 周 围 血 管 ， 减 少 静 脉 回 心 血 量 ， 降 低 心室 容 量 、 心 腔 内 压 、 心 排 血 量 和 血 压 ， 减 低 心 脏 前后 负 荷 和 心 肌 的 需 氧 ， 从 而 缓 解 心 绞 痛 。 2 .缓 解 期 的 治 疗（ 1 ） 硝 酸 酯 制 剂 硝 酸 异 山 梨 醇 。 四 硝 酸 戊 四 醇 酯 。 长 效 硝 酸甘 油 制 剂 ： 服 用 长 效 片 剂 使 硝 酸 甘 油 持 续 而 缓 慢 释放 。 用 2 %硝 酸 甘 油 软 膏 或 膜 片 制 剂 涂 或 贴 在 胸 前 皮肤 ， 作 用 可 维 持 1 2 2 4 小 时 。（ 2 ） 受 体 阻 断 剂 （ 阻 断 剂 ）（ 3 ） 钙 通 道 阻 滞 剂（ 4 ） 冠 状 动 脉 扩 张 剂（ 5 ） 抗 氧 化 3 .其 他 治 疗4 .外 科 手 术 治 疗 药 物 治 疗1. 硝 酸 酯 类 （ Organic nitrates）2. 受 体 阻 断 剂 （ R blockers）3.钙 拮 抗 剂 （ Calcium channel blockers）4. 其 他 （ Others） 1. Reduce oxygen consumption . 耗 氧 2. Increase oxygen supply. 供 氧3. Improve myocardial metabolism. 改 善 心 肌 代 谢4. Inhibit the formation of thrombus. 抑 制 血 栓 形 成抗 心 绞 痛 药 物 的 基 本 作 用 硝 酸 甘 油 （ Nitroglycerin）【 药 代 动 力 学 】 1. 舌 下 含 服 首 过 效 应 first-pass elimination 2. 可 透 皮 吸 收 【 药 理 作 用 】 1.降 低 心 肌 耗 氧扩 张 静 脉 前 负 荷 扩 张 动 脉 后 负 荷 2.扩 张 冠 脉 ， 增 加 缺 血 区 血 流 硝 酸 甘 油 舒 张 侧 支 血 管 血 流 重 新 分 布 从非 缺 血 区 经 侧 枝 流 向 缺 血 区 缺 血 区 血 供 耗 氧 3.增 加 心 内 膜 区 域 血 供 硝 酸 甘 油 扩 张 静 脉 、 动 脉 血 管 ， 减 少 回 心血 量 ， 降 低 心 室 内 压 、 心 室 壁 压 力 4.保 护 缺 血 的 心 肌 硝 酸 甘 油 NO PG I2,CG RP (降 钙 素 基 因相 关 肽 ) 保 护 心 肌 硝 酸 甘 油 对 冠 脉 血 流 分 布 的 影 响 扩 血 管 机 理硝 酸 酯 类 与 受 体 结 合 生 成 NO （ ） 鸟 苷 酸 环 化 酶 cGMP （ ) cGMP依 赖 性 蛋 白 激 酶 肌 球 蛋 白 轻 链 去 磷 酸 化 扩 血 管 【 参 考 文 献 】1 .硝 酸 甘 油 单 用 与 联 用 治 疗 不 稳 定 性 心 绞 痛 疗 效 的 Meta分 析 _关 秀 萍2 .硝 酸 甘 油 联 合 阿 司 匹 林 治 疗 心 绞 痛 研 究 _吴 后 平3 . 感 谢指 导 老 师 的 悉 心 指 导 和 耐 心 解 答 学 生 疑 问 。感 谢 支 持 、 帮 助 过 我 的 同 学 。最 后 ， 衷 心 感 谢 各 位 评 审 老 师 提 出 的 宝 贵 建 议 ！