不稳定性心绞痛诊断和治疗

初 发 劳 力 型 心 绞 痛 恶 化 劳 力 型 心 绞 痛 静 息 心 绞 痛 梗 死 后 心 绞 痛 变 异 型 心 绞 痛 （ 1） 斑 块 ： 非 对 称 ， 边 缘 不 规 则 ， 核 心 充 满 脂 质 伴 纤 维 帽 ， 不 稳 定 。（ 2） 斑 块 破 裂 ， 血 小 板 聚 集 ， 非 完 全 堵 塞 性 血 栓 形 成 。（ 3） 炎 症 反 应 在 粥 样 斑 块 形 成 和 斑 块 破 裂 中 起 重 要 作 用 。 Slide 55 of 133 加 拿 大 心 脏 病 学 会 的 劳 力 型 心 绞 痛 分 级 标 准 (CCSC) I 级 一 般 日 常 活 动 例 如 走 路 、 登 楼 不 引 起 心 绞 痛 ， 心 绞 痛 发 生 在 剧 烈 、 速 度 快 或 长 时 间 的 体 力 活 动 或 运 动 时 II 级 日 常 活 动 轻 度 受 限 。 心 绞 痛 发 生 在 快 步 走 、 登 楼 、 餐 后 行 走 、 冷 空 气 中 行 走 、 逆 风 行 走 或 情 绪 波 动 后 活 动 III 级 日 常 活 动 明 显 受 限 ， 心 绞 痛 发 生 在 平 路 一 般 速 度 行 走 时 IV 级 轻 微 活 动 即 可 诱 发 心 绞 痛 ， 患 者 不 能 做 任 何 体 力 活 动 ， 但 休 息 时 无 心 绞 痛 发 作 动 态 ST段 水 平 型 或 下 斜 型 压 低 1mm或 ST段 抬 高 (肢体 导 联 1mm， 胸 导 联 2mm） 。 发 作 时 倒 置 的 T波 呈 伪 性 改 变 （ 假 正 常 化 ） ， 发 作 后T波 恢 复 原 倒 置 状 态 。 以 前 心 电 图 正 常 者 近 期 内 出 现 心 前 区 多 导 联 T波 深 倒 ,在 排 除 非 Q波 性 AMI后 结 合 临 床 也 应 考 虑 UA。 当 发 作 时 心 电 图 显 示 ST段 压 低 0.5 mm但 1mm时 ,仍需 高 度 怀 疑 UA。 心 绞 痛 类 型 发 作 时 ST 幅 度 持 续 时 间 肌 钙 蛋 白 T 或 I 低 危 初 发 、 恶 化 劳 力 型 ， 无 静 息 时 发 作 1mm 1mm 1mm 20min 升 高 陈 旧 性 心 肌 梗 死 患 者 危 险 度 分 层 上 调 一 级 , 若 心 绞 痛 是由 非 梗 塞 区 缺 血 所 致 时 , 应 视 为 高 危 险 组 。 左 室 射 血 分 数 (LVEF) 95mmHg (5) 心 功 能 不 全 时 ， 在 用 强 心 、 利 尿 和 ACEI， 病 情 稳 定 后 ， 从 小 剂 量 开 始 。 阿 替 洛 尔 12.5-25mg Bid 美 托 洛 尔 25-50mg Bid-tid 比 索 洛 尔 5-10mg qd 适 应 症 ： 主 要 用 于 PTCA的 患 者 ， 以 及常 规 治 疗 无 效 的 UA， 24小 时 内 打 算 行PTCA的 患 者 紧 急 情 况* 内 科 加 强 治 疗 , 心 绞 痛 仍 反 复 发 作 。* 心 绞 痛 1小 时 , 药 物 治 疗 不 能 缓 解 。* 伴 血 液 动 力 学 不 稳 定 :低 血 压 , 急 性 左心 功 能 不 全 , 严 重 心 律 紊 乱 。 大 多 数 患 者 宜 在 病 情 稳 定 至 少 48小 时后 进 行 。 单 支 血 管 病 变 ， 首 选 PTCA。左 主 干 或 3支 血 管 病 变 ， 2支 病 变 伴 严 重 LAD近 段 狭 窄 , 特 别 伴 左 室 功 能 不 全 时 选 择 CABG。 2支 血 管 病 变 ， 或 部 分 3支 病 变 ， PTCA和 CABG都 可 选 择 。