心脏传导阻滞及麻醉处理王明德

心脏传导阻滞及麻醉处理 心脏传导系统窦房结（位于上腔静脉入口与右心房后壁的交接处）结间束（连接窦房结与房室结，分前中后三束）房室结（位于房间隔的右后下部）希氏束（起自房室结前下缘 行走至室间隔嵴上 分成左右束支， 左束支稍后分为前 后分支）浦肯野纤维 （左右束支的 终末部呈树枝状分布 组成浦肯野纤维） 心脏激动正常传导顺序 窦房结 结间束 及 普通心房肌 左右心房（两侧心房收缩，产生P波） 房室结（传导缓慢） 希氏束（传导加速） 右束支 左束支 左前分支 左后分支 浦肯野纤维 （双侧心室收缩，产生QRS波） 心脏传导阻滞冲动在心脏传导系统的任何部位传导是均可发生减慢或阻滞。发生于窦房结与心房之间称窦房传导阻滞发生于心房与心室之间称房室传导阻滞发生于心房内称房内传导阻滞发生于心室内称室内传导阻滞 窦房传导阻滞窦房结发出的激动不能通过窦房结-心房交界至心房肌理论上讲可分为三度，但体表心电图能做出诊断的只有二度窦房传导阻滞，可分为莫氏型和莫氏型。 窦房传导阻滞二度莫氏型 1. 在长的PP间期之前，出现PP间期逐渐缩短 2. 长的PP间期两个短PP间期之和临床意义：可见于健康年轻人，迷走神经张力增高者。但常见于病例情况如低血钾、下壁心肌梗死或服用洋地黄类者，有时与窦性心动过缓、窦性静止一起见于病窦综合征。 窦房传导阻滞二度莫氏型 1. 在长的PP间期之前，无PP间期逐渐缩短的趋向 2. 长的PP间期为短PP间期的整数倍临床意义同二度莫氏型 房内传导阻滞房内阻滞的心电图表现同左心房肥大： 1.、aVR、aVL导联P波增宽，超过0.11秒；2.P波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大，峰间距大于0.04秒；3.V1导联中P波电压增高，超过2毫米，呈双向波，终末负向部分明显增宽，V1导联中P波终末电势(PTF-V1)增大。 房室传导阻滞指心房激动通过房室结和希-浦系统时发生传导延迟和阻滞，可分为一度、二度和三度房室传导阻滞。其中二度房室传导阻滞可分和型临床上分为发生于房室结内的（QRS波群形状正常）和发生于希氏束下的（QRS波群呈相应的束支阻滞图形），而发生于希氏束本身的极少见临床表现：一度房室传导阻滞常无症状；二度房室传导阻滞可引起心悸；三度房室传导阻滞的症状取决于心室率和伴随病变，症状包括疲倦、乏力、头晕、晕厥等。当第一、二度房室传导阻滞突然进展为完全性房室传导阻滞时，可出现暂时性意识丧失甚至抽搐，称为Adams-Strokes综合征，严重者可以猝死 一度房室传导阻滞心电图特点（所有心房激动均能下传至心室，但房室传导时间延长） 1. 每个P波之后都有一个QRS波群 2. P-R间期固定，在正常范围心率时，P-R间期0.21s。 一度房室传导阻滞临床意义： 一过性P-R间期延长可见于正常人迷走神经兴奋时，若持续性延长则多为病理状态，可见于心肌炎、心肌梗死、服用洋地黄类药物或受体阻滞剂 二度房室传导阻滞二度型房室传导阻滞（最常见的二度房室传导阻滞）心电图表现： 1. PR间期进行性延长、相邻RR间期进行性缩短直至下一个P波受阻不能下传心室 2. 包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍二度型房室传导阻滞心电图表现：心房冲动传导突然阻滞但P-R间期大多正常且恒定不变 二度房室传导阻滞临床意义二度型很少演变成完全性房室传导阻滞，预后相对较好，以药物治疗为主，多不需安放人工心脏起搏器二度型多为病理性，可见于前壁心肌梗死、心肌病和传导系统退行性变，可演变成完全性房室传导阻滞，常需安放人工心脏起搏器 三度房室传导阻滞所有的心房激动均不能下传至心室，心房由窦房结或心房异位起搏点控制，心室则由交界区或心室异位起搏点控制心电图表现： 1. P波与QRS波群无固定 间距，呈房室分离 2. QRS波群时间正常或者呈宽大畸形，心室率30-50/min 三度房室传导阻滞临床意义： 1. 表明传导系统的严重病变 2. 突发的多见于急性心肌炎、心肌梗死和洋地黄中度；发展缓慢的多见于传导系统退行性变 3. 应针对不同的病因进行治疗 4. 三度房室传导阻滞都应安放人工心脏起搏器，如病变为可逆性可安放暂时性人工心脏起搏器；如病变不可逆转则需安放永久性心脏起搏器 室内传导阻滞又称室内阻滞，是指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内传导系统由三个部分组成：右束支、左前分支和左后分支，室内传导系统的病变可波及单支、双支或三支 右束支阻滞心电图表现 1. QRS时限0.12s（不完全性QRS时限0.1-0.12s） 2. V1-2导联呈rsR,R波粗顿； 3. V5-6导联呈qRS，S波宽阔 4.T波与QRS主波方向相反 右束支阻滞临床意义1.一些正常人可出现右束支阻滞2.右侧心脏受累的疾患可引起右束支阻滞，如房缺、慢阻肺伴有肺动脉高压3.传导系统的退行性变 左束支传导阻滞心电图表现1. QRS时限0.12s2. V5-6导联R波宽大， 顶部有切迹或粗顿， 其前方无q波， T波与QRS主波相反3. V1-2导联呈宽阔的QS波形 左束支传导阻滞临床意义： 1. 左束支传导阻滞罕见于正常人，通常反映器质性心脏病的存在或传导系统退行性变 2. 常由高血压、心瓣膜病、心肌病冠心病等引起 左前分支传导阻滞心电图表现1. 额面平均QRS电轴左偏-45度以左2. 、aVL导联呈qR波3. 、aVF导联呈 rS波4. QRS时限0.12s 左后分支传导阻滞心电图表现1. QRS电轴右偏+100度以右2. 导联呈rS波，、导联呈qR波3. QRS时限0.12s 心脏传导阻滞与麻醉无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性二度以上房室传导阻滞或慢性双束支阻滞（右束支伴左前或后束支传导阻滞），均有发展为完全性心脏传导阻滞而有猝死的可能，术前应做好心脏起搏准备，术中需连续监测心电图起搏器对电灼器很敏感，易受干扰而失灵，致心脏停博 人工心脏起搏器心脏起搏器通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，以治疗某些心律失常所致的心脏功能障碍。临时起搏器是治疗严重心律失常的一种有效的应急措施，为患心脏病的患者行非心脏手术提供重要的安全保障永久起搏器可提高患者的生存质量，减少病死率 心脏起搏器由发生器、导线和电极组成。电源提供电能，发生器发放起搏信号经由导线传导电极，由于电极与心脏接触而使起搏脉冲刺激心肌，引起心脏兴奋和收缩起搏器可分为单极和双极 起搏器的类型了解起搏器代码的含义非常重要，第一位代表起搏心腔，第二位代表感知心腔，第三位代表感知后的反应方式 DDD代表起搏器起搏的是心房及心室，感知的是自身心房及心室信号，自身心房及心室信号被感知后抑制或触发起搏器在不应期内发放一次脉冲 临时起搏器常使用双极起搏电极，起搏器放置在体外，电极放置的时间一般不超过4周一般治疗性起搏：急性心肌梗塞、急性心肌炎、药物中毒、心脏外伤或外科术后引起的方式传导阻滞、严重窦缓、窦性停博伴阿斯综合症发作、对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速性心律失常预防性起搏：心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞、不完全性三分支阻滞，将要接受全身麻醉剂大手术者 临时起搏器拟手术患者如有以下情况之一，并且属于ACC/AHA起搏标准类或部分类指征者术前应积极安置临时起搏器作为预防性起搏，以提高麻醉和手术的安全性 1）确诊窦房结功能障碍，无缓脉症状 2 ）无症状的永久性或间歇性二度二型或二度一型房室阻滞 3）无症状的双束支或三束支传导阻滞 4）心动过缓伴快速心律失常需药物治疗 5）迷走神经高敏状态或颈动脉高敏综合症 6）心动过缓伴心功能不全或心绞痛者 7）动态心电图记录到长RR2s 8）阿托品实验阳性 9）频发室早经药物治疗无效 临时起搏器临时心脏起搏器的安置方法有以下几种：经皮起搏、经静脉起搏、经食管心脏起搏和经胸起搏临时起搏器95%采用经静脉途径，通常采用单腔按需起搏器即VVI,在体表心电图的指引下应用漂浮导管电极，不需X线指导 临时起搏器参数调节起搏频率：起搏器连续发放脉冲的频率，一般为40-120次/分，常取60-80次/分起搏阈值：引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度，心室起搏要求电流3-5mA，电压3-6V感知灵敏度：起搏器感知P波或R波的能力。心室感知灵敏度一般为1-3mV 注意事项注意事项对于安置临时起搏器的病人在围术期应注意： 1.搬动病人要小心，防止电极脱开或刺破右心房 2. 琥珀胆碱、高钾血症、代谢性酸中毒可提高心肌起搏阈值，从而减弱起搏效果；另一方面，缺氧和低钾血症可降低心肌起搏阈值而诱发室颤 3. 术中尽量不要使用电灼，以免干扰起搏器 4.若术中一定要使用电灼，应注意： 1）使用非同步心脏起搏VOO或VVI 2）接地板尽量远离发生器 3）缩短每次使用电刀时间 4）尽可能降低电刀的电流强度 5）发生器不能位于作用电极和电刀接地板之间 6）备好异丙肾上腺素，以防止起搏器失效