VTE的评估与预防

VTE的相关知识 01 VTE的预防02目录 01 定 义VTE 静 脉 血 栓 栓 塞 症（ Venous thromboembolism) DVT 深 静 脉 血 栓 形 成(deep venous thromboembolism)PE 肺 血 栓 栓 塞 症(pulmonary thromboembolism) 同 一 疾 病不 同 阶 段 的 表 现 同 一 疾 病不 同 部 位 的 表 现一 个 需 要 整 体 理 解 的 概 念 ManagementCommunication LeadershipTeam WorkManagementCommunicatio 深静脉血栓形成（DVT）：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，又以左下肢最为多见肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍性疾病.是最常见的肺栓塞（PE）类型，通常所说的PE即PTE。静脉血栓栓塞症（VTE） VTE=PTE+DVT概念 ManagementCommunication LeadershipTeam WorkManagementCommunicatio 是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞（PE )肺血栓栓塞症（)概念 ManagementCommunication LeadershipTeam WorkManagementCommunicatio 概念 左 心 房 左 心 室右 心 房 右 心 室羊水 血栓 肿瘤空气 脂肪 ManagementCommunication LeadershipTeam WorkManagementCommunicatio 约50%的近端DVT并发PTE8090%的PTE存在DVT概念 ManagementCommunication LeadershipTeam WorkManagementCommunicatio 静脉血栓形成的原因是什么呢？ ManagementCommunication LeadershipTeam WorkManagementCommunicatio 致病因素 长时间坐飞机要进行活动 卧床 手术后 产后 妊娠 肥胖 创伤 烧伤 下肢手术 败血症 静脉曲张血栓形成后手术后 妊娠期 癌症 避孕药 创伤 烧伤 感 染 高凝状态 糖尿病 血液病 ManagementCommunication LeadershipTeam WorkManagementCommunicatio 临 床 表 现 不 显 著的 病 例 恰 是 易 造成 PE的 病 例 临床表现 有症状无症状 组 织 架 构 -工 作 小 组医 务 部护 理 部临 床 科 室护 理 单 元 放 射 科 检 验 科超 声 影 像 药 剂 科 临 床 科 室 医 务 部 护 理 部血 管 外 科呼 吸 内 科 五 位 一 体联 防 联 治 成 立 VTE护 理 管 理 小 组VTE预 防 护 理 管 理 小 组 VTE预 防 管 理 委 员 会 制定管理及评估制度 VTE的风险评估常用风险评估工具设计者 工具名称加拿大学者Wells Wells 评分表英格兰学者Autar Autar 评分表美国西北大学学者Caprini Caprini血栓评估表 VTE的风险评估Wells评分表I10其他病因诊断：肌肉损伤、慢性水肿、浅静脉炎、腘窝囊肿、血栓后综合征、关节炎、慢性静脉功能不全、蜂窝织炎、骨盆肿瘤、术后肿胀、多种混杂因素 VTE的风险评估Wells评分表不太可能：评分2分很有可能：评分2分Wells评分风险程度 Wells评分2分且D-二聚体阴性，可排除DVTWells评分2分且D-二聚体阳性，考虑DVTWells评分结合D-二聚体指标国内研究多使用Wells评分表结合D-二聚体指标，对骨科患者的VTE风险进行评估，效果较好。 VTE的风险评估Autar 评分表创伤风险体重指数年龄 活动 外科手术高危疾病特殊风险01 0203 04 0506 07 VTE的风险评估Autar 评分表01 0203 05体重指数（K g/m2）低体重 18.5 0分平均体重 18.522.9 1分超重 23.024.9 2分肥胖 25.029.9 3分过度肥胖 30 4分活动自由活动 0分自行使用助行工具 1分需要他人协助 2分 使用轮椅 3分绝对卧床 4分创伤风险头部受伤 1分胸部受伤 1分脊柱受伤 2分骨盆受伤 3分下肢受伤 4分年龄（岁）1030岁 0分3140岁 1分4150岁 2分5160岁 3分6170岁 4分70岁以上 5分 VTE的风险评估Autar 评分表01 0203 05高危疾病溃疡性结肠炎 1分红细胞增多症 2分静脉曲张 3分慢性心脏病 3分急性心肌梗死 4分恶性肿瘤 5分脑血管疾病 6分静脉栓塞病史 7分外科手术小手术30min 1分择期大手术 2分急诊大手术 3分 胸、腹部、妇科手术 3分泌尿、神经系统手术 3分骨科（腰部以下）手术 4分特殊风险口服避孕药（2035岁） 1分口服避孕药（35岁以上） 2分激素治疗 2分怀孕/产褥期 3分血栓形成 4分 VTE的风险评估Caprini血栓评估表中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2016版）推荐使用风险评估表。Caprini血栓评估表的VTE危险因素评分分为1、2、3、5分项。 VTE的风险评估Caprini血栓评估表说明：每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓。 *只能选择1个手术因素 VTE的风险评估Caprini血栓评估表01 0203 04 05危险因素总分 DVT发生风险 风险等级 预防措施0 分 10% 低危 尽早活动，物理预防2分 10%20% 中危 药物预防+物理预防34分 20%40% 高危 药物预防+物理预防5分 40%80%，1%5%死亡率 极高危 药物预防+物理预防 VTE的风险评估常用风险评估工具临床研究表明三种风险评估表对骨科大手术患者DVT的发生均有一定的预测能力01 Wells评分表条目以DVT症状、体征为主,更适合辅助临床医生对DVT患者进行诊断和鉴别诊断02 VTE的风险评估常用风险评估工具Caprini评估表和Autar评分表更关注DVT危险因素,利于及时发现患者高危因素,更适用于风险评估。03 Caprini评估表中涉及多项实验室检查项目,如果有缺项,可能导致危险因素评估不全。04 Autar评估表中项目均容易快速获取, 更适宜护理工作者使用。05 02 ManagementCommunication LeadershipTeam WorkManagementCommunicatio 基本预防 物理预防药物预防预防 基本预防 1.长期卧床及术后平卧6h患者，有深静脉血栓形成的危险，卧床期间定时进行下肢肢体的主动或被动活动，可协助患者做双下肢及足背屈伸运动，更换体位，一次1-2h。抬高患肢，禁止腘窝及小腿单独垫枕，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。预防 基本预防 2.在病情许可的情况下，鼓励患者早下床活动，是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。先在床上活动，再下床活动，逐步增加运动量，加速全身血液循环。预防 基本预防 3.需长期输液或及经静脉给药者，应该尽量避免在下肢进行穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。若在下肢穿刺应尽量避免在同一部位、同一静脉进行穿刺，操作力求一次成功，拔针后按压时间不宜过长，以免局部血栓形成.预防 基本预防 4.注意观察患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。重视病人的主诉，若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，活动后加重，抬高好转，双下肢不对称，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。预防 基本预防 5.饮食宜低脂、清淡，忌辛辣刺激、油腻食物；肥胖者应积极体育锻炼，减轻体重。戒烟烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流。预防 基本预防 6.禁食的患者，注意补充水分，防止血液浓缩，病情许可后指导其多饮水，多食纤维素丰富食物，如芹菜、韭菜、香蕉，并保持大便通畅，必要时用开塞露、麻仁丸等，避免大便时腹压增高而导致下肢静脉回流受阻。预防 基本预防 7.勿使用过紧衣物：如腰带、紧身内衣。预防 物理预防 方法：梯度压力弹力袜间歇序贯充气泵空气波压力治疗IPC静脉足泵VFP 预防 足底静脉泵（VFP） 间歇充气加压装置（IPC） 梯度压力弹力袜（GCS）预防 药物预防 各种术后病人应慎用止血药，高危病人应适当服用活血化瘀中药或相应的抗凝药物。预防 速避凝速避林利伐沙班片 抗凝药物 华法林 用于预防血栓栓塞性疾病用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者治疗血栓栓塞性静脉炎，心肌梗塞的辅助用药预防 预防低 分 子 肝 素 是 7 0 年 代 发 展 起 来 的 一 种 新 型 抗 凝 药 物 。适 应 症 ： 1 .预 防 血 栓 或 栓 塞 性 疾 病 （ 外 科 或 骨 科 手 术 后 ） 2 .治 疗 已 形 成 的 深 静 脉 血 栓 （ 冠 心 病 ， 脑 梗 死 ） 3 .在 血 液 透 析 中 预 防 血 凝 块 的 形 成 。 预防 1.皮肤出血点、广泛的瘀斑或出血性紫瘢。2.粘膜下或肠壁内出血，表现为麻痹性肠梗阻。3.血尿或月经过多。4.皮炎、荨麻疹、脱发。5.发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。上述副作用一旦发生，应及时减药或停药，必要时做相应处理。 抗凝药物副作用预防 入院入院 风险评估单 VTE 预防 风险等级 风险因素总分 推荐预防方案 低危 1 0 基本预防：健康宣教+尽早活动 中危 1 1 -1 4 基本预防+物理 预防（弹力袜、肢体气压治疗） 高危 15 基本预防+物理预防+药物预防;/物理预防，不能单独物理预防预防 预防VTE-团队合作 护士医生 患者家属患者VTE预防预防 现代护理的发展方向防治结合 预防在先 加强评估 及时处理预防 患者安全 护士健康 优质护理栓不住 动起来