脑梗塞治疗的临床思考

脑 梗 塞 治 疗 的 临 床 思 考中 山 大 学 孙 逸 仙 纪 念 医 院 邢 诒 刚 现 状l 脑 梗 塞 ： 脑 部 血 液 循 环 急 性 障 碍 导 致 的 血 管 阻 塞 ， 引发 脑 实 质 供 血 不 足 ， 导 致 缺 血 缺 氧 而 发 生 坏 死 。 引 发脑 梗 塞 的 病 因 多 种 多 样 。l 脑 梗 塞 有 三 种 常 见 的 类 型 ： 动 脉 硬 化 性 心 源 性 腔 隙 性治 疗 的 方 向 ： 改 善 脑 循 环 ？ l 上 海 华 山 医 院 神 经 科 组 206例 缺 血 性 脑 卒 中l 大 动 脉 粥 样 硬 化 48.9l 心 源 性 8.3l 其 他 （ 包 括 小 动 脉 闭 塞 ， 不 明 原 因 ） 42.8l l 中 华 脑 血 管 病 杂 志 . 2009.3(2):20-27 l 我 院 资 料 247例 缺 血 性 脑 卒 中 的 病 人 ：l 大 动 脉 粥 样 硬 化 93例 （ 37.65%）l 心 源 性 栓 塞 17例 （ 6.88%）l 其 他 137例 (55.46%) l 17例 心 源 性 栓 塞 的 病 人 ： 12例 为 炎 症 性 栓 塞 （ 10例 确诊 为 心 内 膜 炎 ） 。l 137例 小 血 管 梗 塞 患 者 中 有 12例 （ 8.76%） 有 明 确 病因 的 脑 血 管 炎 ， 而 另 外 的 125例 （ 91.24%） 为 未 找 到明 确 病 因 的 小 血 管 梗 塞 。 临 床 病 例 l 张 XX， 男 ， 46岁 ， 住 院 号 ： 616302。 因 “ 左侧 肢 体 乏 力 3天 ” 入 院 。l 入 院 查 体 ： 构 音 欠 清 ， 左 眼 睑 闭 合 不 全 ， 口 角右 歪 ， 左 侧 鼻 唇 沟 变 浅 ， 伸 舌 左 偏 ， 皱 眉 左 侧无 额 纹 。 左 侧 肢 体 肌 张 力 高 ， 肌 力 0级 ， 左 侧痛 觉 减 退 ， 病 理 征 未 引 出 。 临 床 病 例 临 床 病 例 临 床 病 例 l 辅 助 检 查 ：l 血 管 炎 二 项 ： P-ANCA(-), C-ANCA(-);l 钩 端 螺 旋 体 抗 体 检 测 ： 黄 疸 出 血 群 ： 1：200+， 爪 哇 群 1： 200+ ， 犬 热 群 1：200+， 七 日 热 群 1： 200+l 头 颅 MRI+A+增 强 示 ： 1、 右 侧 额 颞 顶 叶 大 面积 急 性 脑 梗 塞 （ 大 脑 中 动 脉 供 血 区 ） ； 2、 双侧 基 底 节 区 多 发 性 缺 血 灶 ； 3、 脑 萎 缩 临 床 病 例 l 吴 ， 女 ， 46岁 ， 住 院 号 ： 631589l 2009.11.23.因 左 侧 肢 体 乏 力 入 院 ， 神 志 清 ，颅 神 经 无 异 常 ， 左 侧 上 、 下 肢 肌 力 5 ， 肌 张力 增 高 。l 脑 MRI MRA（ 100328） ： 左 基 底 节 区 及 双侧 半 卵 圆 中 心 ， 双 侧 小 脑 半 球 ， 右 额 叶 中 央 前回 ， 多 发 性 脑 梗 塞 临 床 病 例 临 床 病 例 临 床 病 例 临 床 病 例 临 床 病 例 l 2010.8.13.因 咳 嗽 、 气 喘 入 院l 入 院 时 神 清 ， 贫 血 面 容 ， 双 肺 干 湿 啰 音 ，HR114， #， 心 音 低 钝 ， 未 闻 杂 音 ， 双 下 肢 浮肿 ， 全 身 肢 端 紫 绀 。 颅 神 经 无 异 常 ， 左 肢 肌 力5 ， 四 肢 肌 张 力 增 高 。l 查 心 脏 超 声 心 动 图 （ 201008130040） 示 左 房粘 液 瘤 ， 大 小 约 38mm 40mm， 肺 动 脉 高 压（ 重 度 ） ， 转 入 ICU人 工 呼 吸 ， 出 现 心 源 性 休克 致 死 亡 。 临 床 病 例 l 患 者 青 年 男 性 ， 25岁 。 因 发 复 发 作 性 头 痛 伴 发 作 性 抽搐 、 意 识 丧 失 年 ， 反 应 迟 钝 月 入 院 。l 年 前 无 诱 因 自 感 间 断 性 低 热 ， 头 痛 ， 头 顶 部 为 主 ，胀 痛 感 ， 服 止 痛 药 效 果 差 ， 同 时 出 现 反 复 发 作 性 短 暂性 抽 搐 、 意 识 障 碍 。 表 现 为 典 型 的 癫 痫 强 直 、 阵 挛 大发 作 。 当 地 医 院 抗 癫 痫 治 疗 效 果 差 ， 入 院 前 约 2 月 发 作 一 次 。l 近 个 月 来 ， 家 人 发 现 其 反 应 迟 钝 ， 记 忆 力 下 降 ， 偶有 答 非 所 问 。 l 既 往 无 患 病 史 ， 无 长 期 发 热 。 家 庭 成 员 健 康 。 临 床 病 例 l 查 体 ： 神 志 清 醒 ， 语 言 基 本 流 利 ， 计 算 力 稍 差 ，短 时 记 忆 力 差 。 时 间 、 空 间 定 向 力 正 常 。 颅 神经 未 见 异 常 ， 颈 软 ， 四 肢 肌 张 力 稍 高 ， 肌 力 级 ， 腱 反 射 (+)， 双 侧 巴 氏 征 未 引 出 。 无 不 自主 运 动 ， 双 侧 指 鼻 准 。 双 侧 肢 体 深 浅 感 觉 对 等 。 临 床 病 例 l 辅 助 检 查EEG： 轻 度 异 常 。 5 7C/S慢 波 略 多 。血 常 规 、 全 套 生 化 正 常 。 钩 体 凝 溶 实 验 ()性 病 学 检 查 阴 性CSF检 查 两 次 蛋 白 稍 高 （ 0.65g/L） 临 床 病 例 l Flair像 ： 与 T2像 相 同 部 位 的 病 灶 呈 高 信 号 临 床 病 例 l 冠 状 面 和 矢 状 面 增 强 表 现 ： 全 脑 散 在 、 多 发 强化 的 小 斑 片 状 病 灶 临 床 病 例 l 增 强 扫 描 上 述 病 变 呈 脑 回 样 或 点 状 均 匀 强 化 临 床 病 例 l 2003年 和 2005年 MRI比 较 上 图 为 2003年 检 查的 MRI的 T2表 现 :左枕 、 顶 叶 高 信 号 影（ 黄 箭 头 ）下 图 为 2005年 MRI检 查 结 果 ： 原 病 灶消 失 ， 在 右 枕 叶 及左 顶 叶 靠 内 侧 新 的病 灶 出 现 (红 箭 头 ) 临 床 病 例 l 该 患 者 的 DSA检 查动 脉 造 影 示 ： 右 大脑 中 动 脉 及 左 椎 动脉 的 部 分 分 支 有 造影 剂 渗 漏 现 象 ， 未见 静 脉 回 流 增 多 及增 粗 等 静 脉 系 异 常 临 床 病 例 l 王 xx,女 ， 59岁 。 因 “ 反 复 发 作 性 头 痛 一 月 余 ， 左 侧 肢体 乏 力 半 月 ” 入 院 。l 患 者 一 月 前 无 明 显 诱 因 的 出 现 头 痛 ， 以 前 额 为 主 ， 呈胀 痛 样 。 且 反 应 能 力 下 降 ， 出 现 思 维 与 行 为 不 协 调 。于 当 地 医 院 行 头 颅 CT检 查 示 ： 右 侧 颞 额 叶 、 丘 脑 见 不规 则 肿 影 ， 增 强 后 肿 块 均 匀 强 化 ， 边 界 清 晰 ； 左 侧 脑室 颞 角 见 一 类 似 信 号 结 节 ， 右 侧 侧 脑 室 受 压 、 变 形 。l 2011年 5月 12日 于 肿 瘤 医 院 行 头 颅 MR检 查 示 ： 颅 内 多发 占 位 ， 考 虑 淋 巴 瘤 ， 颅 内 炎 症 不 能 排 除 。 为 了 明 确诊 治 行 定 位 活 检 ， 结 果 示 ： 考 虑 炎 症 性 病 变 。 临 床 病 例 临 床 病 例 临 床 病 例 临 床 病 例 l后 来 再 次 给 予 病 理 及 DSA检 查 证 实为 脑 血 管 炎 临 床 病 例 l 给 予 抗 炎 、 激 素 、 脱 水 等 治 疗 后 ， 患 者 病 情 明显 好 转 ， 头 痛 消 失 ， 可 自 行 行 走 ， 思 维 行 为 协调 能 力 恢 复 正 常 。 临 床 病 例 l 杨 XX， 男 ， 38岁 ， 住 院 号 ： 6624595 。l 2009-8-10入 院 时 左 侧 肢 体 肌 力 4-5级 。l 头 颅 MRI示 ： 右 侧 放 射 冠 区 多 发 性 梗 塞 ， 右 大脑 中 动 脉 近 段 狭 窄 。 临 床 病 例 l 杨 XX， 男 ， 38岁 ， 住 院 号 ： 6624595 临 床 病 例 临 床 病 例 临 床 病 例 l 2009-10-10 患 者 再 次 出 现 左 侧 肢 体 乏 力 ， 再次 头 颅 MRI 示 ： 陈 旧 性 梗 塞 ,侧 脑 室 旁 可 见 新鲜 出 血 灶 。 临 床 病 例 临 床 病 例 l 后 来 确 诊 为 原 发 性 脑 血 管 炎l 本 病 例 特 点 ： 第 一 次 发 病 为 脑 梗 塞 一 年 后 第 二 次 发 病 为 脑 出 血 ， 但症 状 轻 微 ， 体 征 不 明 显 ， 影 像 学 为 小 病 灶 ， 新旧 病 灶 并 存 ， 给 予 激 素 治 疗 后 症 状 与 体 征 消 失 。 l 脑 梗 塞 的 治 疗 ： 关 键 在 病 因l 寻 找 病 因 及 决 定 治 疗 方 案 时 ， 应 考 虑 梗 塞 灶 解剖 部 位 。 大 血 管 交 叉 处 梗 塞 l 大 多 数 为 大 片梗 塞l 其 特 点 ： 梗 塞 处 多 有 渗 血 多 为 心 源 性 梗 塞 大 血 管 交 叉 处 梗 塞l 治 疗 ： 不 适 合 溶 栓 血 管 活 性 药 物 应 慎 用 注 意 炎 症 性 栓 塞 动 脉 中 段 内 梗 塞 ： 中 等 面 积l 多 为 原 位 血 栓 形成 ： 适 合 溶 栓l 脑 血 管 炎 ： 不 适合 溶 栓 小 梗 塞 l 腔 隙 性 脑 梗 塞l 血 管 炎 脑 梗 塞 的 治 疗 思 路l 1、 确 定 梗 塞 灶 症 状 体 征 影 像 学 责 任 病 灶 ， 新 /旧 病 灶 脑 梗 塞 的 治 疗 思 路l 2、 单 个 大 片 脑 梗 塞 重 视 生 命 体 征 维 稳 ， 血 压 不 低 于150/90mmHg 先 脱 水 ， 维 持 血 压 稳 定 同 时 注 意 是 否 为 心 源 性 脑 栓 塞 心 脏 杂 音 心 律 失 常 （ 非 先 决 条 件 ）l 危 重 患 者 可 以 考 虑 去 骨 瓣 减 压 术 或 脑 室引 流 术 。 脑 梗 塞 治 疗 思 路l 3、 2个 或 多 个 不 同 部 位 的 梗 塞 应 注 意 是 否 为 血 管 炎 （ 14岁 59岁 ） 鉴 别 不 同 的 病 因 给 予 不 同 的 治 疗 方 案 脑 血 管 炎l 感 染 性 ： 结 核 钩 端 螺 旋 体 弓 形 体 、 恙 虫 病 梅 毒 性l 非 感 染 性 ： 结 缔 组 织 病 巨 细 胞 性l 原 发 性 ： 未 找 到 明 确 病 因 多 与 免 疫 有 关 原 发 性 脑 血 管 炎 的 诊 断 要 点l 年 龄l 病 程l 病 灶 与 症 状 、 体 征 不 对 称l 实 验 室 检 查 未 找 到 特 异 性 病 因l 颅 脑 CT/MRI:病 灶 多 样 性l 颅 脑 CTA/MRA/DSA:血 管 病 变l 病 理 ： 活 检 证 实 血 管 炎 性 改 变l 给 予 激 素 及 免 疫 抑 制 剂 治 疗 后 症 状 及 体 征 很 快改 善 关 于 心 源 性 脑 栓 塞l 心 脏 病 病 史l 心 内 膜 炎 ： 急 性 /亚 急 性 心 内 膜 炎l 心 律 紊 乱 ： 阵 发 性 /持 续 性l 心 脏 手 术 史 ： 包 括 冠 脉 支 架 、 心 脏 起 搏器 、 心 瓣 膜 手 术 等 小 结l 1、 脑 梗 塞 的 诊 断 不 能 单 凭 影 像 学l 2、 脑 梗 塞 的 治 疗 重 在 病 因 治 疗l 3、 对 于 有 两 个 及 两 个 以 上 不 同 病 灶 的 病 人 要先 排 除 脑 血 管 炎 的 可 能 ， 并 按 病 因 给 以 治 疗 。l 4、 对 于 发 烧 的 病 人 要 特 别 注 意 排 除 炎 症 性 的栓 塞 THANK YOU !