四节临床常用生物化学检查

第四节 临床常用生物化学检查 一 、 心 肌 损 伤 实 验 室 检 查 （ 一 ） 心 肌 酶 学 检 查 1.血 清 肌 酸 激 酶 （ CK)及 同 工 酶 测 定 2.乳 酸 脱 氢 酶（ 二 ） 肌 钙 蛋 白 测 定 1 .血 清 肌 酸 激 酶 （ CK） 及 同 工 酶 测 定原 理 CK主 要 分 布 于 骨 骼 肌 和 心 肌 ， 其 次 为 脑 组 织包 括 三 种 同 工 异 构 酶 亚 型CK-BB 脑 组 织脑 型 同 工 酶CK-MB 混 合 型 同 工 酶 心 肌 占 总 CK活 性 5%CK-MM 肌 型 同 工 酶 骨 骼 肌 与 心 肌 动 态 监 测 血 清 中 CK及 同 工 酶 的 浓 度 及 达 到 峰 值 时 间 ， 对 诊 断 AMI、 观 察 病 情 等 有 很 大 帮 助 临 床 意 义（ 1 ） CK总 活 力 增 高 ： 急 性 心 肌 梗 死 、 心 肌 炎 、多 发 性 肌 炎 、 骨 骼 肌 损 伤 等（ 2 ） CK-MB增 高 ： 急 性 心 肌 梗 死 、 心 绞 痛 、 病毒 性 心 肌 炎（ 3 ） CK-MM增 高 ： 多 发 性 肌 炎 、 进 行 性 肌 营 养不 良 、 骨 骼 肌 损 伤 等1 .血 清 肌 酸 激 酶 （ CK)及 同 工 酶 测 定 临 床 意 义(诊 断 AMI灵 敏 度 高 但 特 异 性 不 高 ）（ 1 ） 急 性 心 肌 梗 死 LD活 性 增 高 较 CK、 CK-MB增高 出 现 晚（ 2 ） 肝 脏 疾 病 （ 3 ） 恶 性 肿 瘤2 .乳 酸 脱 氢 酶 测 定 3 .肌 钙 蛋 白 测 定 能 反 映 心 肌 受 损 严 重 程 度 、 特 异 性 优 于CK-MB 如 结 合 CK、 CK-MB测 定 用 于 AMI诊 断 则最 灵 敏 、 最 特 异 二 、 肝 脏 疾 病 实 验 室 检 查 肝功能检查目的 1、了解肝功能损害的有无及程度 2、观察黄疸的程度及鉴别黄疸的类型 3、了解肝胆疾病的发展及恢复情况 4、协助诊断原发性肝癌和病毒性肝炎 5、对药物和手术的耐受 评价肝功能的注意点1、肝功能检查正常不能否认肝病的存在2、某项肝功能只能反映该项肝功能的情况3、肝功能障碍与病理形态学改变可不平行4、缺乏特异性 （ 一 ） 血 清 蛋 白 质 检 查 血 清 总 蛋 白 (serum total protein), 白 蛋白 (albumin), 球 蛋 白 (globulin) 测 定 标 本 采 集 :空 腹 静 脉 采 血 2ml ， 不 抗 凝 注 意 事 项 :剧 烈 活 动 、 溶 血 、 使 用 激 素等 可 影 响 检 查 。 参 考 范 围 ： TP: 60-80g/L A: 40-55g/L G: 20-30g/L A/G: 1.5-2.5:1 临 床 意 义 总 蛋 白 增 高 ： 急 性 失 水 所 致 血 液 浓 缩 ， 如 严重 呕 吐 ， 腹 泻 ， 大 量 出 汗 。 某 些 球 蛋 白 增 多 疾 病 ， 如 多 发性 骨 髓 瘤 ， 巨 球 蛋 白 血 症 等 。总 蛋 白 降 低 ： 病 因 基 本 同 白 蛋 白 降 低 白 蛋 白 降 低 ： 肝 细 胞 病 变 ： 慢 性 肝 炎 ， 肝 硬 化 ， 肝 坏 死 ， 肝 癌 ， 肝 功 能严 重 受 损 等 。 蛋 白 丢 失 过 多 ： 肾 病 综 合 征 ， 大 面 积 烧 伤 ， 浆 膜 渗 出 性 损 害等 。 蛋 白 摄 入 不 足 ： 如 营 养 不 良 ， 慢 性 腹 泻 ， 吸 收 不 良 综 合 征 等 。 慢 性 消 耗 性 疾 病 ： 如 恶 性 肿 瘤 ， 结 核 病 ， 甲 状 腺 功 能 亢 进 ， 长期 慢 性 发 热 等 。 球 蛋 白 增 高 ： 慢 性 肝 脏 疾 病 ,如 肝 硬 化 、 慢 性 肝 炎 等 。 胶 原 性 疾 病 ， 如 系 统 性 红 斑 狼 疮（ SLE） 慢 性 感 染 性 疾 病 ,如 亚 急 性 感 染 性 心内 膜 炎 、 血 吸 虫 病 、 疟 疾 等 。 恶 性 疾 病 ,如 多 发 性 骨 髓 瘤 ， 原 发性 巨 球 蛋 白 血 症 等 。 球 蛋 白 减 少 ： 见 于 婴 幼 儿 、 免 疫 功 能抑 制 、 先 天 性 低 球 蛋 白 血 症 。 A G比 值 1提 示 有 慢 性 肝 实 质 性 损 害 。 动 态 观 察 A G比 值 可 提 示 病 情 的 发 展 和估 计 预 后 ， 病 情 恶 化 时 白 蛋 白 逐 渐 减 少 ， A G比 值 下 降 ， A G比 值 持 续 倒 置 表 示 预 后较 差 。 血 清 蛋 白 电 泳 （ Serum protein electrophoresis） 标 本 采 集 :非 空 腹 静 脉 采 血 2ml 注 意 事 项 :不 抗 凝 ， 分 离 血 清 进 行 测 定 ， 不 可 溶血 。 参 考 值 如 下 ： 白 蛋 白 0.60 0.71 或 （ 60%-71%） 1球 蛋 白 0.03 0.04 或 （ 3 4 ） 2球 蛋 白 0.06 0.10 或 （ 6 10 ） 球 蛋 白 0.07 0.11 或 （ 7 11 ） 球 蛋 白 0.09 0.18 或 （ 9 18 ） （ 二 ） 血 氨（ Blood ammonia； BA） 血 氨 （ Blood ammonia； BA）标 本 采 集 :采 静 脉 血 2ml， 肝 素 抗 凝 ， 隔 绝空 气 ， 立 即 送 检 。参 考 值 ： 1 87 2 mol/L 临 床 意 义 ： 重 症 肝 炎 ， 肝 硬 化 ， 原 发 性 肝 癌 ， 肝 昏 迷时 血 氨 升 高 。 门 脉 高 压 ， 消 化 道 出 血 ， 尿 毒 症 病 人 血 氨也 升 高 。 低 蛋 白 饮 食 、 贫 血 时 Ammo 蛋白电泳临床意义 急 性 肝 炎 , 轻 症 肝 炎 : 无 明 显 异 常 慢 性 肝 炎 ,肝 硬 化 ,: A , r ,r持 续 增 高 ,增高 程 度 与 肝 炎 病 情 成 正 比 肝 癌 :同 肝 硬 化 , a1 , a2 , M蛋 白 血 症 : r (单 克 隆 性 ), A 肾 病 综 合 症 :A 及 r , a2 , 结 缔 组 织 病 : r (多 克 隆 性 ) （ 三 ） 胆 红 素 代 谢 检 查 血 清 总 胆 红 素 和 直 接 胆 红 素 （ Total bilirubin and direct bilirubin； TB and DB） 标 本 采 集 :非 空 腹 静 脉 血 2ml， 不 抗 凝 ， 分 离 血 清进 行 测 定 （ 防 止 溶 血 ） ， 避 免 使 用 激 素 ， 避 免 阳光 直 射 。 正 常 参 考 值 ： 总 胆 红 素 3.4 17.1 mol L 结 合 胆 红 素 0.6 0.8 mol L 非 结 合 胆 红 素 1.7 10.2 mol L 临 床 应 用 ：判 断 黄 疸 程 度 ： TB 17 1 34 2 mol L为 隐 性 黄 疸 。 TB34 2 171 mol L为 轻 度 黄 疸 。 TB171 342 mol L为 中 度 黄 疸 。 TB 342 mol L为 重 度 黄 疸 。判 断 黄 疸 的 类 型 ： 溶 血 性 黄 疸 ：一 般 85 mol L。 结 合 胆 红 素 总 胆 红 素 20 肝 细 胞 性 黄 疸 ： 结 合 胆 红 素 总 胆 红 素 20 50一 般 17.1 171 mol L。 阻 塞 性 黄 疸 ： 结 合 胆 红 素 总 胆 红 素 50不 完 全 性 一 般 171 265 mol L完 全 性 一 般 342 mol L。 血 清 胆 红 素 （ umol/l） 尿 液 检 查 结 合 型 非 结 合 型 结 /非 尿 胆 原 胆 红 素 溶 血 性 0.5 + （ 四 ） 血 清 胆 汁 酸 代 谢 检 查 总 胆 汁 酸 是 胆 甾 醇 在 肝 脏 分 解 产 生 的 ， 随胆 汁 排 入 肠 腔 ， 大 部 分 又 被 肠 道 吸 收 ， 经门 静 脉 回 到 肝 脏 ， 形 成 肠 肝 循 环 。 胆 汁 酸 的 生 理 功 能 促 进 脂 类 的 消 化 吸 收 调 节 胆 固 醇 的 代 谢 促 进 胆 汁 分 泌 标 本 采 集 :空 腹 或 餐 后 2小 时 采 静 脉 血2ml， 不 抗 凝 ， 分 离 血 清 进 行 测 定 ， 防止 细 菌 污 染 。 正 常 参 考 值 ： 0 10 mol L 当 肝 细 胞 受 损 时 ， 不 能 有 效 地 回 吸收 胆 汁 酸 ， 或 胆 道 排 泄 不 畅 ， 胆 汁 酸不 能 有 效 地 排 出 ， 都 可 能 使 血 液 中 胆汁 酸 增 高 。 临 床 意 义 ： 肝 细 胞 损 害 ， 如 急 性 肝 炎 、 慢 性 活 动 性 肝炎 、 肝 硬 化 。 胆 道 阻 塞 ， 血 清 TBA测 定 对 胆 汁 淤 积 的 诊 断有 较 高 灵 敏 度 和 特 异 性 。 门 脉 分 流 ， 肠 道 中 次 级 胆 汁 酸 分 流 的 门 脉系 统 直 接 进 入 体 循 环 。 进 食 后 血 清 胆 汁 酸 可 一 过 性 增 高 ， 此 为 生理 现 象 。 胆 汁 中 BA、 卵 磷 脂 和 胆 固 醇 比 例 失 调 是 胆固 醇 结 石 的 重 要 原 因 。 （ 五 ） 血 清 酶 及 同 工 酶 测 定 转氨酶测定 标 本 采 集 ： 采 静 脉 血 2ml， 分 离 血 清 进 行 测 定（ 防 溶 血 ） 正 常 参 考 值 ： 连 续 监 测 法 （ 37 ） 血 清 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 （ ALT） 10 40 U/L 天 门 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (AST) 10 40 U/L ALT AST 1 临 床 意 义 ：急 性 肝 炎 : ALT ,AST , 阳 性 率 近 100% ALTAST, ALT/AST1 STB , ALT -胆 酶 分 离 , 急 性 重 症 肝 炎 , 严 重 肝 细 胞 坏 死 , 预 后 极 差慢 性 肝 炎 , 肝 硬 化 : AST,ALT均 升 高 , ALT/AST1,如 AST升 高 ALT, ALT/AST1-慢 性 肝 炎 进 入 活 动 期 肝 硬 化 AST,ALT升 高 逐 渐 下 降 肝功能检查单 三 、 肾 功 能 检 验 肾 脏 的 解 剖 和 生 理 功 能 肾 小 球 滤 过 血 浆 ， 生 成 原 尿 肾 小 管 重 吸 收 ： 氨 基 酸 、 蛋 白 、 碳 酸 氢 根 、 钠 、钾 、 水 、 葡 萄 糖 等 排 泌 ： 氢 、 钾 、 氨 、 药 物 、 毒 物 等 浓 缩 稀 释 功 能 肾 血 管 充 分 的 血 流 量 ， 保 证 肾 脏 的 正 常 功 能 肾 功 能 检 查（ 一 ） 肾 小 球 滤 过 功 能 检 查（ 二 ) 肾 小 管 功 能 检 查 （ 一 ） 肾 小 球 滤 过 功 能 检 查1、 内 生 肌 酐 清 除 率 (endogenous creatinine clearance rate, Ccr)2、 血 清 肌 酐 测 定3、 血 尿 素 测 定 1、 肾 小 球 滤 过 功 能 内 生 肌 酐 清 除 率概 念单 位 时 间 内 (分 )经 肾 小 球 滤 过 的 血 浆 量 GFR肾 小 球 滤 过 率为 反 映 肾 小 球 滤 过 功 能 的 客 观 指 标肾 单 位 时 间 内 ， 把 若 干 毫 升 血 液 中 的 内 生 肌 酐全 部 清 除 出 去 ， 称 为 内 生 肌 酐 清 除 率 （ Ccr） 原 理血 肌 酐 生 成 途 径 外 源 性 ： 来 自 肉 类 食 物 摄 入 内 源 性 ： 来 自 体 内 肌 肉 分 解血 肌 酐 排 出 途 径 大 部 自 肾 小 球 滤 过 不 被 肾 小 管 重 吸 收 ， 很 少 排 泌 条 件 ： 控 制 肌 酐 生 成 限 制 含 肌 酐 物 质 摄 入 保 持 肌 肉 活 动 相 对 稳 定 测 定 双 肾 每 分 钟 滤 过 的 毫 升 数 标 本 采 集 方 法检 查 前 准 备 连 续 3天 低 蛋 白 饮 食 (40g/d) 禁 食 鱼 、 肉 ， 禁 饮 咖 啡 、 茶 避 免 剧 烈 运 动收 集 血 尿 标 本 第 4日 晨 8时 ， 排 尽 余 尿 ， 收 集 并 记 录 此 后 24h 尿 量 ， 加 入 甲 苯 4 5ml防 腐 同 日 任 何 时 间 采 抗 凝 血 2 3ml， 与 24h尿 液 同 时 送 检 注 意 事 项 1、 充 分 饮 水 2、 禁 用 含 高 肌 酐 药 物 ： 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 、可 的 松 、 甲 状 腺 素 等 3、 完 全 、 准 确 收 集 和 测 量 尿 液 4、 避 免 粪 便 污 染 内 生 肌 酐 清 除 率 的 正 常 参 考 值 成 人 80 120ml/min 临 床 意 义 (clinical significance) 能 较 早 反 映 肾 小 球 滤 过 功 能 肾 功 能 分 期 及 初 步 估 价 7051 ml/min轻 80-51 ml/min肾 功 能 不 全 代偿 期 5031 ml/min中 50-20 ml/min氮 质 血 症 期 30 ml/min重 19-10 ml/min肾 衰 竭 期 10 ml/min尿 毒 症 期 指 导 治 疗 ： Ccr3040 ml/min限 制 蛋 白 摄 入Ccr30 ml/min噻 嗪 类 利 尿 剂 无 效Ccr 1 0 :1 (mg/dl)肾 性 : Scr2 0 0 mol/L;BUN/Cr 1 0 :1 3、肾 小 球 滤 过 功 能 血 尿 素 氮 （ BUN）原 理 ： 人 体 蛋 白 质 代 谢 终 产 物 可 全 部 从 肾 小 球 滤 过 ， 30-40%被 肾 小 管 重 吸 收正 常 值 ： 3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl） 临 床 意 义 :肾 功 能 损 害 程 度 评 估 （ GFR下 降 到 正 常 的 50%以 下 时 ， BUN才开 始 上 升 ,不 作 为 早 期 指 标 )注 意 其 他 因 素 影 响 ： 饮 食 蛋 白 质 量 、 消 化 道 出 血 、 高 分 解 代谢 如 发 热 等 、 肾 前 性 因 素 如 血 容 量 不 足 、 心 功 能 衰 竭 等BUN可 作 为 肾 衰 竭 透 析 充 分 性 指 标 肾功能不全分期 Ccr Cr BUN （ ml/min) (umol/L) (mmol/L)肾 功 能 不 80-51 9全 失 代 偿 期 (氮 质 血 症 期 ）肾 衰 竭 期 19-10 445-707 20-28.6尿 毒 症 期 707 28.6 （ 肾 衰 竭 晚 期 ） Ccr、 Cr 、BUN的比较 判 断 肾 功 能 损 害 时 Ccr较 Cr、 BUN更 敏 感 BUN/Scr 10:1 器 质 性 肾 衰 竭 BUN/Scr 10:1 肾 前 性 少 尿 /肾 外 因 素 蛋 白 质 分 解 或 摄 入 过 多 （ 二 ) 肾 小 管 功 能 检 查 原 理 ： 一 般 条 件 下 观 察 尿 量 、 尿 比 重试 验 条 件 ： 正 常 进 食 每 餐 含 水 500-600 ml 上 午 8时 排 尿 ， 弃 去 以 后 每 2小 时 留 尿 一 次 ， 至 晚 8时 次 日 上 午 8时 在 留 尿 一 次 。 分 别 测 定 每 次 尿 的 量 和 比 重浓 缩 和 稀 释 功 能 试 验 昼 夜 尿 比 重 试 验（ Mosenthal test） 结 果 ： 正 常 尿 量 1000-2000 ml， 夜 尿 量 1.020 比 重 最 高 最 低 0.009临 床 意 义 ： 少 尿 +高 比 重 尿 ： 血 容 量 不 足 导 致 的 肾 前 性 少 尿 多 尿 （ 2500 ml/d） +低 比 重 尿 +夜 尿 比 重 固 定 1.010 肾 小 管 浓 缩 功 能 差 ， 见 于 慢 性 肾 功 能 不 全 、 间 质 性肾 炎 、 急 肾 衰 多 尿 期 、 老 年 等 尿 渗 透 压 （ Uosm） 测 定原 理 ： 尿 中 全 部 溶 质 微 粒 总 数 可 减 少 蛋 白 质 、 葡 萄 糖 等 对 尿 比 重 测 定 的 影响 。方 法 ： 晚 餐 后 禁 饮 8小 时 以 上 次 日 留 尿 ， 并 采 血 取 血 清 ， 分 别 测 定 尿 、 血 渗 透 压 。 少 尿 时 ： 一 次 性 尿 渗 透 压 结 果 ： 尿 渗 透 压 ： 600-1000 mOsm/kgH2O 血 渗 透 压 ： 275-305 mOsm/kgH2O 尿 /血 3-4.5 : 1 等 渗 尿 : 300 mOsm/kgH2O左 右 低 渗 尿 ： 300 mOsm/kgH2O临 床 意 义 ： 判 断 肾 浓 缩 功 能 ： 肾 浓 缩 功 能 障 碍 :等 渗 尿 或 低 渗 尿 或 禁 饮 (尿 渗 透 压 600)+(尿 /血 1)见 于 急 、 慢 性 肾 小 管 间 质 损 害 ； 慢 性 肾 功 能 不全 晚 期 鉴 别 肾 前 、 肾 性 少 尿