肺结核病基本知识讲座

肺结核病是由结核分枝杆菌感染肺部引起的慢性传染病。是各种结核中最常见者，占90%。一般是由于吸入传染源咳嗽、喷嚏、大声说话时喷出的含结核菌的飞沫而感染。感染后不一定发病，少数于抵抗力降低时发病，发病多为慢性经过，但也有急性发病者。常有咳嗽、咳痰、痰血或咯血等呼吸道症状及低热、盗汗、纳差、乏力等全身症状。 40年代我国结核病患病率城市达5，农村；死亡率为200/10万，是各种疾病死亡的第一位。90年代以来患病率降为0.53%，死亡率降为19/10万，顺位降为第6、7位。防治成绩不小，但受人口因素等影响，患病总人数仍近600万，与50年代初比无大变化；传染源仍有150万；死亡每年24万人，是各种传染病死亡总数的2倍。比发达国家疫情高出许多倍，是世界上结核病人数最多的国家。我国还存在结核病高耐药率问题，HIV/AIDS开始流行，人口增长、流动和向城镇集中化加强等可能加重结核病疫情。因此，卫生部已把结核病列为95规划重大疾病控制之列并将结核病升格为乙类传染病管理。 指对结核病感染、发病、患病的易感或促发因素。了解这些因素有助于加深对结核病病因、发病和流行的理解。对结核病的临床诊治和预防控制都有重要意义。 一.遗传因素：研究表明，同卵双胞胎患结核病时其经过一致性比例远高于异卵双胞胎者，证明遗传因素对结核病患者有肯定的影响。 二.年龄：我国三次流调结果显示20岁以下患病率随年龄快速增长，以后为平缓增长至70岁达高峰，再后又下降。 三.性别：20岁前患病率女性高于男性，其后男性高于女性，显示年龄性别都对结核病发病、患病有肯定的影响。产后妇女易发结核尤其是血源性结核和结脑，并易受产褥热症状混淆而延误诊断。 四.职业：某些职业与结核病密切相关。如粉尘业矽肺多发而矽肺者易患结核病。长期从事护理工作结素阴性者其患病率高于已阳性者10倍。 五.药物与结核病：皮质激素类、免疫抑制剂常造成隐性结核，如：哮喘长期用激素者、脏器移植长期应用激素与免疫抑制剂者、恶性肿瘤行手术及化疗者即为此类。近年这些情况更有增多。糖尿病、肝肾疾病、胃大部切除术后、流感、麻疹、百日咳感染后，都易发结核病；恶性肿瘤影响淋巴细胞免疫者，如淋巴瘤、白血病、爱滋病等均易患结核病。80年代中期以来，美国结核患病率回升，其1/3归因于AIDS的流行。 六.营养不良、过度劳累使抵抗力下降也易患结核病。 七.流动人口、难民、移民：因生活不安定、营养差、疲劳、居住拥挤而易于感染、患病。 八.恶劣的社会环境因素：如贫穷、战乱、饥荒、自然灾害等。 病因：结核分枝杆菌是结核病的元凶。对人致病的结核分枝杆菌现一般认为有人型、牛型、非洲型。感染途径：主要是呼吸道，传染源喷出的带菌飞沫被吸入肺部而感染，少数可经消化道传染，如含菌的痰、奶、食物感染咽或肠道。肺结核主要是呼吸道方式传染的。 基本病变：渗出性病变，增殖性病变，变质性病变三类。 转归：恶化渗出扩展，干酪化，溶解形成空洞，支气管播散。好转吸收消散，纤维硬结，钙化。 症状：呼吸道症状有咳嗽，咳痰，痰血或咯血。可有胸痛，胸闷或呼吸困难。咳痰量不多，有空洞时可较多，有时痰中有干酪样物，约1/31/2肺结核有痰血或咯血，多少不一，已稳定、痊愈者可因继发性支扩或钙化等导致咳血。咳嗽，咳痰，痰血或咯血周以上，是筛选80%结核传染源的重要线索指征。一般肺结核无呼吸困难，大量胸水，自发气胸，或慢纤洞型肺结核及并发肺心，呼衰，心衰者常有呼吸困难。全身症状常有低热，盗汗，纳差，消瘦，乏力，女性月经不调等。 粟粒型及重症亚血播型肺结核病灶范围大的干酪肺炎和大片播散,大量胸水的胸膜炎,可有持续高热或弛张热型。 体征：病灶小或位置深者多无异常体征，范围大者可见患侧呼吸运动减弱，叩浊，呼吸音减弱或有支气管肺泡呼吸音。大量胸水可有一侧胸中下部叩诊浊音或实音。锁骨上下及肩胛间区的罗音，尤其是湿罗音往往有助于结核的诊断。上胸内陷，肋间变窄，气管纵隔向患侧移位均有提示诊断的意义。 一、痰结核菌检查:是确诊肺结核、发现传染源、观察疗效、决定是否治愈和流行病学调查统计的主要依据和指标。其特异度可高达99%，远较胸片准确。认真多次检查对活动肺结核的痰菌检出率可达50%以上，有的可达65%-75%。因此，现代对肺结核的诊断把痰菌检查放在第一位。现一般用涂片法抗酸染色，也有用涂片萤光染色检查的，速度快，适于大量检查时。但要配萤光光源。要确定阳性与否至少初诊查痰次数为2次，最好3次。必要时应更多。治疗中强化期结束与全疗程结束前2个月均应检查。为确保查痰率可先作即时痰再留夜痰、晨痰。可将三个标本一次送检。无痰时可用高渗盐水雾化吸入引痰，可提高痰菌检出率；培养法查痰菌，经纤支镜取灌洗液查菌也都能进一步提高检出率。儿童大多不会咳嗽留痰而常吞咽入胃，故可抽清晨胃液或呕吐物查菌。 是诊断肺结核的常规项目，对病灶的发现，部位，范围，性质，发展情况和疗效观察，决定治疗方案都有重要作用。通常肺结核X线胸片上的（或胸透）表现有： 纤维硬结灶（纤维化与钙化的病灶）：班点、条索、结节状，边缘清晰，密度较高。 浸润病灶：云雾状、斑片状，密度较淡，边缘模糊。 干酪性病灶：斑块、结节、或球型，密度较高，不均匀，边缘模糊或清晰；中心可呈溶解或虫蚀状透光区或空洞。 空洞：呈周围有环形边界的透光区。可分薄壁、张力、干酪厚壁、纤维厚壁、虫蚀状多种形态。 播散：空洞或溶解的干酪灶可在其同侧或对侧下方或斜对上方，见小点片影。 球灶：边缘清晰，球形或椭园形，通常小于3CM，可有中心钙化或环形钙化，一般无毛刺和切迹，但与肺门可有灶门连系。可有卫星灶，单发或多发。 一般认为下列各点可有利于结核病灶的诊断： 1、病灶位于肺尖，下叶尖，锁骨上下，尤以双侧者； 2、有钙化，尤以中心钙化，环形钙化者； 3、有空洞，伴播散者； 4、毁损肺，慢纤洞； 5、多数灶，多形灶并存。 6、胸膜广泛增厚并钙化。 胸部X片上部分病灶受心血管，纵隔，肋骨，膈肌遮盖，以及肺疾病影像互相混淆的影响，其诊断的准确性仅70%左右，因此确诊疾病需结合临床与其他检查综合分析，不可武断，否则误漏诊必多。 对肺结核诊断有重要补充作用。一是可发现胸部某些结构遮盖的病灶，比普通线胸片可多发现的病灶；二是薄层扫描对小病灶、支气管扩张、胸膜增厚、纵隔淋巴结肿大，甚至小叶间隔纤维化均能清晰显示；三是借助值和细微结构的显示对空洞、钙化、少量积液均易发现和定性。因此，能大大增强对胸部疾病诊断的能力。对临床有呼吸道症状普通胸部线未显示异常或显示不清，检查往往发现异常并有助于定性鉴别。 结素试验的应用指征有以下几方面：一、结核病流行病学调查，了解结核感染率和年感染率；二、用于判定接种是否成功（结素阳转）；三、化学预防对象的筛选，如儿童、青少年中结素强阳性或新近阳转者；四、临床诊断与鉴别诊断。 现一般认为5结素首次皮试如阴性，一周后再次皮试以观其复强反应，如仍阴性一般作为无结核感染。如来年再试阳转应作为新感染者可据条件给予化学预防（预防性化疗）。如为鉴别诊断，则复强阴性反应者一般可作出排除结核感染的诊断。但临床应用时还应排除某些假阴性的原因。 如5出现一般阳性反应或强阳性反应表示结核感染，不能肯定是否患活动性结核病。但如高稀释度如出现强阳性反应（硬结20mm或出现水泡、坏死），或0.1出现一般阳性反应（硬结5mm）一般都表示体内有活动性结核病灶。 （一）、感染结核菌后周：变态反应前期，尚未产生变态反应与免疫反应。 （二）、老年人：与免疫反应减弱有关。 (三)、药物影响：使用皮质激素、抗癌药等免疫抑制剂。 结素试验对婴幼儿诊断价值高于成人，因其自然感染率尚低。一旦阳性（如已种，反应15mm可认为自然感染）应视为新近感染。岁以下5强阳性反应应视为有活动性结核并给予治疗。 (四)、疾病影响：自身疾病过重，免疫反应差，如急性栗粒结核、结脑；其他严重疾病状态免疫反应差，如严重营养不良、麻疹、百日咳、癌症；淋巴免疫系统疾病免疫功能遭破坏，如艾滋病、淋巴瘤、结节病、白血病。 (五)、技术因素：放置过久，注射丢失，稀释度不准等。 （一）血象与血沉:血象一般正常,进展期有时显示中性白细胞比例稍增高，稍后示淋巴细胞与单核细胞比例增高。粟粒性肺结核可有类白血病反应总数显著升高或总数减少。严重病例可有贫血。血沉于活动性肺结核可有增快，但也可正常故对诊断无特异性价值。 （二）免疫学血清学检查:近年酶联免疫吸附试验(ELISA)查血清特异性抗体(结核抗体)特异性可达95%，敏感性可达60%-70%，我国试剂查PPD-IgG，美国试剂查LaM-IgG均获得相近效果，特异性循环免疫复合物(SCIC)检测有相似的特异度(95%)而敏感性只有30%，但这类检查一旦出现阳性有定诊价值。对肺外结核和菌阴肺结核的定诊有重要意义。 近2-3年临床常用结核感染T细胞检测（T-spot），也属于免疫学诊断范畴，其原理是根据结核分枝杆菌所引起的保护性免疫反应，活化T细胞聚集于感染部位，是当前判断结核感染灵敏度相对较高的实验室检查。 （三） 纤支镜检查:对肺结核的诊断可用于观察有无内膜结核、肿瘤、支气管阻塞或狭窄，出血及来源；可取活检、刷检涂片，吸取分泌物或支气管肺灌洗液分别作病理细胞、细菌、免疫和生化检查。活检与刷检涂片细菌学检查结合可使菌阴肺结核的确诊率提高约25%。 （四）病理学检查：颈淋巴结穿刺、活检，B超或CT引导下，经胸壁肺内病灶活检，以及经纤支镜穿支气管壁肺内病灶活检(透视下)，开胸小切口肺活检等能提高肺病变确诊率，并减少诊治延误，对鉴别诊断有时也十分重要。 一、自发性气胸与脓气胸：慢纤洞与非慢纤洞的硬结灶常可伴发肺大疱，大疱破裂可引起自发性气胸，如为干酪性空洞破溃常引起脓气胸。 二、肺心病与心肺功能衰竭：严重的支气管肺组织的破坏、肺气肿发展，可导致肺动脉高压，右室肥大，肺心病以至心肺功能衰竭。是导致肺结核死亡的重要原因。 三、结核性支扩及咯血：的肺结核患者可因纤维化而伴有病变部位轻重不等的支气管扩张，扭曲，狭窄等，可继发感染而咯血，或与活动牵拉损伤有关。结核本身常无活动性。如为慢纤洞型空洞壁血管瘤破裂可产生致命性大咯血，甚至咳血窒息，是结核病重要的死因之一。 四、继发肺外结核：机体抵抗力低时肺病灶中结核菌可经淋巴、血行播散至全身；常并发的肺外结核有脑膜、泌尿生殖道、骨关节结核，以及腹盆腔结核，淋巴结核。 某些疾病或状态为结核病的发病、患病提供了有利条件，因而这类病常伴随结核病而存在，称为并存病。近年来艾滋病、糖尿病、哮喘等都有增多趋势与结核病的伴发率都有增高，应加强对这类疾病的防治。 艾滋病：感染降低了机体细胞免疫能力使人体对结核菌易感染易发病，并易传播和死亡，当前非洲艾滋病者中伴发结核者高达/，发病是阴性者的倍。 糖尿病：其代谢异常导致抵抗力下降，以及代谢产物有利于结核菌生长是易感染易发生结核病的基础。我国糖尿病并发结核病者达19.3-24.1，是普通人群的倍，且有增高趋势。年代我国结核病并发糖尿病者占1.4，与普通人群中糖尿病患病率1.2%相近。但十多年来我国糖尿病患病率增加，二者的并发率甚至已增加一倍以上。 哮喘:有人发现肺结核者较健康人组并发哮喘者高倍。其原因可能为：（1）结核菌直接损害支气管，且其代谢产物又可使支气管反应性增高；（2）结核可继发病毒感染诱发哮喘；（3）抗结核药导致过敏反应，有报导发生率约1.5%。 矽肺：由于矽尘损害吞噬细胞功能，并影响外周细胞，干扰淋巴因子生成，故影响免疫功能而易发结核。结核者因呼吸道对粉尘清除功能降低也易并发矽肺。二者并发率颇高。一、二期矽肺并发结核者占，三期者可达。 一、 诊断方法:对肺结核的诊断通常主要是问病史查体征，痰菌检查(涂片或培养)，胸部X线检查(拍胸片或胸透)，结素试验(皮内，可不同浓度同时)，以及其它特殊检查如免疫血清学，纤支镜活检与其他病理检查等。痰菌检查因其特异性高及其在定诊，选择化疗、观察疗效调整方案决定愈否和统计流调中的重要作用，应放在肺结核病诊断的首要地位，要求树立肺结核诊断痰菌检查第一的观点。 肺结核诊断中菌阳肺结核一旦痰中查到结核菌即可定诊。但菌阴肺结核的确诊有时相当困难，其比例又占肺结核1/2或更高，故应更加重视。提高痰菌检出率和病理检出率是当前应重视的重要方面，血清免疫学检测ELISA法查结核特异性抗体的方法，特异性较好，适当应用有助与菌阴肺结核的定诊。 1978年我国所定五类型分型: I型 原发性肺结核 II型 血行播散型肺结核 III型 浸润型肺结核 IV型 慢性纤维空洞型肺结核 V型 结核性胸膜炎 上述各型在诊断时除写出诊断名称外,还要写出病变部位与空洞情况(部位分左.右,左右又分为上中下三区.空洞在相应的部位划0),痰菌情况(涂片或培养,阳性以+表示.可写出.1+,2+,3+.4+以表示菌量多少),终归情况(分为好转,进展,稳定).示例如下: 浸润型肺结核 上0中/中 涂(+)进展期. 第一类 初治涂阳肺结核及其他初治重症结核病。后者包括结核性脑膜炎,粟粒性结核病,结核性心包炎,腹膜炎,双侧或广泛性胸膜炎,有神经并发症的脊椎结核,广泛病变的涂阴肺结核,肠道或泌尿生殖道结核病。 第二类 复治涂阳肺结核(复发及治疗失败) 第三类 初治涂阴肺结核及肺外轻症结核病 第四类 慢性结核病(复治又失败,H+R耐药) 我国卫生部颁布的结核病防治工作手册中对肺结核治疗分类与WHO的大体一致。分为: （一）初治涂阳肺结核 （二）初治涂阴肺结核 （三）复治涂阳肺结核 （四）慢性传染性肺结核 1.原发性肺结核，（包括原发综合症和胸内淋巴结核） 2血行播散性肺结核 3继发性肺结核 4结核性胸膜炎 5其他肺外结核 病变部位：按左侧、右侧、双侧纪录痰菌检查：以涂（+），涂（-），培（+），培（-）,书写。（无痰），或（未查）。化疗史：分为初治与复治。初治为未经过治疗或治疗少于一个月的新发病例。复治病例：应用抗结核治疗药物一个月以上的新发病例，复发病例。初治治疗失败病例等 1按结核病分类、病变范围及部位、痰均情况，化疗史程序书写。如：原发性肺结核，右中，涂（-），初治；继发性肺结核，双上，涂(+)，复治；结核性胸膜炎，左侧 涂（-），培（-），初治. 2血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性），继发性肺结核可注明（浸润性），（纤维空洞）或(干酪性肺炎）等。 （一）初治的标准是: 1、从未治疗 2、不规则治疗不超一个月 3、按标准方案规则治疗中,超过一月也归入初治。 1,不规则治疗超过一个月 2,治疗失败 3,规则治疗痊愈又复发者. 4,丢失又复归的病例 确诊：（1）2次痰涂片抗酸杆菌（）或痰培养分枝杆菌（） （2） 胸X线片有肺结核特征病灶 （1） 涂片或培养2次以上（） （2） 胸部X线片示活动性肺结核征像 （3） 咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸闷、气短、胸痛、疲乏、低热、食欲不振、体重减轻、月经失调。 （4） 5单位PPDT或OT皮内注射72h局部硬结反应5mm。 （5） 肺部标本（手术、纤支镜检、肺穿）有记录诊断为结核。 （一）咳嗽,咳痰或痰血,咯血2周(3周)以上,可伴有纳差,发热,消瘦,乏力,盗汗或者胸痛,气短。 （二）既往有肺结核或胸膜炎史未治疗或者未认真治疗。 （三）有与传染性结核病人密切接触者:父母,近亲,近邻,同室,同班,同组,有肺结核或类似肺结核症状者。 （四）有可疑肺结核症状或肺外结核.如胸廓内陷,泡性结膜炎,结节性红斑,肛瘘,或存在脊椎关节,肾与附睾,颈腋淋巴结,脑膜.心包膜,腹盆腔任一部位的结核。 （五）有某些结核病易患因素者:糖尿病,矽肺,肝肾病,胃切除后;产褥期女性,60岁以上老人,淋巴瘤,白血病,艾滋病或HIV感染者。 （六）有某些结核病诱发因素者,如哮喘,肿瘤,脏器移植,胶元病或变态反应性疾病有长期使用皮质激素或免疫抑制剂者。 （七）结素新近阳转的儿童与医院工作的护士。 （八）移民,新入城市的打工者,就业者,高中,大学毕业班学生。 肺结核的症状、体征、线等表现与多种呼吸道及全身性疾病相混。在表现不典型和缺乏细菌学或病理学确诊根据时容易误诊。因此常需认真询问病史，作相应检查，仔细分析，作好鉴别诊断才能减少误、漏诊。最常需鉴别的是肺癌、肺炎、肺脓肿、慢支、支扩、发热性疾病。 中心型在肺门处有结节影或有肺门纵隔淋巴结转移，需与淋巴结核鉴别；周围型在肺周围有小片浸润、结节，需与结核球或结核浸润性病灶鉴别。肺癌多为岁以上，中心型以鳞癌为主，常有长期吸烟史，一般不发烧，呼吸困难或胸闷、胸痛逐渐加重，常刺激性咳嗽、有痰血，进行性消瘦，有锁骨上转移者可触及质硬淋巴结，某些患者可有骨关节肥大征。线结节可有分叶毛刺，无卫星灶，一般无钙化，可有空泡征；外周型可见胸膜内陷征。痰可检得癌细胞而可查到结核菌。纤支镜检中心型可见新生物，活检常可获病理诊断，刷片、可查到癌细胞，结核者可查到。结素试验肺癌往往阴性而结核常强阳性。法查血清g或g结核常阳性。而血清唾液酸与测定（+），常提示癌症。上述各项不能确诊时应剖胸探查。如有更多结核活动性指征，如：痰法阳性，结素1u强阳性或.u一般阳性或法g或g（+）可试抗结核治疗观察以作鉴别。 肺部非细菌性（支原体、病毒、过敏）常显示斑片影与早期浸润性肺结核的表现相似，而细菌性肺炎出现大叶性病变时可与结核性干酪肺炎相混，都需鉴别。支原体肺炎常症状轻而线重，周自行消失；过敏性者血中嗜酸细胞增多，肺内阴影游走性，各有特点易于鉴别。细菌性肺炎可起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰，有口唇疱疹而痰（-)，肺炎链球菌阳性，抗生素治疗可恢复快，个月全消散。故与炎症鉴别一般不先用抗结核治疗而先抗炎治疗，可较快弄清诊断，避免抗痨药不规则使用造成耐药。 浸润型肺结核如有空洞常需与肺脓肿鉴别，尤以下叶尖段结核空洞需与急性肺脓肿鉴别，慢纤洞型需与慢性肺脓肿鉴别。主要鉴别点在于，结核者痰（+），而肺脓肿（），肺脓肿起病较急，白细胞总数与中性粒细胞增多，抗生素效果明显，但有时结核空洞可继发细菌感染，此时痰中不易检出。 常与慢纤洞患者症状相似，但线与痰菌检查易于鉴别。慢支患者线仅见纹理改变未见实质灶，而慢纤洞者有明确严重病变，且（+）。 症状为咳嗽、咳脓痰、反复咯血，易与慢纤洞相混，但线一般仅见纹理粗乱或卷发影。 急性粟粒结核以高热、肝脾大、白细胞减少或类白血病样反应而与伤寒、败血症、白血病表现有相混处，需要根据各自特点仔细鉴别。成人支气管淋巴结核有发热和肺门淋巴结肿大易与纵隔淋巴瘤、结节病相混，可用结素试验、血清g检查、测定、veim试验、活检等方法鉴别，必要时可抗结核药治疗观察。结核与肿瘤鉴别时宜先用抗结核药，如有激素应在应用抗结核药之后，以免干扰诊断和造成播散。_ 一,化 疗 :是目前治疗与控制结核病最有效的手段,目前推行的化疗是全程督导下的短程化疗(DOTS, Directly observed treatment short course),WHO将其与控制传染源并列为控制结核病两大战略. 化 疗 的 原 则 :基本原则是早期,联合,适量,规则,全程. (一) 早期: 含义一是于病变早期阶段开始治疗,二是已确诊的涂阳病人尽早开始治疗.早期处于炎症浸润阶段,局部循环好,吞噬细胞活跃,空洞细菌繁殖旺盛,药物易发挥杀灭菌作用,效果较好.尽早开始治疗,可使痰菌尽早阴转,缩短传染期. (二) 联合:目的是利用多种药物的交叉杀菌作用防止耐药的产生,并对已耐少数药物的菌株也能杀灭.我国目前推荐的化疗方案强化期至少联用三种药.都含HRZ,继续期至少2药联合,都含HR. (三) 适量:目的在于防止剂量不足,诱发耐药.又要防止过大剂量引起的毒副反应，应按病人年龄,体重参照剂量表选取适当剂量. (四) 规律:即严格按方案规定的用药次数,间隔和用药时间,避免漏服,中断而保持稳定有效的血药浓度,防止过高过低,过低时降低杀灭菌效用.且可诱导耐药.因此,必须教育病人规律用药,并积极实行DOTS,至少在强化期实行. (五) 全程:即要求完成化疗6或8个月疗程,或根据病情规定的疗程.现代化疗方案治疗2个月.,90%痰菌可阴转,症状亦可消失.但病灶中非敏感菌与细胞内菌(顽固菌)可依然存活.故必须坚持用药经历一较长的继续期或巩固期才能将其杀灭,以防止以后的恶化或复发.因此教育病人,实施DOTS还是保证全程的基本措施. 病人类型 强化期 继续期 1,初涂(+)(含菌(-)粟粒结核 及空洞) 新发肺外结核 2HRZE(S) 4HR 2HRZE(S) 4H3R3 2H3R3Z3E3（S3 4H3R3 2,初涂(-) 2HRZ 4HR 2HRZ 2H3R3Z3 4H3R3 4H3R3 3,复治涂(+)(失败+复发) 2HRZES 6HRE 2HRZES 6H 3R3E3 2H3R3Z3E3S3 6H3R3E3 4,慢性传染性肺结核 (复治经DOTS仍(+) 根据药敏结果订个体方案 随化疗进展外科手术的肺结核逐渐减少。下列指征可供参考： 、大于3cm结核球与肺癌鉴别困难者； 、慢性纤维空洞肺结核对侧病灶已硬结，肺功能储备尚佳，痰菌始终或间歇阳性者。 、单侧毁损肺有支扩反复感染，咯血者。 、结核性脓胸和/或支气管胸膜瘘而同侧肺内有活动性结核灶可肺叶胸膜切除。