心脏基础电生理

心 律 失 常中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 心 内 科何 建 桂 1. 概 述2. 抗 心 律 失 常 药 物 -分 类 及 代 表 药3. 窦 性 心 律 失 常 -病 窦 综 合 征4. 房 性 心 律 失 常 -心 房 颤 动5. 交 界 性 心 律 失 常 - -阵 发 性 室 上 速6. 室 性 心 律 失 常 - -室 早 及 室 速7. 房 室 传 导 及 室 内 传 导 阻 滞 房 室 传 导 阻 滞授 课 内 容 传 导 系 统窦 房 结 结 间 束 房 室 结 希 氏 束 左 右 束 支 浦 肯 野 纤 维 心 律 失 常频 率 异 常节 律 异 常起 源 异 常传 导 速 度激 动 顺 序 一 .冲 动 形 成 异 常1. 窦 房 结 心 律 失 常2. 异 位 心 律 (房 性 、 交 界 性 、 室 性 ) 二 、 冲 动 传 导 异 常1. 生 理 性 ( 干 扰 及 房 室 分 离 )2. 病 理 性 (传 导 阻 滞 )3. 房 室 间 传 导 途 径 异 常 (预 激 综 合 征 )心 律 失 常 的 分 类 触 发 机 制 后 电 位 产 生 于 动 作 电 位 的 Phase 3 (early) or 4 (late) 可 触 发 心 律 失 常心 律 失 常 的 机 制1. 冲 动 形 成 异 常 自 律 性 增 高 触 发 活 动 心 律 失 常 的 产 生 机 制2. 冲 动 传 导 异 常 ： 折 返 1. 病 史2. 体 检 3. ECG 4. Holter 5. 食 管 心 电 图 6. 心 内 电 生 理 检 查心 律 失 常 的 诊 断 抗 心 律 失 常 药 物 分 类分 为 (A、 B、 C)， ， ， 类 Phase 1 快 速 复 极 初 期 ： 钾 离 子 外 流 Phase 0 快 速 或 上 升 钠 离 子 内 流 入 进 入 细 胞 进 行 除极 Phase 2 平 台 期 : 持 续 的 钠 离 子 内 流 和缓 慢 钙 离 子 内 流 和 钾 离 子 外 流 Phase 3 快 速 复 极 末 期 : 钾 离 子外 流 Phase 4 静 息 期5 Phases 心 肌 细 胞 的 动 作 电 位 类 中 度 减 慢 动 作 电 位 0相 上 升 速 率 ， 减 慢 传 导 ， 延 长 动 作 电 位 时 程 代 表 药 ： 奎 尼 丁 、 普 鲁 卡 因 胺 用 于 ： 室 上 性 、 室 性 心 律 失 常IB类 轻 度 减 慢 0相 上 升 速 率 ， 稍 减 慢 传 导 ， 缩 短 动 作 电 位 时 间 (促 3相 钾 外 流 ) 代 表 药 ： 利 多 卡 因 、 美 西 律 、 苯 妥 英 。 用 于 ： 室 性 心 律 失 常 抗 心 律 失 常 药 物 分 类 IC类 明 显 减 慢 0相 上 升 速 率 ， 显 著 减 慢 传 导 ， 轻 微 延 长 动 作 电 位 时 程 。 代 表 药 ： 普 罗 帕 酮 、 氟 卡 尼 、 恩 卡 尼 。 用 于 ： 室 上 性 、 室 性 心 律 失 常 II类 阻 断 肾 上 腺 素 能 受 体 ， 减 慢 动 作 电 位 上 升 速 率 ， 抑 制 4相 除 极 。 代 表 药 ： 普 萘 洛 尔 、 美 托 洛 尔 等主 要 用 于 ： 室 上 性 心 律 失 常 抗 心 律 失 常 药 物 分 类 III类 延 长 动 作 电 位 时 程代 表 药 ： 胺 碘 酮 、 溴 苄 铵 用 于 ： 室 上 性 、 室 性 心 律 失 常 类 ： 阻 滞 钙 通 道代 表 药 ： 维 拉 帕 米 、 地 尔 硫 卓 。 主 要 用 于 ： 室 上 性 心 律 失 常 抗 心 律 失 常 药 物 分 类 1. 窦 性 心 动 过 速2. 窦 性 心 动 过 缓3. 窦 性 停 搏4. 窦 房 阻 滞5. 病 态 窦 房 结 综 合 征窦 性 心 律 失 常 正 常 窦 性 心 律 ：冲 动 起 源 于 窦 房 结 ， ECG示 P波 在 I、 II、 avF、 V4-V6导 联 直 立 ， avR导 联 倒 置 ， P-R间 期 0.12-20秒 。频 率 60-100次 /分窦 性 心 动 过 速 ： 窦 性 心 律 ， 频 率 100次 /分窦 性 心 动 过 缓 ： 窦 性 心 律 ， 频 率 60次 /分 窦 性 心 律 失 常 窦 性 停 搏 ：窦 房 结 停 止 发 放 冲 动 。ECG： 长 间 期 内 无 P波 发 生 ， 或 P波 和 QRS均 不 出 现 ，长 的 PP间 期 与 基 本 的 窦 性 PP间 期 无 倍 数 关 系 。窦 性 心 律 失 常 窦 房 阻 滞 ： 窦 房 结 冲 动 传 导 至 心 房 时 发 生 延 缓 或 阻 滞 I度 窦 房 阻 滞 :不 能 凭 体 表 ECG诊 断III度 窦 房 阻 滞 :难 与 窦 性 停 搏 鉴 别 (II度 )莫 氏 I型 ： PP渐 短 ， 直 至 出 现 一 长 PP， 长 PP2个 基 本 PP(II度 )莫 氏 II型 ： 长 PP为 基 本 PP间 期 的 整 数 倍 ， PR间 期 固 定窦 性 心 律 失 常 心 电 图 表 现 ：1. 持 续 而 显 著 的 窦 性 心 动 过 缓 （ 140次 /分 ） ， 由 洋 地 黄 中 毒 所 致 ，或 有 血 流 动 力 学 障 碍 时 要 紧 急 处 理 。 洋 地 黄 中 毒 引 起 者 ：1. 停 用 洋 地 黄 ；2. 如 血 清 钾 不 高 ， 口 服 或 静 脉 补 钾3. 已 有 高 钾 者 ， 可 选 用 普 萘 洛 尔 、 普 罗 帕 酮 等 非 洋 地 黄 中 毒 者 ：1. 应 用 洋 地 黄 、 受 体 阻 滞 剂 、 钙 通 道 阻 滞 剂2. 不 能 转 为 窦 性 心 律 ， 可 用 IA、 IC或 III类 药 。房 性 心 动 过 速 (二 ) 折 返 性 房 性 心 动 过 速病 因 ： 常 发 生 在 器 质 性 心 脏 病 人 ， 特 别 有 心 房 病 变 者 。心 电 图 ： 与 自 律 性 房 速 相 似 ， 但 电 刺 激 能 发 和 终 止 心 动 速治 疗 ： 同 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 。 房 性 心 动 过 速 三 ) 紊 乱 性 房 性 心 动 过 速 ：病 因 ： 多 见 COPD和 充 血 性 心 衰 的 老 年 人 ，亦 可 见 于 洋 地 黄 中 毒 与 低 血 钾 病 人心 电 图 : 房 性 心 动 过 速 (三 ) 紊 乱 性 房 性 心 动 过 速 ：心 电 图 ： 3种 或 以 上 形 态 不 同 的 P波 ， PR间 期 各 不 相 同 心 房 率 100-150次 /分 ； 部 分 P波 不 下 传 致 心 室 率 不 规 则 。治 疗 ： 原 发 病 的 治 疗 。 洋 地 黄 引 起 者 应 用 钾 盐 。 抗 心 律 失 常 药 ： 维 拉 帕 米 、 普 罗 帕 酮 、 胺 碘 酮 房 性 心 动 过 速 病 因 ： 阵 发 性 房 扑 可 发 生 于 无 器 质 性 心 脏 者 持 续 性 房 扑 见 于 多 种 疾 病 。临 床 表 现 ： 房 扑 时 心 室 率 不 快 时 可 无 症 状 心 室 率 快 时 可 诱 发 心 绞 痛 、 充 血 性 心 衰心 房 扑 动 心 电 图 ：1. P波 消 失 ， 代 之 以 锯 齿 状 扑 动 波 （ F波 ） ， 扑 动 波 之间 的 等 电 线 消 失 。 F波 频 率 一 般 为 250 350次 /分 ；2. 心 室 率 不 规 则 或 规 则 ， 取 决 于 房 室 传 导 比 例 是 否 恒定3. QRS形 态 正 常 或 畸 形 （ 差 传 ） 。 心 房 扑 动 1. 原 发 病 的 治 疗 ；2. 最 有 效 、 迅 速 终 止 房 扑 的 方 法 为 直 流 电 复 律3. 药 物 ： 洋 地 黄 、 钙 阻 滞 剂 （ 维 拉 帕 米 ） 、 阻 滞 剂 可 减 慢 房 扑 的 心 室 率 ； 胺 碘 酮 或 普 罗 帕 酮 可 能 转 复 房 扑 为 窦 性 心 律 心 房 扑 动 病 因 ： 阵 发 性 ： 可 见 于 正 常 人 ， 在 运 动 、 手 术 后 。 心 肺 疾 患 发 生 急 性 缺 氧 时 ， 持 续 性 ： 多 见 于 风 心 、 冠 心 、 高 心 、 甲 亢 。临 床 表 现 ： 房 颤 的 症 状 与 心 室 率 的 快 慢 有 关 。 心 室 率 慢 时 ， 可 无 症 状 心 室 率 快 时 可 出 现 心 绞 痛 与 充 血 性 心 衰 。 房 颤 病 人 体 循 环 栓 塞 的 危 险 较 高 。体 检 ： 第 一 心 音 强 弱 不 一 ； 心 律 绝 对 不 整 ； 脉 搏 短 绌 。 心 房 颤 动 心 电 图 ：1. P波 消 失 ， 代 之 以 小 而 不 规 则 的 f波 ；2. 心 室 率 极 不 规 则 ；3. QRS波 形 态 正 常 或 畸 形 （ 差 传 ） 。心 房 颤 动 治 疗 ：一 、 急 性 房 颤 ： 处 理 原 发 病 和 诱 发 因 素 、 控 制 心 室 率并 尽 可 能 转 复 窦 律 。1. 明 显 血 流 动 力 学 障 碍 ： 同 步 直 流 电 复 律 。2. 无 血 流 动 力 学 障 碍 ： 减 慢 心 室 率 ， 随 后 复 律 减 慢 心 室 率 药 物 ： 洋 地 黄 、 阻 滞 剂 、 胺 碘 酮 、普 罗 帕 酮 、 维 拉 帕 米 等 复 律 ： 可 同 步 电 复 律 或 药 物 （ IA、 IC、 III类 ） 。 心 房 颤 动 治 疗 ：二 、 慢 性 房 颤 ： 阵 发 性 、 持 续 性 、 永 久 性 。 原 则 ： 复 律 并 防 复 发 、 控 制 心 室 率 、 预 防 栓 塞 阵 发 性 Af： 同 急 性 房 颤 持 续 性 Af： 争 取 复 律 (根 据 Af持 续 时 间 、 心 房 大 小等 )， 预 防 复 发 复 律 ： 可 同 步 电 复 律 或 药 物 （ IA、 IC、 III类 ）永 久 性 Af ： 控 制 心 室 率 、 预 防 栓 塞 心 房 颤 动 二 、 预 防 栓 塞 并 发 症有 栓 塞 的 高 危 因 素(有 栓 塞 病 史 、 严 重 瓣 膜 病 、 高 血 压 、 左 心 房 扩 大 、冠 心 病 等 ) 长 期 抗 凝 ， 口 服 华 法 林 ， INR:2.0-3.0 无 栓 塞 的 高 危 因 素 ： 阿 斯 匹 林 0.3/日复 律 时 抗 凝 ： 复 律 前 华 法 令 3周 ， 持 续 至 复 律 后 4周 。 如 需 紧 急 复 律 ， 可 用 肝 素 抗 凝 心 房 颤 动 1. 交 界 性 早 搏2. 交 界 性 心 律3. 非 阵 发 性 结 性 心 动 过 速4. 阵 发 性 室 上 速房 室 交 界 性 心 律 失 常 交 界 性 早 搏 ECG： 提 早 出 现 的 QRS波 ， QRS波 形 可 正 常 或 变 形 ，逆 行 P波 可 位 于 QRS波 之 前 （ PR 0.12s） 、 之 中或 之 后 (RP0,20s) 通 常 不 需 治 疗 。 房 室 交 界 性 心 律 失 常 多 为 折 返 机 制 引 起 分 为 房 室 结 折 返 性 心 动 过 速 房 室 折 返 性 心 动 过 速 房 性 心 动 过 速 其 中 前 二 类 占 90%左 右 。 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 房 室 结 折 返 性 心 动 过 速 的 发 生 机 制 ：阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 房 室 结 折 返 性 心 动 过 速 的 心 电 图 ：1. 心 率 140 250次 /分 ， 节 律 整 齐 ；2. QRS形 态 可 正 常 或 畸 形3. P波 为 逆 行 性 （ 、 、 aVF倒 置 ） ， 常 见 不 到 P波 或 逆 行 P波 位 于 QRS波 终 末 部4. 起 始 突 然 ， 通 常 由 一 个 房 早 诱 发 ， 房 早 经 慢 径 路下 传 ， 产 生 一 个 长 PR间 期 ， 随 后 出 现 心 动 过 速 。 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 临 床 表 现 ： 1.心 动 过 速 起 止 突 然 、 持 续 长 短 不 一2.心 悸 、 晕 眩 、 心 绞 痛 、 心 衰 或 休 克 。 取 决 于 心 室 快 慢 、持 续 时 间 及 原 有 心 脏 病 变 程 度阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 治 疗 ：一 、 终 止 急 性 期 发 作1. 刺 激 迷 走 神 经 ： 颈 动 脉 窦 按 摩 ， Valsalva动 作2. 腺 苷 与 钙 通 道 阻 滞 剂3. 洋 地 黄 与 阻 滞 剂4. IA、 IC、 III类 抗 心 律 失 常 药5. 升 压 药 ： 低 血 压 患 者6. 直 流 电 复 律 ： 有 血 流 动 力 学 障 碍阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 治 疗 ：二 、 预 防 复 发洋 地 黄 、 长 效 钙 通 道 阻 滞 剂 或 受 体 阻 断 剂三 、 经 导 管 消 融 术 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 心 房 冲 动 提 前 激 动 心 室 的 部 分 或 全 部 ， 或 心 室 冲 动 提 前激 动 心 房 的 一 部 分 或 全 部 。 房 -室 旁 道 (kent束 ) 房 -希 氏 束 旁 道 结 -室 纤 维 分 支 -室 纤 维 预 激 综 合 征 Wolff-Parkinson-White综 合 征1. PR0.5 ， U波 显 著3. 当 室 早 发 生 在 舒 张 晚 期 ， 落 在 其 前 面 延 长 的 T波 的 终 末 部 ， 可 诱 发 室 速 。 长 短 周 期 之 后 亦易 引 发 尖 端 扭 转 。 尖 端 扭 转 性 室 速 病 因 ： 先 天 性 、 电 解 质 紊 乱 、 某 些 IA和 IC药 物 、 心 动 过缓 等 致 QT间 期 延 长 。治 疗 ：1. 寻 找 和 消 除 致 QT间 期 延 长 的 病 变 ， 停 用 有 关 药 物 。 2. 可 用 阿 托 品 、 异 丙 肾 上 腺 素 、 Ib药 物 不 宜 用 IA、 IC及 III类 药3. 临 时 心 房 或 心 室 起 搏4. 先 天 性 长 QT间 期 综 合 征 ， 阻 滞 剂尖 端 扭 转 性 室 速 心 室 扑 动 与 颤 动 病 因 ： 常 见 于 缺 血 性 心 脏 病 ， 是 致 命 性 心 律 失 常 。ECG： 室 扑 ： 呈 正 弦 波 图 形 ， 频 率 150 300 bpm 室 颤 ： 波 形 、 振 幅 与 频 率 极 不 规 则 的 颤 动 波临 床 表 现 ： 意 识 丧 失 、 抽 搐 、 呼 吸 停 止 ， 听 诊 心 音 消 失 。治 疗 ： 立 即 抢 救 。 心 室 扑 动 与 颤 动 程 度 ： 度 、 度 (莫 氏 型 、 莫 氏 型 )、 度部 位 ： 窦 房 传 导 阻 滞 房 室 传 导 阻 滞 室 内 传 导 阻 滞 心 脏 传 导 阻 滞 房 室 传 导 阻 滞 心 脏 传 导 阻 滞 定 义 ： 房 室 交 界 区 脱 离 了 生 理 不 应 期 后 ， 心 房 冲 动 传 导延 迟 或 不 能 传 导 至 心 室 。阻 滞 部 位 ： 房 室 结 希 氏 束 束 支 病 因 ： 多 种临 床 表 现 ： I0AVB常 无 症 状 ， II0AVB可 有 心 悸 与 心 搏 脱 漏 ， 0AVB的 症 状 取 决 于 心 室 率 的 快 慢 ， 如 心 室 率慢 可 有 乏 力 、 晕 眩 等 房 室 传 导 阻 滞 体 检 ：I0AVB可 有 S1 ；II0AVB 可 有 S1渐 弱 及 心 搏 脱 漏 ； II0： 心 搏 脱 漏III0AVB： S1强 度 经 常 变 动 ， 可 听 到 大 炮 音 （ 响 亮 的 S1） 及 颈 静 脉 巨 a波 。 房 室 传 导 阻 滞 窦 性 P波 规 律 出 现 P-R间 期 延 长 0.20S 每 个 窦 性 P波 后 均 有 ORS波 度 房 室 传 导 阻 滞 即 文 氏 阻 滞II度 I型 房 室 传 导 阻 滞 窦 性 P波 规 律 出 现 P-R渐 长 ， 直 至 一 个 P波 后 QRS波 脱 漏 R-R渐 短 长 R-R间 期 小 于 正 常 窦 性 P-P间 期 的 两 倍 窦 性 P波 规 律 出 现 间 歇 性 P波 后 QRS波 脱 漏 P-R间 期 保 持 固 定 (正 常 或 延 长 ) 。II度 II型 房 室 传 导 阻 滞 P波 与 QRS波 各 自 有 自 身 的 节 律 ， 互 不 相 关 P波 频 率 快 于 QRS波 频 率 ； 心 室 起 搏 点 在 阻 滞 部 位 下 方 ， QRS可 正 常 或畸 形 。 III度 型 房 室 传 导 阻 滞 1. 病 因 治 疗 。2. I 度 AVB和 度 I型 AVB心 室 率 不 慢 者 ， 不 需 治 疗 。3. 度 型 AVB 和 度 AVB： 心 室 慢 者 ， 应 给 予 适 当治 疗 。 阿 托 品 、 异 丙 肾 上 腺 素 可 试 用 。4. 如 药 物 无 效 或 症 状 明 显 、 心 室 率 缓 慢 者 ， 应 行 心脏 起 搏 治 疗 。 房 室 传 导 阻 滞 的 治 疗 定 义 ： 指 希 氏 束 分 叉 以 下 部 位 的 传 导 阻 滞 。 室 内三 分 支 ： 右 束 支 、 左 前 分 支 和 左 后 分 支 。病 因 ： 右 束 支 阻 滞 ： 器 质 性 心 脏 病 或 正 常 人 左 束 支 阻 滞 ： 多 见 于 器 质 性 心 脏 病 室 内 传 导 阻 滞 正 常 心 室 激 动 顺 序 室 内 传 导 阻 滞 （ 1） V1呈 rsR ；（ 2） I、 V6导 联 S波 宽 深 ；（ 3） QRS 0.12（ 4） STT改 变 ； 完 全 性 右 束 支 传 导 阻 滞 （ 1） I、 V6导 联 R波 宽 大 ， 顶 部 有 切 迹 或 粗 钝 ；（ 2） V1呈 QS或 rS 波 型 ；（ 3） QRS 0.12 ；（ 4） ST-T改 变 完 全 性 左 束 支 传 导 阻 滞 治 疗 ：慢 性 束 支 传 导 阻 滞 如 无 症 状 ， 不 需 治 疗双 分 支 与 不 完 全 性 三 分 支 阻 有 可 能 进 展 为 完 全性 房 室 传 导 阻 滞 室 内 传 导 阻 滞 谢 谢 !