急腹症的诊断与鉴别诊断

中南大学湘雅医院 李小刚 l患者，男，68岁。剧烈上腹痛，伴恶心、呕吐3小时就诊。患者晚餐时进食较多油腻食物、饮白酒约3两。睡前自觉腹胀、嗳气，自服“江中健胃消食片”后入睡。当夜11时上腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐、心悸、胸闷，到附近医院就诊，肌注阿托品05m g半小时后症状无缓解。既往有高血压、胆囊炎病史。体查： BP120/ 75m m Hg，急性痛苦面容，面色苍白，皮肤黏膜未见黄疸。肺部听诊无异常，心界不大，心律不齐，心率102次/分，无杂音。腹软，无压痛。莫菲征阴性。WBC9109/L，中性粒细胞78，血淀粉酶185U/L。胸腹部X线未见异常。B超发现胆囊壁增厚。该患者是否为急腹症？ l概念 腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发生急剧性变化，产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。l共同特点 发病急、进展快、变化多、病情重 l分类l 1、真性内脏痛：内脏的传入神经末梢受刺激；l 2、体性痛：体腔壁内面神经末梢受刺激；l 3、牵涉痛：病变部位与牵涉部位（皮肤）具有同一脊髓节段的神经分布。 一、病史l现病史：围绕腹痛采集l 1.诱因l 2.部位l 3.腹痛发作的缓急l 4.性质：持续性钝痛或隐痛提示炎症或出血；阵发性腹痛提示空腔脏器痉挛或阻塞；持续性腹痛伴阵发性加重提示炎症和梗阻并存 l 5.程度：反映腹腔内病变的轻重，但缺少客观指标。l 6.伴随症状：消化道症状（厌食，恶心，呕吐，排便情况）；泌尿系；感染中毒症状；特殊伴随症状：黄疸肝、胆、胰； l月经史 有停经史宫外孕 两次月经的中期卵巢滤泡或黄体破裂l既往史 疾病史、手术史、 l二、体格检查l重点是腹部体查l 1.望诊 切口疤痕 腹式呼吸 腹股沟区l 2.触诊 轻柔。注意腹膜刺激征（化学刺激）l注意：老、弱、儿、产、肥、休克者较轻l 3.叩诊：肝浊界。从非痛区开始，叩痛最显著处l 4.听诊：血管杂音 振水音l直肠指检 实验室检查l 1、三大常规l 2、血液生化l 3、腹腔穿刺液 影像学检查l X线、超声、CT、MRI、DSA等。 内镜检查 l曾经 X线平片发挥重要作用；l 医生对其依赖程度较大。l现在 CT扫描技术应用普及；l 改善了急腹症的诊断。l CT优点：密度分辨率高，断面成像，扫描l 速度快l结论：CT优于X线平片 l CT可用于：阑尾炎、肠梗阻、胃肠道穿孔、胰腺炎、动脉瘤破裂、腹部出血、憩室炎、胆囊炎、胆管结石等。 l病史l外科 先有腹痛，后有发热，程度重l内科 腹痛与发热同时出现，程度轻l外科常有明显腹部体征l内科腹部体征不明显，不固定，症状与体征不符 l一、炎症疾病：阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎l 1、起病后，腹痛渐重渐广 l 2、腹痛开始在中腹，逐渐固定在发病部位l 3、初期感染症状不明显。渐重l 4、病程中感染局限性机会较大 l二、脏器破裂或穿孔性疾病：胃十二指肠穿孔、胆囊穿孔、肠伤寒、肿瘤穿孔、膀胱破裂l 1、发病骤、发展快l 2、腹痛从病灶开始蔓延全腹l 3、感染症状早、明显l 4、腹内感染不易局限、易休克 l三、腹内管状脏器单纯性梗阻疾病：粘连性肠梗阻、胆总管结石、胆道蛔虫l 1、突然、始即剧痛l 2、典型为绞痛、阵发性加剧、间隙可如常l 3、早期体征不明显l 4、全身情况可，除胆总管结石外、感染症状不明显l 5、对症治疗可缓解 l四、腹腔内脏急性循环障碍疾病：绞窄性肠梗阻l 1、突然，始即剧痛l 2、腹痛为持续性、阵发性加重，间隙仍痛l 3、自行缓解可能性小，脏器坏死为其必然结果，一旦发生，病情迅速恶化l 4、有出血现象：呕血、便血、腹穿有血性并恶臭 l五、腹腔内大出血疾病：肝脾破裂及血管破裂l 1、发病突然、病情演变决定于出血速度和量l 2、腹痛开始于病灶部位l 3、全身感染症状不明显l 4、有失血表现l 5、腹穿有不凝血 l六、腹腔血管性病变：肠系膜上动脉栓塞、腹主动脉瘤l 1、肥胖多见l 2、有高血压、高血脂病史l 3、发病突然，进展很快l 4、病情重，短时间内休克或死亡 l七、其他疾病：腹腔外脏器疾病和全身性疾病l 1、同时具有该病的临床特点l 2、特殊检查可以鉴别 l 1、胃十二指肠溃疡急性穿孔l溃疡病史l突发持续性上腹剧痛l腹膜刺激征l气腹征l X线：膈下游离气体 l 2、急性胆囊炎l常与进食油腻食物有关l右上腹剧烈绞痛，放射至右肩及右背部l右上腹压痛和肌紧张，Murphy征阳性l B超可明确诊断 l 3、急性胆管炎l剑突下剧痛，可放射至右肩l伴寒战高热l可有黄疸l B超可明确诊断 l 4、急性胰腺炎l多暴饮暴食或饮酒l上腹偏左腹痛，持续剧烈l肩部放射痛l呕吐后腹痛不缓解l胰腺投影区有腹膜炎l血尿淀粉酶增高，血脂肪酶升高更有价值l增强CT可确诊 l 5、急性阑尾炎l转移性右下腹痛，转移时间与阑尾位置和病变的程度有关l右下腹固定压痛l B超有助诊断 l 6、小肠急性梗阻l突然剧烈腹部绞痛，可伴肠鸣l呕吐后腹痛减轻，间隙期无痛l肛门停止排便排气l有肠型和蠕动波l高调肠音l立位平片可诊断 l 7、腹部外伤后腹痛l出血征象实质脏器破裂l腹膜炎空腔脏器破裂l B超、X线、CT有助诊断 1.肺炎 胸膜炎(1).类似急腹症 同侧腹痛，多在上、中腹(2).鉴别要点 深呼吸时疼痛加重，同侧下胸部痛，肩部痛，有发热咳嗽、气急等呼吸道症状 同侧下胸部有阳性体征或胸膜摩擦音 腹部体征不明显，可有轻压痛，肠鸣音正常 胸部X线可明确诊断 l 2.心肌梗塞l (1).类似l 上腹中部剑突下剧痛、恶心、呕吐l (2).鉴别要点l 可有胸痛、胸骨后痛、左上肢牵涉痛l 重病容，脉率加快，血压下降，全身情况与腹部体征不符，肠鸣音正常l 心律不齐，可有胸膜或心包摩擦音l 心肌酶学指标增加，ECG异常，动态变化 l 3.糖尿病酸中毒l (1).类似l 全腹痛，以右上腹为甚，恶心呕吐明显l (2).鉴别要点l 有多饮、多食、多尿、体重下降l 起病缓慢、腹痛前有一时性乏力，脱水和意识症状l 腹部体征不明显、罕有肌紧张和肠鸣消失l 呼吸增强，有酮味，面潮红l 尿糖、酮（）血糖升高l 酸中毒纠正后腹痛消失 l 4.腹型过敏性紫癜l (1).类似 l 腹中部痛，血便l (2).鉴别要点l 皮肤，口腔粘膜出血点。齿龈出血。可有关节痛。 l 5. 急性胃肠炎（痢疾） l (1).类似l 腹绞痛。呕吐。腹泻，血性便l (2).鉴别要点l 饮食不洁史l 发病期 高热 全身不适l 脓血便或粪检大量脓细胞l 腹柔软。广泛轻压痛 l 6.急性肾上腺功能衰竭l (1).类似 l 腹中部绞痛 。两侧上腹部痛。呕吐。腹泻l (2).鉴别要点l 全身虚弱无力。皮肤色暗。周围循环衰竭l 腹部体征不明显。侧腹上方可有压痛l 血钾升高，ECG不正常 l 7慢性铅中毒l (1).类似l脐周绞痛l (2).鉴别要点l长期与铅接触史l顽固性便秘、腹胀l齿龈铅线，颊粘膜斑点。口内金属味。l腹肌柔软。无固定压痛点l点彩红细胞。碱粒红细胞 l 8腹主动脉瘤小破裂(夹层动脉瘤)l (1).类似l剧烈腹痛。背部痛。向下肢放射l (2).鉴别要点l腹深部肿物。搏动性，有杂音l下肢动脉搏动减弱l脐周或侧腹壁瘀斑l失血性休克 l 9、胸肋神经根炎和压痛（带状疱疹）l 1、类似l腹痛，局限于一片（2事例）l 2、鉴别要点l疼痛沿肋间神经分布，呈束带状，止于中线，相应区域皮肤敏感性增加l发病34天后出现皮疹，沿神经分布l脊柱X线检查可能有骨质破坏等病变 l 10、急性血卟啉病l (1).类似l腹剧痛、部位不定、多在中腹部、呕吐、腹胀、便秘l (2).鉴别l 腹部体征不明显l 尿放置后为红色，卟啉胆原阳性l 可伴肢体疼痛，轻瘫 l 1、宫外孕l (1).类似l腹痛 失血性 腹穿不凝血l (2).鉴别要点l月经过期，有早孕症状和体征，妊免（）l双合诊：子宫大、软、后穹隆穿刺有血l卵巢滤泡破裂出血在月经周期的中期l卵巢黄体破裂出血在后期行经之前 l 2、卵巢肿瘤蒂扭转l (1).类似l急性腹痛，较剧烈。左或右下腹痛剧烈l (2).鉴别要点 l早期腹部体征不明显l肿瘤缺血坏死后有下腹腹膜刺激征,双合诊盆腔有包块 l 3、痛经l常与月经周期有关，经前和/或经期出现；以下腹部酸胀痛为主，有时骶为尾部不适；月经结束后症状缓解。l腹部症状与体征不符。 l概述 急腹症 以急性腹痛为主要症状，需要外科处理的一类疾病。l主要临床表现 腹痛、呕吐、腹胀、排便排气异常。 l 1、小儿不合作，需特殊的客观方法；l 2、小儿病种不同；l 3、不同年龄小儿诊疗特点各异。 l腹部拒按、怕震；l身体倦曲少动；l注意小儿体位改变时的灵敏性和表情反应；l腹痛持续6小时以上多为外科急腹症。 l局部有压痛及肌紧张，提示“局部炎症”，注意压痛最明显的部位。l腹绞痛、腹胀、肠型者，提示“肠梗阻”肠腔内梗阻 以肿物为主；肠腔外梗阻 以肠型为主 l腹胀、全腹压痛、肌紧张、肠鸣音消失，提示“腹膜炎”l局灶性或蔓延性l原发性或血源性l穿孔性l坏死性 l 1、从腹痛分析至具体疾病l不同疾病腹痛性质不同：持续性钝痛和隐痛 炎症或出血刺激腹膜；阵发性腹痛 管道阻塞；持续性腹痛阵发性加剧 炎症与梗阻并存。 l 2、以拟诊疾病对照病人实际l如：拟诊阑尾炎，对照本年龄阑尾炎应有的临床表现，是否符合？不符合者如何解释？l 3、进一步分期、分型l有助于判明有无手术指征。 l对比检查l患儿制动l患儿右手制动l医生一手压迫压痛点，一手压其他部位l三固定：固定性质；固定位置；固定范围。 l三层检查 浅层 皮肤过敏或肠型； 中层 压痛、肌紧张； 深层 肿物及深压痛。l三次检查 不同时间的检查对照，三次检查必须一致才能成为“固定”的体征。 就诊时检查一次； 化验血尿后检查一次； 住院后再重复检查一次。 l 1、腹腔穿刺l 穿出液检查结果可疑时，应在对侧重复穿刺；怀疑刺入肠腔时尽量抽尽； 肠胀气严重时避免腹腔穿刺。l 2、X线检查l立位 有无气腹或液气平面； 卧位 钡餐或钡灌肠 l住院观察l指征：发病不足6小时，诊断不明；发病超过6小时但不排除肠坏死、肠穿孔；观察的同时动态进行相应检查 ；观察的同时进行前期治疗。 l指征：12小时以上诊断不明，且不能排除肠绞窄或肠坏死。l开腹探查指征：腹膜刺激征伴休克；腹穿血性液；气腹征明显；X线示结肠瘪陷，小肠张力高；腹穿液为胆汁、粪便或淀粉酶高；腹有肿物伴腹膜炎。 4个问题：l（1）是外科急腹症还是内科疾病所致的急性腹痛l（2）是哪一类型的急腹症l（3）是否需要手术l（4）是急症手术还是观察后决定 l 1、严密观察，动态检查分析。l 2、慎用镇痛剂，以免影响病情观察。l 3、同时进行必要的处理。l 4、剖腹探查指征（1）疑有腹腔内出血不止。（2）疑有肠坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎（3）经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓解，腹部体征不减轻，全身情况无好转反而加重。 l 1、本例不是急腹症l缺乏急腹症所含内容l 2、发病似与饮食有关l但多项检查不支持 l 3、具有心脏异常改变l有高血压病史；心律不齐；心电图显示、和aVF导联的ST段广泛抬高，频发室性期前收缩；心肌酶指标均升高；诊断：急性下壁心肌梗死。 l警示l本病是急性腹痛，在诊断中既要考虑腹腔脏器的病变，又不能忽略腹腔外脏器的病变。 THE END!