胃动力障碍与营养治疗

糖尿病胃动力障碍及其营养治疗于康北京协和医院 临床营养科摘 要糖尿病胃动力障碍广泛存在，并因此影响患者的临床结果。在对糖尿病患者 进行营养治疗时，应特别考虑其胃动力状况。不同营养支持途径和基质对胃动力 有不同影响，这种影响可在一定程度上影响营养治疗的效果。本文介绍了糖尿病 胃动力障碍的发病状况，对机体的不利影响，产生的可能机理等，系统阐述了糖 尿病胃动力障碍营养治疗的能量、蛋白质、脂肪和膳食纤维的供给，营养支持途 径的选择和饮食的基本要求等。关键词糖尿病，营养治疗，胃动力，膳食纤维一、概述营养治疗与运动治疗、药物治疗、心理治疗和血糖监测等构成糖尿病的综合 治疗体系。其中，营养治疗是基础治疗。近年来，糖尿病营养治疗的重要措施之 一是基于合理生活方式（life style）基础上构建糖份的“缓释系统（slow release system, SRS）”，以延缓餐后血糖的升高；同时控制总能量、总脂肪量和脂肪酸 比例，以有效控制体重，改善血脂。其中，膳食纤维（dietary fiber，DF）为SRS 的主要构成成份。在糖尿病的营养治疗（连接以上部分）过程中，应特别关注胃动力障碍的问 题。糖尿病胃肠动力障碍是糖尿病合并症在胃肠道的表现，因累及肠道神经（自 主神经、胃肠肌间神经丛）和肌肉而引发。病变累及消化道各部位（包括食管、 胃、小肠和结肠等），其中，胃动力障碍尤为常见，严重者甚至出现“胃轻瘫”。 糖尿病胃排空延迟的会影响降糖药物的药代动力学，延迟降糖药物吸收，造成血 糖控制不良；另一方面，因为胃排空障碍，延缓了食糜进入小肠的时间，可能引 发低血糖反应。不同营养素含量和构成比例、不同营养支持方式对胃动力有不同 影响。在对糖尿病患者进行营养支持时，应充分考虑营养支持和糖尿病胃动力障碍之间的相互关系。糖尿病的胃动力障碍胃底胃水弯贲门口幽门播约肌幽门窦角切迹胃道胃犬弯1、近端胃和远端胃的概念 从功能角度看，胃可分为近端胃、远端胃和幽门三部分。近端胃包括贲门、 胃底和近端胃体；远端胃包括远端胃体和胃窦。这三部分在小肠反馈控制下协调 运动，调整胃内容物排入十二指肠。近端胃的主要功能是适应性调节(gastric accommodation)和感觉，接受并储 存摄入食物，调节胃内压，推进食麋进入远端胃，控制液体排空，转运液体至十 二指肠。液体排空与近端胃关系密切。近端胃是储存和控制液体排空的主要部位。胃 底收缩主要调节胃内压力，使近端胃和远端胃之间产生压力梯度，液体排空主要 依赖此梯度，故胃底对液体排空起主要作用。传统理论认为，液体排空由近端胃 的张力性活动控制，近端胃的收缩使适应性调节与排空保持平衡。胃的其它部分也参与调节液体排空，影响胃的适应性调节。各部分协调工作 才能保证正常排空。有人认为远端胃通过泵作用辅助液体排空。电刺激迷走神经 诱导胃窦收缩后，液体排空显著增强；手术切除胃窦后液体排空的最初阶段明显 加快，说明远端胃在进餐最初的几分钟内，主要起抑制排空的作用。此外，饮入 负荷能量的营养液体比饮水后胃窦直径明显小，说明含热量的液体排空延迟是由 远端胃的动力特征造成的。幽门在液体排空中可起阀门的作用，主要在最初的快 速排空期起效。摄入的液体自身的特性，如能量密度、营养组成、pH值、渗透压、粘滞度 等也会对近端胃的适应性进行调节，从而影响液体排空，或调节排空从而影响胃 的适应性调节。此外，体位，活动量，促动力药物等也会影响液体排空。2、糖尿病的胃排空障碍及其不利影响糖尿病的胃肠动力障碍是糖尿病合并症在胃肠道的表现。患者往往表现为上 腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等。因累及肠道神经（包括自主神经、胃肠肌间 神经丛）和肌肉而引发病变累及消化道各部位（包括食管、胃、小肠和结肠等）。 常表现为胃排空延迟，上胃肠压力异常，胃十二指肠壁运动异常和胃电异常等。 在糖尿病的胃肠动力障碍中，胃排空异常尤为常见，严重者出现“胃轻瘫”。1958 年Kassander将其命名为糖尿病性胃轻瘫（diabetic gastroparesis, DGP）,但并未 因此引起足够的重视。近年来，国内外研究均表明，糖尿病胃动力障碍的患病率较高。柯美云等对 205例糖尿病患者研究表明，约50%的患者伴有胃肠症状，包括腹胀、上腹不适 和便秘等。袁申元等报告1型或2型糖尿病患者至少有 50%以上伴有糖尿病性胃 动力障碍，其中， 2型糖尿病胃排空时间异常者占51.4%，但出现临床表现的仅 10%。国外研究结果与国内相似。Abrahamsson等报告，1型和2型糖尿病患者 胃排空延迟的发生率近似，均为 50左右。国外近期的研究显示， 48%的 2型糖 尿病患者伴有固体食物胃排空延迟，而出现液体食物排空延迟的比例高达 58%。 同时伴有固体和液体胃排空延迟者约 40%。糖尿病胃排空延迟会对机体产生多种不利影响。一方面，可能影响降糖药物 的药代动力学，延迟降糖药物吸收，使血中药物浓度峰值延迟或降低，造成血糖 控制不良；另一方面，可能延迟营养物质进入小肠，延迟或减少营养素在小肠的 吸收，甚至引发低血糖反应。对伴有严重消化道症状或严重并发症的糖尿病患者 尤甚。3、糖尿病胃动力障碍的可能机制2 型糖尿病患者在消化期和消化间期均可出现胃动力障碍。但不同性质的试 餐胃动力改变有所不同：固体试餐时表现为远端胃排空率降低，排空速率减慢， 半排空时间（T1/2）延长，胃中间横带增宽。液体试餐则表现为胃排空延迟、加速 或无改变。这可能是由于糖尿病处于不同的时期导致了不同的胃动力改变。糖尿病的胃动力障碍的机理尚未完全阐明，目前认为是多因素长期联合作用 导致“胃幽门十二指肠动力障碍”的结果。这些因素包括：自主神经病变， 肠神经系统病变，代谢状况控制不满意，胃平滑肌形态学改变，消化道激素水平 失衡及高血糖本身的影响等。（1）自主神经病变：患者表现为迷走神经轴突脱髓鞘样改变，轴索萎缩， 神经传导速度降低等。研究表明，伴有自主神经病变的糖尿病患者胃排空延迟的 发生比例明显增加。其原理可能是持续的高血糖通过山梨醇旁路使山梨醇和果糖 等在神经细胞内聚集，肌醇减少，导致神经传导障碍。此外，包括营养神经的小 血管基底膜增厚、内皮细胞增生、小血管狭窄等均可能导致自主神经病变。（2）肠神经系统病变：肠神经系统是存在于胃肠道粘膜下层及环肌和纵肌 间的相对独立的神经网络。在糖尿病大鼠模型，肠神经系统功能结构异常，肠神 经系统中一氧化氮合酶催化活性降低，胃肌间神经丛数量减少，一氧化氮对平滑 肌松弛作用受损。（3）胃平滑肌形态学改变：糖尿病大鼠模型显示胃环肌和纵肌变薄，其中 纵肌变化尤为显著。（4）高血糖的影响：早期的研究已经发现，血糖水平对胃排空改变之间存 在明确的相关性。近 10 年来，很多研究表明，高血糖影响胃电起搏点，使胃电 节律紊乱，胃窦收缩减弱，频率减少，增加孤立性幽门收缩波，减慢糖尿病患者 胃排空。4、糖尿病不同时期对胃排空的影响现已明确，糖尿病不同时期胃动力障碍的病因和病理表现不同。在糖尿病早期，胃动力障碍可能是可逆。由于尿糖排出增加，机体加速胃排 空补充血糖丢失，但因胰岛素抵抗，血糖进一步增高，反馈性抑制胃动力，延缓 胃排空。血糖降至正常范围，胃动力大致恢复正常。但在糖尿病后期，因自主神经或肠神经系统病变、胃平滑肌损害，导致严重 胃动力障碍，病程不可逆。此时血糖高低已不是影响胃动力的主要因素。国际和国内的研究均显示，对糖尿病胃动力障碍有显著影响的因素中，糖化 血红蛋白的影响居于首位。我们的研究发现，糖化血红蛋白 6.5%的糖尿病患者 远端胃120min存留量显著增加，120min排出量和排出率显著降低。此外，有并 发症者，胃排空延迟，表现为120min存留量显著增加，120min排出量和排出率 显著降低。以上均提示长期血糖控制不佳，平均血糖水平较高和伴有并发症的糖 尿病患者，胃排空延迟的发生率更高。减轻或消除胃 肠症状，达到或维 持患者合理的营养 状况，提咼其生活 质量，关键在于血 糖的控制。三、糖尿病胃动力障碍的营养治疗1、控制总热能，达到或维持理想体重。 糖尿病胃肠动 力患者的能量供给应结合患者的体形（肥胖、消瘦或者正常）、 体力活动和病情等进行计算（表 1）。减少总热能降低体重 后往往可以改善血糖，减轻胰岛素抵抗，有助于改善胃肠道 动力障碍。表1、糖尿病患者每日能量供给量（kcal/kg标准体重）劳动（活动）强度消瘦理想肥胖中体力活动403530轻体力活动353020 25极轻体力活动（卧床）3025202、蛋白质：目前没有任何证据表明应该给予糖尿病胃肠动力障碍患者更多 或更少的蛋白质，因此，一般按照正常成人的蛋白质供给量标准给予 1.0g/kg ， 约占总能量的 10-15% 。应注意的是，氨基酸对胃肠动力的影响因摄入途径及其组分的不同而有所不 同。（1）肠内途径（口服或管饲）摄入蛋白质消化后的多肽和氨基酸可加速胃排 空。苯丙氨酸、色氨酸等L-芳香族氨基酸可促进胃相胃酸分泌；另外，氨基酸还 可通过刺激胆囊收缩素和胰腺外分泌而促进肠相胃酸分泌。（2）肠外途径（静脉） 输注混合型氨基酸对胃排空的影响主要表现为抑制。肠外途径输注高剂量氨基酸 可明显加快胆囊收缩，但同时输入的葡萄糖所引起的高血糖可拮抗因氨基酸输入 引起的胆囊收缩增强。两者综合作用的结果，常导致接受肠外营养的糖尿病患者 的胆囊动力降低。3、脂肪：现已明确，高脂肪膳食可降低下食管括约肌的张力，延迟胃排空， 导致或加重糖尿病患者的胃食管反流。因此，对糖尿病胃肠动力障碍的患者应限 制脂肪摄入，脂肪产热应占总热量的25%甚至更低。总量小于50g/d。其中， 烹调油小于2 5g/d 。应特别控制饱和脂肪酸的摄入，使其不超过总脂肪量的10 。 血脂正常的糖尿病胃肠动力障碍患者胆固醇入量应控制在每日300mg以下。禁 用各类油炸和肥腻食物。4、膳食纤维 膳食纤维包括可溶性膳食纤维和不溶性膳食纤维两类。目前已有多种添加可溶性膳食纤维的糖尿病专用型肠内营养制剂在临床应用。我们的研究表明，不同 时期糖尿病患者胃排空有显著不同，有并发症或血糖相对较高的糖尿病患者在接 受可溶性膳食纤维后胃排空显著延迟。虽然，传统观点提倡在糖尿病患者的饮食 中增加膳食纤维量，达到每日3035g,但对于糖尿病胃轻瘫患者或已伴有严重 的胃肠道症状的糖尿病患者，膳食纤维的给予应非常慎重。5、胃动力障碍患者营养治疗/支持途径选择： 胃肠道功能允许时，首选自然膳食或肠内营养。在下述情况下，可考虑对糖尿病患者采用肠外营养：（1）体重丧失 40%及以上；（2）饮食或肠内营养导致 重度腹胀、腹泻等情况而难以进行；（3）合并水电解质紊乱、脏器衰竭、意识障 碍等。当采用肠内营养支持时，其制剂的选择可考虑以下顺序：整蛋白制剂 短 肽类制剂 氨基酸制剂。肠内营养方式以口服为首选，管饲次之。6、糖尿病胃动力障碍患者膳食的基本要求： 减少一餐进食量，避免饱食，规律性少量多餐； 避免刺激性食物，包括巧克力、咖啡、浓茶、可可、鲜橘汁、鲜柠檬汁、咖 喱、辣椒、胡椒、薄荷、大蒜等。宜采用等渗食物，避免高糖摄入； 注意进食方式和进食（后）体位；睡前2-3 小时避免进食；可改变食物质地（如 采用流食或半流食等）。应注意乳糖不耐受问题。