2016房颤管理指南基层版1

2016 ESC/EACTS房颤管理指南解读 在2016 ESC年会上，ESC和EACTS联合发布房颤管理指南2016.8.27-8.31意大利罗马 2016 欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲心胸外科协会(EACTS)房颤管理指南 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print 新指南根据2010和2012旧版指南进行了重新改写 2016 ESC/EACTS房颤管理指南的主要内容010203 房颤的流行病学、病理生理学房颤的筛查、诊断和分类房颤的危险因素和心血管合并症管理04 房颤的综合管理 05 房颤的卒中预防06 房颤的心室率和节律控制 房颤流行病学 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print 地 区 房颤流行病学全世界 2010年房颤患者，男性：2.09千万；女性：1.26千万欧洲和美国 平均每4个成年人中就有1个房颤患者欧盟 到2030年，预计14-17百万患者，并每年新诊12-21.5万成人房颤发病率有多高？ 检测手段提高 年龄和诱发房颤的风险增加 房颤患病率增加20岁以上成人房颤患病率约为 3% 房颤的危害 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print 事件 和房颤的关系死亡 死亡率增加，尤其是因猝死、心力衰竭或卒中而导致的心血管疾病死亡率卒中 20-30%的卒中是由房颤导致。越来越多的脑卒中患者被诊断为“沉默”，阵发性房颤住院 每年10-40%患者因房颤住院生活质量 独立于其他心血管疾病，房颤患者的生活质量受损左室障碍和心衰 20-30%房颤患者左心室功能不全。许多房颤患者中，房颤引发或加重左心室功能障碍，而其他人尽管长期持续性房颤，也完全保留了左室功能认知减退和血管性痴呆 尽管接受抗凝治疗的房颤患者，也可能出现认知能力下降和血管性痴呆。房颤患者中，脑白质病变比无房颤患者更常见除了症状、栓塞和心衰还有啥？ 2016 ESC/EACTS房颤管理指南的主要内容010203 房颤的流行病学、病理生理学房颤的筛查、诊断和分类房颤的危险因素和心血管合并症管理04 房颤的综合管理 05 房颤的卒中预防06 房颤的心室率和节律控制 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print 新指南推荐房颤的症状分级采用EHRA分级，但将2级细分为2a级和2b级修订的EHRA分级 症状 描述1 无 房颤未引起任何症状2a 轻度 正常的日常活动不受影响2b 中度 正常的日常活动不受影响，但患者受症状困扰3 重度 正常的日常活动受影响 4 致残 不能进行正常的日常活动EHRA： European Heart Rhythm Association，欧洲心律协会 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print 新指南推荐房颤的临床分型房颤类型 临床表现 可能的病理生理学继发于结构性心脏病的房颤 患者左室收缩或舒张功能障碍，长期存在高血压伴左室肥厚，和/或其他结构性心脏病；这些患者房颤发作是常见的住院原因和预后不良的预测因子 增加心房压力和心房结构重构，伴随交感神经系统和肾素-血管紧张素系统激活局灶性房颤 患者伴重复的心房搏动，频繁、短期发作的阵发性房颤，往往有症状、年轻、伴可区分的心房波(粗波型房颤)，心房异位，和/或房性心动过速恶化 局部触发，大多数情况下起源于肺静脉，引发房颤；由于一个或几个折返性心动过速引发房颤，也被看成是这类房颤的一部分 多基因房颤 房颤患者携带与早发房颤相关的常见基因变异 目前正在研究，选择的基因变异的存在也可能影响治疗结果术后房颤 既往无房颤病史，术前窦性心律的患者，术后(典型的心脏手术)新发房颤(通常是自行终止) 急性因素：炎症、心房氧化应激、交感神经张力高、电解质变化和容量超负荷，可能与预先存在的底物相互作用二尖瓣狭窄或人工心脏瓣膜相关房颤 二尖瓣狭窄、二尖瓣手术后和其他瓣膜病的患者发生房颤 左心房压力(狭窄)和容量(关闭不全)负荷是心房扩大和结构性心房重构的主要诱导因素运动员房颤 通常是阵发性的，与持续时间和训练强度有关 迷走神经张力和心房容积增加单基因房颤 遗传性心肌病，包括离子通道病患者发生房颤 猝死相关的致心律失常的机制可能导致这些患者发生房颤 2016 ESC/EACTS房颤管理指南的主要内容010203 房颤的流行病学、病理生理学房颤的筛查、诊断和分类房颤的危险因素和心血管合并症管理04 房颤的综合管理 05 房颤的卒中预防06 房颤的心室率和节律控制 多种危险因素和心血管疾病可增加房颤风险 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print 高血压心脏瓣膜病 心梗糖尿病慢性肾脏疾病 房颤其他：遗传易感性；老年；肥胖；呼吸系统疾病；吸烟；饮酒；剧烈运动心衰32% 43%142% 46%25%252% 房颤合并心衰患者的管理 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print 急性期管理 慢性期管理如果不稳定，进行心律转复基于卒中风险，进行抗凝治疗使用利尿剂使体液平衡恢复正常，可改善症状初始心率目标：110 bpm；如果伴持续性心衰/房颤症状，可更严格抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)a早期考虑节律控制晚期心衰的治疗，包括器械 治疗其他心血管疾病，尤其是缺血和高血压 aa：射血分数降低的心衰患者，如果可耐受ACEI或ARB，可考虑联用ARNI(血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂) 房颤合并高血压患者的管理 高血压是房颤的危险因素 高血压会增加卒中、出血事件，且亦会导致房颤复发 血压控制应作为房颤患者整体管理的一部分 抑制RAAS可以预防心室结构重构和房颤复发 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print 研究显示：ACEI/ARB降低高血压患者房颤风险优于受体阻滞剂和利尿剂 1. Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print2. Marott SC , et al. Eur Heart J. 2014 May;35(18):1205-14. 丹麦全国性研究，纳入6项比较不同降压药物对高血压患者房颤风险的影响，平均随访5.9-6.8年 推荐新诊断的房颤患者从5大领域进行评估 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print 血流动力学； 存在诱发因素(如甲状腺毒症，脓毒症或术后房颤)和潜在的心血管疾病； 卒中风险和需要抗凝治疗； 心率和需要心率控制； 症状评估和节律控制的决策 1 是不是需要急救？ 2 怎么发生的？3 有没有毒虫（急 性危险）4 饿不饿，渴不渴5 怎么把你弄出来？ 发现有人被卡在山缝里 2016 ESC/EACTS房颤管理指南的主要内容010203 房颤的流行病学、病理生理学房颤的筛查、诊断和分类房颤的危险因素和心血管合并症管理04 房颤的综合管理 05 房颤的卒中预防06 房颤的心室率和节律控制 新指南推荐对房颤患者进行综合管理 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print 综合、结构化管理AF患者，将促进对所有AF患者进行规范化管理，可能潜在地改变患者预后，这种方法与世界卫生组织提出的创新型慢性病管理框架一致； 综合管理新诊断的AF患者，可能克服目前AF管理存在的不足，如未充分抗凝，心室率和节律控制治疗方法和降低心血管疾病风险的方法不一致； AF的综合管理要求包括生活方式干预，潜在的心血管疾病的治疗，AF的治疗方案，应由初级保健医生、心脏病和心脏外科医生、AF和卒中专家、专业医疗人员和患者共同制定； AF的综合管理的组成部分包括：患者参与多学科房颤治疗组（专家组） 非专家成员（家庭医生或医生朋友）支持AF治疗的技术（厂家提供最新的治疗技术） 2016 ESC/EACTS房颤管理指南的主要内容010203 房颤的流行病学、病理生理学房颤的筛查、诊断和分类房颤的危险因素和心血管合并症管理04 房颤的综合管理 05 房颤的卒中预防06 房颤的心室率和节律控制 新指南仍推荐CHA2DS2-VASc 评分用于AF患者卒中风险评估Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print危险因素 积分充血性心力衰竭心脏衰竭的症状/体征或左室射血分数降低的客观证据 +1高血压2次静息血压140/90 mmHg或正在接受降压药物治疗 +1年龄 75岁 +2糖尿病空腹血糖125 mg/dL(7 mmol/L)或口服降糖药和/或注射胰岛素 +1既往卒中/TIA/血栓栓塞 +2血管疾病既往心肌梗死，周围动脉疾病，主动脉斑块 +1年龄 6574 岁 +1性别 (如：女性) +1CHA2DS2-VASc 评分 CHA2DS2-VASc 评分=1的男性和评分=2的女性患者，应平衡预期卒中风险降低程度、出血风险和患者意愿，考虑口服抗凝药物(OAC)治疗( a B) 新指南不再强调HAS-BLED评分，而是注重全面评估出血危险因素 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print 出血危险因素可纠正的出血危险因素 高血压(尤其是当收缩压160 mmHg) 接受维生素K拮抗剂治疗的患者，INR不稳定或在治疗范围内的时间60% 药物诱导出血，如抗血小板药和非甾体类抗炎药 酗酒(8次饮酒/周)潜在地可纠正的出血危险因素 贫血 肾功能不全 肝功能不全 血小板数量或功能降低 不可纠正的出血危险因素 年龄(65岁)(75岁) 大出血史 既往卒中 因肾脏疾病或肾移植依赖透析 肝硬化疾病 恶性肿瘤 遗传因素出血危险因素的生物标志物 高敏肌钙蛋白 因子15生长分化 血清肌酐/CrCl估测值 高出血风常常导致OAC治疗中断，现行的出血风险评分包括HAS-BLED评分、ORBIT评分、ABC出血评分，主要针对VKAs治疗的患者 脑卒中与出血危险因素重叠，如老年患者；高出血风险评分一般不应中断OAC治疗，相反，应确定出血的危险因素，治疗可纠正因素 房颤卒中的预防流程推荐 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print 机械心脏瓣膜或中度或重度是二尖瓣狭窄评估卒中风险：伴CHA2DS2-VASc危险因素的数量否0a 1 2无需抗血小板或抗凝治疗(IIIB) NOAC(IA)b考虑OAC(IIaB)有明确的OAC禁忌征的患者，考虑使用LAA封堵装置(IIbC) 口服抗凝药物治疗评估禁忌征纠正可逆性出血危险因素VKA(IA)b,c 是 OAC：口服抗凝药NOAC：新型口服抗凝药/非维生素K拮抗剂类口服抗凝药VKA：维生素K拮抗剂LAA：左心耳a：包括不伴有其他卒中危险因素的女性b：对于只伴有1个其他危险因素的女性，推荐等级是IIaBc：对于机械性心脏瓣膜或二尖瓣狭窄患者，推荐等级是IB 房颤药物抗凝 抗凝药物的选择： 华法林 NOAC 但华法林治疗也有其局限性: 华法林常耐受不良 治疗范围窗口窄(INR between 2.0 3.0) 有效性受多种食物和药物影响 需要频繁地抽血监测并调整剂量 5年随访只有20%左右的患者还能坚持抗凝主要并发症 使用华法林出血事件预估发生率高达16% 2 华法林相关性出血：发生住院死亡、威胁生命的残疾及需干预的事件；Diane K. Wysowski, et al.,ARCH INTERN MED/VOL 167 (NO. 13), JULY 9, 2007 (Bleeding Complications With Warfarin Use) 02040 6080100 0 1 2 3 4 5 6 优点可降低卒中风险不用频繁地抽血监测INR不易与食物药物发生相互作用治疗范围窗口窄 缺点主要出血事件风险与华法林相差无几，约3%患者依然存在用药依从性问题服用新型口服抗凝药，每年需花费1-4万元，病人自费 可以有效降低房颤患者卒中风险，且无需担心用药监测、出血等问题？一次性解决房颤患者血栓管理问题，无需终身服药？ NOACs: Novel Anticoagulants (Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban)AF: Atrial Fibrillation 有效性！WATCHMAN PROTECT AF 随访四年 2.3 1.5 1 3.23.8 2.2 2.4 4.8012345678910 主要有效性 所有中风 心血管死亡 全因死亡WATCHMAN组发生率/100患者年 Warfarin组发生率/100患者年 % 降低 (vs Warfarin)主要有效性终点 2.3 3.8 40% 优效心血管死亡 1.0 2.4 60% 优效全因死亡 3.2 4.8 34% 优效Reddy, et al., HRS LBCT 2013Events in PROTECT AF trial at 2,621 patient yearsRate per 100 patient years WATCHMAN组N=463 Warfarin组N=244PS 82.5%降低40% 降低32% 降低60% 降低34%P=0,0379P=0.0045PS = 0.96WATCHMANTM是 进行过 的临床试验研究的左心耳封堵器械。Protect AF四年随访数据显示，相对口服华法林治疗，WATCHMANTM在主要有效性终点（所有 的中风和系统性栓塞、心血管性或不明原因的死亡率）皆优于华法林， 。 European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253 2012年 欧 洲 心 脏 病 学 会 首 次 将 左 心 耳 封堵 列 入 房 颤 管 理 范 畴 。 2016年 还 是 II适 应 证 美国FDA和医保对左心耳封堵的许可范围 FDA（2015-03）: 依据CHA2DS2-VASc 评分，具有卒中风险，且不宜长期抗凝治疗的患者，具有LAAC指证； 美国医保（2016-02）：必须CHA2DS2-VASc 评分2分，患者要与他们的非介入医生探讨行LAAC是否比长期口服抗凝药物更合理； 左心耳封堵术 适应证建议a 类对于CHA2DS2-VASC 评分2非瓣膜性房颤患者, 如具有下列情况之一:不适合长期规范抗凝治疗长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件HAS-BLED 评分3可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件 ( 证据级别B ) 房颤患者的抗凝选择 男性 70岁 房颤史具体不详 有口服抗凝药物的顾虑 2015年行LAAC 新指南推荐：根据卒中的严重程度，缺血性卒中的后1-12天起始抗凝治疗 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print第6天CT或MRI评估出血性转化 急性TIA或缺血性卒中的AF患者CT或MRI排除颅内出血TIA 轻度卒中(NIHSS8) 中度卒中(NIHSS 8-15) 重度卒中(NIHSS16) 急性事件1天后 急性事件3天后 急性事件6天后 急性事件12天后 考虑其他支持早期/延迟起始OAC的临床因素支持早期起始OAC的因素： 低NIHSS(8) 影像学显示小面积/无脑梗塞 高复发风险，如：彩超显示心脏血栓 无需经皮内镜胃造瘘 无需颈动脉手术 无出血性转化 临床特征稳定 年轻患者 血压已被控制的高血压 支持延迟起始OAC的因素： 高NIHSS(8) 影像学显示大面积/中度脑梗塞 需要需要胃造瘘或大手术 需要颈动脉手术 出血性转化 神经系统稳定 老年患者 血压未被控制的高血压第12天CT或MRI评估出血性转化起始OAC NIHSS： 国立卫生研究院卒中量表；TIA：短暂性脑缺血发作 抗凝患者活动性出血的管理活动性出血患者压迫出血部位止血评估血流动力学状态，血压，基本凝血指标、血常规和肾功能获取抗凝史(末次NOAC/VKA剂量) NOACVKA延迟VKA直到INR2 加对症治疗： 补液 输血 治疗出血原因(如胃镜)考虑添加维生素K(1-10mg) 静脉滴注考虑PCC和FFP如需要考虑补充血小板 延迟NOAC1次剂量或1天加对症治疗： 补液 输血 治疗出血原因(如胃镜)若近期服用NOAC，考虑添加口服活性炭考虑特定的解毒剂，或若解毒剂不可用考虑PCC如需要考虑补充血小板轻度中-重度重度或危及生命 FFP =新鲜血浆PCC =凝血酶原复合物INR =国际标准化比值NOAC=非维生素K拮抗剂口服抗凝药Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print 2016 ESC/EACTS房颤管理指南的主要内容010203 房颤的流行病学、病理生理学房颤的筛查、诊断和分类房颤的危险因素和心血管合并症管理04 房颤的综合管理 05 房颤的卒中预防06 房颤的心室率和节律控制 新指南对心室率控制的相关推荐 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print 推荐 类别 等级对于LVEF40%的AF患者，推荐使用受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓或维拉帕米控制心室率 I B对于LVEF40%的AF患者，推荐使用受体阻滞剂和/或地高辛控制心室率 I B若单药治疗不能达到需要的心室率目标，可考虑不同心室率控制药物联合治疗 IIa C血流动力学不稳定或LVEF严重降低的患者，可考虑胺碘酮用于急性心室率控制 IIb B永久性AF患者(无复律计划)，不应常规使用抗心律失常药物控制心室率 III A静息心率110bpm可作为心室率控制的起始靶目标 IIa B合并预激或妊娠的AF患者，节律控制应优于心室率控制 IIa C 若心室率或节律控制药物无效或患者不能耐受，应考虑行房室结消融，但患者以后需依赖起搏器 IIa B 房颤患者急性期心室率控制流程 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print AF患者急性期心室率控制LVEF40%或充血性心衰症状 受体阻滞剂或维拉帕米或地尔硫卓检查药物服用史，避免可能出现的不良事件初始静息心率目标：110 bpm 避免心动过缓进行超声心动图检查确定进一步治疗方案/选择维持治疗方案考虑抗凝需要最小剂量的受体阻滞剂实现心室率控制血流动力学不稳定或严重LVEF降低可选用胺碘酮初始静息心率目标：110 bpm LVEF40%加用地高辛初始静息心率目标：110 bpm 加用地高辛初始静息心率目标：110 bpm 房颤患者慢性期心室率控制流程 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print 加用地尔硫卓、维拉帕米或-受体阻滞剂 AF患者慢性期心室率控制LVEF40%LVEF40%-受体阻滞剂 未达到目标心率或当症状持续存在， 增加治疗药物超声心动图检查(IC)选择初始心率控制治疗(IB)，若需要选择联合治疗(IIaC)目标初始静息心率110bpm(IIaB)，避免心动过缓地高辛 地尔硫卓/维拉帕米 地高辛-受体阻滞剂考虑低剂量联合治疗加用地高辛 加用-受体阻滞剂 加用地高辛 加用地高辛 新指南对节律控制的相关推荐 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print 推荐 类别 等级一般推荐节律控制有助于改善AF症状 I B管理心血管危险因素及避免AF发作的诱因，是维持窦性心律的有效途径 IIa B除血流动力学不稳定的AF患者，需要医生和患者共同决定选用药物复律或电复律 IIa CAF复律急性血流动力学不稳定的AF患者建议进行电复律，以恢复心输出量 I B持续性AF或长期持续性AF推荐进行复律(药物或电复律)，并作为节律控制的一部分 I B胺碘酮或普罗帕酮，氟卡尼，伊布利特预处理，可提高电复律的成功率和预防AF复发 IIa B无缺血性或结构性心脏病史的新发AF患者，可用氟卡胺、普罗帕酮或维纳卡兰进行药物复律 I A 无缺血性或结构性心脏病史的患者，可考虑使用伊布利特进行药物复律 IIa B近期新发AF和无缺血性或结构性心脏病的患者，口服单剂量氟卡胺或普罗帕酮可作为患者-自主复律的选择，并评估安全性 IIa B缺血和/或结构性心脏病的患者，推荐使用胺碘酮复律 I A无低血压、严重心力衰竭或严重结构性心脏病(尤其是主动脉瓣狭窄)的患者，可考虑维拉卡兰作为胺碘酮的替代药物 IIb B 新指南对ACEIs/ARBs等非抗心律失常药物的抗心律失常作用推荐推荐 类别 等级非抗心律失常药物的抗心律失常作用射血分数降低的心衰患者，应考虑使用ACEIs、ARBs 和受体阻滞剂预防新发房颤 IIa A高血压患者，特别是伴左室肥厚患者，应考虑使用ACEIs和ARBs 预防新发房颤 IIa B房颤复发后进行电复律和接受抗心律失常药物治疗的患者，可考 虑使用ACEIs或ARBs 预处理 IIb B不推荐ACEIs或ARBs用于不伴潜在心脏疾病的阵发性房颤患者的二级预防 III(无获益) BKirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print 近期发生房颤患者的节律控制流程 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print 近期发生AF血流动力学不稳定？ 电复律(IB) 静脉注射胺碘酮(IA) 患者选择 是 紧急 否 择期 药物复律重度HFrEF，显著的主动脉狭窄 冠状动脉疾病，中度HFrEF，或HFmrEF/HFpEF，异常的LVH 无相关结构性心脏病 静脉注射维纳卡兰(IIbB)胺碘酮(IA) 静脉注射氟卡胺(IA)伊布利特(IIaB)普罗帕酮(IA)维纳卡兰(IA) 静脉注射氟卡胺(IIaB)普罗帕酮(IIaB) HFrEF：射血分数降低的心衰HFpEF：射血分数保留的心衰HFmrEF：射血分数中间值的心衰LVH：左心室肥厚 症状性房颤患者起始和长期节律控制治疗流程 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print 起始和长期节律控制以改善AF症状决奈达隆(IA) 氟卡胺(IA)普罗帕酮(IA)索他洛尔(IA) 导管消融(IIaB)无或最小体征的结构性心脏病 冠状动脉疾病，明显的心脏瓣膜疾病，异常的LVH 无相关结构性心脏病患者的选择 患者的选择 患者的选择决奈达隆(IA)索他洛尔(IA)胺碘酮(IA) 导管消融(IIaB) 胺碘酮(IA) 导管消融(IIaB) 支持导管消融使用的数据在数量和质量上都有提升，导管消融现已成为房颤管理的主流； 对于使用抗心律失常药物治疗后症状复发的房颤患者，导管消融是节律控制的选择之一 (I A 阵发性; IIa C 持续性)，成为症状性阵发性房颤抗心律失常药物的一线替代选择 (IIa B) 2016 ESC房颤指南-导管消融和外科手术指征 2016 ESC房颤指南 2016 ESC 房颤指南导管消融和外科手术 对于药物治疗无效、反复发作、症状明显的阵发性房颤患者推荐导管消融治疗 A; 有记录到三尖瓣房扑的房颤消融患者推荐消融三尖瓣峡部 a B; 症状明显的阵发性房颤患者，为改善症状和预防房颤再发，根据患者的意愿，比较获益/风险后，导管消融可以作为一线治疗手段来替代药物治疗 a B; 所有导管消融或者外科手术后的房颤患者，必须接受不少于8周的抗凝治疗(导管消融 a B 外科手术 a C); 导管消融围手术期必须抗凝治疗 华法林 a B NOAC a C; 射频或冷冻消融都必须达到肺静脉隔离终点 a B； 导管消融应该推荐给伴有心衰和EF降低的症状性房颤患者（心动过速心肌病所致的心衰） a C ； 为了避免起搏器植入，导管消融应该推荐给房颤相关的心动过缓 a C ； 对于症状明显的持续性或长程持久性房颤，如果药物不能改善症状，结合患者的意愿，经过房颤团队评估获益/风险后，可以考虑导管消融 a C ； 症状明显的房颤在导管消融失败后可以经过房颤团队讨论后推荐微创外科和心外膜途径肺静脉隔离 a B； 症状明显的持续性房颤或消融失败的房颤患者，可以推荐外科迷宫术以改善症状 a C; 对于心脏外科手术的患者，如果有症状性房颤，在评估了获益/风险后，可以在外科手术同时行双侧心房迷宫术 a A； 对于心脏外科手术的患者，如果无症状性房颤，可以在外科手术同时行双侧心房迷宫术或者双侧肺静脉隔离术 b C； 针对PAF患者导管消融已是一线治疗？ 46FXa, factor Xa. n 对 于 曾 接 受 至 少 一 种 抗 心 律 失 常药 物 治 疗 失 败 的 阵 发 房 颤 患 者 ，从 2012 “ HRS/EHRA/ECAS专家共识” 1以 及 2012“ ESC房颤指南” 2开 始 将 导 管 消 融 作 为 I A类推 荐 。n 但 对 于 药 物 治 疗 尚 有 效 的 阵 发 房颤 患 者 ， 导 管 消 融 治 疗 的 推 荐 级别 仅 为 II B。 1. Calkins H, et al; Heart Rhythm. 2012;9(4):632-96.2. Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-47. . 针对PAF患者导管消融已是一线治疗？ 47 1.January CT, et al; Circulation. 2014;130:2071-104. 2014 “AHA/ACC/HRS房颤患者指南”1：n房 颤 导 管 消 融 可 用 于 （ useful） 至 少 接 受 了一 种 I类 或 者 III类 抗 心 律 失 常 药 物 治 疗 无 效或 者 不 能 耐 受 相 关 药 物 ， 且 进 行 节 律 控 制 非常 必 要 的 症 状 性 阵 发 房 颤 患 者 。 （ I类 推 荐 ，证 据 级 别 A）n房 颤 导 管 消 融 术 前 ， 推 荐 对 每 个 个 体 患 者相 关 的 操 作 风 险 及 效 果 进 行 评 估 。 （ I类 推荐 ， 证 据 级 别 C） 症状明显反复发作药物无效PAF症状明显、反复发作的PAF反复发作的PAFPAF 有经验的中心有经验的术者充分的证据表明，不这样做是错的！ 症状明显、反复发作的PAF反复发作的PAFPAF 药物治疗导管消融大量的证据证明导管消融可以作为一线治疗，大部分专家也是这样推荐的！ 症状明显的PEAF（药物不能转复）PEAF 考虑患者意愿评估获益/风险有证据表明导管消融可以对持续性房颤获益，大部分专家也是这样推荐的！ 评估心衰是否由房颤快室率引起有证据表明导管消融可以对有心衰的房颤获益，大部分专家也是这样推荐的！PAF PEAFHF 房颤患者进行心脏手术的节律控制流程 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print AF患者进行心脏直视手术(如冠状动脉搭桥术、瓣膜手术)房颤手术 (IIaA) a 需要节律控制以改善AF相关症状是 否 房颤心脏团队通知患者进行选择不进行房颤手术 考虑在入选患者中增加左心耳封堵术(IIbC) ba：房颤手术可能是阵发性房颤患者的肺静脉隔离术，以及持续性房颤或长期持续性房颤患者的双心房迷宫术b ：无论进行房颤手术或左心耳封堵术，伴卒中风险的患者应继续口服抗凝药治疗 小结 新指南推荐65岁的患者，应进行房颤筛查；且强调ECG在房颤筛查中的地位；对房颤的分类沿用了既往的五大类型，症状分级仍推荐采用EHRA分级，但将2级细分为2a级和2b级 多种危险因素和心血管疾病可增加房颤风险，高血压增加房颤风险32%，心梗增加房颤风险46%，心衰增加房颤风险43% 新指南推荐对房颤患者进行综合管理，推荐新诊断的房颤患者从5大领域进行评估 新指南仍推荐CHA 2DS2-VASc 评分用于AF患者卒中风险评估，且对房颤患者卒中预防措施做出详细推荐 新指南推荐ACEIs/ARBs等非抗心律失常药物的抗心律失常作用 新指南推荐65岁的患者，应进行房颤筛查且强调ECG在房颤诊断中的地位 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print 推荐 类别 等级对于65岁的患者，脉搏或ECG检测时，应注意检查患者是否伴有AF I B伴有TIA或缺血性卒中的患者，推荐普通ECG检测后，再进行持续ECG监测72h，以筛查AF I B建议定期程控起搏器或ICD，以检测是否伴有AHRE；AHRE患者需进一步ECG监测以筛查AF，然后再起始AF治疗 I B对于卒中患者，可考虑使用额外的心电监测，如长期无创ECG监测或植入式心电记录仪，以筛查无症状AF IIa B 75岁或伴有卒中高风险的患者，可考虑系统的ECG检测以筛查AF IIb BTIA：短暂性脑缺血发作； ECG：心电图；ICD：置入式心脏转复除颤器；AHRE：心房高频事件 房颤患者综合管理的四大组成部分 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print AF患者的综合管理患者参与 多学科治疗团队 技术工具 治疗选择 治疗过程中的核心作用 患者教育 鼓励和增强自我管理能力 生活方式和危险因素管理的建议和教育 共同参与决策 医生(全科医生，心脏病和AF卒中专家、外科医生)和医疗人员合作治疗模式 高效的技能、教育和经验交流 提供AF信息 支持临床决策 检查和书面工具 医疗专业人员和患者使用 监测治疗依从性和有效性 生活方式改变 抗凝治疗 心室率控制 抗心律失常药物 导管和外科手术(消融，左心耳封堵器，AF手术等) 患者知情、参与和授权 多学科的慢性AF护理团队共同合作 指导系统支持治疗团队决策 复杂的治疗决策由AF心脏团队制定 房颤患者卒中预防措施的推荐 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print 推荐 类别 等级CHA2DS2-VASc评分2的男性AF患者，均建议使用口服抗凝药物 I ACHA2DS2-VASc评分3的女性AF患者，均建议使用口服抗凝药物 I ACHA2DS2-VASc评分=1的男性AF患者，可以根据患者的个体化因素及患者自身的意愿，给予口服抗凝药物 IIa BCHA2DS2-VASc评分=2的女性AF患者，可以根据患者的个体化因素及患者自身的意愿，给予口服抗凝药物 IIa B中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣换瓣术后的AF患者，推荐使用维生素K拮抗剂(INR 2.0-3.0或更高)预防卒中 I B适用口服抗凝药物的AF患者，若无NOAC(阿哌沙班、达比加群、艾多沙班、利伐沙班)禁忌征，推荐NOAC优于维生素K拮抗剂 I A 服用维生素K拮抗剂的患者，应密切监测INR，并确保尽可能高的治疗窗内时间(TTR) I A服用维生素K拮抗剂的AF患者，即使依从性良好，但TTR仍不满意或患者自身意愿换用NOAC，且无NOAC禁忌征(如人工瓣膜)，建议换用NOAC IIb A抗凝+抗血小板的双联治疗会明显增加AF患者出血风险，若无明确使用抗血小板药物的指征，应避免合用抗血小板药物 III B无论是男性或女性AF患者，若无卒中危险因素，暂不使用口服抗凝药物或抗血小板药物 III B无论卒中风险的高低，均不推荐抗血小板药物单药治疗用于AF卒中的预防 III A暂不推荐机械瓣(B)或中-重度二尖瓣狭窄(C)的AF患者使用NOACs III B/C