艾滋病诊断治疗指南

艾滋病诊疗指南艾滋病诊疗指南目录目录n流行病学特征流行病学特征n病原学特征病原学特征 n实验室检查实验室检查n发病机制发病机制 n临床表现与分期临床表现与分期 n诊断标准诊断标准n常见时机性感染的诊治与预防常见时机性感染的诊治与预防 nHAART治疗治疗n常见时机性感染的诊治与预防常见时机性感染的诊治与预防n免疫重建炎性反响综合征免疫重建炎性反响综合征IRISn艾滋病相关肿瘤艾滋病相关肿瘤 nHIV母婴垂直传播阻断母婴垂直传播阻断 nHIV职业暴露后处理职业暴露后处理前言前言n艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征Acquired immunodeficiency syndrome，AIDS，其病原为人类免疫缺陷病毒Human immunodeficiency virus，HIV，亦称艾滋病病毒。n目前，AIDS不仅已成为严重威胁我国人民健康的公共卫生问题，且已影响到经济开展和社会稳定。前言前言n根据卫生部指示，中华医学会感染病学分会艾滋病学组牵头于2005年制订了我国?艾滋病诊疗指南?第一版，以下简称?指南?。n本版在2005年指南的根底上参照国内外最新研究成果和临床实践修订而成。内容包括流行病学、病原学特征、发病机制、临床表现和分期、实验室检查、诊断、HAART、常见时机性感染的诊断和治疗、IRIS、艾滋病相关肿瘤及母婴传播阻断原那么和HIV职业暴露的处理。其中，IRIS和肿瘤为新增加内容。前言前言n本指南的特点本指南的特点：n包括了包括了AIDS从根底到临床、从治疗到预防各方从根底到临床、从治疗到预防各方面的处理原那么，使指南有较好的系统性和全面的处理原那么，使指南有较好的系统性和全面性面性n根据循证医学研究原那么撰写，而对于未定论根据循证医学研究原那么撰写，而对于未定论的观点和临床疗效尚未肯定的防治手段不予推的观点和临床疗效尚未肯定的防治手段不予推荐，使指南的科学性更强荐，使指南的科学性更强 n尽可能聚集国内专家的共识尤其是有关尽可能聚集国内专家的共识尤其是有关AIDS的分期和诊断标准章节，结合我国的具体情的分期和诊断标准章节，结合我国的具体情况和我国况和我国AIDS患者的临床特点，使指南有较好患者的临床特点，使指南有较好的临床实用性的临床实用性 nHAART治疗方案主要是基于目前国内可获得的治疗方案主要是基于目前国内可获得的药物药物前言前言n应该指出的是，临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医疗资源，采取合理的诊疗措施。现代医学的开展日新月异，新理论、新观点、新的诊断技术和防治方法将不断出现，本指南将根据最新的临床医学证据进行定期的修改和更新。流行病学流行病学 n目前，我国AIDS疫情严峻，流行范围广，已覆盖全国所有省、自治区、直辖市，且逐渐由吸毒、暗娼等高危人群向一般人群扩散 流行病学流行病学 n当前我国的当前我国的AIDS流行有四大特点流行有四大特点 nAIDS疫情上升幅度进一步减缓，近年来疫情上升幅度进一步减缓，近年来AIDS综综合防治效果开始显现合防治效果开始显现;n性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升速性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升速度明显度明显;n全国全国AIDS疫情总体呈低流行态势，但局部地区疫情总体呈低流行态势，但局部地区仍疫情严重仍疫情严重;n全国受全国受AIDS影响的人群增多，流行模式多样化。影响的人群增多，流行模式多样化。流行病学流行病学n经以下三种途径传播经以下三种途径传播n性接触包括同性、异性和双性性接触性传播持续性接触包括同性、异性和双性性接触性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升速度明显成为主要传播途径，同性传播上升速度明显 n血液及血制品包括共用针具静脉吸毒、介入性医疗血液及血制品包括共用针具静脉吸毒、介入性医疗操作等操作等n母婴传播包括经胎盘、分娩时和哺乳传播母婴传播包括经胎盘、分娩时和哺乳传播n握手拥抱、礼节性亲吻、同吃同饮等日常生活接触不握手拥抱、礼节性亲吻、同吃同饮等日常生活接触不会传播会传播HIV 流行病学流行病学 nHIV感染高危人群包括：感染高危人群包括：n男同性恋者男同性恋者MSMn静脉药物依赖者母婴传播包括经胎盘、分静脉药物依赖者母婴传播包括经胎盘、分娩时和哺乳传播娩时和哺乳传播 n与与HIV携带者经常有性接触者携带者经常有性接触者 流行病学流行病学n疫情报告疫情报告 n推广艾滋病自愿咨询和自愿检测，一旦发现推广艾滋病自愿咨询和自愿检测，一旦发现HIV/AIDS患者，应按照国家规定的乙类传染病患者，应按照国家规定的乙类传染病及时向所在地疾病预防控制中心报告疫情和采取及时向所在地疾病预防控制中心报告疫情和采取相应的措施相应的措施 流行病学流行病学n医学管理医学管理 n遵循保密原那么，加强对遵循保密原那么，加强对HIV/AIDS患患者的随访，提供医学、心理咨询者的随访，提供医学、心理咨询 流行病学流行病学 n预防措施预防措施n树立健康的性观念，正确使用平安套，进行树立健康的性观念，正确使用平安套，进行平安性行为平安性行为 n不吸毒，不共用针具不吸毒，不共用针具 n普及无偿献血，对献血员进行普及无偿献血，对献血员进行HIV筛查筛查 n加强医院管理，严格消毒制度，控制医院交加强医院管理，严格消毒制度，控制医院交叉感染，预防职业暴露感染叉感染，预防职业暴露感染n控制母婴传播控制母婴传播 流行病学流行病学n预防措施预防措施 n对对HIV/AIDS患者的配偶、性接触者，与患者的配偶、性接触者，与HIV/AIDS患者共用注射器的静脉药物依赖者患者共用注射器的静脉药物依赖者以及以及HIV/AIDS患者所生的子女，进行医学检患者所生的子女，进行医学检查和查和HIV的检测，为他们提供相应的咨询效劳的检测，为他们提供相应的咨询效劳 病原学特征病原学特征 nHIV属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，为直径约100120nm球形颗粒，由核心和包膜两局部组成。n核心包括两条单股RNA链、核心结构蛋白和病毒复制所必须的酶类，含有反转录酶RT，P51/P66，整合酶(INT，P32)和蛋白酶PI,，P10。核心外面为病毒衣壳蛋白P24，P17。病毒的最外层为包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp41。病原学特征病原学特征 nHIV基因组全长约9.2kb，含有gag、pol、env 3个结构基因、2个调节基因tat反式激活因子、rev毒粒蛋白表达调节子和4个辅助基因nef 负调控因子、vpr 病毒r蛋白、vpu 病毒u蛋白和vif 病毒感染因子。病原学特征病原学特征 nHIV是一种变异性很强的病毒，各基因的变异程度不同，env基因变异率最高。HIV发生变异的主要原因包括反转录酶无校正功能导致的随机变异；宿主的免疫选择压力；病毒DNA与宿主DNA之间的基因重组；以及药物选择压力，其中不标准的抗病毒治疗是导致耐药性的重要原因。病原学特征病原学特征 n根据HIV基因差异，分为HIV-1型和HIV-2型，两型间氨基酸序列的同源性为4060%。目前全球流行的主要是HIV-1本指南中如无特别说明，HIV即指HIV-1。nHIV-1可进一步分为不同的亚型，包括M亚型组主要亚型组、O亚型组和N亚型组，其中M组有A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K 11个亚型。n近年来发现多个流行重组型。HIV-2的生物学特性与HIV-1相似，但其传染性较低，引起的艾滋病临床进展较慢，病症较轻。HIV-2型至少有A、B、C、D、E、F、G 7个亚型 病原学特征病原学特征 n我国以HIV-1为主要流行株，已发现的有A、B、B、C、D、E、F和G 8个亚型，还有不同流行重组型n1999年起在局部地区发现并证实我国有少数HIV-2型感染者 病原学特征病原学特征 nHIV需借助于易感细胞外表的受体进入细胞，包括第一受体CD4，主要受体和第二受体CCR5和CXCR4等辅助受体。n根据HIV对辅助受体利用的特性将HIV分为X4和R5毒株。R5型病毒通常只利用CCR5受体，而X4型病毒常常同时利用CXCR4、CCR5和CCR3受体，有时还利用CCR2b受体 病原学特征病原学特征nHIV在人体细胞内的感染过程包括在人体细胞内的感染过程包括 n吸附及穿入：HIV-1感染人体后，选择性的吸附于靶细胞的CD4受体上，在辅助受体的帮助下进入宿主细胞 n环化及整合：病毒环化及整合：病毒RNA在反转录酶作用下，形成在反转录酶作用下，形成cDNA，在，在DNA聚合酶作用下形成双股聚合酶作用下形成双股DNA，在整合酶的作用下，新形，在整合酶的作用下，新形成的非共价结合的双股成的非共价结合的双股DNA整合入宿主细胞染色体整合入宿主细胞染色体DNA中。中。这种整合的病毒双股这种整合的病毒双股DNA即前病毒即前病毒 病原学特征病原学特征HIV在人体细胞内的感染过程在人体细胞内的感染过程病原学特征病原学特征 nHIV在外界环境中的生存能力较弱，对物理因素和化学因素的抵抗力较低。一般消毒剂如：碘酊、过氧乙酸、戊二醛、次氯酸钠等对乙型肝炎病毒有效的消毒剂，对HIV也都有良好的灭活作用。因此，对HBV有效的消毒和灭活方法均适用于HIV。n除此之外，75%的酒精也可灭活HIV，但紫外线或射线不能灭活HIV 病原学特征病原学特征 nHIV对热很敏感，对低温耐受性强于高温。56处理30分钟可使HIV在体外对人的T淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的HIVn10020分钟可将HIV完全灭活 实验室检查实验室检查 HIV/AIDS的实验室检测主要包括HIV抗体、HIV 核酸、CD4+T淋巴细胞、HIV基因型耐药检测等。HIV1/2抗体检测是HIV感染诊断的金标准HIV 核酸定量病毒载量检测和CD4+T淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标 HIV基因型耐药检测可为高效抗反转录病毒治疗方案的选择和更换提供科学指导 实验室检查实验室检查HIV1/2抗体检测抗体检测 筛查试验含初筛和复检筛查试验含初筛和复检 酶联免疫吸附试验酶联免疫吸附试验ELISA化学发光或免疫荧光试验化学发光或免疫荧光试验快速检测斑点快速检测斑点ELISA和斑点和斑点免疫胶体金或胶体硒快速试免疫胶体金或胶体硒快速试验验明胶颗粒凝集试验、免疫层析明胶颗粒凝集试验、免疫层析试验试验 HIV1/2抗体检测抗体检测 确证试验确证试验常用的方法：免疫印迹法常用的方法：免疫印迹法WB实验室检查实验室检查筛查试验筛查试验 阴性：可出具阴性：可出具HIV1/2抗体阴性报告抗体阴性报告 见于未被见于未被HIV感染的个体感染的个体但处于窗口期的新近感染者也可呈阴性反响但处于窗口期的新近感染者也可呈阴性反响 实验室检查实验室检查筛查试验筛查试验 n阳性：阳性：n应用原有试剂和另外一种不同原理或不同厂家应用原有试剂和另外一种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测的试剂进行重复检测 n或另外两种不同原理或不同厂家的试剂进行重或另外两种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测复检测 n如两种试剂复测均呈阴性反响，那么为如两种试剂复测均呈阴性反响，那么为HIV抗抗体阴性体阴性n如有一种或两种试剂呈阳性反响，需进行如有一种或两种试剂呈阳性反响，需进行HIV抗体确证试验抗体确证试验 实验室检查实验室检查确诊试验确诊试验 n无无HIVHIV特异性条带产生，报告特异性条带产生，报告HIVHIV抗体抗体1/21/2阴性阴性 n出现出现HIV1/2HIV1/2抗体特异带，但缺乏以判定阳性，报告抗体特异带，但缺乏以判定阳性，报告HIV1/2HIV1/2抗体不确定抗体不确定,可在可在4 4周后随访：如带型没有进展或周后随访：如带型没有进展或呈阴性反响，那么报告阴性呈阴性反响，那么报告阴性n如随访期间发生带型进展，符合如随访期间发生带型进展，符合HIVHIV抗体阳性判定标准抗体阳性判定标准那么为那么为HIVHIV抗体阳性抗体阳性 n如带型仍不满足阳性标准，继续随访到如带型仍不满足阳性标准，继续随访到8 8周，如带型没周，如带型没有进展或呈阴性反响那么报告阴性有进展或呈阴性反响那么报告阴性 实验室检查实验室检查确诊试验：确诊试验：满足满足HIV阳性诊断标准那么报告阳性，不满阳性诊断标准那么报告阳性，不满足阳性标准可视情决定是否继续随访足阳性标准可视情决定是否继续随访 经确证试验经确证试验HIV-1/2抗体阳性者，出具抗体阳性者，出具HIV-1/2抗体阳性确认报告，并按规定抗体阳性确认报告，并按规定做好咨询、保密和报告工作。做好咨询、保密和报告工作。实验室检查：实验室检查：病毒载量测定病毒载量测定 n病毒载量一般用血浆中每毫升病毒载量一般用血浆中每毫升HIV RNA的拷的拷贝数贝数copies/ml或每毫升国际单位或每毫升国际单位IU/ml来表示。来表示。实验室检查：实验室检查：病毒载量测定病毒载量测定病毒载量测定常用方法病毒载量测定常用方法 反转录反转录PCR系统系统RT-PCR 核酸序列依赖性扩增核酸序列依赖性扩增NASBA NucliSens技技术术 分枝分枝DNA信号放大系统信号放大系统bDNA 实时荧光定量实时荧光定量PCR扩增技术扩增技术real-time PCR 实验室检查：实验室检查：病毒载量测定病毒载量测定n病毒载量测定的临床意义病毒载量测定的临床意义 n预测疾病进程预测疾病进程 n提供开始抗病毒治疗依据提供开始抗病毒治疗依据 n评估治疗效果评估治疗效果 n也可作为也可作为HIV感染早期诊断的参考指标感染早期诊断的参考指标 n小于小于18月龄的婴幼儿月龄的婴幼儿HIV感染诊断可以采用核酸检测方感染诊断可以采用核酸检测方法，以法，以2次核酸检测阳性结果作为诊断的参考依据次核酸检测阳性结果作为诊断的参考依据n18月龄以后再经抗体检测确认月龄以后再经抗体检测确认 实验室检查：实验室检查：病毒载量测定病毒载量测定n推荐病毒载量检测频率推荐病毒载量检测频率n对于已接受抗病毒治疗对于已接受抗病毒治疗6 6个月以上、病毒持续抑制的个月以上、病毒持续抑制的患者，可每患者，可每6 6个月检测一次。个月检测一次。nHAART HAART 治疗治疗6 6个月内或病毒载量抑制不理想或需调整个月内或病毒载量抑制不理想或需调整治疗方案时病毒载量的检测频率需根据患者的具体治疗方案时病毒载量的检测频率需根据患者的具体情况由临床医生决定。情况由临床医生决定。n如条件允许，建议未治疗的无病症如条件允许，建议未治疗的无病症HIVHIV感染者每年检感染者每年检测一次，测一次，ARTART初始治疗或调整治疗方案前、初治或调初始治疗或调整治疗方案前、初治或调整治疗方案初期每整治疗方案初期每4-84-8周检测一次，以便尽早发现病周检测一次，以便尽早发现病毒学失败。病毒载量低于检测下限后，每毒学失败。病毒载量低于检测下限后，每3-43-4个月检个月检测一次，测一次，n对于依从性好、病毒持续抑制达对于依从性好、病毒持续抑制达2-32-3年以上、临床和年以上、临床和免疫学状态平稳的患者可每免疫学状态平稳的患者可每6 6个月检测一次。个月检测一次。实验室检查：实验室检查：CD4+T淋巴细胞检测淋巴细胞检测nCD4+T淋巴细胞是HIV感染最主要的靶细胞，HIV感染人体后，出现：CD4+T淋巴细胞进行性减少 CD4+/CD8+T细胞比值倒置现象 细胞免疫功能受损 n进行HAART治疗，CD4+T淋巴细胞在病程的不同阶段可有不同程度的增加 实验室检查：实验室检查：CD4+T淋巴细胞检测淋巴细胞检测n目前常用的CD4+T淋巴细胞亚群检测方法为流式细胞术 可以直接获得CD4+T淋巴细胞数绝对值 或通过白细胞分类计数后换算为CD4+T淋巴细胞绝对数n如果进行HAART治疗，CD4+T淋巴细胞在病程的不同阶段可有不同程度的增加 实验室检查：实验室检查：CD4+T淋巴细胞检测淋巴细胞检测nCD4+T淋巴细胞计数的临床意义是淋巴细胞计数的临床意义是 n了解机体的免疫状态和病程进展了解机体的免疫状态和病程进展 n确定疾病分期和治疗时机确定疾病分期和治疗时机n判断治疗效果判断治疗效果 nHIV感染者的临床合并症感染者的临床合并症 实验室检查：实验室检查：CD4+T淋巴细胞检测淋巴细胞检测nCD4+T淋巴细胞计数的检测间隔时间需根据患者的具体情况由临床医生决定 n 一般建议对于CD4+T淋巴细胞数 350/mm3的HIV无病症感染者，每6个月应检测一次 n 对于已接受ART的患者在治疗的第一年内应每三个月进行一次CD4+T淋巴细胞数检测，治疗一年以上且病情稳定的患者可改为每半年检测一次。实验室检查：实验室检查：HIV 基因型耐药检测基因型耐药检测nHIV耐药检测结果可为艾滋病治疗方案的制定和调整提供重要参考，耐药测定方法有基因型和表型，目前国外及国内多用基因型n推荐在以下情况进行HIV基因型耐药检测 n抗病毒治疗病毒载量下降不理想或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时n如条件允许，进行抗病毒治疗前，最好进行耐药性检测，以选择适宜的抗病毒药物，取得最正确抗病毒效果n对于抗病毒治疗失败者，耐药检测需在病毒载量1000拷贝/ml且未停用抗病毒药物时进行，如已停药需在停药4周内进行基因型耐药检测 实验室检查：实验室检查：HIV 基因型耐药检测基因型耐药检测nHIV基因型检测出现基因型检测出现HIV耐药耐药 n表示该感染者体内病毒可能耐药，同时需要密切结合临床，表示该感染者体内病毒可能耐药，同时需要密切结合临床，充分考虑充分考虑HIV感染者的依从性，对药物的耐受性及药物的代谢感染者的依从性，对药物的耐受性及药物的代谢吸收等因素综合进行评判吸收等因素综合进行评判 n 改变抗病毒治疗方案需要在有经验的医师指导下才能进行改变抗病毒治疗方案需要在有经验的医师指导下才能进行n HIV耐药结果阴性耐药结果阴性 n抗表示该份样品通过基因型耐药检测未检出耐药性，不能确抗表示该份样品通过基因型耐药检测未检出耐药性，不能确定该感染者不存在耐药情况定该感染者不存在耐药情况 临床表现与分期：临床表现与分期：急性期急性期 n通常发生在初次感染HIV后2-4周左右n 局部感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床病症n 大多数患者临床病症轻微，持续1-3周后缓解n 临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统病症临床表现与分期：无病症期临床表现与分期：无病症期 n可从急性期进入此期，或无明显的急性期病症而直接进入此期。n此期持续时间一般为6-8年。其时间长短与感染病毒的数量、型别，感染途径，机体免疫状况的个体差异、营养条件及生活习惯等因素有关。n在无病症期，由于HIV在感染者体内不断复制，免疫系统受损，CD4+T淋巴细胞计数逐渐下降，同时具有传染性。临床表现与分期：临床表现与分期：艾滋病期艾滋病期 n为感染HIV后的最终阶段。患者CD4+T淋巴细胞计数明显下降，多200/mm3，HIV血浆病毒载量明显升高。此期主要临床表现为HIV相关病症、各种时机性感染及肿瘤。nHIV相关病症：主要表现为持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻10%以上。局部患者表现为神经精神病症，如记忆力减退、精神冷淡、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。另外还可出现持续性全身性淋巴结肿大，其特点为.除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；.淋巴结直径1厘米，无压痛，无粘连；.持续时间3个月以上。诊断标准诊断标准 nHIV/AIDS的诊断需结合流行病学史包括不平安性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等n结合临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重作出诊断。诊断HIV/AIDS必须是HIV抗体阳性经确证试验证实，而HIV-RNA和P24 抗原的检测有助于HIV/AIDS的诊断，尤其是能缩短抗体“窗口期和帮助早期诊断新生儿的HIV感染。诊断标准：急性期诊断标准：急性期 n患者近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断n仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。诊断标准：无病症期诊断标准：无病症期 n有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。诊断标准：艾滋病期诊断标准：艾滋病期 (1)原因不明的持续不规那么发热38 以上，1个月 (2)腹泻大便次数多于3次/日，1个月 (3)6个月之内体重下降10以上 (4)反复发作的口腔念珠菌感染 (5)反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染 (6)肺孢子菌肺炎(PCP)(7)反复发生的细菌性肺炎诊断标准：艾滋病期诊断标准：艾滋病期 (8)活动性结核或非结核分枝杆菌病 (9)深部真菌感染 (10)枢神经系统病变 (11)中青年人出现痴呆 (12)活动性巨细胞病毒感染 (13)弓形虫脑病 (14)青霉菌感染 (15)反复发生的败血症 (16)皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤诊断标准：艾滋病期诊断标准：艾滋病期n有流行病学史、实验室检查HIV抗体阳性，加上述各项中的任何一项，即可诊为艾滋病。nHIV抗体阳性，而CD4+T淋巴细胞数200/mm3，也可诊断为艾滋病。艾滋病诊疗指南艾滋病诊疗指南:治疗篇治疗篇20212021年版解读年版解读卢洪洲卢洪洲上海市复旦大学附属公共卫生临床中心上海市复旦大学附属公共卫生临床中心复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院First man functionally cured of HIVSince the HIV virus was discovered 30 years ago this week,30 million people have died from the disease,and it continues to spread at the rate of 7,000 people per day globally,the UN says.2021年6月5日一肺孢子菌肺炎一肺孢子菌肺炎PCPn诊断：诊断：n1 1起病隐匿或亚急性，干咳，气短和活动后加起病隐匿或亚急性，干咳，气短和活动后加重，可有发热、紫绀，严重者发生呼吸窘迫重，可有发热、紫绀，严重者发生呼吸窘迫n2 2肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿啰音。体征与疾病病症的严重程度往往不成比例啰音。体征与疾病病症的严重程度往往不成比例n3 3胸部胸部X X线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，有时呈毛玻璃状阴影网状结节样间质浸润，有时呈毛玻璃状阴影n4 4血气分析示低氧血症，严重病例动脉血氧分血气分析示低氧血症，严重病例动脉血氧分压压Pa02Pa02明显降低，常在明显降低，常在60 mmHg60 mmHg以下以下n5 5血乳酸脱氢酶常升高血乳酸脱氢酶常升高n6 6确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗洗/肺组织活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体肺组织活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体 一肺孢子菌肺炎一肺孢子菌肺炎PCPn治疗：治疗：n1对症治疗：卧床休息，给予吸氧，注意水和对症治疗：卧床休息，给予吸氧，注意水和电解质平衡。电解质平衡。n2病原治疗：首选复方磺胺甲噁唑病原治疗：首选复方磺胺甲噁唑SMZ-TMP，轻，轻-中度患者口服中度患者口服TMP 20mg/kg.d,SMZ 100mg/kg.d，分，分3-4次用，疗程次用，疗程2-3周。周。重症患者给予静脉用药，剂量同口服。重症患者给予静脉用药，剂量同口服。SMZ-TMP过敏者可试行脱敏疗法。替代治疗：克林霉素过敏者可试行脱敏疗法。替代治疗：克林霉素600-900 mg，静注，每，静注，每6-8h 1次，或次，或450mg口服，每口服，每6h1次；联合应用伯氨喹次；联合应用伯氨喹15-30 mg，口，口服，每日服，每日1次次,疗程疗程21天。氨苯砜天。氨苯砜100 mg，口服，口服，每日每日1次；联合应用甲氧苄胺嘧啶次；联合应用甲氧苄胺嘧啶200-400mg，口服，每日口服，每日2-3次，疗程次，疗程21天。或喷他脒，天。或喷他脒，3-4mg/kg，每日，每日1次，缓慢静滴次，缓慢静滴(60分钟以上分钟以上)，疗，疗程程21天。天。一肺孢子菌肺炎一肺孢子菌肺炎PCPn治疗：治疗：n3激素治疗：中重度患者激素治疗：中重度患者PaO270mmHg或肺泡或肺泡-动脉血氧分压差动脉血氧分压差35 mmHg，早期可应用激素治疗，早期可应用激素治疗，泼尼松泼尼松40 mg每日每日2次口服次口服5天，改天，改20 mg每日每日2次口服次口服5天，天，20 mg每日每日1次次口服至疗程结束；静脉用甲基泼尼松龙口服至疗程结束；静脉用甲基泼尼松龙剂量为上述泼尼松的剂量为上述泼尼松的75%n4人工辅助通气：如患者进行性呼人工辅助通气：如患者进行性呼吸困难明显，可给予人工辅助通气吸困难明显，可给予人工辅助通气一肺孢子菌肺炎一肺孢子菌肺炎PCPn 预防：n1预防指征:CD4+T淋巴细胞计数200/mm3的成人和青少年，包括孕妇及接受HAART治疗者。n2药物选择：首选SMZ-TMP，体重60 Kg者，2片/日，体重200/mm3并持续6个月时，可停止预防用药。如果CD4+T淋巴细胞计数又降低到200/mm3时，应重新开始预防用药。二结核病二结核病n诊断：诊断：n艾滋病合并结核病的诊断需要结合临床表现、辅助检查、病理学检查以及影像学检查结果来进行综合判断，尤其要注意发生于HIV感染者的结核病在临床表现以及诊断方面有其自身特点，不能将一般结核病的诊断方法简单地套用于艾滋病合并结核病的诊断中，在进行诊断时应注意患者的免疫功能状态。二结核病二结核病n治疗治疗n艾滋病患者结核病的治疗原那么与非艾滋病患者艾滋病患者结核病的治疗原那么与非艾滋病患者相同，抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之相同，抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌。间的相互作用及配伍禁忌。n治疗药物：异烟肼治疗药物：异烟肼H H、利福平、利福平R R、利福布、利福布汀汀LBLB、乙胺丁醇、乙胺丁醇E E、吡嗪酰胺、吡嗪酰胺Z Z，根，根据情况也可选用对氨基水杨酸钠据情况也可选用对氨基水杨酸钠PASPAS、丁胺卡、丁胺卡那那A A、喹诺酮类抗菌药物及链霉素、喹诺酮类抗菌药物及链霉素S S等。等。二结核病二结核病n抗结核药物剂量、用法及主要不良反响 药名药名每日疗法每日疗法主要不良反应主要不良反应成人成人儿童儿童mg/kg 50kg 50Kg H0.3 0.31015肝毒性、末梢神经炎、听力障碍、肾功能障肝毒性、末梢神经炎、听力障碍、肾功能障碍、过敏反应碍、过敏反应S0.750.752030肝毒性、胃肠反应、过敏反应、视力障碍、肝毒性、胃肠反应、过敏反应、视力障碍、视野缩小视野缩小R0.450.61020肝毒性、胃肠反应、过敏反应肝毒性、胃肠反应、过敏反应E0.751.0-肝毒性、胃肠反应、痛风、皮疹、胃肠反应、肝毒性、胃肠反应、痛风、皮疹、胃肠反应、嗜中性粒细胞减少嗜中性粒细胞减少 PAS8.08.0150250Z1.51.53040LB0.30.35二结核病二结核病n治疗治疗n如果结核杆菌对一线抗结核药物敏感，那么使用如果结核杆菌对一线抗结核药物敏感，那么使用异烟肼利福平或利福布汀乙胺丁醇吡异烟肼利福平或利福布汀乙胺丁醇吡嗪酰胺进行嗪酰胺进行2 2月的强化期治疗，然后使用异烟肼月的强化期治疗，然后使用异烟肼利福平或利福布汀进行利福平或利福布汀进行4 4月的稳固期治疗。对月的稳固期治疗。对抗结核治疗的反响延迟即在抗结核治疗抗结核治疗的反响延迟即在抗结核治疗2 2月后仍月后仍有结核病相关临床表现或者结核杆菌培养仍为阳有结核病相关临床表现或者结核杆菌培养仍为阳性或胸片上出现空调的结核病患者，抗结核治性或胸片上出现空调的结核病患者，抗结核治疗疗程应延长至疗疗程应延长至9 9月。月。二结核病二结核病n预防预防n如患者结核潜伏感染相关检测结果为阳性，可用以下方案进行干预：异烟肼300 mg，每日1次口服，共9个月。三非结核分枝杆菌感染三非结核分枝杆菌感染n艾滋病患者可并发非结核分枝杆菌感染，其艾滋病患者可并发非结核分枝杆菌感染，其中主要为鸟分枝杆菌中主要为鸟分枝杆菌MAC感染。感染。nMAC感染的临床病症同活动性结核病相似，感染的临床病症同活动性结核病相似，但全身播散性病变更为常见。确诊有赖于从但全身播散性病变更为常见。确诊有赖于从血液、淋巴结、骨髓以及其他无菌组织或体血液、淋巴结、骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出非结核分枝杆菌，并通过液中培养出非结核分枝杆菌，并通过DNA探针、高效液相色谱或生化反响进行菌种鉴探针、高效液相色谱或生化反响进行菌种鉴定。粪便或活检组织的抗酸染色涂片与培养定。粪便或活检组织的抗酸染色涂片与培养以及影像学检查等可协助诊断。以及影像学检查等可协助诊断。三非结核分枝杆菌感染三非结核分枝杆菌感染n治疗治疗n 首选方案：克拉霉素首选方案：克拉霉素500 mg/次，次，2次次/日或日或(阿奇毒阿奇毒素素600mg/日日)+乙胺丁醇乙胺丁醇15 mg/kg/日分次服，日分次服，重症患者可联合应用利福布汀重症患者可联合应用利福布汀300-600 mg/日或阿日或阿米卡星米卡星10 mg/kg/次次 肌肉注射，肌肉注射，1次次/日，疗程日，疗程9-12月。替代治疗方案：利福布汀月。替代治疗方案：利福布汀300-600 mg/日日+阿米阿米卡星卡星10mg/kg/次次 肌肉注射，肌肉注射，1次次/日日+环丙沙星环丙沙星750 mg/次，次，2次次/日，疗程日，疗程9-12月。其它分枝杆菌感月。其它分枝杆菌感染的治疗同结核病的治疗或根据具体鉴定的菌种采取相应染的治疗同结核病的治疗或根据具体鉴定的菌种采取相应的治理措施。的治理措施。三非结核分枝杆菌感染三非结核分枝杆菌感染n预防预防nCD4+T淋巴细胞计数淋巴细胞计数50/mm3的艾滋病患者需要给予的艾滋病患者需要给予预防性治疗，方案是克拉霉素预防性治疗，方案是克拉霉素500mg/次，次，2次次/日；或阿日；或阿齐霉素，齐霉素，1200mg/周。如果患者不能耐受克拉霉素和阿周。如果患者不能耐受克拉霉素和阿齐霉素，可以选择利福布汀进行预防治疗，常规剂量为齐霉素，可以选择利福布汀进行预防治疗，常规剂量为300mg，每日一次。如患者经，每日一次。如患者经HAART使使CD4+T淋巴细淋巴细胞数增加到胞数增加到100/mm3并持续并持续3个月时，可停止预防用个月时，可停止预防用药。一旦患者药。一旦患者CD4+T淋巴细胞数淋巴细胞数50/mm3，就应再次，就应再次给予预防性治疗。给予预防性治疗。n播散性播散性MAC感染者在完成治疗感染者在完成治疗12月以上后，需要进行月以上后，需要进行长期维持治疗治疗方案与初始治疗方案一致直至患者长期维持治疗治疗方案与初始治疗方案一致直至患者CD4+T淋巴细胞数增加到淋巴细胞数增加到100/mm3并持续并持续6个月时个月时为止。为止。四巨细胞病毒视网膜脉络膜炎四巨细胞病毒视网膜脉络膜炎n巨细胞病毒巨细胞病毒CMV感染是艾滋病患者最感染是艾滋病患者最常见的疱疹病毒感染。常见的疱疹病毒感染。CMV可侵犯患者多可侵犯患者多个器官系统，包括眼睛、肺、消化系统、中个器官系统，包括眼睛、肺、消化系统、中枢神经系统等，其中巨细胞病毒视网膜脉络枢神经系统等，其中巨细胞病毒视网膜脉络膜炎是艾滋病患者最常见的膜炎是艾滋病患者最常见的CMV感染。感染。四巨细胞病毒视网膜脉络膜炎四巨细胞病毒视网膜脉络膜炎n诊断：表现为快速视力下降，确诊有赖于眼底镜检查。四巨细胞病毒视网膜脉络膜炎四巨细胞病毒视网膜脉络膜炎n治疗：治疗：n 更昔洛韦更昔洛韦 10-15mg/kg/10-15mg/kg/日，分日，分2 2次静滴；次静滴；2-32-3周后改为周后改为5 mg/kg/5 mg/kg/日，每日日，每日1 1次静滴；或次静滴；或20mg/kg/20mg/kg/日分日分3 3次口服。或膦甲酸钠次口服。或膦甲酸钠 180 mg/kg/180 mg/kg/日，分日，分2-32-3次用静脉应用需水次用静脉应用需水化，化，2-32-3周后改为周后改为90mg/kg/90mg/kg/日日 静滴，每日静滴，每日1 1次。次。n 病情危重或单一药物治疗无效时可二者病情危重或单一药物治疗无效时可二者联用。联用。CMVCMV视网膜炎可球后注射更昔洛韦。视网膜炎可球后注射更昔洛韦。四巨细胞病毒视网膜脉络膜炎四巨细胞病毒视网膜脉络膜炎n预防：预防：不主张进行一级预防；对于CD4+T淋巴细胞计数100/mm3且持续6月以上时可以考虑停止预防给药五弓形虫脑病五弓形虫脑病n诊断：诊断：临床表现为局灶或弥漫性中枢神经系统损害。头颅CT呈单个或多个低密度病灶，增强扫描呈环状或结节样增强，周围一般有水肿带。MRI表现为颅内多发长T1和长T2信号；确诊依赖脑活检。五弓形虫脑病五弓形虫脑病n治疗治疗n1 1病原治疗：首选乙胺嘧啶负荷量病原治疗：首选乙胺嘧啶负荷量100 mg100 mg，口服，口服，2 2次次/日，此后日，此后50-75mg/50-75mg/日维持日维持+磺胺磺胺嘧啶嘧啶1-1.5g1-1.5g，口服，口服，4 4次次/日。日。n2 2替代治疗：替代治疗：SMZ-TMPSMZ-TMP3 3片，每日片，每日3 3次口服次口服联合克林霉素联合克林霉素600 mg/600 mg/次，静脉给药，每次，静脉给药，每6h6h给药一次或阿奇霉素给药一次或阿奇霉素0.5 g0.5 g，每日一次静脉，每日一次静脉给药。疗程至少给药。疗程至少6 6周周n3 3对症治疗：降颅压、抗惊厥、抗癫痫等。对症治疗：降颅压、抗惊厥、抗癫痫等。五弓形虫脑病五弓形虫脑病n预防：预防：n1 1对无弓形虫脑病病史但对无弓形虫脑病病史但CD4+TCD4+T淋巴细胞淋巴细胞数数100/mm3200/mm3200/mm3持续持续66个月。一旦个月。一旦CD4+TCD4+T淋巴细胞淋巴细胞数下降到数下降到100/mm3200/mm3200/mm3并持续至少并持续至少6 6个月时可停药。个月时可停药。六真菌感染六真菌感染n预防预防 一般不推荐一级预防。如患者反复出现念珠菌感染或感染的程度较重，可考虑预防用药，首选氟康唑：200mg/次，1次/日口服。对于曾患隐球菌感染的患者需长期维持治疗以防止复发，首选氟康唑：200mg/次，1次/日口服，也可使用同剂量的伊曲康唑替代。当患者的CD4+T淋巴细胞数200/mm3并持续至少6个月时，可停止预防用药。一旦CD4+T淋巴细胞数小于200/mm3需再次给予预防性治疗。高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗n一治疗目标一治疗目标n1 1减少减少HIVHIV相关的发病率和死亡率、减少非相关的发病率和死亡率、减少非艾滋病相关疾病的发病率和死亡率使患者获艾滋病相关疾病的发病率和死亡率使患者获得正常的期望寿命，改善生活质量；得正常的期望寿命，改善生活质量；n2 2抑制病毒复制使病毒载量降低至检测下抑制病毒复制使病毒载量降低至检测下限；限；n3 3重建或者维持免疫功能；重建或者维持免疫功能；n4 4减少免疫重建炎性反响综合征；减少免疫重建炎性反响综合征；n5 5减少减少HIVHIV的传播、预防母婴传播。的传播、预防母婴传播。高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗n二治疗指征和开始时机二治疗指征和开始时机高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗n成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的时机成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的时机 临床及实验室指标 推荐意见 急性期 建议治疗 有症状 建议治疗 无症状：CD4+T淋巴细胞105copies/ml）、CD4+T淋巴细胞数下降较快（每年降低100/mm3）、心血管疾病高风险、合并活动性HBV/HCV感染、HIV相关肾脏疾病、妊娠 高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗n在在开开始始HAARTHAART前前，如如果果患患者者存存在在严严重重的的时时机机性性感感染染和和既既往往慢慢性性疾疾病病急急性性发发作作期期，应应控控制制病病情情稳稳定定后后，再开始治疗。再开始治疗。高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗n婴幼儿和儿童开始抗反转录病毒治疗的标准 免疫学指标免疫学指标 根据婴幼儿根据婴幼儿/儿童的年龄制定儿童的年龄制定HAARTHAART指征和时机指征和时机 125 5 岁岁 CD4+TCD4+T淋巴细胞淋巴细胞百分比（百分比（%）任何水平任何水平 20 20 15 15 15 15 CD4+TCD4+T淋巴细胞淋巴细胞数（数（/mm/mm3）任何水平任何水平 750 750 350 350 350 CD4 250/mm3250/mm3的的女女性性患患者者或或基基线线CD4 CD4 400/mm3400/mm3的的男男性性患患者者要要尽尽量量防防止止使使用用含含NVPNVP的的治治疗疗方案，合并方案，合并HCVHCV感染的防止使用含感染的防止使用含NVPNVP的方案。的方案。高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗n表6：推荐成人及青少年初治患者抗病毒治疗方案一线治疗推荐方案一线治疗推荐方案 TDF+3TC+基于基于NNRTI：EFV或基于或基于PI：LPV/r或或其他其他：RAV或或ETV 替代方案 AZT+3TCD4T+3TC，6个月后改为AZT+3TC ABC+3TC+NVP 高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗n五特殊人群抗病毒治疗五特殊人群抗病毒治疗高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗n1 1儿童儿童表7 推荐初治儿童患者抗病毒治疗方案推荐一线方案 3岁以上或10kg且能够吞服胶囊的儿童：AZT或d4T+3TC+NVP/EFV3岁以下或10kg或是不能吞服胶囊的儿童：AZT或d4T+3TC+NVP 替代方案 AZT或d4T+3TC+LPV/RTV 高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗n2 2孕妇孕妇n参见参见“十一、十一、HIVHIV母婴垂直传播阻断母婴垂直传播阻断高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗n3 3、哺乳期妇女、哺乳期妇女n母母乳乳喂喂养养具具有有传传播播HIVHIV的的风风险险，感感染染HIVHIV的的母母亲亲尽尽可可能能防防止止母母乳乳喂喂养养。如如果果坚坚持持要要母母乳乳喂喂养养，那那么么整整个个哺哺乳乳期期都都应应继继续续抗抗病病毒毒治治疗疗。治治疗疗方方案案与与怀怀孕孕期期间间抗抗病病毒毒方方案案一一致致，且且新新生生儿儿在在6 6月月龄龄之之后后立立即停止母乳喂养。即停止母乳喂养。高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗n4 4合并结核分枝杆菌感染者合并结核分枝杆菌感染者n应应防防止止同同时时开开始始抗抗病病毒毒和和抗抗结结核核治治疗疗，目目前前研研究究倾倾向向于于尽尽早早抗抗病病毒毒治治疗疗，可可在在抗抗结结核核治治疗疗2 2周周后后进进行行抗抗病病毒毒治治疗疗，早早期期抗抗病病毒毒治治疗疗患患者者IRISIRIS的的发发生生率率可可能能较较高高；而而在在抗抗结结核核后后4-84-8周周再再给给予予抗抗病病毒毒治治疗疗有有助助于于减减少少免免疫疫重重建建综综合合征征的的发发生生，但但患患者者病病死死率率有有可可能能升升高高。目目前前建建议议的的艾艾滋滋病病合合并并结结核核病病患患者者抗抗病病毒毒治治疗疗的的时时机机：CD4+CD4+T T淋淋巴巴细细胞胞计计数数200/mm3500/mm3500/mm3也也应应在在8 8周周内内开开始始HAARTHAART。治治疗疗过过程程中中要要注注意意药药物物毒毒副副作作用用及及抗抗病病毒毒药药物物与与抗抗结结核药物间相互作用，必要时进行药物浓度监测。核药物间相互作用，必要时进行药物浓度监测。高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗n4 4合并结核分枝杆菌感染者合并结核分枝杆菌感染者n艾滋病合并结核病患者推荐的一线抗病毒治疗方案是：AZT(TDF)+3TC(FTC)+EFV，如果患者使用利福布汀抗结核治疗，也可选择含蛋白酶抑制剂的抗病毒治疗方案。高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗n5 静脉药物依赖者n静脉药物依赖者开始抗病毒治疗的时机与普通患者相同，但应注意毒品成瘾性会影响患者的服药依从性，故在开始抗病毒治疗前应充分向患者说明依从性对治疗成败的重要性，并尽量采用简单的治疗方案、固定剂量联合方案。持续监督药物分发可有效提高依从性。另外，应注意抗病毒药物与美沙酮之间的相互作用。高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗n6 6、合并、合并HBVHBV感染者感染者n 为为防防止止HBVHBV相相关关的的IRISIRIS的的发发生生和和防防止止单单用用核核苷苷类类所所致致耐耐药药问问题题，HAARTHAART方方案案中中应应至至少少包包括括两两种种对对HBVHBV亦亦有有抑抑制制作作用用的的药药物物，推推荐荐拉拉米米夫夫定定联联合合替替诺诺福福韦韦。当当患患者者需需要要抗抗HBVHBV治治疗疗而而暂暂不不需需抗抗HIVHIV治治疗疗时时，抗抗HBVHBV的的药药物物宜宜选选择择对对HIVHIV无无抑抑制制活活性性的的药药物物，如如聚聚乙乙二二醇醇干干扰扰素素，以以防防止止单单药药使使用用诱诱导导HIVHIV耐耐药药性的产生。性的产生。高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗n7 7、合并、合并HCVHCV感染者感染者nARTART药药物物宜宜选选择择肝肝脏脏毒毒性性小小的的药药物物，尤尤其其当当HCV HCV RNARNA阳阳性性时时应应防防止止使使用用含含NVPNVP的的治治疗疗方方案案。HIVHIV感感染染者者无无论论合合并并急急性性或或慢慢性性HCVHCV感感染染，均均应应抗抗HIVHIV治治疗疗。一一般般根根据据患患者者的的CD4+TCD4+T淋淋巴巴细细胞胞水水平平决决定定先先抗抗HIVHIV或或是是先先抗抗HCVHCV治治疗疗：如如CD4+TCD4+T淋淋巴巴细细胞胞数数350/mm3350/mm3可可先先抗抗HCVHCV治治疗疗；假假设设CD4+TCD4+T淋淋巴巴细细胞胞数数200/mm3200/mm3，推推荐荐先先抗抗HIVHIV治治疗疗，待待免免疫疫功功能能得得到到一一定定程程度度恢恢复复后后再再适适时时开开始始抗抗HCVHCV治治疗疗；当当CD4+TCD4+T淋淋巴巴细细胞胞数数200/mm3200/mm3时时，如如肝肝功功能能异异常常或或转转氨氨酶酶升升高高2ULM2ULM的的患患者者宜宜在在开开始始HAARTHAART前前先先抗抗HCVHCV治治疗疗，以降低免疫重建后肝脏疾病恶化的危险。以降低免疫重建后肝脏疾病恶化的危险。3_Treatment_chronic_hepatitis_co_infection.pdf抗HCV的治疗终点97我国2021年指南的推荐CD4200-350/mm3CD4350/mm3如肝功能异常或转氨酶升高（2ULM）的患者宜在开始HAART前先抗HCV治疗先抗HCV治疗98CD4+T细胞计数是预测治疗反响最正确的指标 nCD4+T350抗抗HCV治疗治疗nCD4+TCD4+T200 免疫抑制为主免疫抑制为主HAART治疗治疗高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗n六抗病毒治疗监测六抗病毒治疗监测n 在在抗抗病病毒毒治治疗疗过过程程中中要要定定期期进进行行临临床床评评估估和和实实验验室室检检测测，以以评评价价治治疗疗的的效效果果，及及时时发发现现抗抗病病毒毒药药物物的的副副反反响响，以以及及病病毒毒耐耐药药性性是是否否产产生生等等，必要时更换药物以保证抗病毒治疗的成功。必要时更换药物以保证抗病毒治疗的成功。高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗n六抗病毒治疗监测六抗病毒治疗监测n 1 1、疗效评估、疗效评估 n抗抗病病毒毒治治疗疗的的有有效效性性主主要要通通过过以以下下三三方方面面进进行行评评估估：病病毒毒学学指指标标、免免疫疫学学指指标标和和临临床床病病症症，病病毒毒学的改变是最重要的指标。学的改变是最重要的指标。n1 1病病毒毒学学指指标标 大大多多数数患患者者抗抗病病毒毒治治疗疗后后血血浆浆病病毒毒载载量量4 4周周内内应应下下降降1 1个个loglog以以上上,在在治治疗疗后后的的3636个月病毒载量应到达检测不到的水平。个月病毒载量应到达检测不到的水平。n2 2免免疫疫学学指指标标 在在HAARTHAART后后3 3个个月月，CD4+TCD4+T淋淋巴巴细细胞胞数数与与治治疗疗前前相相比比增增加加了了30%30%或或在在治治疗疗后后1 1年年CD4+TCD4+T淋巴细胞数增长淋巴细胞数增长100/mm3100/mm3，提示治疗有效。，提示治疗有效。高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗n3 3临临床床病病症症 反反映映抗抗病病毒毒治治疗疗效效果果的的最最敏敏感感的的一一个个指指标标是是体体重重增增加加，对对于于儿儿童童可可观观察察身身高高、营营养养及及发发育育改改善善情情况况。时时机机性性感感染染的的发发病病率率和和艾艾滋滋病病的的死死亡亡率率可可以以大大大大降降低低。在在开开始始抗抗病病毒毒治治疗疗后后最初的最初的3 3个月出现的时机性感染应与个月出现的时机性感染应与IRISIRIS相鉴别。相鉴别。高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗n2、病毒耐药性检测病毒耐药性检测n病毒耐药是导致抗病毒治疗失败的主要原因之一，对抗病毒疗效不佳或失败者可行耐药检测。高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗n3 3、药物副作用观察、药物副作用观察n抗抗病病毒毒药药物物的的副副作作用用及及耐耐受受性性影影响响患患者者的的服服药药依依从从性性，进进而而影影响响抗抗病病毒毒治治疗疗的的成成败败，所所以以适适时时监监测测并并及及时时处处理理药药物物的的副副作作用用对对于于治治疗疗效效果果至至关关重重要要。轻轻微微的的药药物物副副作作用用可可通通过过对对症症处处理理得得到到缓缓解解，对对于于比比较较严严重重的的副副反反响响那那么么需需药药物物替替换换和和方方案案调调整，见下表。整，见下表。高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗一线药物毒副作用可更换药物d4TAZTddI3级以上外周神经炎、脂肪重新级以上外周神经炎、脂肪重新分布、高乳酸血症、胰腺炎分布、高乳酸血症、胰腺炎TDF（儿童（儿童ABC）乳酸酸中毒乳酸酸中毒停用所有的停用所有的NRTI，换用，换用EFV+克克力芝，酸中毒纠正后半年可以使力芝，酸中毒纠正后半年可以使用含用含TDF的方案的方案 AZT严重骨髓抑制严重骨髓抑制d4T或者或者TDF（儿童（儿童ABC）NVP严重皮疹（严重皮疹（3级以上皮疹级以上皮疹）肝炎（肝炎（3-4级肝功能损害）级肝功能损害）更换更换LPV/r EFV严重皮疹（严重皮疹（3级以上皮疹级以上皮疹）肝炎（肝炎（3-4级肝功能损害）级肝功能损害）可以直接更换为可以直接更换为LPV/r 持续而严重的中枢神经系持续而严重的中枢神经系统毒性统毒性 如果非合并结核患者或者非合并如果非合并结核患者或者非合并肝炎患者，可以更换为肝炎患者，可以更换为NVP；否；否则如果合并肝炎者可以更换为则如果合并肝炎者可以更换为LPV/r，合并结核者要合理评估，合并结核者要合理评估决定决定 高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗n4 4、药物浓度检测、药物浓度检测n特殊人群用药在条件允许情况下可进行治疗药物浓度监测，如儿童、妊娠妇女及肾衰患者等。高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗n七换药标准和二线抗病毒治疗七换药标准和二线抗病毒治疗高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗n七换药标准和二线抗病毒治疗七换药标准和二线抗病毒治疗n在在初初始始抗抗反反转转录录病病毒毒治治疗疗过过程程中中出出现现病病毒毒学学失败应进行抗反转录病毒二线治疗。失败应进行抗反转录病毒二线治疗。n治治疗疗失失败败的的定定义义是是在在持持续续进进行行HAARTHAART的的患患者者中中，开开始始治治疗疗启启动动或或调调整整后后1212个个月月时时血血浆浆HIV RNA 50 copies/mlHIV RNA 50 copies/ml或出现病毒反弹。或出现病毒反弹。n出出现现治治疗疗失失败败时时应应首首先