内镜粘膜下剥离术(ESD) 护理查房.ppt

十 一 区ESD术 患 者 的 护 理 查 房 n内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来的新技术, 治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术。通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。 n为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者Takekoshi等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离n 1999年，日本专家Gotoda等对直径2.0cm的消化道早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。n随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。n国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越成熟 n目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志 n 食 管 病 变 ：1） Barrett食 管 ： 食 管 下 段 的 鳞 状 上 皮 被 柱 状 上 皮 覆 盖2） 早 期 食 管 癌 ： 局 限 在 粘 膜 层 和 没 有 淋 巴 结 转 移 的 粘 膜下 层 早 期 食 管 癌3） 食 管 癌 前 病 变 ： 直 径 2cm的 病 灶 采 用 EMR， 直 径 2cm的 病 灶 推 荐 ESD治 疗4） 食 管 良 性 肿 瘤 ： 包 括 息 肉 、 平 滑 肌 瘤 、 食 管 乳 头 状 瘤等 n 胃 病 变 ：1） 早 期 胃 癌 肿 瘤 直 径 2cm， 无 合 并 存 在 溃 疡 的 未 分化 型 粘 膜 内 癌 ； 不 论 病 灶 大 小 ， 无 合 并 存 在 溃 疡 的 分化 型 粘 膜 内 癌 ； 肿 瘤 直 径 3cm， 合 并 存 在 溃 疡 的 分 化型 粘 膜 内 癌 ； 肿 瘤 直 径 3cm， 无 合 并 溃 疡 的 分 化 型 粘膜 下 层 癌 。2） 癌 前 病 变 直 径 2cm的 病 灶 采 用 EMR， 直 径 2cm的病 灶 推 荐 ESD治 疗3） 良 性 肿 瘤 如 胃 息 肉 、 胃 间 质 瘤 、 异 位 胰 腺 、 脂 肪 瘤 等 ，包 括 部 分 来 源 于 固 有 肌 层 的 肿 瘤 。 n大肠病变：n 1）巨大平坦息肉 直径2cm的息肉采用EMR，直径2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。n 2）粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。n 3）类癌 尚未累及肌层的直径2cm类癌可以通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。 n严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍n病变抬举症阴性n不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗 ESD手术过程边 界 清 楚 -电 凝 刀 标 记边 界 不 清 -先 染 色 ， 再 标 记边 缘 切 开 （ 出 血 穿 孔 常 在 此 过 程 发 生 ） 剥 离 创 面 处 理粘 膜 下 注 射 病 变 与 肌 层 分 离标 记 促 使 病 灶 抬 起 n胃ESD引起出血的概率高达7%，结肠ESD引起出血的概率为1.4%-2%。n操作者内镜工作经验少于5年为出血发生的高危因素。n施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗器械的特性，根据实际情况选用合适的止血器械，采用适当的手法，安全、确切止血。 n主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时发现，只要具有良好的内镜治疗基础和经验，应用钛夹往往能夹闭穿孔。n Ikehara等报道，日本国立癌症中心行ESD治疗胃癌及癌前病变1629例，其中90例（5.5%）发生穿孔，83例应用止血夹封闭创面获得成功，1例外科手术，6例于外院手术。 n首先采取保守治疗，予卧床休息、禁食水、胃肠减压、静脉营养、应用抗菌素治疗等。n密切观察生命体征，如病情没有进一步加重，则保守治疗的成功的可能性很大。n对于保守治疗无效者首选腹腔镜手术修补，减少患者心理和生理上的创伤。 n ESD扩大了普通内镜下切除的适应症，成为治疗胃肠道早期癌及癌前期病变的有效手段。通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。n与外科手术相比， ESD创伤小，患者易耐受，可以根据病变的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案，既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能，同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。n ESD 技术的迅速发展使早期胃肠道肿瘤的内镜治疗成为可能。虽然不断有新的器械推出，使ESD 操作更为简便、安全，但这一技术仍需由高水平、训练有素的内镜医师完成。 n由于ESD 在早期胃肠道肿瘤的治疗上具有很多优点，值得有条件医院的内镜医师予以重视并开展这一技术。 n ESD较EMR操作时间长、风险大、难操作。n EMR术中很少出血,但在ESD操作过程中,稍不留意,视野就会被血液覆盖,要不断地止血和冲洗视野。n ESD较外科手术容易剥离不干净。 病例 ， 5月 15日 入 院 情 况 ： 患 者 XXX， 因 “上 腹 部 隐 痛 不 适 半 月 ”收 住 入 院 。 入 院 时 ： 患 者 诉 上 腹 部 胀 痛 不 适 ， 无泛 酸 嗳 气 ， 无 呕 血 、 无 黑 便 ， 纳 差 ， 睡 眠 可 ， 二 便 如 常 心 肺 听 诊 未 及 明 显 异 常 。 腹 部平 坦 ， 右 下 腹 可 见 斜 形 长 约 6cm的 陈 旧 性 手 术 疤 痕 ， 未 见 腹 壁 静 脉 曲 张 ， 无 局 限 型 隆起 ， 未 见 胃 肠 型 、 蠕 动 波 ， 腹 壁 柔 软 ， 上 腹 部 剑 突 下 轻 微 压 痛 ， 余 腹 未 及 明 显 压 痛 及反 跳 痛 ， 未 扪 及 明 显 包 块 ， 肝 脾 肋 下 未 及 ， 莫 非 征 （ -） ， 移 动 性 浊 音 （ -） ， 肠 鸣 音存 在 ， 3-5次 /分 ， 无 明 显 亢 进 。 双 肾 区 无 叩 痛 。 入 院 完 善 相 关 检 查 ， 查 血 、 尿 、 便 常规 、 大 生 化 、 凝 血 功 能 、 全 胸 片 、 消 化 道 肿 瘤 标 记 物 均 未 见 明 显 异 常 。 后 因 胃 窦 部 病变 考 虑 病 灶 较 小 ， 请 消 化 内 科 会 诊 后 建 议 行 胃 镜 下 治 疗 ， 5月 16日 由 外 科 转 入 我 科 。 入 科 情 况 ： 患 者 一 般 情 况 好 ， 无 剧 烈 腹 痛 ， 无 腹 胀 腹 泻 ， 无 心 慌 胸 闷 ， 无 畏 寒 发 热 ， 食 纳 可 ， 二 便 如 常 。 神 志 清 ， 精 神 可 ， 心 肺 听 诊 未 及 明 显 异 常 。 腹 平 软 ， 未 及 肠 型 及 蠕 动 波 ， 无压 痛 及 反 跳 痛 ， 肝 脾 肋 下 未 及 ， 肝 肾 区 无 叩 击 痛 ， 移 动 性 浊 音 阴 性 ， 肠 鸣 音 增 强 ， 双下 肢 不 肿 。 入 科 诊 断 ： 中 医 ： 胃 脘 痛 （ 脾 胃 虚 寒 ） 西 医 ： 1.慢 性 胃 炎 ， 2.胃 窦 部 隆 起 性 病 变 性 质待 定 诊 疗 计 划 ： 拟 行 镜 下 治 疗 。 辅助检查 胸片 心肺膈未见明显异常 心电图 窦性心动过缓 胃镜 （17-05-03 南京建邺医院）示：1.慢性胃炎 2.胃窦大弯后壁隆起 病理示（幽门前区）轻度慢性浅表性胃炎，（胃大弯）轻度慢性 浅表性胃炎 超声胃镜 （17-05-12本院）胃窦隆起病变性质待定（异位胰腺？） 入科体检神志清楚T36.4 P 73bpm R16bpm BP126/64mmHgBraden评分 22 分 自理能力评分100分 防跌倒评分 0分疼痛评分 2 分既往史：既往无特殊病史，否认药物过敏史 n 2017年5月16日n 1P：疼痛与疾病本身有关n 1I：1、卧床休息，避免劳累 2、保证充足睡眠 3、指导患者分散注意力 4、减少食用对胃黏膜刺激性强的食物n 2017年5月17日 n 1O：患者时有隐痛，夜寐可 2017年 5月 16日 2P： 知 识 缺 乏 ： 缺 乏 对 病 情 及 手 术 相 关 知 识 2I： 1、 术 前 用 通 俗 易 懂 的 语 言 向 患 者 讲 解 ESD的 全 过 程 及 手 术 目 的、 意 义 、 方 法 ， 该 手 术 优 点 及 治 疗 后 可 取 得 的 效 果 ， 可 能 出 现 的 不适 及 如 何 配 合 ， 使 患 者 了 解 手 术 的 必 要 性 、 安 全 性 及 注 意 事 项 。 2、 告 知 患 者 预 后 ， 做 好 健 康 教 育 。 2017年 5月 17日 2O： 患 者 安 心 接 受 手 术 n 2017年5月16日n 3P：焦虑：患者自知心动过缓，担心术中风险n 3I：遵医嘱予阿托品试验n 3O：阿托品试验阴性，向患者解释其意义，患者能理解 1、术前禁食、禁水至少6h。2、留 置 导 尿 由 于 是 在 麻 醉 状 态 下 接 受 治 疗 ， 如 果 预 计 手 术 操 作 时 间 超 过 3h应 留 置 导 尿管 。3、禁 烟 术1天 禁 止 吸 烟 ， 以 免 检 查 时 因 咳 嗽 影 响 插 管 ;禁 烟 还 可 减 少 胃 酸 分 泌 ， 便于 医 生 观 察 。4、检查前患者排空膀胱，有义齿的患者应将义齿取出。为了消除患者的紧张情绪，减少胃液分泌及胃蠕动，医生在检查前2030min要给患者使用 镇静剂、解痉剂。对此，患者应有所了解，并给予配合。 n 17-05-17 16:10患 者 在 全 麻 下 行 经 电 子 内 镜 食 管 胃 十 二 指 肠 粘 膜 剥 离术 （ ESD） ， 17时 20分 结 束 ， 全 程 时 间 ： 1时 10分 。 术 后 于 心 电 监 护 、氧 气 吸 入 观 察 生 命 体 征 遵 医 嘱 予 禁 食 、 监 测 血 糖 、 记 录 出 入 量 。 治疗 给 予 抗 感 染 ， 抑 酸 护 胃 、 止 血 ， 补 液 等 治 疗 。 （ 回 室 时 Braden评 分18分 ， 自 理 能 力 评 分 30分 ， 防 跌 倒 评 分 4分 ， 疼 痛 评 分 2分 ）n 05-21 遵 医 嘱 可 进 食 流 质 饮 食 ， 并 逐 渐 过 度 到 半 流 ， 患 者 未 诉 不 适 ，食 欲 可 （ Braden评 分 20分 ， 自 理 能 力 评 分 70分 ， 防 跌 倒 评 分 1分 ， 疼痛 评 分 0分 ）n 05- 25 患 者 生 命 体 征 平 稳 ， 无 呕 吐 ， 无 腹 痛 ， 无 呕 血 黑 便 ， 遵 医 嘱 予出 院 （ Braden评 分 23分 ， 自 理 能 力 评 分 100分 ， 防 跌 倒 评 分 0分 ， 疼痛 评 分 0分 ） 2017年 5月 17日 1P： 疼 痛 ： 与 手 术 有 关 1I： 1、 术 后 应 绝 对 卧 床 休 息 至 少 48h， 保 证 充 足 睡 眠 2、 指 导 患 者 分 散 注 意 力 3、 遵 医 嘱 予 禁 食 4、 对 于 手 术 痛 ， 必 要 时 镇 痛 药 2017年 5月 19日 1O： 患 者 偶 有 胃 脘 部 不 适 ， 无 胀 满 感 1I： 5、 遵 医 嘱 予 艾 条 灸 （ 取 穴 关 元 、 足 三 里 ） 治 以 温 胃 止 痛 2017年 5月 21日 1O： 患 者 无 明 显 胃 脘 部 不 适 ， 无 胀 满 感 ， 夜 寐 可 ， n 2017年5月17日n 2P：活动无耐力：与手术及术中麻醉有关n 2I：1、卧床休息 2、要求患者家属24h陪护 3、发放便盆及尿壶，指导患者床上大小便 4、东西放在患者易取处n 2017年5月21日n 2O：患者可自由下床活动 n 2017年5月17日n 3P：舒适度的改变n 1、与保留导尿有关n 2、与术中操作导致咽部不适有关n 3、与输液时间加长、浓度增高有关n 4、与长时间卧床有关n 3I：1、1）妥善固定导尿管，防止牵拉n 2）定时清洁皮肤，更换尿袋n 2、向患者解释咽部不适及咽喉部异物感是正常现象，无需处理，12天此症状可消失 n 3I：3、经常巡视病房查看输液情况，患者如有输液处红 肿、热、不滴等情况，及时重新穿刺 4、应保持床褥清洁，加强口腔护理，护士应协助患者翻身和鼓励患者活动四肢，及时处理大小便。n 3O：1、5月18日患者拔出导流管，小便畅，未有不适 2、5月19日患者咽部不适感消失 3、5月21日患者停止输注营养液，未发生静脉炎 4、5月20日患者可下床活动 2017年 5月 17日 4P： 营 养 失 调 ： 与 术 后 禁 食 有 关 4I： 1、 5月 17日 ： 遵 医 嘱 予 补 液 治 疗 2、 5月 21日 ： 指 导 高 热 量 、 高 蛋 白 、 高 维 生 素 易 消 化 流 质 饮 食 3、 5月 23日 ： 依 据 患 者 喜 好 ， 制 定 饮 食 计 划 ， 刺 激 患 者 食 欲 4O： 5月 24日 ： 患 者 营 养 状 况 良 好 。 床 n 2017年5月17日n 4P：营养失调：与术后禁食有关n 4I：1、5月17日：遵医嘱予补液治疗n 2、5月21日：指导高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮食n 3、5月23日：依据患者喜好，制定饮食计划，刺激患者食欲n 4O：5月24日：患者营养状况良好。 n 2017年5月17日n 5P：潜在并发症：出血、穿孔n 5I：1、准确及时地观察、记录各种生命体征、出入量， 2、便秘时切勿用力排便，可使用清洁灌肠、开塞露等，避免排便用力引起术后创面出血;并注意观察大便的颜色及性质。n 5O：5月24日：患者未出现并发症 n 2017年5月17日n 6P：有跌扑的可能n 6I：1、予床头放置防跌倒标识，拉起双侧床栏 2、穿防滑鞋，下床活动时有人搀扶n 6O：5月25日：患者住院期间未发生跌扑 2017年 5月 17日 7P： 焦 虑 ： 与 担 心 预 后 、 病 理 结 果 有 关 7I： 1、 对 患 者 热 情 、 真 诚 、 关 心 、 体 贴 ， 建 立 良 好 的 护 患 关 系 ， 提 高 主 动 配 合 能 力 。 2、 沟 通 与 交 流 ， 倾 听 患 者 主 诉 。 3、 家 庭 社 会 支 持 系 统 。 4、 讲 解 成 功 治 愈 的 先 例 ， 树 立 信 心 。 5、 告 知 患 者 病 理 结 果 7O： 5月 21日 ： 患 者 情 绪 放 松 ， 焦 虑 解 除 。 出 院 后 应 指 导 患 者 1个 月 内 禁 止 重 体 力 劳 动 ， 规律 饮 食 ， 饮 食 宜 清 淡 并 少 食 多 餐 ， 保 持 大 便 通畅 。 必 要 时 口 服 缓 泻 通 便 药 物 ， 1个 月 内 避 免剧 烈 活 动 ， 保 持 心 情 舒 畅 ， 避 免 紧 张 情 绪 ， 根据 病 情 遵 医 嘱 择 期 复 查 。 谢 谢